1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Die Belastung eines Erwachsenen mit einer Krebserkrankung, zu jedem Zeitpunkt der Erkrankung — Diagnosemitteilung, Behandlungen, Zeit nach der Behandlung, Rezidiv, fortgeschrittene Erkrankung —, wenn sie übermäßig wird, sich verfestigt oder das Leben behindert: eine Anpassungsstörung, depressive oder ängstliche Symptome, die die Schwelle einer ausgeprägten Störung nicht erreichen, eine alles durchdringende Rezidivangst, eine existenzielle Not. Eine Episode einer Major Depression, eine ausgeprägte Angststörung oder eine ausgeprägte posttraumatische Belastungsstörung gehören in ihr eigenes Manual, mit dem dieses hier verzahnt ist (Abschnitt 3).
Bezugsmodell. Eine an die schwere Erkrankung angepasste kognitive Verhaltenstherapie (KVT), die die in der Psychoonkologie evaluierten Komponenten verbindet: das Problemlösen (Nezu et al., 2003); die Verhaltensaktivierung, das heißt die Wiederaufnahme geplanter Aktivitäten, hier an die Energie angepasst; die Arbeit an den Sorgen und an der Rezidivangst im Geist jener KVT-Formen, die auf die Denkprozesse zielen — das Sorgen, das Grübeln, die auf die Bedrohung fixierte Aufmerksamkeit — statt auf deren Inhalt, und die Tauber et al. (2019) „zeitgenössische“ KVT nennen; und, wenn die Erkrankung fortschreitet oder die Frage nach dem Sinn im Vordergrund steht, die Prinzipien des CALM-Ansatzes (Rodin et al., 2018) und der sinnzentrierten Psychotherapie (Breitbart et al., 2015). Der allgemeine Rahmen ist das transaktionale Stressmodell (Lazarus und Folkman, 1984; Abschnitt 7).
Format. Zehn Einzelsitzungen von 45 bis 50 Minuten, die erste von 60, abgestimmt auf den Behandlungskalender, auf 30 Minuten verkürzt, wenn die Fatigue es verlangt, in der Praxis, im Krankenhaus, am Krankenbett, am Telefon oder per Videokonferenz (Abschnitt 14). Sitzung 9 hat je nach Phase der Erkrankung zwei Versionen und wird verdoppelt, wenn beide nützlich sind: Das Programm umfasst dann höchstens elf Sitzungen. Wenn die Erkrankung fortschreitet und die Energie fehlt, verdichtet es sich auf fünf Sitzungen (1, 2, 8, 9 und 10). Drei Auffrischungssitzungen folgen, nach einem, drei und sechs Monaten; wenn die Erkrankung fortschreitet, werden die Abstände der Begleitung größer, ohne dass sie endet (Abschnitt 25). Diese Dauer steht im Einklang mit den evaluierten Interventionen — drei bis sechs Sitzungen für den CALM-Ansatz (Rodin et al., 2018), sieben oder acht für die sinnzentrierte Psychotherapie (Breitbart et al., 2012, 2015), fünf für die Rezidivangst (Butow et al., 2017) — und mit der Metaanalyse von Faller et al. (2013), in der längere Interventionen dauerhaftere Effekte hatten. Das Programm selbst wurde nicht evaluiert: Seine Gliederung, die zwei Versionen von Sitzung 9, das verdichtete Format, das die Kürze des CALM-Ansatzes übernimmt, ohne dieser Ansatz zu sein, und die in größeren Abständen fortgesetzte Begleitung sind Entscheidungen (Abschnitt 12).
