Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica, experiencia en el trabajo con niños, adolescentes y sus padres, y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico, ni su responsabilidad deontológica, ni la opinión del médico en lo que le corresponde. Los criterios diagnósticos están aquí reformulados con nuestras propias palabras, nunca reproducidos: remítase a los manuales originales para la letra del texto. No está destinado ni a los niños ni a sus familias. Una advertencia propia de esta indicación: las pausas respiratorias durante el sueño, un episodio súbito de malestar en el lactante, crisis nocturnas repetidas o un adolescente que habla de morir requieren una evaluación médica sin demora, no la cita siguiente. En caso de peligro inmediato, contacte con los servicios de urgencia de su país.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Los trastornos del sueño del niño, a partir de los seis meses, y del adolescente, que corresponden a un tratamiento conductual y cognitivo: el insomnio conductual del niño pequeño — asociaciones de inicio del sueño, límites a la hora de acostarse, despertares nocturnos —, los miedos nocturnos, el insomnio del adolescente, el retraso de fase del ritmo sueño-vigilia, las pesadillas, el sonambulismo y los terrores nocturnos. Una vez identificado y derivado lo que corresponde al médico (sección 8).
Modelo de referencia. En el niño pequeño, las intervenciones conductuales llevadas a cabo por los padres (Mindell y cols., 2006; Meltzer y Mindell, 2014). En el adolescente, la terapia cognitivo-conductual del insomnio adaptada (de Bruin y cols., 2015) y el trabajo sobre el reloj — regularidad, luz de la mañana, adelanto progresivo (Gradisar, Dohnt y cols., 2011; Auger y cols., 2015). Para las pesadillas, el ensayo en imaginación, cuyos datos en el niño siguen siendo escasos (St-Onge y cols., 2009).
Formato. Un tronco común de dos sesiones, una rama elegida según el cuadro y una sesión final común.
- Rama del niño pequeño, desde los seis meses hasta los nueve años aproximadamente, llevada con los padres: sesiones E3 a E6. Seis o siete sesiones en total, ya que E6 solo tiene lugar si los miedos nocturnos están en primer plano.
- Rama del adolescente, de los doce a los diecisiete años, llevada con el joven y, en momentos previstos, con sus padres: sesiones A3 a A7. Ocho sesiones en total.
- Dos módulos, insertados en una u otra rama: las pesadillas (M1 y M2), el sonambulismo y los terrores nocturnos (M3).
Entre los nueve y los doce años, el cuadro decide más que la edad: estos límites son una elección práctica de este manual, no umbrales validados. Sesiones semanales de 50 minutos, de 60 a 75 la primera; dos seguimientos, al mes y a los tres meses.
El número de sesiones procede de los ensayos. En el niño pequeño, las intervenciones evaluadas caben en una a tres consultas (Hiscock y Wake, 2002; Hiscock y cols., 2007), en dos consultas seguidas de una llamada (Hiscock y cols., 2015) o en cinco sesiones guiadas (C. R. Johnson y cols., 2013; Corkum y cols., 2016). En el adolescente, los protocolos evaluados constan de seis sesiones (Gradisar, Dohnt y cols., 2011; de Bruin y cols., 2015; Harvey y cols., 2018). Este manual les añade la evaluación y el balance.
