1. El programa de un vistazo
Indicación. El programa se dirige a las personas que tienen pesadillas repetidas, que las despiertan, les dejan un recuerdo preciso y tienen un coste: una angustia, un miedo a acostarse, un sueño deteriorado, un cansancio o un estado de ánimo que se resienten. Se aplica al adolescente a partir de doce años y al adulto, tanto si las pesadillas aparecieron sin causa identificable — se las llama idiopáticas — como tras un acontecimiento traumático. La sección 27 explica cómo adaptar el trabajo al niño de seis a once años.
Modelo de referencia. El programa se basa en el ensayo en imaginación, designado a menudo por su sigla inglesa IRT (imagery rehearsal therapy). La persona elige una pesadilla, escribe una nueva versión modificada como desee, y ensaya esa nueva versión en imaginación, despierta, unos minutos cada día (Krakow y Zadra, 2006). Es el único enfoque que la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño (AASM) clasifica como «recomendado», tanto para las pesadillas postraumáticas como para las demás (Morgenthaler y cols., 2018). El programa lo rodea de tres cosas: una clasificación médica cuidadosa, un trabajo sobre la noche — el despertar, el miedo a ir a dormir, las sustancias —, y una articulación explícita con el tratamiento del estrés postraumático y con el del insomnio.
Formato. El programa consta de siete sesiones. La primera evalúa y clasifica; las cinco siguientes hacen el trabajo; la última hace el balance. Las cuatro primeras son semanales, las tres siguientes espaciadas dos semanas, para dar al ensayo tiempo de actuar. En formato individual duran de 50 a 60 minutos, la primera 75. En grupo de cuatro a ocho personas duran 90 minutos, y la sesión 1 se hace en entrevista individual. Siguen dos sesiones de recuerdo, al mes y a los tres meses. La sección 14 justifica este formato.
Mecanismo buscado. El programa no busca suprimir los sueños desagradables, que forman parte de la vida de todo durmiente; busca tres cambios: que la pesadilla crónica pierda su frecuencia y su carga, porque se ha aprendido otro guion; que la persona recupere la sensación de tener control sobre lo que fabrica su sueño; y que la noche vuelva a ser un momento en el que se duerme, no un momento que se teme.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Evaluar, clasificar, dar seguridad |
Clasificación hecha, riesgo evaluado, medidas iniciales, agenda entregada |
| 2 |
Comprender, y preparar la imaginación |
Círculo dibujado, objetivos escritos, primer ejercicio de imaginación |
| 3 |
Reescribir una primera pesadilla |
Nueva versión escrita y ensayada en sesión |
| 4 |
Ensayar, ajustar |
Ensayo verificado, versión corregida, medidas intermedias |
| 5 |
Ampliar, y domesticar la noche |
Segunda pesadilla elegida, pauta al despertar escrita |
| 6 |
El sueño alrededor |
Miedo a acostarse, sustancias e insomnio tratados u orientados |
| 7 |
Balance, plan, recaída |
Medidas repetidas, plan de vuelta escrito |
Lo que la persona se lleva. La persona se lleva nueve fichas imprimibles, enumeradas en la sección 33: mi agenda de las noches, comprender mis pesadillas, entrenarme a imaginar, reescribir mi pesadilla, mi ensayo, al despertar y antes de dormir, proteger mi sueño, el rincón de los allegados, mi plan para después.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Lo distinguen tres cosas. Se dirige a un síntoma, la pesadilla, que los demás manuales encuentran a menudo y remiten aquí: Trastorno de estrés postraumático en el adulto: manual del terapeuta la cita entre los síntomas que persisten cuando lo demás mejora, y Tratar el insomnio crónico del adulto: manual del terapeuta recuerda que tiene su propio tratamiento. No pide relatar el trauma: se trabaja sobre lo que fabrica el sueño, no sobre lo que pasó. Y empieza por una clasificación que no es psicológica: una parte de lo que parece pesadillas corresponde al médico.
2. Antes de empezar
Las cuatro decisiones previas
¿Es de verdad una pesadilla? Un despertar sobresaltado no siempre es una pesadilla. Una persona que grita sin despertarse y no recuerda nada, una persona que forcejea soñando hasta el punto de herirse, un despertar sin aliento, episodios breves e idénticos varias veces por noche: son otros cuadros, que requieren otras pautas (sección 8). Esta pregunta se plantea en la sesión 1, punto por punto, incluso cuando el cuadro parece evidente.
¿Hay un estrés postraumático constituido? Cuando las pesadillas empezaron tras un acontecimiento grave y se acompañan de recuerdos que se imponen de día, de una evitación y de un estado de alerta, el cuadro es entonces el de un trastorno de estrés postraumático, del que las pesadillas no son más que una parte. Esto no cierra este programa, pero decide su lugar (sección 25).
