Dieses Programm ist ein Behandlungsmanual für Fachkräfte der psychischen Gesundheit. Es setzt eine klinische Ausbildung, Erfahrung mit Verhaltensexperimenten und mit der Durchführung von Expositionen, eine Arbeitsbeziehung zu den Ärzten, die die Person betreuen, und einen Supervisionsrahmen voraus. Es ersetzt weder Ihr klinisches Urteil noch Ihre berufsrechtliche Verantwortung, und es ersetzt keine ärztliche Beurteilung: Der Therapeut äußert sich nie zur Natur eines Symptoms. Die diagnostischen Kriterien sind hier in eigenen Worten umformuliert und nie wiedergegeben: Für den Wortlaut greifen Sie auf die Originalmanuale zurück. Es richtet sich nicht an Betroffene, die einen für sie geschriebenen Ratgeber in Die Angst, krank zu sein: Gesundheitsangst finden. Bei einem Symptom, das ernst wirkt, oder bei Suizidgefahr gehen die Notdienste Ihres Landes allem vor, was hier steht.
1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Die Krankheitsangststörung und die somatische Belastungsstörung bei Erwachsenen: die anhaltende Befürchtung, eine schwere Krankheit zu haben oder zu bekommen, bei wenigen oder keinen Symptomen; und belastende körperliche Symptome, begleitet von unverhältnismäßigen Gedanken, Gefühlen und Verhaltensweisen. Die beiden Bilder überschneiden sich oft, und das Programm behandelt die Mechanismen, die sie gemeinsam haben.
Bezugsmodell. Das kognitiv-behaviorale Modell der Krankheitsangst (Salkovskis und Warwick, 1986; Warwick und Salkovskis, 1990): Alltägliche Empfindungen, Zeichen oder Informationen werden als Beweis einer schweren Krankheit gedeutet, und vier Prozesse halten diese Deutung aufrecht — die physiologische Erregung, die selektive Aufmerksamkeit für den Körper, das Sicherheitsverhalten und die Stimmung. Für anhaltende Symptome ergänzt das Programm, was über die Symptomwahrnehmung bekannt ist — die Rolle der Deutungen, der Erwartungen und der Aufmerksamkeit (Rief und Broadbent, 2007) — und über den Teufelskreis der Aktivitätsvermeidung.
Format. Zwölf wöchentliche Sitzungen zu 60 Minuten; die Sitzungen 1, 2 und 8 dauern 90 Minuten. Zwei Auffrischungen, nach einem Monat und nach drei Monaten. Bei schwerer somatischer Belastungsstörung verlängert sich das Programm auf sechzehn oder zwanzig Sitzungen, ohne seine Bestandteile zu ändern (Abschnitt 37).
Angestrebter Mechanismus. Die Frage verschieben. Solange die Frage lautet „Bin ich krank?“, hält keine Antwort, weil die Medizin keine Gewissheit liefert. Das Programm ersetzt sie durch eine andere, die sich prüfen lässt: „Was erklärt am besten, was mir geschieht — eine Krankheit, die man nicht gefunden hat, oder eine Angst vor Krankheit, die Empfindungen, Überwachung und Kontrollen erzeugt?“
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Beurteilen und einordnen |
Einordnung erfolgt, Versorgung erfasst, Ausgangsmessungen |
| 2 |
Die Fallkonzeption und die zwei Theorien |
Teufelskreis aufgeschrieben, zwei Theorien formuliert |
| 3 |
Der Hausarzt und die Konsultationsregel |
Regel entworfen, Brief verfasst |
| 4 |
Wer überwacht, der findet |
Zwei Experimente gemacht, Kontrollen erfasst |
| 5 |
Die Kontrollen und die Online-Recherchen |
Obergrenzen festgelegt, Recherchen eingestellt |
| 6 |
Die Rückversicherung |
Schriftliche Vereinbarung mit den Angehörigen |
| 7 |
Empfindungen hervorrufen |
Drei Induktionen, Vorhersagen geprüft |
| 8 |
Die Wörter, Bilder und Orte der Krankheit |
Hierarchie aufgeschrieben, Szenario gelesen |
| 9 |
Die Überzeugungen |
Zentrale Annahme neu bewertet |
| 10 |
Ohne Gewissheit leben |
Sieben-Tage-Regel angewendet, gemiedene Versorgung wieder aufgenommen |
| 11 |
Zurückholen |
Drei datierte Wiederaufnahmen |
| 12 |
Bilanz, Rückfall, Erhaltung |
Schriftlicher Plan, Messungen wiederholt |
Was die Person mitnimmt. Neun druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 42: mein Protokoll, mein Teufelskreis und meine zwei Theorien, meine Konsultationsregel, meine Kontrollen und meine Recherchen, meine Experimente, was ich meide und was ich zurückhole, was ich glaube, mein Plan für danach, und die Ecke für Angehörige.
Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Die mit dem Hausarzt schriftlich festgelegte Konsultationsregel, die zugleich vor Untersuchungsserien und vor dem Risiko schützt, eine echte Krankheit zu übersehen. Die Behandlung der Rückversicherung als eigenständiges aufrechterhaltendes Verhalten — einschließlich derjenigen, die Sie zu geben versucht sind. Und die ausdrückliche Unterscheidung zwischen dem, was dieses Programm behandelt, und dem, wofür es weiterverweist, insbesondere die funktionelle neurologische Störung.
2. Bevor Sie beginnen
An wen sich dieses Programm richtet
Dieser Text richtet sich an Psychologinnen und Psychologen, Psychiaterinnen und Psychiater, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Ärztinnen und Ärzte mit einer Ausbildung in kognitiver Verhaltenstherapie. Er setzt voraus, dass Sie drei Dinge akzeptieren: nie zu sagen, dass ein Symptom harmlos ist, weil das nicht Ihre Rolle ist; nicht zu beruhigen, obwohl die Bitte darum in jeder Sitzung wiederkehren wird; und mit dem Hausarzt zusammenzuarbeiten statt neben ihm her.
Er richtet sich weder an Betroffene noch an deren Angehörige: Von einem Menschen mit Krankheitsangst gelesen, wird ein Text, der Warnzeichen und Differenzialdiagnosen aufzählt, zu einem weiteren Kontrollinstrument. Der Ratgeber Die Angst, krank zu sein: Gesundheitsangst wurde für sie geschrieben, und er ist mit diesem Manual stimmig.
Die vier vorgängigen Entscheidungen
Wo steht die ärztliche Abklärung, und wer ist dafür zuständig? Abschnitt 11. Es ist nicht Ihre Aufgabe, sie durchzuführen; es ist Ihre Aufgabe zu wissen, dass sie erfolgt ist, dass sie verhältnismäßig ist und dass ein Bezugsarzt dafür zuständig ist.
Um welches Bild handelt es sich? Abschnitt 3. Angst vor einer Krankheit bei wenigen Symptomen, belastende Symptome, die mit übermäßiger Not erlebt werden, Panik, Zwangsgedanken, wahnhafte Überzeugung: Das Vorgehen ist nicht dasselbe.
Liegt eine Depression oder Suizidalität vor? Beides ist häufig, besonders wenn Schmerzen seit Jahren bestehen. Sie werden ausdrücklich erfragt und, wenn sie schwer sind, zuerst behandelt. Abschnitte 10 und 13.
Konsultiert die Person zu viel, oder vermeidet sie? Beide Formen gibt es, sie wechseln sich manchmal ab, und sie lenken die Arbeit an der Versorgung in entgegengesetzte Richtungen.
Was dieses Programm nicht behandelt
Eine organische Krankheit. Es entscheidet nie, dass keine vorliegt: Die medizinische Frage gehört den Ärzten. Es behandelt die Angst, die Überwachung und die Belastung, und es organisiert den Zugang zur Versorgung, ohne ihn zu verschließen.
Die funktionelle neurologische Störung als Hauptgegenstand. Die Diagnose ist neurologisch und die Behandlung spezialisiert. Abschnitt 8.
Eine wahnhafte Überzeugung. Unerschütterliche Gewissheit, bizarrer Inhalt, weitere psychotische Merkmale: Wahnhafte Störung: Therapeutenmanual, oder eine psychiatrische Abklärung.
Für sich allein, ein schwerer chronischer Schmerz, mit erheblichem Schmerzmittelgebrauch: Die Grundsätze des Programms gelten, in Verbindung mit einer spezialisierten Schmerzeinrichtung.
Die artifizielle Störung oder die Simulation, die eine absichtliche Erzeugung der Symptome voraussetzen.
Wie man es nutzt
Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung, insbesondere die Abschnitte 6, 11, 12, 34 und 37: das Modell, die Zusammenarbeit mit dem Hausarzt, die Warnzeichen, den Abbau der Rückversicherung und die Anpassungen für anhaltende Symptome. Jede Sitzung wird nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was Sie sagen, die häufigen Fehler und das Übergangskriterium.
Drei Warnhinweise, die diesem Vorstellungsanlass eigen sind.