Mecanismo buscado. Que el niño pequeño aprenda a dormirse en unas condiciones que volverá a encontrar a las tres de la madrugada, y que los padres dejen, de forma constante, de reforzar el problema. Que el reloj del adolescente vuelva a estar en fase con sus horarios, y que su cama vuelva a ser un lugar para dormir.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Evaluar, clasificar, derivar — todos |
Signos médicos buscados, diario entregado |
| 2 |
Comprender y elegir — todos |
Formulación escrita, rama elegida |
| E3 |
Antes de dormir: la hora, la rutina, la cama — padres |
Hora de levantarse fijada, rutina escrita |
| E4 |
Dormirse solo: el plan de retirada — padres |
Plan escrito, fecha de inicio fijada |
| E5 |
La noche y la madrugada — padres |
Una sola respuesta, escrita, para la noche |
| E6 |
Los miedos nocturnos — padres y niño, si hace falta |
Escalera de retos, primer reto hecho |
| A3 |
El modelo y la hora de levantarse — adolescente |
Hora de levantarse fija los siete días de la semana |
| A4 |
La cama, la ventana, las pantallas — adolescente |
Reglas de la cama, plan para el teléfono |
| A5 |
Lo que da vueltas en la cabeza — adolescente |
Franja de preocupación, dos creencias puestas a prueba |
| A6 |
Adelantar el reloj — adolescente |
Calendario de adelanto, luz de la mañana |
| A7 |
Con los padres — adolescente y padres |
Acuerdo de la casa escrito |
| M1, M2 |
Las pesadillas — módulo |
Nueva versión ensayada cada día |
| M3 |
Sonambulismo y terrores — módulo |
Habitación asegurada, pauta escrita |
| Final |
Balance, plan, recaída — todos |
Medidas repetidas, plan de reanudación escrito |
Lo que la familia se lleva. Nueve fichas imprimibles, enumeradas en la sección 38: mi diario de sueño; nuestra rutina de la noche; nuestro plan de retirada; nuestras respuestas nocturnas; los miedos nocturnos; mi plan: hora de levantarme y luz; mi cama, mis pantallas, mi cabeza; pesadillas y noches agitadas; nuestro plan para lo que viene.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Una identificación médica situada antes del tratamiento. Dos ramas que no se parecen: en el niño pequeño, el paciente al que se ve son los padres; en el adolescente, es el joven. Y una posición explícita allí donde las familias reciben opiniones contradictorias: los métodos que dejan llorar, y las pantallas.
2. Antes de empezar
A quién va destinado este programa
Este texto se dirige a psicólogos, psiquiatras infantiles, psicoterapeutas, médicos y enfermeros formados en los enfoques conductuales y cognitivos del niño y del adolescente. Supone que usted sabe trabajar con padres agotados sin tomar partido en sus desacuerdos, hablar a solas con un adolescente que no ha pedido nada y reconocer lo que no es de su competencia.
No está destinado ni a los niños ni a los padres. Para ellos, el sitio propone en particular Las pesadillas: recuperar el control de sus noches y Pantallas y redes sociales: la guía para madres y padres y, para el adolescente mayor, Recuperar el sueño: el programa Psychotip®.
Las cuatro decisiones previas
¿Hay algo que corresponda al médico? Ronquido con pausas, piernas inquietas, somnolencia anormal, crisis nocturnas, causa médica, medicamento; antes del año, el entorno de sueño. Sección 8, en la sesión 1, antes de cualquier consigna.
¿Qué rama? El cuadro decide más que la edad. Sección 4.
¿Qué método pueden sostener los padres? Un método rápido abandonado la tercera noche corre el riesgo de ser peor que nada. Sección 13.
¿Y quién está en la sala? Los dos padres cuando es posible. Con el adolescente, la confidencialidad se acuerda por escrito en la sesión 1 (sección 16).
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la sesión 1, en particular las secciones 8, 13 y 33: lo que corresponde al médico, la elección del método y el estado de las pruebas sobre las pantallas. Cada sesión sigue la misma estructura: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso.
Dos advertencias. Los padres llegan con certezas contradictorias: que nunca hay que dejar llorar a un niño, o que hay que hacerlo; que las pantallas destruyen el sueño; que la melatonina, por ser natural, es inocua. Su credibilidad depende de la precisión de lo que usted diga sobre cada uno de estos puntos. Y el problema suele ser también el de los padres: un padre o una madre privados de sueño desde hace diez meses ya no tienen la reserva necesaria para sostener un plan (sección 10).
3. Lo que es normal, según la edad
La duración. Las referencias de consenso son, por veinticuatro horas: de 12 a 16 horas entre los cuatro y los doce meses, siestas incluidas; de 11 a 14 horas entre uno y dos años; de 10 a 13 horas entre tres y cinco años; de 9 a 12 horas entre seis y doce años; de 8 a 10 horas entre trece y dieciocho años (Paruthi y cols., 2016). Son horquillas, no objetivos: un niño descansado, que funciona bien durante el día, duerme lo suficiente.
