Dieses Programm ist ein Behandlungshandbuch für Fachleute der psychischen Gesundheit. Es setzt eine klinische Ausbildung, die Fähigkeit zur Diagnosestellung und einen Supervisionsrahmen voraus. Es ersetzt weder Ihr klinisches Urteil noch Ihre berufsrechtliche Verantwortung. Die diagnostischen Kriterien sind hier in unseren eigenen Worten umformuliert und werden nie reproduziert: Für den Wortlaut ziehen Sie die Originalmanuale heran.
1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Ausgeprägte generalisierte Angststörung bei Erwachsenen. Das Programm eignet sich auch für die beeinträchtigende chronische Sorge, die nicht alle Kriterien erfüllt — häufig und selten behandelt.
Referenzmodell. Ein integratives Protokoll, das drei Modelle mit komplementären und alle evaluierten Zielen zusammenführt: das Modell der Ungewissheitsintoleranz von Dugas, Ladouceur und Freeston (1998), das metakognitive Modell von Wells (1995, 2009) über die Überzeugungen zur Sorge selbst und die Vermeidungstheorie von Borkovec (Borkovec, Alcaine & Behar, 2004), ergänzt durch die Kontrastvermeidungshypothese von Newman und Llera (2011). NICE (2011) empfiehlt die kognitive Verhaltenstherapie als Erstlinienbehandlung auf den Stufen 2 und 3 seines abgestuften Versorgungsmodells.
Format. Vierzehn Einzelsitzungen von 60 bis 90 Minuten, wöchentlich, über etwa vier Monate, gefolgt von zwei Auffrischungssitzungen nach einem und nach drei Monaten. Die Sitzungen 2 bis 12 lassen sich kaum in weniger als 75 Minuten unterbringen: Verhaltensexperimente und Exposition in der Vorstellung brauchen dort Zeit.
Zielmechanismus. Nicht das Verschwinden der Sorgen, sondern vier Veränderungen: was die Patientin glaubt, dass die Sorge ihr bringt, ihre Toleranz dafür, nicht zu wissen, ihre Fähigkeit, ein Problem von einer Hypothese zu unterscheiden, und ihr Kontakt mit der Emotion, die sie durch das Sorgen vermeidet.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Erhebung, Messungen, Rahmen |
Sorgenprotokoll eröffnet |
| 2 |
Individuelle Fallkonzeption |
Zweistöckiges Diagramm, mit dem Patienten geschrieben |
| 3 |
Real oder hypothetisch, und der Aufschub |
Sortierung erfolgt, Sorgenzeit festgelegt |
| 4 |
Das Entspannungstraining |
Entspannung in drei Minuten, gelernt |
| 5 |
Was die Sorge bringen soll |
Positive Überzeugungen aufgelistet und abgewogen |
| 6 |
Das Ergebnistagebuch |
Zwei Wochen Vorhersagen erfasst |
| 7 |
Die Ungewissheitsintoleranz |
Erstes Experiment des Nichtüberprüfens |
| 8 |
Das Problemlösen |
Ein reales Problem in sechs Schritten bearbeitet |
| 9 |
Das befürchtete Szenario, in der Vorstellung |
Aufnahme ohne beruhigenden Ausgang gehört |
| 10 |
Die als unkontrollierbar oder gefährlich beurteilte Sorge |
Provoziertes Kontrollverlustexperiment |
| 11 |
Die Suche nach Gewissheit |
Bestandsaufnahme der Überprüfungen und Rückversicherungen |
| 12 |
Die Emotionsvermeidung und der Kontrast |
Eine Emotion ohne vorheriges Sorgen durchlebt |
| 13 |
Generalisierung, Schlaf, Reste |
Abschließende Bestandsaufnahme |
| 14 |
Persönlicher Plan, Rückfallprophylaxe |
Vom Patienten geschriebenes Übersichtsblatt |
Was die Patientin oder der Patient mitnimmt. Sieben druckbare Arbeitsblätter, in Abschnitt 31 aufgeführt und von dieser Seite herunterladbar: Sorgenprotokoll, Sortierung zwischen Real und Hypothetisch, Ergebnistagebuch, Entspannungsprotokoll, Raster für das Problemlösen, Protokoll der Gewissheitssuche, persönlicher Plan.