Die Person kommt oft verletzt durch die Versorgung. Sie hat gehört „Sie haben nichts“, „das ist der Stress“, „das ist alles im Kopf“, und sie erwartet von Ihnen dasselbe. Die Behandlung beginnt damit, es ihr nicht zu sagen.
Sie werden gebeten werden zu beruhigen. „Glauben Sie, dass es etwas Ernstes ist?“ wird in jeder Sitzung kommen. Darauf zu antworten hält die Störung aufrecht, und sich zu einem Symptom zu äußern liegt außerhalb Ihrer Rolle: Die beiden Gründe treffen sich.
Und das umgekehrte Risiko besteht. Menschen mit Krankheitsangst werden auch krank, und das Etikett „ängstlich“ kann dazu führen, dass etwas übersehen wird. Die Konsultationsregel aus Sitzung 3 schützt Sie ebenso wie die Person.
3. Fünf Bilder, die man nicht verwechseln darf
Fünf Menschen können sagen „Ich habe Angst, etwas Ernstes zu haben“ und fünf verschiedene Vorgehensweisen erfordern. Die Einordnung dauert in der ersten Sitzung fünfzehn Minuten, und sie entscheidet über den Rest.
1. Die Krankheitsangststörung
Was Sie beobachten. Eine anhaltende Beschäftigung mit dem Gedanken, eine schwere Krankheit zu haben oder zu entwickeln, bei wenigen oder keinen Symptomen: Eine alltägliche Empfindung, ein Muttermal, ein Lymphknoten, eine Vergesslichkeit, eine gehörte Information genügen. Ein leicht auslösbarer Alarm, und entweder wiederholte Kontrollen und Arztbesuche oder die Vermeidung von allem, was mit Medizin zu tun hat.
Die entscheidende Frage. „Wenn man Ihnen garantieren könnte, dass diese Empfindung harmlos ist, würde sie Sie dann noch stören?“ Lautet die Antwort nein, ist es die Bedeutung, die leiden lässt.
Was das bedeutet. Das hier beschriebene Programm, in seiner Hauptform.
2. Die somatische Belastungsstörung
Was Sie beobachten. Ein oder mehrere reale und belastende körperliche Symptome — Schmerzen, Erschöpfung, Verdauungsbeschwerden, Schwindel, Herzklopfen — mit einer Belastung, einer Sorge und einem Raum im Leben, die unverhältnismäßig sind.
Die entscheidende Frage. „Was lässt Sie am meisten leiden: die Empfindung oder das, was sie Ihrer Befürchtung nach bedeutet?“ Lautet die Antwort „beides“, liegt es oft hier.
Was das bedeutet. Dasselbe Programm, mit den Anpassungen aus Abschnitt 37: Das Erfolgskriterium wird das Funktionsniveau.
3. Die Panikstörung
Was Sie beobachten. Plötzliche Angstanstiege, die innerhalb weniger Minuten ihren Höhepunkt erreichen, mit intensiven Empfindungen.
Die entscheidende Frage. „Wann würde die Katastrophe eintreten?“ In den nächsten Minuten: Das ist Panik. In Monaten oder Jahren: Das ist Krankheitsangst. Dieser Unterschied erklärt, warum die Exposition bei Panik schnell zeigt, was sie zeigen muss, hier dagegen viel langsamer.
Was das bedeutet. Die Attacken werden zuerst behandelt, mit Panikstörung und Agoraphobie: ein Therapeutenmanual; dann die Gesundheitssorge, falls sie fortbesteht.
4. Die Zwangsstörung mit Gesundheitsthema
Was Sie beobachten. Intrusionen, die als absurd erlebt werden, oft zu Kontamination oder zur Ansteckung anderer, gefolgt von genauen Ritualen und einem erdrückenden Verantwortungsgefühl.
Die entscheidende Frage. „Wenn Sie allein krank würden, ohne Risiko für irgendjemand anderen, wäre das genauso schlimm?“
Was das bedeutet. Exposition mit Reaktionsverhinderung: Die Zwangsstörung bei Erwachsenen behandeln: ein Therapeutenhandbuch.
5. Die angemessene Reaktion auf eine echte Krankheit, oder eine noch nicht erkannte Krankheit
Was den Ausschlag gibt. Die Sorge folgt einem neuen oder sich verändernden Symptom, sie lässt nach, wenn Informationen eintreffen, und sie wird nicht durch Kontrollen in Endlosschleife aufrechterhalten.
Was das bedeutet. Eine ärztliche Beurteilung, keine Therapie. Und, falls die Sorge im Verhältnis zu einer echten Krankheit unverhältnismäßig wird, eine Arbeit, die die Wachsamkeit kalibriert, statt sie abzuschaffen. Abschnitt 38.
