Este programa es un manual de tratamiento dirigido a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica, la capacidad de establecer un diagnóstico y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica. Los criterios diagnósticos están reformulados aquí con nuestras propias palabras y nunca reproducidos: acuda a los manuales originales para la letra del texto.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Trastorno de insomnio crónico en el adulto: dificultad para conciliar el sueño, despertares nocturnos prolongados, despertar demasiado temprano o sueño no reparador, al menos tres noches por semana desde hace tres meses, con repercusión diurna.
Modelo de referencia. La terapia cognitivo-conductual del insomnio, recomendada en primera línea antes que cualquier medicamento por la Academia Americana de Medicina del Sueño (Edinger y cols., 2021), por la Sociedad Europea de Investigación del Sueño (Riemann y cols., 2017, 2023) y por el American College of Physicians (Qaseem y cols., 2016). Se apoya en el modelo de los tres factores de Spielman, en los dos procesos de regulación del sueño descritos por Borbély y en el modelo cognitivo de Harvey.
Formato. Ocho sesiones individuales de 50 minutos, semanales y luego espaciadas, seguidas de dos sesiones de recuerdo al mes y a los tres meses. Ocho sesiones es el extremo alto de la dosis evaluada: la mayoría de los ensayos utilizan de cuatro a ocho sesiones, y no hay razón para hacer más. Es el programa más corto de esta serie, y eso es un mérito.
Mecanismo buscado. No obtener ocho horas, sino cuatro cambios: restaurar una presión de sueño suficiente, devolver a la cama su función, sacar el esfuerzo y el control de la noche, y deshacer las creencias que mantienen la preocupación.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Evaluación, diferencial, diario entregado |
Diario de sueño instalado |
| 2 |
Formulación, los dos procesos, los cálculos |
Ventana de sueño calculada |
| 3 |
Restricción del tiempo en cama y control de estímulos |
Las cinco reglas escritas |
| 4 |
Ajuste, y la semana difícil |
Ventana revisada sobre las cifras |
| 5 |
Lo que da vueltas en la cabeza de noche |
Franja de preocupación, puesta en palabras |
| 6 |
Las creencias sobre el sueño |
Dos creencias puestas a prueba |
| 7 |
Hipnóticos, el día, la luz |
Plan de retirada si procede |
| 8 |
Balance, plan, prevención de recaídas |
Hoja de síntesis escrita por el paciente |
Lo que el paciente se lleva. Siete hojas imprimibles, enumeradas en la sección 29 y descargables desde esta página: diario de sueño, mis cálculos, mi ventana y mis reglas, lo que da vueltas en mi cabeza, lo que creo sobre el sueño, mi día, mi plan.
Lo que distingue este programa de los consejos de higiene del sueño. La higiene del sueño, sola, no trata el insomnio crónico: está establecido, y sin embargo es lo que la mayoría de estos pacientes ya han recibido — a menudo varias veces. Los dos componentes que hacen el trabajo son la restricción del tiempo en cama y el control de estímulos. Son contraintuitivos, resultan desagradables durante diez días, y funcionan. Un programa que los sustituye por recomendaciones de sentido común no es este tratamiento.
2. Antes de empezar
A quién va dirigido este programa
Este texto se dirige a psicólogos, psiquiatras, psicoterapeutas, personal de enfermería especializado en salud mental y médicos formados en terapia cognitivo-conductual. Supone que usted sabe conducir una entrevista diagnóstica y que conoce los cuadros de medicina del sueño que hay que descartar antes de tratar.
No está destinado a los pacientes. Contiene los cálculos, los umbrales, las precauciones y los criterios de no respuesta, y un paciente leería en él sobre todo motivos para preocuparse aún más por su sueño — que es exactamente el mecanismo que hay que deshacer.
La pregunta previa: ¿es realmente un insomnio?
Es la decisión más importante de este manual, y se toma en la sesión 1.