Was dieses Programm von einer Therapie der Angst im Allgemeinen unterscheidet. Das Ziel ist nicht die Angst, sondern die Sorge — die verbale, sich wiederholende, auf die Zukunft gerichtete geistige Tätigkeit, die die Patientin selbst betreibt und für nützlich hält. Eine Patientin mit generalisierter Angst, der man nur beibringt, sich zu entspannen, entspannt sich besser und sorgt sich genauso viel. Der Zielunterschied verändert, was Sie messen, was Sie verordnen und was als Fortschritt zählt.
2. Bevor Sie beginnen
An wen sich dieses Programm richtet
Dieser Text richtet sich an Psychologinnen, Psychiater, Psychotherapeutinnen und auf psychische Gesundheit spezialisierte Pflegefachpersonen mit einer Ausbildung in kognitiver Verhaltenstherapie. Er setzt voraus, dass Sie ein diagnostisches Gespräch führen und eine Major Depression unter einer Angst erkennen können.
Er richtet sich nicht an Patientinnen und Patienten. Er enthält Hinweise darauf, was nicht gesagt werden darf, ohne Schonung geschriebene Expositionsszenarien und Kriterien des Nichtansprechens. Einer betroffenen Person ausgehändigt, lieferte er vor allem neue Sorgenthemen.
Was dieses Programm nicht ist
Es ist keine Behandlung der Angst im Allgemeinen. Panikstörung, soziale Angst, gesundheitsbezogene Angst und Zwangsstörung haben jeweils ihr eigenes Protokoll, und sie hier anzuwenden scheitert.
Es ist kein Entspannungsprogramm. Entspannung kommt darin vor, in einer Sitzung, als Werkzeug zweiten Rangs. Ein auf Entspannung zentriertes Programm erzielt schlechtere Ergebnisse als ein auf die Sorge zentriertes.
Es ist keine Behandlung der generalisierten Angststörung im höheren Alter, wo die Ergebnisse bescheidener sind und das Protokoll angepasst werden muss — mehr Wiederholung, weniger Schriftliches, eine Arbeit an den Sorgen um Gesundheit und Selbstständigkeit.
Es ist kein Ersatz für Supervision. Zwei Momente verlangen sie: die Arbeit an den Überzeugungen zur Gefährlichkeit des Sorgens und die Exposition gegenüber dem befürchteten Szenario bei einem Patienten, der dieses Bild noch nie kommen ließ.
Wie es zu verwenden ist
Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung. Die Abschnitte 3 bis 12 legen den Rahmen; die Abschnitte 13 bis 26 liest man am Vorabend jeder Sitzung nach.
Jede Sitzung ist nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was Sie sagen, die häufigen Fehler und das Kriterium für den Übergang zur nächsten Sitzung. Dieser letzte Punkt bestimmt den Rhythmus: Das Programm schreitet durch Erwerb voran, nicht durch Kalender.
Eine dieser Störung eigene Warnung. Die Patientin mit generalisierter Angst ist eine gute Patientin: Sie kommt, sie ist freundlich, sie füllt ihre Blätter aus und sie redet gern. Die Sitzung kann sehr angenehm damit vergehen, die Sorgen der Woche eine nach der anderen durchzusehen und jede wohlwollend zu prüfen. Diese Abweichung ist die häufigste von allen, und sie behandelt nicht: Es ist Sorgen zu zweit. Die Tagesordnung ist Ihr wichtigstes Schutzwerkzeug.