Angestrebter Mechanismus. Das Programm versucht nicht, die Bedrohungen durch den Krebs weniger schwer erscheinen zu lassen, als sie sind. Es zielt auf vier Veränderungen: dass sich die konkreten Probleme nicht mehr anhäufen; dass der Alltag im Maß der Energie wieder in Gang kommt; dass die Sorgen und die Rezidivangst aufhören, den Tag zu besetzen; und dass die Person nach dem leben kann, was ihr wichtig ist, auch wenn die Zeit begrenzt ist.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Aufnehmen, einschätzen, sortieren |
Sortierung erfolgt, Risiko eingeschätzt, Ausgangsmessungen |
| 2 |
Verstehen, was belastet, und wählen |
Kreis gezeichnet, Sortierung in drei Spalten, Ziele aufgeschrieben |
| 3 |
Ein Problem nach dem anderen |
Eine datierte Handlung, drei Fragen an das Team |
| 4 |
Tage im Maß der Energie |
Tage geplant, körperliche Aktivität besprochen |
| 5 |
Die Sorgen und das Warten |
Sorgenzeit, Plan für das Warten, Zwischenmessungen |
| 6 |
Der Körper und das Selbstbild |
Eine gemiedene Situation wieder aufgenommen, Überzeugung neu eingestuft |
| 7 |
Die Angehörigen und die Kinder |
Ein Gespräch vorbereitet, eine Bitte um Hilfe geäußert |
| 8 |
Was zählt |
Quellen von Sinn benannt, zwei datierte Handlungen |
| 9 |
Die ungewisse Zukunft |
Überwachungsregel aufgeschrieben, oder Wünsche für das Weitere ausgesprochen |
| 10 |
Bilanz und Plan für danach |
Messungen wiederholt, Plan aufgeschrieben, Auffrischungen festgelegt |
Was die Person mitnimmt. Neun druckbare Arbeitsblätter, darunter ein tägliches Protokoll, ein Sicherheitsplan, ein Blatt für die Angehörigen und ein Plan für danach (Abschnitt 34).
Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Es behandelt keine Störung, sondern eine Situation, und es beginnt mit der Entscheidung, ob es überhaupt etwas zu behandeln gibt (Abschnitt 3). Es folgt den Phasen der Erkrankung, statt anzunehmen, dass der Stressor hinter der Person liegt. Und es arbeitet mit dem Team, das den Krebs behandelt, weil ein Teil der Belastung von einem schlecht kontrollierten Symptom herrührt und weil sich ein Teil dessen, was belastet, durch eine gut gestellte Frage an den Onkologen klären lässt.
2. Bevor Sie beginnen
Die fünf vorgängigen Entscheidungen
Gibt es etwas zu behandeln? Traurigkeit, Angst oder ein gestörter Schlaf sind nach der Mitteilung einer Krebsdiagnose zu erwarten, und vieles davon lässt nach, sobald sich die Person neu organisiert. Das National Comprehensive Cancer Network (NCCN), das die amerikanischen Empfehlungen zur Belastung in der Onkologie herausgibt, fordert die Teams ausdrücklich auf anzuerkennen, dass Belastung normal und zu erwarten ist (Riba et al., 2019). Dieses Programm beginnt, wenn sie übermäßig wird, sich verfestigt oder das Leben behindert (Abschnitt 3).
Gehört das, was wie Belastung aussieht, zunächst in die Hand des Arztes? Ein schlecht gelinderter Schmerz, eine schwankende Verwirrtheit, eine Schlaflosigkeit, die mit einer Behandlung aufgetreten ist, eine Stimmungsänderung zu Beginn einer Kortikosteroidtherapie: Man sucht nach einer medizinischen Ursache, bevor man auf eine psychologische schließt (Abschnitt 9).
Wie hoch ist das Suizidrisiko? Es ist höher als in der Allgemeinbevölkerung, besonders in den ersten Wochen nach der Diagnosemitteilung (Abschnitt 10). Es wird in Sitzung 1 erfragt, dann in jeder Sitzung.
Wo steht die Erkrankung? Jede Phase der Erkrankung verlangt eine andere Arbeit (Abschnitt 5), und die Antwort entscheidet über die Version von Sitzung 9 und über das Format.
Wer gehört zum Team? Der Onkologe, der Hausarzt, die koordinierende Pflegefachkraft: Das Programm wird gemeinsam mit ihnen durchgeführt (Abschnitt 14).
Was dieses Programm nicht behandelt
Eine ausgeprägte Störung, die ihrem eigenen Manual folgt (Abschnitt 3). Dieses Programm kann sie begleiten: Seine Sitzungen zu den konkreten Problemen, zur Energie und zu den Angehörigen kommen dann zum Manual der Störung hinzu.