Die drei anderen Dinge, die ausgeschlossen sein müssen
Eine Depression, die Schmerzen, Erschöpfung und Krankheitsgedanken erzeugt. Bei älteren Menschen muss eine von Fatalismus oder Schuld gefärbte Überzeugung, krank zu sein, an eine schwere Depression denken lassen.
Eine wahnhafte Überzeugung. Unerschütterliche Gewissheit, bizarrer Inhalt — von Parasiten befallen zu sein, einen Geruch zu verströmen, den niemand wahrnimmt —, völliges Fehlen von Zweifel.
Eine artifizielle Störung, selten, die nicht einfach unterstellt wird und nicht mit der somatischen Belastungsstörung verwechselt werden darf, bei der nichts absichtlich ist.
Die vier Fragen der Einordnung
„Was befürchten Sie, was es sein könnte?“ Wörtlich notiert, mit einem Überzeugungsgrad von 0 bis 100.
„Wann würde es passieren?“ Trennt Panik von Krankheitsangst.
„Wenn Ihnen der beste Spezialist sagte, dass es das nicht ist, was würden Sie denken?“ Die Person mit Krankheitsangst antwortet meist, sie wäre einige Tage erleichtert und würde sich dann fragen, ob er nicht etwas übersehen hat. Die Person mit einer wahnhaften Überzeugung antwortet, er irre sich, ohne zu zweifeln.
„Und wenn es Sie packt, was tun Sie dann?“ Trennt die Form, die kontrolliert und konsultiert, von der Form, die vermeidet, und erfasst Rituale.
4. Die beiden Bilder im Detail
Die Krankheitsangststörung
Die Themen. Krebserkrankungen, neurologische Krankheiten — multiple Sklerose, amyotrophe Lateralsklerose, Hirntumor —, Herzinfarkt, Schlaganfall, schwere Infektionen, Demenz bei Älteren: schwere, in den Medien präsente Krankheiten, deren beschriebene erste Anzeichen Empfindungen ähneln, die jeder kennt.
Die gefürchtete Krankheit wandert. Ein unauffälliger Befund beruhigt die Angst vor einem Krebs des Verdauungstrakts, und die Angst vor multipler Sklerose tritt an ihre Stelle. Der Inhalt ändert sich, der Mechanismus nicht, und behandelt wird der Mechanismus.
Die konsultierende Form. Abtasten, Messen, Spiegel, Online-Recherchen, Fragen an Angehörige, zahlreiche Arztbesuche, Notaufnahmen, Bitten um Untersuchungen. Erschöpfend, kostspielig und sichtbar.
Die vermeidende Form. Kein Arzt, keine Vorsorgeuntersuchung, kein geöffneter Befund, keine Reportage. Unauffällig und gefährlicher: Sie verzögert echte Diagnosen. Die Angst ist ebenso stark; sie erzeugt Flucht statt Suche.
Der Wechsel. Wochen intensiver Kontrollen, dann völliger Verzicht, „weil es ja sowieso nichts bringt“. In beiden Fällen geht es darum, eine unerträgliche Angst zu senken.
Die somatische Belastungsstörung
Die Symptome. Real, oft mehrfach: Schmerzen im Rücken, in den Gelenken, im Kopf oder im Bauch, Erschöpfung, Verdauungsbeschwerden, Herzklopfen, Schwindel. Sie können eine anerkannte Krankheit begleiten; entscheidend ist die unverhältnismäßige Reaktion, die sie auslösen — anhaltende Gedanken über ihre Schwere, hohe Angst und ein Leben, das um sie herum organisiert ist: überwachen, sich schonen, eine Ursache suchen, konsultieren, Aktivitäten aufgeben.
Was für die Diagnose nicht ausreicht. Ein anerkanntes funktionelles Syndrom — Reizdarmsyndrom, Fibromyalgie, Spannungskopfschmerz — ist für sich genommen keine somatische Belastungsstörung. Viele Betroffene gehen verhältnismäßig damit um. Die Diagnose beruht auf der übermäßigen psychischen Reaktion, nicht auf der Herkunft des Symptoms.
Die Überschneidung
Die Klassifikationen unterscheiden danach, ob bedeutsame Symptome vorliegen oder nicht; in der Praxis teilen die beiden Bilder dieselben aufrechterhaltenden Mechanismen, und dieses Programm behandelt sie gemeinsam. Was sich ändert, ist das Gewicht der Bestandteile: Rückversicherung und Exposition gegenüber Krankheitsthemen bei der Krankheitsangststörung; Aktivität, Schlaf und Funktionsniveau bei der somatischen Belastungsstörung.