3. Das klinische Bild
Was die Patientin oder der Patient beschreibt
Von Sorge ist selten die Rede. Es ist von Müdigkeit die Rede, von Spannung, von Schlafstörungen, von Schmerzen, von Reizbarkeit. Man geht oft jahrelang zuerst zum Hausarzt, wegen körperlicher Symptome. Auf die Frage, ob man sich sorge, wird oft geantwortet, ja, aber man sei immer so gewesen, und darum gehe es nicht.
Dieser letzte Satz ist wichtig: Diese Patientinnen halten ihre Sorge für einen Charakterzug, nicht für ein Symptom. Das ist ein Hindernis und gleichzeitig eine Information — es zeigt, dass die positiven Überzeugungen über die Sorge fest sitzen.
Die drei Bestandteile
Die übermäßige und schwer kontrollierbare Sorge, die mehrere Bereiche betrifft: Arbeit, Geld, Gesundheit, die Gesundheit von Angehörigen, die Kinder, die kleinen Dinge des Alltags, Verspätungen, Entscheidungen. Der Inhalt ist plausibel — das unterscheidet sie von der Zwangsgedanken — und er verschiebt sich: Eine gelöste Sorge wird durch eine andere ersetzt.
Die körperlichen und kognitiven Symptome: Muskelspannung, Müdigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Reizbarkeit, nicht erholsamer Schlaf oder verzögertes Einschlafen. Die Muskelspannung ist das spezifischste Symptom dieser Störung, und der Patient verbindet sie nicht mit seiner Angst.
Die Verhaltensweisen, in der Erhebung oft vernachlässigt und dabei doch direkte Ziele: das Suchen von Rückversicherung, die Überprüfungen, der Anruf, um zu erfahren, ob alles in Ordnung ist, die übermäßige Planung, das Übervorbereiten, die Listen, das Nichtdelegieren, das wiederholte Nachsehen von Nachrichten oder Befunden und das Vermeiden von Entscheidungen.
Was die Störung aufrechterhält
Die Sorge wird als nützlich erlebt. Das ist der Ausgangspunkt. Der Patient glaubt, sie bereite ihn vor, sie verhindere böse Überraschungen, sie zeige seine Gewissenhaftigkeit, sie schütze seine Angehörigen oder sie verhindere, dass Dinge geschehen. Diese Überzeugungen sind nie absurd: Sie enthalten einen Teil Wahrheit, und das macht sie robust.
Die Sorge wird nie widerlegt. Da die meisten befürchteten Ereignisse nicht eintreten, verstärkt jeder Tag ohne Katastrophe die Vorstellung, die Sorge habe genützt. Es ist eine perfekte negative Verstärkung, und sie wirkt mehrmals täglich.
Die Ungewissheit wird als Gefahr behandelt. Nicht zu wissen wird an sich unerträglich, unabhängig vom tatsächlichen Risiko. Der Patient sucht dann Gewissheit — durch Überprüfen, Fragen, Planen — was sie vorübergehend weniger unerträglich und dauerhaft nötiger macht.
Die Sorge vermeidet etwas. Zwei komplementäre Mechanismen. Borkovec hat gezeigt, dass die Sorge als verbale und abstrakte Tätigkeit die Bilder und die sie begleitende emotionale Aktivierung vermeidet: Man denkt an das Unglück, ohne es zu fühlen. Newman und Llera haben ergänzt, dass die Sorge eine durchgängige Negativität aufrechterhält, die den Kontrast vermeidet — den jähen Sturz von einem neutralen Zustand zu einer schlechten Nachricht. Der Patient sorgt sich, um von einer Emotion nie überrascht zu werden.
Der Patient sorgt sich darüber, dass er sich sorgt. Wells nennt das Sorge zweiten Typs. Der Patient kommt dazu zu glauben, seine Sorge sei unkontrollierbar, sie werde ihn krank machen, sie beschädige sein Gehirn. Das fügt der Störung ein ganzes Stockwerk hinzu, und dieses Stockwerk wird gesondert behandelt.