Eine akute suizidale Krise. Sie wird zuerst versorgt, mit dem Notfallsystem und nach Suizidales Verhalten bei Erwachsenen: ein Therapeutenhandbuch (Abschnitt 10).
Krebs bei Kindern und Jugendlichen, und die Unterstützung der Eltern eines kranken Kindes, die einen anderen Rahmen verlangen. Die Kinder eines kranken Elternteils dagegen gehören zu diesem Programm (Sitzung 7 und Abschnitt 30).
Die medizinischen Entscheidungen. Sie informieren nicht über die Prognose, Sie raten nicht zu einer Behandlung, und Sie kommentieren keine Therapieentscheidung. Sie helfen der Person, ihre Fragen zu stellen und nach dem zu entscheiden, was ihr wichtig ist (Sitzung 3).
Wie man es benutzt
Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung, insbesondere die Abschnitte 3, 5, 10 und 28: die Sortierung, die Phasen der Erkrankung, die Sicherheit und das Lebensende. Jede Sitzung folgt demselben Gerüst: das Ziel, die Schritte, was Sie sagen, die häufigen Fehler und das Übergangskriterium.
Die erste Falle besteht darin, alles der Situation zuzuschreiben. „Bei dem, was sie durchmacht, ist es normal, deprimiert zu sein“: So bleibt eine Major Depression bei einer kranken Person unbehandelt. Eine reale Prüfung schließt eine Störung nicht aus (Abschnitt 3).
Die spiegelbildliche Falle besteht darin, aus jeder Angst eine Verzerrung zu machen. Die Furcht vor dem Rezidiv, vor dem Leiden oder vor dem Tod beruht auf einer realen Bedrohung. Man bestreitet sie nicht; man bearbeitet, was sie kostet und was sie aufrechterhält.
3. Fünf Bilder, die nicht zu verwechseln sind
Fünf Situationen kommen bei einer Person mit Krebs vor, und sie verlangen nicht dasselbe Vorgehen.
1. Die erwartbare Belastung
Was Sie beobachten. Traurigkeit, Angst, Wut, Gedanken, die wiederkehren, ein gestörter Schlaf, vor allem an den Wendepunkten: die Diagnosemitteilung, der Beginn einer Behandlung, das Warten auf ein Ergebnis, das Ende der Behandlungen. Die Person leidet, und sie erledigt weiterhin das Wesentliche.
Was die Richtung weist. Die Verhältnismäßigkeit und der Verlauf: eine Belastung im Maß dessen, was geschieht, die mit den Etappen der Erkrankung schwankt und die nachlässt, wenn die Person weiß, worauf sie sich einstellen muss.
Was daraus folgt. Information, Unterstützung, Zugang zur supportiven Versorgung (Abschnitt 32) und eine erneute Einschätzung am nächsten Wendepunkt. Kein Programm, aber eine offene Tür.
2. Die Anpassungsstörung
Was Sie beobachten. Eine Präokkupation, die die Tage durchdringt, auf die Erkrankung und ihre Folgen zentriert, und ein Leben, das nicht mehr mitkommt: Die Person schläft nicht mehr, tut nichts mehr, lässt die Behördengänge liegen, zieht sich zurück.
Was die Richtung weist. Ein identifizierbarer Stressor — hier die Erkrankung oder eine ihrer Etappen —, eine deutliche Beeinträchtigung und das Fehlen einer anderen Störung, die das Bild besser erklären würde. Sie gehört zu den häufigsten Diagnosen in den Studien, die in der Onkologie mit diagnostischen Interviews durchgeführt wurden (Abschnitt 8).
Was daraus folgt. Das ist die Hauptindikation dieses Programms. Anpassungsstörung: ein Therapeutenmanual beschreibt dieselbe Störung nach anderen Stressoren; hier dauert der Stressor an, und die Arbeit berücksichtigt diese Fortdauer.
3. Die Episode einer Major Depression
Was Sie beobachten. Gedrückte Stimmung oder Interessenverlust fast jeden Tag seit mindestens zwei Wochen, und ein Bild, das über die Erkrankung hinausgeht: keinerlei Freude mehr, selbst bei den Besuchen der Enkelkinder, Selbstabwertung, Schuldgefühle, Hoffnungslosigkeit.