Los despertares nocturnos. Todo el mundo se despierta brevemente entre dos ciclos; la cuestión es saber si el niño vuelve a dormirse solo. No se espera que un lactante nacido a término duerma de un tirón, sin intervención de un adulto, antes de los tres a seis meses aproximadamente, y la clasificación internacional de los trastornos del sueño deduce de ello que un diagnóstico de insomnio crónico apenas se plantea antes de los seis a nueve meses (American Academy of Sleep Medicine, 2023). Antes de los seis meses, las intervenciones conductuales sobre el sueño no han mostrado beneficio, y una revisión sistemática señala posibles riesgos cuando se aplican desde las primeras semanas, entre ellos un abandono prematuro de la lactancia materna y, si el bebé duerme solo en otra habitación, un riesgo aumentado de muerte súbita (Douglas y Hill, 2013): este programa empieza a los seis meses.
Los miedos nocturnos son la regla: en una muestra escolar, casi tres cuartas partes de los niños de cuatro a doce años los referían, y los padres subestimaban claramente su frecuencia (Muris y cols., 2001). Los malos sueños ocasionales son corrientes; frecuentes, solo afectaban a una pequeña minoría de los niños en edad preescolar de una cohorte quebequense, y se asociaban a un temperamento difícil y a una ansiedad medidos ya a los cinco y a los diecisiete meses (Simard y cols., 2008).
Los terrores nocturnos y el sonambulismo. En una cohorte quebequense, los terrores alcanzaban su máximo a los dieciocho meses, en aproximadamente uno de cada tres niños, y el sonambulismo hacia los diez años, en algo más de uno de cada diez niños; un tercio de los niños con terrores precoces se volvieron sonámbulos, y los antecedentes en los padres aumentaban claramente el riesgo (Petit y cols., 2015).
La adolescencia. El reloj se desplaza hacia la noche y la presión de sueño se acumula más lentamente, de modo que el adolescente solo tiene sueño más tarde (Crowley y cols., 2018), mientras que su necesidad de sueño no disminuye (Carskadon, 2011). En las encuestas de todo el mundo, los horarios de sueño se retrasan con la edad y el sueño de las noches con clase al día siguiente se acorta (Gradisar, Gardner y Dohnt, 2011). No es pereza, y decirlo es la primera intervención de la rama del adolescente.
4. Siete cuadros que no hay que confundir
1. Las asociaciones de inicio del sueño
Lo que usted observa. El niño solo se duerme acunado, alimentado, en brazos, en el coche o con un padre tumbado a su lado, y reclama la misma ayuda en cada despertar nocturno.
Lo que orienta. Con la condición, se duerme rápido; sin ella, no. Solo se habla de trastorno si las asociaciones son prolongadas y exigentes y si, sin ellas, el inicio del sueño o los despertares se prolongan claramente (American Academy of Sleep Medicine, 2023).
Lo que esto implica. El plan de retirada de las sesiones E4 y E5.
2. Los límites a la hora de acostarse
Lo que usted observa. El niño retrasa la hora de acostarse, negocia, vuelve a pedir agua o un cuento, sale, llama; acostarlo dura una o dos horas, a menudo desde que dejó la cuna.
Lo que esto implica. La rutina y la hora de la sesión E3, el pase de la hora de dormir y la vuelta silenciosa a la cama de la sesión E5. Si la oposición desborda ampliamente la hora de acostarse, véase Tratar el trastorno negativista desafiante del niño: manual del terapeuta.
3. Los miedos nocturnos
Lo que usted observa. Un miedo expresado, con un contenido: la oscuridad, estar solo, los ruidos.
Lo que esto implica. La sesión E6. Cuando los miedos van más allá de la noche, es un trastorno de ansiedad: véase Tratar la ansiedad del niño: manual del terapeuta.
4. El insomnio del adolescente
Lo que usted observa. Un inicio del sueño largo, rumiaciones en la cama, a veces despertares, cansancio e irritabilidad durante el día, sea cual sea el horario.