¿Hay un riesgo suicida? Se busca explícitamente, en la sesión 1 y cada vez que las noches empeoran (sección 9).
¿Hay una causa médica o tóxica que lo mantiene todo? Busque un medicamento introducido, aumentado o suspendido, un alcohol tomado para dejar de soñar, una abstinencia de cannabis o una apnea del sueño. Tratar las pesadillas sin mirar estas causas equivale a achicar agua sin tapar la vía (sección 8).
Lo que este programa no trata
No trata por sí solo un estrés postraumático. El trauma se trata con Trastorno de estrés postraumático en el adulto: manual del terapeuta, o con Trastorno de estrés postraumático en niños y adolescentes: manual del terapeuta en el joven. Este programa puede preceder, acompañar o seguir ese tratamiento (sección 25).
No trata las parasomnias del sueño lento profundo — terrores nocturnos, sonambulismo —, ni el trastorno de conducta del sueño REM. Las primeras se abordan según Trastornos del sueño en niños y adolescentes: manual del terapeuta, sesión M3, en el joven, y con un médico del sueño en el adulto; el segundo corresponde a un neurólogo o a un médico del sueño.
No trata el insomnio crónico, que acompaña a menudo a las pesadillas. Se trata con Tratar el insomnio crónico del adulto: manual del terapeuta, en paralelo o a continuación (sección 24).
No se dirige por sí solo al niño menor de doce años. En él, los padres llevan una gran parte del trabajo, y el formato cambia: la sección 27 remite a las sesiones M1 y M2 de Trastornos del sueño en niños y adolescentes: manual del terapeuta.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 3, 8, 9 y 23 — la clasificación, el diagnóstico diferencial, la seguridad y el ensayo en imaginación en detalle —, y luego la sección 25 si las pesadillas son postraumáticas. Cada sesión se describe según el mismo armazón: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice y no dice, los errores frecuentes, y el criterio de paso.
Tres advertencias propias de este motivo de consulta.
La pesadilla atrae el relato. La persona quiere contarla entera, y el terapeuta, curioso o deseoso de comprender bien, la deja hacer. Veinte minutos después, la persona está trastornada, y la sesión no ha producido nada: un relato detallado no es una etapa de este tratamiento. Un título y unas pocas frases bastan para saber dónde cambiar la historia (sección 23).
La interpretación también acecha. Buscar lo que la pesadilla «quiere decir» puede interesar a la persona y al terapeuta. No está prohibido, pero no es lo que produce el efecto del tratamiento: el método mejor respaldado no se basa en ninguna interpretación (Krakow y Zadra, 2006). Si la persona insiste, guárdelo para otro momento.
Y la sencillez desconcierta. Reescribir un sueño y ensayarlo diez minutos al día parece demasiado simple a muchos pacientes, y a veces al terapeuta. Sin embargo, es el ensayo real, diario, lo que decide el resultado; verificarlo sesión tras sesión es la tarea más importante de este programa.
3. Tres situaciones que no hay que confundir
Las mismas palabras — «tengo pesadillas» — abarcan tres situaciones que no requieren la misma pauta.
1. Pesadillas ocasionales
Lo que usted observa. La persona tiene pesadillas de vez en cuando, más numerosas durante un periodo cargado — exámenes, un duelo, una separación, una mudanza —, que retroceden cuando el periodo pasa. Duerme, funciona de día, no teme acostarse.
Lo que orienta. Las pesadillas no tienen repercusión, y varían: siguen la curva del estrés, y no se repiten de forma idéntica durante meses.
Lo que esto implica. El protocolo no es necesario. Basta una sesión de información: en ella explica qué es una pesadilla y qué la agrava — la falta de sueño, el alcohol de la noche —, y deja la puerta abierta. Puede entregarse la guía para el gran público Las pesadillas: recuperar el control de sus noches.
2. Un trastorno de pesadillas idiopático
Lo que usted observa. La persona tiene pesadillas frecuentes desde hace meses o años, a menudo desde la infancia o desde un periodo antiguo, sin acontecimiento traumático en su origen. Retoman con frecuencia los mismos temas — ser perseguido, caer, llegar demasiado tarde, perder a alguien —, despiertan, y dejan una angustia o un cansancio que molesta durante el día.
Lo que orienta. El diagnóstico se apoya en la repercusión, que mide la sección 10, y en la cronicidad.
Lo que esto implica. Es la indicación directa de este programa. En el ensayo de Kunze y cols. (2017), que se refería sobre todo a pesadillas idiopáticas, tanto la reescritura en imaginación como la exposición al contenido de la pesadilla redujeron la frecuencia y la angustia en comparación con una lista de espera.