Was die Richtung weist. Die psychischen Symptome mehr als die körperlichen. Die Fatigue, der Appetitverlust und die Schlafstörungen können von der Erkrankung oder den Behandlungen herrühren: Stützen Sie sich zuerst auf die Stimmung, den Interessenverlust, die Selbstabwertung, die Schuldgefühle, die Hoffnungslosigkeit und die Todesgedanken, und schließen Sie eine Episode nicht mit der Begründung aus, dass ihre körperlichen Symptome eine mögliche andere Ursache haben.
Was daraus folgt. Depression bei Erwachsenen behandeln: ein Therapeutenhandbuch, mit einer ärztlichen Einschätzung, und den Anpassungen dieses Programms für die Energie und die Behandlungen. Eine Major Depression bei einer kranken Person wird behandelt, und sie spricht auf die Behandlung an: In einer schottischen Studie mit 500 Personen erreichte ein Programm koordinierter Versorgung durch onkologische Pflegefachkräfte, Psychiater und Allgemeinärzte ein Ansprechen bei 62 % der Personen, gegenüber 17 % unter der üblichen Versorgung (Sharpe et al., 2014).
4. Die Angststörung und die alles durchdringende Rezidivangst
Was Sie beobachten. Eine Angst, die über die Wendepunkte hinausgeht: Sorgen den ganzen Tag, Panikattacken, das Vermeiden von Untersuchungen oder unablässige Kontrollen des Körpers, und nach den Behandlungen eine Rezidivangst, die daran hindert, Pläne zu machen.
Was die Richtung weist. Die Rezidivangst ist keine Diagnose, aber sie hat eine Konsensdefinition: eine Angst, eine Sorge oder eine Präokkupation, die mit der Möglichkeit verbunden ist, dass der Krebs zurückkehrt oder fortschreitet. Sie wird zu einem klinischen Problem, wenn eine hohe Präokkupation hinzukommt, Bewältigungsweisen, die sie aufrechterhalten, eine Beeinträchtigung, eine übermäßige Belastung und eine Schwierigkeit, Pläne zu machen (Lebel et al., 2016). Personen, die sie auf klinischem Niveau aufweisen, erfüllen häufiger die Kriterien einer psychischen Störung, vor allem einer Angststörung (Simard und Savard, 2015).
Was daraus folgt. Die Rezidivangst wird in diesem Programm behandelt (Sitzung 9 und Abschnitt 26). Eine ausgeprägte Angststörung folgt ihrem Manual, zum Beispiel Generalisierte Angst bei Erwachsenen behandeln: ein Therapeutenhandbuch; eine Krankheitsangst, die schon vor dem Krebs bestand oder sich auf andere Krankheiten ausdehnt, folgt Krankheitsangst und körperliche Symptome: ein Therapeutenmanual.
5. Die existenzielle Not und die Demoralisierung
Was Sie beobachten. Das Gefühl, dass das Leben seinen Sinn verloren hat, der Eindruck, ohnmächtig und ohne Ausweg zu sein, die Scham, von anderen abhängig zu sein, das Empfinden, eine Last zu sein. Die Person ist nicht unbedingt den ganzen Tag traurig, und sie kann sich noch über einen Besuch oder eine Mahlzeit freuen.
Was die Richtung weist. Kissane et al. (2001) haben vorgeschlagen, dieses Bild als Demoralisierungssyndrom zu bezeichnen, bestehend aus Hoffnungslosigkeit, Sinnverlust und existenzieller Not, von der Depression unterschieden und in der Palliativversorgung erkennbar. Es handelt sich um einen konzeptuellen Vorschlag, der keine Kategorie der Klassifikationen ist; seine Autoren nehmen an, dass es zu einem Wunsch zu sterben, ja zum Suizid führen kann, was genügt, um eine ausdrückliche Einschätzung des Risikos zu rechtfertigen.
Was daraus folgt. Die Sitzungen 8 und 9 und die ausdrückliche Einschätzung des Todeswunsches (Abschnitt 28).