Este programa trata el trastorno de insomnio crónico, es decir, una queja de sueño con repercusión diurna en alguien que tiene la ocasión y el entorno para dormir.
No trata un sueño corto sin queja. Algunos adultos duermen seis horas y están muy bien. La ausencia de repercusión diurna excluye el diagnóstico, sea cual sea el número de horas.
No trata una falta de ocasión para dormir. Un paciente que se acuesta a la una y se levanta a las cinco porque su trabajo lo exige no tiene un insomnio, tiene una privación de sueño. El tratamiento es otro.
No trata los tres cuadros que hay que descartar primero: la apnea obstructiva del sueño, el síndrome de piernas inquietas y los trastornos del ritmo circadiano. Estos tres son frecuentes, se presentan con la misma queja y empeoran si se les aplica una restricción del tiempo en cama. La sección 7 está dedicada a ellos, y no es opcional.
Lo que este programa no es
No es un conjunto de consejos de higiene del sueño. Estos son útiles en prevención e insuficientes como tratamiento: varios ensayos los utilizan como condición control, precisamente porque tienen poco efecto.
No es un tratamiento farmacológico, y no lo requiere. Permite en cambio retirar un hipnótico, que es una de sus indicaciones más útiles: véase la sección 25.
No es un tratamiento de la depresión, del trastorno de ansiedad generalizada ni del estrés postraumático. Estos tres trastornos se acompañan casi siempre de insomnio, y el punto importante es que ya no hay que esperar: véase la sección 8.
No es una terapia de relajación. La relajación figura en el programa como herramienta accesoria, y fracasa cuando se convierte en un esfuerzo por dormir.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 7, 10, 23 y 24: el diferencial, la lectura del diario y la conducción de los dos componentes activos. Son los cuatro puntos donde se cometen errores.
Cada sesión está descrita según el mismo armazón: el objetivo, el desarrollo por pasos, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso.
Una advertencia propia de este tratamiento. Funciona empeorando las cosas antes de mejorarlas: la primera semana de restricción es penosa, y el paciente estará más somnoliento que antes. Un paciente no advertido abandona en la sesión 4. Advertir no es aquí una cortesía, es un componente del tratamiento.
3. El cuadro clínico
Lo que el paciente describe
Dice que ya no duerme, y dice desde hace cuántos años. La cifra suele ser larga: cinco años, quince años. Ha probado las plantas, la melatonina, un hipnótico, otro, una aplicación y la higiene del sueño que su médico le imprimió.
Describe tres cosas con precisión: el tiempo que tarda en dormirse, lo que ocurre cuando se despierta a las tres, y el estado de su día. Y describe una cuarta cosa, más importante que las tres anteriores y que no presenta como un síntoma: el tiempo que pasa en la cama intentándolo.
Las frases que se repiten: « temo la llegada de la noche », « lo he probado todo », « si no duermo siete horas estoy perdido al día siguiente » y « me duermo delante del televisor y me desvelo en cuanto subo a acostarme ». Esta última es muy instructiva: indica que la cama misma ha cambiado de función.
Las tres formas de la queja
La dificultad de conciliación. El paciente tarda más de treinta minutos, a menudo mucho más. Es la forma más frecuente en el sujeto joven, y aquella en la que la preocupación anticipatoria es más visible.
Los despertares nocturnos prolongados. El paciente se despierta una o varias veces y no vuelve a dormirse. La forma más frecuente después de los cincuenta.
El despertar demasiado temprano. Despertar a las cuatro sin posibilidad de volver a dormirse. Debe hacer pensar en una depresión, y en un trastorno del ritmo circadiano avanzado en el sujeto mayor.
Estas formas se mezclan y cambian a lo largo de la vida del mismo paciente. No exigen tratamientos diferentes.
La repercusión diurna, que hace el diagnóstico
Es la parte que los pacientes describen menos espontáneamente y que hay que preguntar: fatiga, irritabilidad, dificultades de concentración y de memoria, ánimo bajo, descenso de la motivación, errores, somnolencia al volante.