5. Was die Störung aufrechterhält
Acht Mechanismen, denen eines gemeinsam ist: Jeder erleichtert im Moment und verschlimmert danach.
Die katastrophisierende Deutung. Ein Kopfschmerz wird zum Tumor, eine Vergesslichkeit zur Demenz, eine Extrasystole zur Herzkrankheit. Die Deutung erzeugt Angst, und die Angst erzeugt Empfindungen — Anspannung, Herzklopfen, Verdauungsbeschwerden —, die sie zu bestätigen scheinen.
Die selektive Aufmerksamkeit für den Körper. Je mehr man einen Körperteil überwacht, desto mehr Empfindungen nimmt man dort wahr. Das ist keine Einbildung, sondern Entdeckung: Der Körper erzeugt ständig Signale, die wir herausfiltern, und die Aufmerksamkeit hebt den Filter auf. Hinzu kommt eine Neigung, beschrieben unter dem Namen somatosensorische Verstärkung, diese Empfindungen als intensiver und beunruhigender zu erleben.
Die Kontrollen. Abtasten, drücken, betrachten, messen, die eigene Kraft oder das eigene Gedächtnis testen. Man findet am Ende immer etwas, weil der Körper unregelmäßig ist; man reizt, was man abtastet; und man bestätigt dem Gehirn, dass die Überwachung nötig ist.
Die Rückversicherung. Bei Angehörigen, Ärzten, Apothekern, in Foren, beim Therapeuten, und bei sich selbst durch gedankliches Durchgehen. Sie erleichtert wirklich, kurz, und sie verhindert, dass man lernt, den Zweifel auszuhalten. Bei Menschen mit starker Krankheitsangst verbraucht sich die beruhigende Wirkung eines unauffälligen Befunds schnell (Lucock et al., 1997); Salkovskis und Warwick (1986) hatten dieses Paradox schon bei der Entstehung des Modells beschrieben.
Die Online-Recherchen. Zu jedem alltäglichen Symptom stehen die harmlose Erklärung und die seltene Krankheit nebeneinander; die ängstliche Aufmerksamkeit geht zur zweiten, und die nächste Suche beginnt dort. Diese Eskalation wurde unter dem Namen Cyberchondrie beschrieben (Starcevic und Berle, 2013). Chatbots können dieselbe Rolle spielen.
Die Vermeidung oder die übermäßige Inanspruchnahme der Versorgung. Auf der einen Seite die Vermeidung von Wörtern, Krankenhäusern, Anstrengung, Vorsorgeuntersuchungen und Befunden, die verhindert zu entdecken, dass die Situation erträglich ist, und die, wenn sie die Versorgung betrifft, genau das Risiko schafft, das sie fürchtet. Auf der anderen Seite die zahlreichen Arztbesuche, die Notaufnahmen und die wiederholten Untersuchungen: Jeder unauffällige Befund erleichtert einige Tage, verstärkt das Bedürfnis nach dem nächsten und setzt Zufallsbefunden aus, die die Sorge neu entfachen.
Erregung, Stimmung und Schlaf. Die Angst hält die Empfindungen aufrecht; die Depression senkt die Schwelle für Schmerz und Erschöpfung und verdüstert die Deutungen; schlechter Schlaf erledigt den Rest.
Bei anhaltenden Symptomen: Schonung und Aktivität. Schonung erleichtert, dann führt sie zu körperlichem Abbau; an besseren Tagen tut die Person zu viel, und der nächste Tag bestätigt, dass Aktivität gefährlich ist. Dieser Kreislauf aus Überforderung und Zusammenbruch wird gesondert behandelt (Abschnitt 37).
Und das Versorgungssystem selbst. „Man hat nichts bei Ihnen gefunden“ wird als „man hat es noch nicht gefunden“ gehört. Widersprüchliche Meinungen, Untersuchungen, die zur Beruhigung verordnet werden, fehlende Erklärungen: Das ist niemandes Schuld, und deshalb arbeitet das Programm mit dem Hausarzt.
Der vollständige Teufelskreis
Ein Auslöser. Eine ernste Deutung. Angst, die Empfindungen erzeugt. Eine Aufmerksamkeit, die sich auf den Körper richtet und mehr davon entdeckt. Kontrollen, Recherchen, Fragen, die einige Stunden erleichtern. Der Zweifel, der wiederkommt, stärker. Und ein neuer Auslöser, leichter zu finden als der vorige. Das ist das Schema, das Sie in Sitzung 2 zeichnen, mit den Worten der Person.