3. Pesadillas postraumáticas
Lo que usted observa. Las pesadillas aparecieron tras un acontecimiento grave. Algunas reproducen la escena de forma casi idéntica; otras la trasladan a otro decorado, con la misma emoción.
Lo que orienta. Se presentan dos casos. O bien las pesadillas se inscriben en un estrés postraumático constituido, con reexperimentaciones de día, una evitación y una hiperactivación; según la AASM, hasta el 80 % de las personas que sufren un estrés postraumático refieren pesadillas (Morgenthaler y cols., 2018). O bien persisten solas, cuando lo demás se ha calmado, o tras un tratamiento exitoso del trauma; en un estudio con militares que ya no cumplían los criterios del estrés postraumático tras su tratamiento, el 13 % seguía quejándose de pesadillas, frente al 57 % de insomnio (Pruiksma y cols., 2016).
Lo que esto implica. En el primer caso, el tratamiento del trauma está en el centro, y este programa se articula con él (sección 25). En el segundo, este programa es la indicación, con las precauciones de la sección 23 sobre el contenido traumático.
Las demás situaciones que hay que descartar
Lo que parece una pesadilla y no lo es debe descartarse: los terrores nocturnos y el sonambulismo, el trastorno de conducta del sueño REM, los despertares de la apnea, los ataques de pánico nocturnos, las alucinaciones del adormecimiento y la parálisis del sueño, ciertas epilepsias. La sección 8 los detalla.
Pesadillas que señalan un peligro actual. Una persona que tiene pesadillas de violencia porque todavía vive con la persona violenta no necesita primero reescribir sus sueños: necesita seguridad (sección 9).
Las tres preguntas de la clasificación
«Cuando ocurre, ¿se despierta enseguida, y recuerda el sueño?» Separa la pesadilla, que despierta y deja un recuerdo preciso, de las parasomnias del sueño lento profundo, en las que la persona está confusa y no recuerda nada.
«¿Empezó después de algo grave? Y durante el día, ¿se le imponen imágenes de ese acontecimiento?» Aísla el estrés postraumático.
«¿Qué cambió en las semanas en que apareció: un medicamento, una dosis, una suspensión, el alcohol, el cannabis?» Aísla las causas tóxicas y medicamentosas.
4. Qué es una pesadilla
La descripción
Una pesadilla es un sueño muy desagradable, a menudo largo y construido como un relato, que despierta, y del que la persona guarda un recuerdo preciso. Al despertar, está enseguida orientada: sabe dónde está y que era un sueño, lo que no le impide tener el corazón acelerado y dificultades para volver a dormirse. El contenido pone en escena, la mayoría de las veces, una amenaza para la vida, la seguridad o la integridad: ser perseguido, atacado, atrapado, perder a alguien.
El miedo no es la única emoción en juego: la ira, la tristeza, la vergüenza, el asco o la culpa pueden dominar. Un sueño en el que se pierde a un hijo entre la multitud y del que uno se despierta llorando es una pesadilla con el mismo derecho que una persecución. Esto importa en la práctica: la nueva versión buscará cambiar la emoción dominante, sea cual sea.
El momento de la noche
La pesadilla nace del sueño REM, la fase en la que el cerebro está muy activo y en la que se desarrollan la mayoría de los sueños largos y llenos de imágenes. Estas fases se alargan a lo largo de la noche; por eso las pesadillas idiopáticas se producen sobre todo en la segunda mitad. Los terrores nocturnos y el sonambulismo, que nacen del sueño lento profundo, se producen en cambio sobre todo en el primer tercio. Esta referencia ayuda a la clasificación, sin ser absoluta: las pesadillas postraumáticas se ajustan a ella con menos nitidez, y es el conjunto del cuadro el que decide.
Frecuencia y repercusión
La AASM estima que el trastorno de pesadillas afecta a alrededor del 4 % de los adultos (Morgenthaler y cols., 2018). La frecuencia no es lo que hace el trastorno: son la angustia y la repercusión. Dos personas que tienen cada una dos pesadillas por semana pueden ser muy diferentes: una se vuelve a dormir y no piensa más en ello, la otra teme cada noche acostarse, retrasa el momento de hacerlo y pasa las mañanas angustiada por el sueño de la noche. La distinción entre frecuencia y angustia se estableció pronto en la investigación (Belicki, 1992), y las medidas de la sección 10 las separan.