Un punto importante: en el insomnio, la queja es la fatiga más que la somnolencia. Un paciente que se duerme realmente en cualquier sitio durante el día — en una reunión, al volante, ante el televisor a las cinco de la tarde — probablemente no tiene un insomnio simple: busque una apnea, un síndrome de piernas inquietas, una narcolepsia o una privación de sueño.
Lo que mantiene el insomnio
Es el núcleo del modelo, y es lo que el tratamiento ataca. Cinco mecanismos, todos accesibles.
El tiempo en cama, alargado. Es el factor de mantenimiento número uno. El paciente que duerme mal se acuesta antes, se levanta más tarde, hace siestas, se queda en la cama el fin de semana. Aumenta su tiempo en cama para atrapar sueño, y obtiene lo contrario: el mismo sueño repartido en más horas, es decir, un sueño más fragmentado, más ligero, y una presión de sueño debilitada. Es el bucle más eficaz y el más contraintuitivo.
La cama convertida en lugar de vigilia. Por aprendizaje. A fuerza de pasar allí horas despierto, preocupándose, leyendo, mirando la hora, la cama y el dormitorio dejan de ser señales de sueño y se convierten en señales de vigilia y de ansiedad. Es lo que el paciente constata cuando se duerme en el sofá y se despierta al subir.
El esfuerzo por dormir. El sueño es la única función que retrocede cuando se la persigue. Todo lo que el paciente hace para dormir — concentrarse, respirar de cierta manera, contar, forzarse — lo desvela. Esta idea debe plantearse pronto y resulta liberadora.
La preocupación por el sueño y sus consecuencias. « No voy a poder trabajar mañana. » « Voy a enfermar. » « Mi cerebro se está dañando. » Esta preocupación produce una activación que impide el sueño, y ocupa la noche.
La vigilancia. Mirar la hora, calcular cuánto queda, vigilar las propias sensaciones de adormecimiento, consultar los datos de un reloj conectado. Todas estas conductas aumentan la vigilia, y la última merece mención aparte: los dispositivos de consumo miden mal las fases del sueño, y su consulta diaria crea una preocupación nueva, descrita en la literatura con el nombre de ortosomnia. Haga que los retiren.
Epidemiología, en dos cifras útiles
Alrededor de un tercio de los adultos refiere síntomas de insomnio, y entre el 6 y el 10 % cumple los criterios de un trastorno de insomnio caracterizado. Es el trastorno del sueño más frecuente y uno de los motivos de consulta más habituales en medicina general.
El insomnio crónico es un factor de riesgo independiente de depresión: la precede a menudo en varios meses. Es un argumento fuerte a favor del tratamiento, y hay que dárselo al paciente.
4. El modelo que guía este programa
Los dos procesos que regulan el sueño
Para explicar al paciente en la sesión 2, con un dibujo. Es la explicación más rentable de todo el programa, porque hace aceptable lo que se le va a pedir.
La presión de sueño. Se acumula tanto más cuanto más tiempo se permanece despierto, y se descarga durmiendo. Es el proceso homeostático descrito por Borbély. Dos consecuencias prácticas: cuanto más larga es la jornada de vigilia, más rápida es la conciliación y más profundo el sueño; y toda siesta, toda cabezada ante el televisor, toda mañana en la cama descarga la presión y debilita la noche siguiente.
El reloj interno. Fija los momentos en que el sueño es posible y aquellos en que no lo es, independientemente del cansancio. Se regula principalmente por la luz y por la regularidad de la hora de levantarse. Una consecuencia práctica mayor: la hora de levantarse es el punto de anclaje de todo el sistema, y por eso es fija en este programa, fin de semana incluido.
Los tres factores de Spielman
El modelo más útil para formular un caso, porque muestra al paciente por qué su insomnio ha sobrevivido a su causa.
Los factores predisponentes. Un terreno: tendencia a despertarse con facilidad, ansiedad de fondo, antecedentes familiares, edad, sexo. No se tratan.