Die drei Fragen der Sortierung
„Was ist für Sie im Moment am schwersten?“ Sie eröffnet die Bestandsaufnahme dessen, was belastet, und das ist oft konkreter, als man denkt.
„Gibt es noch Dinge, die Ihnen Freude machen, auch kleine?“ Sie trennt die mit der Erkrankung verbundene Traurigkeit vom generalisierten Freudverlust einer Depression.
„Wie viel Zeit am Tag verbringen Sie damit, sich Sorgen zu machen, und woran hindert Sie das?“ Sie misst den Raum, den die Sorgen einnehmen, und ihre Auswirkungen.
4. Was die Person durchmacht
Die Belastung einer Person mit Krebs hat mehrere Quellen, und sie werden nicht auf dieselbe Weise behandelt. Das NCCN definiert sie als eine unangenehme Erfahrung psychischer, sozialer, spiritueller oder körperlicher Natur, die die Fähigkeit beeinträchtigen kann, mit dem Krebs, seinen Symptomen und seinen Behandlungen umzugehen; der Begriff „Distress“ wurde gewählt, weil er weniger stigmatisierend ist als „psychologisch“ oder „psychiatrisch“ (Riba et al., 2019).
Die konkreten Probleme. Die Fahrten zu den Behandlungen, das sinkende Einkommen, die Betreuung der Kinder oder die Behördengänge wiegen manchmal schwerer, als die Person sagt, weil sie es für unangebracht hält, sich bei einem Psychologen darüber zu beklagen. Sie werden eines nach dem anderen bearbeitet (Sitzung 3), oft mit dem Sozialdienst der Einrichtung.
Der Körper und seine Symptome. In einer deutschen Studie mit 3 724 Personen war die Fatigue das häufigste Problem (56 %), vor den Schlafstörungen (51 %) und den Schwierigkeiten, sich fortzubewegen (47 %); 81 % der Personen, die zugleich Traurigkeit, Fatigue und Schlafstörungen angaben, hatten eine hohe Belastung (Mehnert et al., 2018). Die Energie wird zu der Ressource, die die Tage organisiert (Sitzung 4), und der Schlaf hat seine eigene Behandlung (Abschnitt 27).
Die Ungewissheit. Sie begleitet das Warten auf die Ergebnisse, dann die Furcht, dass der Krebs zurückkehrt, und sie verschwindet nie ganz: Die Arbeit richtet sich auf den Raum, den sie einnimmt (Sitzungen 5 und 9).
Der veränderte Körper und die Identität. Eine Narbe, ein Stoma, eine herbeigeführte Menopause oder eine veränderte Sexualität werfen die Frage auf, wer man noch ist (Sitzung 6).
Die Beziehungen. Der Partner schweigt, um nicht zu beunruhigen, man will die Kinder schützen, die Freunde ziehen sich zurück oder tun zu viel (Sitzung 7 und Abschnitt 30).
Der Sinn und der Tod. „Warum ich?“, „Wozu das alles?“: Diese Fragen tauchen, zusammen mit der Angst zu sterben, zu leiden und die Seinen zurückzulassen, oft schon bei der Diagnosemitteilung auf (Sitzungen 8 und 9, Abschnitt 28).
5. Die Phasen der Erkrankung
Die Erkrankung ist kein Ereignis, sondern eine Abfolge von Etappen, jede mit ihren Aufgaben und ihren Gefahren. Ordnen Sie die Person schon in Sitzung 1 ein: Das entscheidet, welchen Raum jede Sitzung erhält.
Die Diagnosemitteilung
Was geschieht. Die Diagnosemitteilung ist ein Schock: Die Person ist während des Gesprächs oft wie betäubt und behält dann tagelang fast nichts. Angst und Unverständnis herrschen vor, und das Suizidrisiko ist in den ersten Wochen am höchsten (Abschnitt 10). In Frankreich ist die Diagnosemitteilung in ein festgelegtes Verfahren eingebettet, das dispositif d'annonce (Einrichtung des französischen Rechts; anderswo die örtliche Entsprechung), das ein eigenes ärztliches Gespräch und eine pflegerische Begleitzeit umfasst, in der eine Pflegefachkraft die Information noch einmal in eigenen Worten erklärt und weitervermittelt, insbesondere an den Psychologen.