Epidemiologie, in zwei nützlichen Zahlen
Die Zwölfmonatsprävalenz liegt bei etwa 2 bis 3 %, die Lebenszeitprävalenz bei 5 bis 6 % (Ruscio et al., 2017). Die Störung ist bei Frauen doppelt so häufig.
Der Beginn ist schleichend und oft lange zurückliegend: Viele Patientinnen können den ihren nicht datieren. Die Verzögerung bis zu einer geeigneten Behandlung gehört zu den längsten der Psychiatrie, und die Mehrheit der Patienten wird zunächst wegen körperlicher Symptome behandelt.
4. Das Modell, das dieses Programm leitet
Warum drei Modelle und nicht eines
Keines der drei verfügbaren Modelle deckt die Störung allein ab, und die Studien, die sie vergleichen, können sie nicht klar trennen. Die wirksamsten Protokolle sind die, die mehrere Ziele angehen.
Das Modell der Ungewissheitsintoleranz (Dugas, Ladouceur & Freeston, 1998; Dugas & Robichaud, 2007) hält die Intoleranz gegenüber dem Nichtwissen für den zentralen Faktor. Sie hat drei Folgen: die positiven Überzeugungen über die Sorge, eine negative Problemorientierung — der Patient kann Probleme lösen, glaubt aber, er könne es nicht — und die kognitive Vermeidung. Es ist das am besten evaluierte Modell und dasjenige, das den größten Teil dieses Programms ordnet.
Das metakognitive Modell (Wells, 1995, 2009) verschiebt das Ziel: Nicht die Sorgen zählen, sondern die Überzeugungen über die Sorge. Die positiven Überzeugungen lösen sie aus; die negativen — sie ist unkontrollierbar, sie ist gefährlich — machen sie zur Störung. Die Behandlung richtet sich dann auf diese Überzeugungen, nie auf den Inhalt der Sorgen.
Die Vermeidungstheorie (Borkovec, Alcaine & Behar, 2004; Newman & Llera, 2011) erklärt die Funktion der Sorge: Sie hält Bild und Emotion fern. Sie liefert die Begründung für die Exposition in der Vorstellung, ohne die eine rein kognitive Behandlung den emotionalen Kern unberührt lässt.
Die fünf Hebel des Programms
Die Überzeugungen über den Nutzen der Sorge. Ohne diese Arbeit wird alles Übrige als Aufforderung erlebt, die Wachsamkeit zu senken.
Die Unterscheidung zwischen Problem und Hypothese. Eine Sorge über ein reales Problem löst sich; eine Sorge über eine Hypothese löst sich nicht und wird gelassen. Diese Unterscheidung, banal ausgesprochen, ist die, die den Alltag des Patienten am schnellsten verändert.
Die Ungewissheitstoleranz. Sie baut sich durch Verhaltensexperimente auf, nie durch Argumentieren.
Die Exposition gegenüber dem befürchteten Bild. Sie behandelt, was die verbale Sorge vermeidet.
Die Verhaltensweisen der Gewissheitssuche. Sie müssen einzeln aufgegeben werden, wie Rituale.
Was das Modell zu unterlassen gebietet
Den Inhalt der Sorgen nicht einzeln diskutieren. Das ist der zentrale Fehler. Zu prüfen, ob der Patient zu Recht die Kündigung befürchtet, erzeugt eine Stunde Erleichterung und in der folgenden Woche eine neue Sorge. Der Inhalt verschiebt sich; der Mechanismus bleibt.
Nicht beruhigen. „Ihre Befunde sind normal, alles ist in Ordnung." Sie haben gerade das Verhalten des Patienten an seiner Stelle ausgeführt.
Die Behandlung nicht auf Entspannung zentrieren. Sie hat ihren Platz, einen kleinen. Ein entspannter Patient, der sich genauso viel sorgt, ist nicht behandelt.
Die Sitzung nicht der Sorge der Woche folgen lassen. Der Patient wird jede Woche mit einem dringenden Thema kommen, und er wird aufrichtig sein. Die Tagesordnung hält dennoch.