El factor desencadenante. Un acontecimiento: un duelo, un nacimiento, una enfermedad, una mudanza, un trabajo nocturno, un periodo de estrés. Suele ser identificable, y suele estar terminado desde hace mucho.
Los factores de mantenimiento. Lo que el paciente ha puesto en marcha para hacer frente: quedarse más tiempo en la cama, hacer siestas, adelantar la hora de acostarse, cancelar las actividades del día siguiente, tomar un hipnótico, vigilar. Son ellos los que hacen durar el insomnio, y son ellos y solo ellos los que este tratamiento modifica.
Este punto debe decirse al paciente: no vamos a remontarnos a la causa, porque ya no está. Vamos a deshacer lo que la ha sustituido.
El modelo cognitivo
Harvey (2002) describió el bucle que ocupa la noche: una preocupación excesiva en el momento de acostarse, una atención selectiva puesta en los signos de insomnio y en las sensaciones corporales, una percepción deformada del tiempo pasado despierto y de la calidad del sueño, y conductas de seguridad — acostarse pronto, cancelar, cuidarse al día siguiente — que impiden descubrir que uno aguanta pese a una mala noche.
Este bucle explica dos observaciones constantes: los pacientes sobrestiman el tiempo que tardan en dormirse y subestiman el tiempo que duermen. No es mala fe, es un hecho perceptivo bien documentado, y hay que saberlo antes de leer un diario.
Las cuatro palancas del programa
La restricción del tiempo en cama. La palanca más potente. Se reduce el tiempo en cama para acercarlo al tiempo realmente dormido, lo que restaura la presión de sueño y consolida la noche. Conducción detallada en la sección 23.
El control de estímulos. Se devuelve a la cama su función única: uno se acuesta solo cuando tiene sueño, no hace nada más en ella, y sale de ella cuando no duerme. Conducción detallada en la sección 24.
El trabajo cognitivo. Las preocupaciones de la noche y las creencias sobre el sueño.
El desenganche del esfuerzo. Dejar de intentar dormir.
Lo que el modelo implica no hacer
No fijar un número de horas. El objetivo es un sueño continuo y una repercusión diurna reducida, no ocho horas. La regla de las ocho horas es uno de los principales mantenedores del insomnio: hace pasar horas en la cama a un paciente que necesita seis horas y media.
No conformarse con la higiene del sueño. Es lo que el paciente ya ha recibido, y no ha funcionado.
No prescribir relajación como técnica de conciliación. Utilizada para dormir, se convierte en un esfuerzo y fracasa. Sirve para reducir la activación, no para provocar el sueño.
No empezar por las creencias. Ceden mucho mejor tras tres semanas de noches mejoradas que antes. El orden del programa no es arbitrario.
No restringir antes de haber descartado una apnea. Es el único error de este manual que puede perjudicar.
5. Los criterios del DSM-5-TR, reformulados
Los criterios que siguen son una reformulación con nuestras propias palabras, a modo de recordatorio. No sustituyen al manual: acuda al DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) para la letra del texto y las notas de aplicación.
El trastorno de insomnio supone los elementos siguientes.
Una queja de insatisfacción con la cantidad o la calidad del sueño, asociada a al menos uno de estos tres elementos: una dificultad para conciliar el sueño, una dificultad para mantenerlo con despertares frecuentes o dificultad para volver a dormirse, o un despertar matinal precoz sin posibilidad de volver a dormirse.
Un malestar o una alteración del funcionamiento clínicamente significativos — social, laboral, escolar, conductual o en otras áreas importantes.
Una frecuencia de al menos tres noches por semana.
Una duración de al menos tres meses.
Una ocasión suficiente para dormir: la dificultad aparece pese a condiciones y a un tiempo adecuados para dormir.
La ausencia de explicación por otro trastorno del sueño, por una sustancia, o por otro trastorno mental o afección médica que diera mejor cuenta del cuadro — sabiendo que la coexistencia se admite y es frecuente.