Was das Programm dort tut. Es tut wenig, und das schnell: zuhören, helfen, die Fragen zu stellen, die dringenden Probleme regeln, nach dem Suizidrisiko fragen. Die Sitzungen 1 bis 3 können in diesem Moment genügen; der Rest wartet, bis die Person ihre Behandlung kennt.
Die Behandlungen
Was geschieht. Wochen- oder monatelang organisiert sich das Leben um die Operation, die Chemotherapie, die Strahlentherapie oder die anderen Behandlungen, um die Erschöpfung und die Nebenwirkungen, die sie mit sich bringen, und es schrumpft auf die Behandlung zusammen.
Was das Programm dort tut. Die Sitzungen 3, 4, 6 und 7 stehen im Vordergrund, abgestimmt auf die Behandlungszyklen: Man plant keine anstrengende Sitzung für den Tag nach einer Chemotherapie.
Die Zeit nach der Behandlung
Was geschieht. Das Ende der Behandlungen, als Befreiung erwartet, wird manchmal als Leere erlebt: Die Termine werden seltener, das Team, das Sicherheit gab, rückt in die Ferne, und das Umfeld meint, „es ist vorbei“, während die Fatigue, die Folgeschäden und die Rezidivangst bleiben. Diese Angst betrifft alle Tumorlokalisationen und alle Zeiträume nach der Diagnose (Luigjes-Huizer et al., 2022).
Was das Programm dort tut. Version A von Sitzung 9 und die Sitzungen 4 und 8 nehmen hier den größten Raum ein; die Rückkehr an den Arbeitsplatz wird als zerlegtes Problem vorbereitet (Sitzung 3), mit dem Betriebsarzt. In Frankreich kann ein umfassender Versorgungspfad nach der Behandlung eines Krebses (Einrichtung des französischen Rechts; anderswo die örtliche Entsprechung) im Jahr nach dem Ende der Behandlungen Abklärungen zur körperlichen Aktivität, zur Ernährung und zur psychischen Verfassung umfassen. Und das „Recht auf Vergessenwerden“ (droit à l'oubli; Einrichtung des französischen Rechts; anderswo die örtliche Entsprechung) verbietet es den Versicherern eines Darlehens seit dem Gesetz vom 28. Februar 2022, eine medizinische Information über einen Krebs einzuholen, wenn das Ende des Therapieprotokolls mehr als fünf Jahre zurückliegt.
Das Rezidiv
Was geschieht. Es ist eine neue Diagnosemitteilung, mit einem Unterschied: Die Person weiß, was die Behandlungen verlangen, und die Hoffnung auf Heilung hat manchmal ihren Charakter verändert. Die Entmutigung herrscht vor, und manchmal die Schuld, „nicht genug getan zu haben“.
Was das Programm dort tut. Man nimmt Sitzung 1 wieder auf, man sucht nach dieser Schuld, die manchmal auf der falschen Vorstellung beruht, Stimmung oder Willenskraft hätten das Rezidiv verhindern können (Abschnitt 12), und man entscheidet erneut über die Version von Sitzung 9.
Die fortgeschrittene Erkrankung und das Lebensende
Was geschieht. Die Erkrankung wird nicht heilen; die Behandlungen zielen darauf, sie zu kontrollieren und zu lindern. Die Person lebt mit zwei Wirklichkeiten zugleich, dem Leben, das weitergeht, und dem Tod, der näher rückt, und mit dem Verlust an Selbstständigkeit, der Angst zu leiden und eine Last zu sein, und manchmal mit einem Todeswunsch (Abschnitt 28).
Was das Programm dort tut. Es geht zum verdichteten Format über, wenn die Energie fehlt, zu Version B von Sitzung 9 und zu Abschnitt 28, in enger Verbindung mit dem Palliativteam. Eine früh angebotene Palliativversorgung hat nichts von einem Aufgeben: Bei Personen mit metastasiertem Lungenkrebs hat ihre Einführung ab der Diagnose die Lebensqualität verbessert und den Anteil der Personen mit depressiven Symptomen von 38 % auf 16 % gesenkt, ohne das Leben zu verkürzen (Temel et al., 2010).