5. Die Kriterien des DSM-5-TR, umformuliert
Die folgenden Kriterien sind eine Umformulierung in unseren eigenen Worten, als Gedächtnisstütze. Sie ersetzen das Manual nicht: Für den Wortlaut und die Anwendungshinweise ziehen Sie das DSM-5-TR heran (American Psychiatric Association, 2022).
Die generalisierte Angststörung setzt folgende Elemente voraus.
Übermäßige Angst und Sorge, an den meisten Tagen über mindestens sechs Monate vorhanden, mehrere Themen oder Tätigkeiten betreffend.
Eine Schwierigkeit, diese Sorge zu kontrollieren.
Mindestens drei Begleitsymptome von sechs: Unruhe oder Nervosität, leichte Ermüdbarkeit, Konzentrationsschwierigkeiten oder Leeregefühl im Kopf, Reizbarkeit, Muskelspannung und Schlafstörung. Bei Kindern genügt eines.
Leiden oder eine Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit von klinischer Bedeutung.
Der Ausschluss anderer Ursachen: Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors.
Der Ausschluss einer anderen psychischen Störung, die die Sorge besser erklären würde: die Angst vor dem Urteil bei der sozialen Angst, die Angst vor Attacken bei der Panikstörung, die Angst, krank zu sein, bei der gesundheitsbezogenen Angst, die Zwangsgedanken bei der Zwangsstörung, die Erinnerungen bei der posttraumatischen Belastungsstörung.
Was diese Kriterien nicht sagen und was Sie erheben müssen
Sie erfassen kein einziges Verhalten. Überprüfungen, Rückversicherungsfragen, übermäßige Planung und Entscheidungsvermeidung sind aber Behandlungsziele, und die Erhebung muss ausdrücklich nach ihnen suchen.
Sie sagen nichts über die Überzeugungen zur Sorge, die das metakognitive Ziel sind.
Sie messen die Ungewissheitsintoleranz nicht, die bei dieser Störung der beste Prädiktor für den Schweregrad ist.
Die Sechsmonatsschwelle schließt Patienten aus, die eine Behandlung brauchen. Ein seit vier Monaten beeinträchtigter Patient wird behandelt.
Häufige Fragen
Die Patientin sagt, sie sei immer so gewesen, und es sei ihr Charakter. Was antworten?
Widersprechen Sie ihr nicht frontal: Sie hat mit dem Alter der Sache wahrscheinlich recht. Verschieben Sie die Frage. „Sie waren vielleicht immer aufmerksam und vorsorglich, und das wird sich nicht ändern. Wovon wir sprechen, ist die Zeit, die es Sie heute kostet, und die Tatsache, dass Sie schlecht schlafen." Messen Sie dann die tägliche Sorgenzeit: Die Zahl bewirkt mehr als jedes Argument, weil sie einen Charakterzug in eine Menge verwandelt.
Wie verhindert man, dass die Sitzung zu einer Durchsicht der Sorgen der Woche wird?
Durch die Tagesordnung, geschrieben und angekündigt. Und durch einen Satz, ohne Verlegenheit zu verwenden, wenn die Sitzung abdriftet: „Wir tun gerade gemeinsam genau das, was wir verringern wollen." Gewähren Sie dem dringenden Thema eine begrenzte und benannte Zeit — zehn Minuten — und halten Sie die Grenze. Wenn ein Thema drei Wochen in Folge zurückkommt, ist es keine Sorge, es ist ein reales Problem: Behandeln Sie es in sechs Schritten.
Der Sorgenaufschub funktioniert nicht: Die Patientin sagt, sie könne nicht warten.