Las especificaciones útiles
El DSM-5-TR permite precisar las comorbilidades — mentales, médicas o de otro trastorno del sueño — y el curso: episódico, persistente o recurrente.
Un cambio importante respecto a las versiones anteriores: la distinción entre insomnio primario e insomnio secundario ha sido abandonada. No es una sutileza de clasificación, es una decisión clínica mayor. Significa que el insomnio asociado a una depresión o a un dolor crónico se diagnostica y se trata por sí mismo, sin esperar a que el otro trastorno esté resuelto.
Lo que estos criterios no dicen y hay que evaluar
No mencionan el tiempo pasado en la cama, que es el factor de mantenimiento principal y la diana del tratamiento.
No mencionan las siestas, ni la vigilancia de la hora, ni las conductas de cuidarse el día siguiente.
No fijan ningún umbral horario, y está justificado: no hay un número de horas normal. Resista la tentación de fijar uno.
Preguntas frecuentes
El paciente dice que ya lo ha probado todo, incluida la higiene del sueño.
Tiene razón, y es un punto de apoyo más que un obstáculo. Dígalo con franqueza: la higiene del sueño no trata un insomnio crónico, está establecido, y las recomendaciones americanas llegan a desaconsejar su uso aislado. Después anuncie que lo que se le va a pedir es distinto, contraintuitivo y desagradable durante diez días. Los pacientes que han recibido tres veces la misma hoja de consejos suelen ser los más receptivos a un método que parece serio.
¿Hay que reducir realmente el tiempo en cama de un paciente que ya solo duerme cinco horas?
Sí, y esa es toda la paradoja del tratamiento — pero con un suelo. Nunca menos de cinco horas y media, sean cuales sean las cifras, por dos razones: los pacientes subestiman su sueño, a veces en más de una hora, y por debajo la somnolencia se vuelve peligrosa. En alguien que declara dormir dos horas, la ventana es de cinco horas y media y usted se lo explica. Lo que usted reduce no es su sueño, es el tiempo que pasa despierto en la cama.
El paciente está agotado al cabo de diez días y quiere parar.
Es el momento crítico, y se anticipa. Si ha sido advertido — en la sesión 1, en la sesión 2, en la sesión 3, y por escrito —, aguanta. Si no lo ha sido, usted lo perderá. Muéstrele su eficiencia, que casi siempre ha subido aunque el tiempo de sueño no se haya movido: es exactamente lo que se espera en esta fase, y verlo lo cambia todo. Y si el riesgo es real — conducción, máquinas —, amplíe treinta minutos en lugar de perder al paciente.
¿Qué hacer con el fin de semana?
No lo deje libre: es ahí donde el tratamiento se deshace. Un levantarse a las siete entre semana y a las diez el domingo desplaza el reloj cada sábado. Negocie como máximo una hora más, y hágalo tema explícito en la sesión 3 — si no, el paciente supondrá que el fin de semana no cuenta. Es también la primera señal de alerta que hay que inscribir en su plan.
El paciente se duerme delante del televisor a las nueve de la noche. ¿Es grave?
Sí, y es uno de los factores de mantenimiento más frecuentes y menos detectados — el paciente no lo cuenta como siesta. Esa cabezada descarga la presión de sueño en el momento más costoso, y explica por sí sola muchas conciliaciones fallidas a medianoche. Nómbrelo, prohíbalo explícitamente, y dele algo que hacer de pie a esa hora.
¿Hace falta una polisomnografía?
No para diagnosticar un insomnio: pedirla de rutina retrasa el tratamiento y alimenta la preocupación. Está indicada ante un cribado de apnea positivo, una somnolencia diurna verdadera, una sospecha de movimientos periódicos de las extremidades o de narcolepsia, una parasomnia compleja, o un insomnio que resiste a un tratamiento bien conducido. El diagnóstico se hace en la entrevista y sobre el diario.