Lo que orienta. Duerme mal incluso en vacaciones. En adolescentes estadounidenses de trece a dieciséis años, uno de cada diez ya había presentado un insomnio caracterizado, con un inicio mediano hacia los once años, y la mitad tenía otro trastorno psiquiátrico (E. O. Johnson y cols., 2006).
Lo que esto implica. Las sesiones A3 a A5, y la búsqueda de una ansiedad o de una depresión.
5. El retraso de fase del ritmo sueño-vigilia
Lo que usted observa. El adolescente no se duerme antes de la una o las dos de la madrugada y no puede levantarse para ir a clase.
Lo que orienta. Libre de horarios, duerme bien, pero desplazado. Los dos cuadros coexisten a menudo.
Lo que esto implica. La sesión A6.
6. El sueño insuficiente
Lo que usted observa. Un joven que se duerme rápido y duerme bien, pero demasiado poco, y recupera masivamente en cuanto puede.
Lo que esto implica. Alargar la oportunidad de dormir: lo contrario de una restricción del tiempo en cama.
7. Pesadillas y parasomnias del sueño lento profundo
|
Pesadilla |
Terror nocturno, sonambulismo |
| Momento de la noche |
Sobre todo la segunda mitad |
Sobre todo el primer tercio |
| ¿Está despierto el niño? |
Sí, reconoce al padre o a la madre |
No, responde poco o mal |
| Recuerdo por la mañana |
Sí |
No, o algunos fragmentos |
| Lo que ayuda |
Tranquilizar, y después trabajar de día |
No despertar, proteger, esperar |
Lo que esto implica. Las sesiones M1 y M2, o M3. Las pesadillas que reproducen un acontecimiento traumático corresponden a Trastorno de estrés postraumático en niños y adolescentes: manual del terapeuta.
Las tres preguntas para clasificar
«En vacaciones, libre de horarios, ¿cómo duerme?» Separa el insomnio del retraso de fase y del sueño insuficiente.
«Cuando ustedes están a su lado, o cuando lo acunan, ¿cuánto tarda en dormirse?» Aísla las asociaciones de inicio del sueño.
«¿Está despierto cuando ocurre, y lo recuerda por la mañana?» Separa la pesadilla del terror nocturno.
5. Lo que mantiene las dificultades
Las asociaciones de inicio del sueño. El niño se duerme con una condición precisa; en los despertares breves de la noche, encuentra un entorno diferente y reclama lo que falta. Es el modelo conductual del despertar nocturno (Blampied y France, 1993), coherente con las grandes encuestas, en las que las respuestas parentales que favorecen el inicio autónomo del sueño van de la mano de un sueño más consolidado (Sadeh y cols., 2009).
El refuerzo intermitente. Ceder a la quinta petición, o después de cuarenta minutos de llanto, enseña que insistir acaba funcionando. Por eso un método abandonado a mitad de camino corre el riesgo de agravar el problema.
Una hora de acostarse mal situada. Un niño acostado una hora antes de tener sueño pasa esa hora luchando, y la cama se convierte en el lugar de la lucha. Las siestas tardías, una hora de levantarse variable y los fines de semana desplazados contribuyen a ello.
La acomodación de los miedos. Quedarse hasta que se duerma, mirar debajo de la cama, acogerlo en la cama de los padres en cada llamada: el miedo se alivia esa noche y se mantiene para las siguientes.
En el adolescente, una conjunción: reloj desplazado, clases a primera hora, tardes ocupadas por los deberes y las pantallas, mañanas de dormir hasta tarde que desplazan aún más el reloj, cafeína, horas pasadas en la cama esperando el sueño y, a veces, un clima familiar conflictivo, que se asocia a un inicio del sueño más largo (Carskadon, 2011; Bartel y cols., 2015). A ello se añade la preocupación por el propio sueño.
El círculo completo. En el niño pequeño: una condición que no puede producir solo, un despertar normal, una petición, una respuesta que restablece la condición, un aprendizaje reforzado. En el adolescente: acostarse antes de tener sueño, una larga vigilia en la cama, pantallas para pasar el tiempo, un levantarse difícil compensado el fin de semana, y el reloj un poco más desplazado. Es el esquema que usted dibuja en la sesión 2.