Prüfen Sie zuerst, was sie tut. In neun von zehn Fällen versucht sie, nicht daran zu denken, was eine Unterdrückung und kein Aufschub ist. Nehmen Sie die Unterscheidung wieder auf: Die Anweisung lautet nicht, den Gedanken beiseitezuschieben, sondern das Sich-damit-Befassen auf später zu verschieben. Prüfen Sie dann, dass das Zeitfenster wirklich genutzt wird: Ein Aufschub ohne eingehaltenes Zeitfenster wird zur Vermeidung und hört in zwei Wochen auf zu funktionieren.
Muss man die Sorgenzeit wirklich bis zum Ende beibehalten?
Ja, während des ganzen Programms, dann in freiem Gebrauch. Es ist das Werkzeug, das die Patientinnen am längsten behalten, oft Jahre, und das sie bei einem Wiederanstieg von selbst wieder eröffnen.
Die Patientin sorgt sich um ihre Kinder. Sie sagt, eine gute Mutter sorge sich, und sie hat nicht unrecht.
Diskutieren Sie diesen Wert nicht: Sie würden verlieren, und zu Recht. Verschieben Sie auf zwei Felder. Die Wirkungen: Was sieht das Kind, was lernt es von einer Mutter, die viermal anruft, welches Verhältnis zum Risiko gibt ihm das. Und die Verhaltensweisen: Die Anrufe, die Verbote, die Überprüfungen werden behandelt, ohne die Frage entscheiden zu müssen, was eine gute Mutter ist.
Was tun, wenn die Sorge ein objektiv schwerwiegendes Problem betrifft — eine erkrankte Angehörige, eine bedrohte Arbeit, Schulden?
Behandeln Sie das nicht als Symptom. Ein Teil dieser Sorge ist berechtigt, und die Patientin weiß das; das zu verleugnen kostet Sie ihr Vertrauen. Sortieren Sie fein: Was einer möglichen Handlung zugänglich ist, wird durch Problemlösen behandelt und manchmal durch eine konkrete soziale oder rechtliche Hilfe, die nicht in Ihre Zuständigkeit fällt, die Sie aber vermitteln können. Was zur Hypothese gehört — der Ausgang der Krankheit, die Zukunft in drei Jahren — wird gelassen. Das ist oft die feinste Arbeit dieses Programms.
Entspannung, ja oder nein?
Ja, in einer Sitzung, als somatisches Werkzeug, mit ihrer Gebrauchsregel. Sie senkt die Muskelspannung, die das lästigste und spezifischste Symptom ist, und sie gibt der Patientin schon im ersten Monat einen konkreten Zugriff. Nein als Kern der Behandlung: Eine entspannte Patientin, die sich genauso viel sorgt, ist nicht behandelt, und die Entspannung wird leicht ein Sicherheitsverhalten.
Muss die Exposition in der Vorstellung bei allen Patientinnen durchgeführt werden?
Bei allen, die eine dominierende Sorge mit einem erkennbaren Kern haben — das heißt bei der großen Mehrheit. Es ist die am häufigsten ausgelassene Sitzung, weil sie für die Therapeutin so unangenehm ist wie für die Patientin, und es ist die, die am meisten fehlt, wenn das Ergebnis unvollständig ist. Die Ausnahmen: eine laufende depressive Dekompensation oder eine Patientin, die noch kein ausreichendes Bündnis hat — in diesem Fall verschieben Sie, streichen Sie nicht.
Die Patientin sagt, ihre Sorge sei unkontrollierbar. Wie widerspricht man ihr, ohne sie vor den Kopf zu stoßen?
Widersprechen Sie ihr nicht: Zeigen Sie ihr ihre eigenen Daten. Sie hat seit Sitzung 3 Dutzende Sorgen auf das Zeitfenster verschoben. Stellen Sie die Frage und lassen Sie sie antworten: „Eine Sache, die Sie auf fünf Uhr verschieben können, ist sie außer Kontrolle?" Führen Sie dann das Experiment des absichtlichen Sorgens durch: Niemandem gelingt es, auf Kommando die Kontrolle zu verlieren, und diese Entdeckung ist ihre.