¿Cómo distinguir un insomnio de un retraso de fase en un adulto joven?
Con una sola pregunta: cuando es libre de sus horarios — vacaciones, fin de semana largo —, ¿duerme bien? Un insomne duerme mal sea cual sea el horario; un sujeto con retraso de fase duerme muy bien, pero de dos a diez. Es el error de cribado más frecuente, y lo cambia todo: el tratamiento pasa por la luz de la mañana y el adelanto progresivo de los horarios, no por la restricción.
El paciente toma un hipnótico desde hace diez años. ¿Hay que retirarlo primero?
No, al revés: no toque nada antes de la sesión 7. El paciente necesita haber constatado que su sueño mejora por algo distinto del comprimido, si no la primera mala noche de la retirada le demostrará que lo necesita. Después establezca el descenso con quien prescribe, advierta del rebote en cada escalón — dos a cuatro noches —, y suprima la toma a demanda antes de reducir la dosis de fondo.
¿Qué responder a « necesito ocho horas »?
Dé la información una sola vez, con hechos: la necesidad varía de seis a nueve horas según las personas, disminuye con la edad, y no existe una duración normal. Después ponga a prueba en lugar de argumentar, con el registro de correspondencia de la sesión 6: la calidad de la noche y la del día se siguen mucho menos de lo que él cree, y algunos de sus mejores días siguen a malas noches. Ese registro convence mejor que cualquier cifra que usted citara.
El paciente consulta su reloj conectado cada mañana y se inquieta por sus puntuaciones.
Hágaselo retirar durante el programa, explicando por qué: estos dispositivos miden mal las fases del sueño, y su consulta diaria crea una preocupación sobre cifras que no significan gran cosa — es un fenómeno descrito con el nombre de ortosomnia. El único registro que cuenta aquí es su diario, rellenado por la mañana, sin mirar la hora por la noche.
¿Hay que esperar a que la depresión esté tratada?
No, y es un cambio importante: la distinción entre insomnio primario y secundario ha sido abandonada, y el insomnio comórbido se trata por sí mismo. Más aún: tratar el insomnio mejora la respuesta al tratamiento de la depresión, y un insomnio residual tras la remisión es un factor de recaída. La única excepción es la depresión grave con enlentecimiento mayor o riesgo suicida, que pasa delante.
¿Y en un paciente bipolar?
Prudencia real: la privación de sueño puede desencadenar un viraje maníaco. No conduzca una restricción franca sin acuerdo con el psiquiatra — ventana más amplia, suelo más alto, vigilancia del estado de ánimo en cada sesión. En cambio, la regularidad de los horarios es un elemento central del tratamiento de fondo de este trastorno, y usted está bien situado para instalarla.
El paciente no rellena su diario.
Haga de ello el tema de la sesión, sin reproche. Sin diario no hay cálculo, luego no hay decisión, luego no hay tratamiento — dígalo así. Busque la razón: el formulario es demasiado complicado, intenta rellenarlo de noche, quiere ser exacto y mira la hora, o lo rellena de memoria por la tarde. Simplifique, y recuerde que lo que se pide son estimaciones aproximadas, no medidas.
¿Cuánto tarda en funcionar?
La eficiencia del sueño sube a menudo ya en la primera o la segunda semana de restricción, y es lo que hay que mostrar al paciente — incluso cuando no se siente mejor, porque el tiempo de sueño solo aumenta más tarde, por ampliaciones sucesivas. Cuente de seis a ocho semanas para un resultado instalado. Anuncie ese calendario en la sesión 1: es lo que hace aguantar el paso difícil.
Ocho sesiones son pocas en comparación con los demás programas.
Es la dosis evaluada, y es un mérito más que una carencia: la mayoría de los ensayos utilizan de cuatro a ocho sesiones, y nada indica que hacer más mejore el resultado. Si el insomnio persiste al cabo de ocho sesiones, la respuesta no es alargar: es retomar el diferencial y la aplicación de las reglas, punto por punto.