La repercusión adopta varias formas, que hay que buscar una por una: un miedo a ir a acostarse, que hace retrasar la hora de acostarse y acorta las noches; despertares seguidos de una larga dificultad para volver a dormirse; un cansancio, una irritabilidad, un ánimo bajo al día siguiente; una ansiedad durante el día ante la idea del sueño; conductas para no soñar — el alcohol, el cannabis, un somnífero, la pantalla hasta el agotamiento —; una vida de pareja perturbada por los despertares; una vergüenza, en el adulto, de hablar de «pesadillas».
Dos familias, un mismo tratamiento
Las pesadillas idiopáticas y postraumáticas difieren por su origen y a menudo por su contenido, pero responden al mismo tratamiento, y la AASM recomienda la IRT para ambas (Morgenthaler y cols., 2018). Lo que cambia es el contexto: en las pesadillas postraumáticas, el resto del estrés postraumático cuenta, el contenido puede reactivar recuerdos, y la disociación o las reexperimentaciones durante el ejercicio exigen precauciones (secciones 23 y 25).
5. Lo que mantiene las pesadillas
Una pesadilla aislada pasa. Lo que la transforma en compañera de todas las noches depende en parte de factores que no se controlan — un temperamento, un trauma, un periodo cargado — y en parte de respuestas, comprensibles, que hay que identificar porque el tratamiento se dirige a ellas.
El hábito del sueño
Krakow y Zadra (2006) sostienen que una pesadilla que vuelve desde hace mucho tiempo puede convertirse en un trastorno por derecho propio, y no solo en el síntoma de otra cosa: continúa a veces años después de que el acontecimiento que la hizo nacer se haya calmado, como un comportamiento aprendido. Es la idea que fundamenta el tratamiento: si la pesadilla es en parte un hábito, se puede aprender otro.
La alerta y un miedo que se extingue mal
Un artículo de consenso que hizo balance sobre el origen y el tratamiento del trastorno de pesadillas describe dos ingredientes que se refuerzan: un nivel de alerta elevado, tanto de día como de noche, y una dificultad para extinguir el miedo, es decir, para dejar que una imagen aterradora pierda su carga cuando vuelve sin que ocurra nada grave (Gieselmann y cols., 2019). Un trauma, dificultades tempranas, un temperamento sensible, la tendencia a apartar a la fuerza los pensamientos penosos, a veces trastornos respiratorios del sueño, preparan el terreno.
El miedo a ir a dormir
Al cabo de unas semanas, ya no es la pesadilla lo que se teme, es la noche. Se retrasa la hora de acostarse, uno se duerme delante de una pantalla para no «ir» con los ojos abiertos, se duerme con la luz encendida, de espaldas a la pared. El sueño se acorta, la deuda se acumula, el cansancio aumenta, y la alerta con él. Es una evitación, en el sentido en que la entienden las terapias cognitivo-conductuales: alivia esta noche y mantiene el miedo de las noches siguientes.
Las sustancias tomadas para no soñar
El alcohol de la noche acelera el adormecimiento, y luego deja una segunda mitad de la noche fragmentada. Al dejar el cannabis, los sueños perturbadores forman parte de los signos de abstinencia que describe el DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022). En ambos casos, lo que alivia unas cuantas noches prepara un rebote.
Volver a pasar la película, o expulsarla a la fuerza
Al despertar, y luego durante el día, la persona vuelve a ver las imágenes, cuenta la pesadilla en detalle, busca lo que quiere decir. Contar para ser escuchado alivia; contar en bucle repite el guion y reactiva el miedo. El esfuerzo inverso, prohibirse pensar en ello, no es mejor: la supresión de los pensamientos penosos figura entre los factores que recoge el artículo de consenso (Gieselmann y cols., 2019).
Las creencias sobre las pesadillas
«Si todavía sueño con eso, es que no lo he superado.» «Mi cerebro intenta avisarme de algo.» «Si me duermo, va a volver.» Estas frases añaden una segunda capa de angustia a la primera, y mantienen despierto tanto como la propia pesadilla.
El insomnio que se instala
Tras una pesadilla, el corazón tarda en desacelerarse; con las semanas, la cama se convierte en el lugar donde se vigila. Se añade un insomnio, a veces más molesto que las propias pesadillas, y tiene sus propios mecanismos de mantenimiento, descritos en Tratar el insomnio crónico del adulto: manual del terapeuta, sección 3.
El círculo completo
Una pesadilla despierta a las cuatro. La persona permanece despierta, vuelve a pasar las imágenes, se inquieta por la noche siguiente. Al día siguiente, está cansada, tensa, y piensa en ello. Por la noche, retrasa la hora de acostarse, bebe una copa, se duerme tarde y mal. La falta de sueño, el alcohol y la alerta favorecen una nueva pesadilla. Es el esquema que usted dibuja con ella en la sesión 2.