Die Patientin befürchtet, die Sorge mache sie krank oder verrückt.
Geben Sie die Information einmal, sachlich: Die Sorge ermüdet, spannt den Körper und beschädigt den Schlaf; sie macht nicht verrückt. Gehen Sie dann zur Erfahrung über, die stärker ist: „Der Test läuft seit zwanzig Jahren. Wie steht er?" Und geben Sie die Information vor allem nicht jede Woche erneut: Sie würde zur Rückversicherung der Patientin, von Ihnen ausgeführt.
Wie lange braucht es, bis man eine Veränderung sieht?
Die Sortierung und das Zeitfenster erzeugen oft in zwei bis drei Wochen eine Wirkung, und das stützt das Engagement. Die Veränderung der Überzeugungen ist langsamer und verlangt das Ergebnistagebuch, also zwei Monate. Kündigen Sie der Patientin diesen Kalender in Sitzung 1 an: Er verhindert die Entmutigung des zweiten Monats.
Soll ein Medikament hinzugefügt werden?
Therapie und Medikament sind nach NICE gleichwertige Erstlinienoptionen, und die Kombination hat keine klare Überlegenheit gezeigt. Sie rechtfertigt sich durch den Schweregrad, durch eine begleitende Depression oder wenn die Patientin zu symptomatisch ist, um in die Arbeit einzusteigen. Ein wichtiger Punkt: Bedarfsweise eingenommene Benzodiazepine funktionieren wie eine Überprüfung und sabotieren das Lernen; ihre Reduktion wird mit dem verordnenden Arzt geplant, nicht während der Sitzungen 9 bis 12.
Der Patientin geht es besser, dann tritt ein Lebensereignis ein und alles kommt zurück.
Das ist das häufigste Wiederanstiegsszenario, und es bedeutet nicht, dass die Behandlung gescheitert ist. Ein Trauerfall, eine Geburt, eine Diagnose, ein Arbeitsplatzverlust reaktivieren den Mechanismus bei jemandem, der alle Kompetenzen hat, ihn zu behandeln. Drei bis vier gezielte Sitzungen genügen in der Regel. Warnen Sie die Patientin in Sitzung 14 davor: Eine gewarnte Patientin kommt früh zurück, eine überraschte kommt am Ausgangspunkt zurück.
Genügen vierzehn Sitzungen?
Bei einer Mehrheit der Patientinnen ja, mit den beiden Auffrischungen. Wenn die Besserung in Sitzung 14 unvollständig ist, verlängern Sie um vier bis sechs gezielte Sitzungen und benennen Sie, was bleibt, statt ein ganzes Programm zu wiederholen. Wenn Sie nur acht Sitzungen haben, halten Sie die Sitzungen 1 bis 3, 5, 6 und 14 unangetastet und opfern Sie die Entspannung und die Sitzung über den Kontrast — im Wissen, was Sie beiseitelassen.
Kann man dieses Programm in der Gruppe durchführen?
Ja, und die Gruppenergebnisse sind achtbar. Die Sortierung, das Zeitfenster, das Problemlösen und die Arbeit an den Überzeugungen eignen sich gut dafür. Die Exposition in der Vorstellung und die Experimente des Nichtüberprüfens verlangen eine Individualisierung, die dort schlecht möglich ist: Ein Mischformat ist der beste Kompromiss.
Die Patientin füllt alle Blätter aus, tut alles, und nichts ändert sich.
Zwei Hypothesen. Entweder sind die Experimente zu leicht — sehen Sie die Angsteinschätzungen an, sie werden es Ihnen sagen: Wenn nichts über 40 lag, wurde nichts geprüft. Oder die Patientin führt aus, ohne zu glauben, weil die positiven Überzeugungen unberührt sind: Gehen Sie zu Sitzung 5 zurück. Eine dritte, seltenere und nicht auszuschließende Hypothese: Die Lebenslage der Patientin ist wirklich schlecht, und was sie braucht, ist nicht hier.