Generalisierte Angst bei Erwachsenen behandeln: ein Therapeutenhandbuch

1. Das Programm auf einen Blick

Indikation. Ausgeprägte generalisierte Angststörung bei Erwachsenen. Das Programm eignet sich auch für die beeinträchtigende chronische Sorge, die nicht alle Kriterien erfüllt — häufig und selten behandelt.

Referenzmodell. Ein integratives Protokoll, das drei Modelle mit komplementären und alle evaluierten Zielen zusammenführt: das Modell der Ungewissheitsintoleranz von Dugas, Gagnon, Ladouceur und Freeston (1998), das metakognitive Modell von Wells (1995, 2009) über die Überzeugungen zur Sorge selbst und die Vermeidungstheorie von Borkovec (Borkovec, Alcaine & Behar, 2004), ergänzt durch die Kontrastvermeidungshypothese von Newman und Llera (2011); Abschnitt 4 stellt diese Modelle vor. NICE (National Institute for Health and Care Excellence, 2011), die britische Einrichtung, die Empfehlungen zur guten klinischen Praxis veröffentlicht, empfiehlt die kognitive Verhaltenstherapie als Erstlinienbehandlung auf den Stufen 2 und 3 des abgestuften Versorgungsmodells seiner Leitlinie CG113: Darin nimmt die Intensität der Versorgung mit dem Schweregrad der Störung und mit dem fehlenden Ansprechen auf die vorherigen Stufen zu.

Format. Vierzehn Einzelsitzungen von 60 bis 90 Minuten, wöchentlich, über etwa vier Monate, gefolgt von zwei Auffrischungssitzungen nach einem und nach drei Monaten. Planen Sie 90 Minuten für die Sitzungen 2, 6, 9, 11 und 12 ein und 60 Minuten für die übrigen (Abschnitt 12): Die Fallkonzeption, die Einführung in das Ergebnistagebuch, die Exposition in der Vorstellung, die Bestandsaufnahme der Gewissheitssuche, gegebenenfalls gefolgt von einem Treffen mit einem Angehörigen, und das Kontrastexperiment brauchen dort Zeit.

Zielmechanismus. Nicht das Verschwinden der Sorgen, sondern vier Veränderungen: was die Patientin über ihre Sorge glaubt — dass sie ihr nützt oder dass sie unkontrollierbar und gefährlich ist —, ihre Toleranz dafür, nicht zu wissen, ihre Fähigkeit, ein Problem von einer Hypothese zu unterscheiden, und ihr Kontakt mit der Emotion, die sie durch das Sorgen vermeidet.

Sitzung	Gegenstand	Ergebnis der Sitzung
1	Erhebung, Messungen, Rahmen	Sorgenprotokoll eröffnet
2	Individuelle Fallkonzeption	Zweistöckiges Diagramm, mit dem Patienten geschrieben
3	Real oder hypothetisch, und der Aufschub	Sortierung erfolgt, Sorgenzeit festgelegt
4	Das Entspannungstraining	Entspannung in drei Minuten, gelernt
5	Was die Sorge bringen soll	Positive Überzeugungen aufgelistet und abgewogen
6	Das Ergebnistagebuch	Zwei Wochen Vorhersagen erfasst
7	Die Ungewissheitsintoleranz	Erstes Experiment des Nichtüberprüfens
8	Das Problemlösen	Ein reales Problem in sechs Schritten bearbeitet
9	Das befürchtete Szenario, in der Vorstellung	Aufnahme ohne beruhigenden Ausgang gehört
10	Die als unkontrollierbar oder gefährlich beurteilte Sorge	Provoziertes Kontrollverlustexperiment
11	Die Suche nach Gewissheit	Bestandsaufnahme der Überprüfungen und Rückversicherungen
12	Die Emotionsvermeidung und der Kontrast	Eine Emotion ohne vorheriges Sorgen durchlebt
13	Generalisierung, Schlaf, Reste	Abschließende Bestandsaufnahme
14	Persönlicher Plan, Rückfallprophylaxe	Vom Patienten geschriebenes Übersichtsblatt

Was die Patientin oder der Patient mitnimmt. Sieben druckbare Arbeitsblätter, in Abschnitt 31 aufgeführt und von dieser Seite herunterladbar: Sorgenprotokoll, Sortierung zwischen Real und Hypothetisch, Ergebnistagebuch, Entspannungsprotokoll, Raster für das Problemlösen, Protokoll der Gewissheitssuche, persönlicher Plan.

Was dieses Programm von einer Therapie der Angst im Allgemeinen unterscheidet. Das Ziel ist nicht die Angst, sondern die Sorge — die verbale, sich wiederholende, auf die Zukunft gerichtete geistige Tätigkeit, die die Patientin selbst betreibt und für nützlich hält. Eine Patientin mit generalisierter Angst, der man nur beibringt, sich zu entspannen, kann sich besser entspannen und sich trotzdem genauso viel sorgen. Der Zielunterschied verändert, was Sie messen, was Sie verordnen und was als Fortschritt zählt.

2. Bevor Sie beginnen

Wie es zu verwenden ist

Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung. Die Abschnitte 3 bis 12 legen den Rahmen; die Abschnitte 13 bis 26 liest man am Vorabend jeder Sitzung nach.

Jede Sitzung ist nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, der Ablauf in Schritten — in dem die Sätze stehen, die Sie sagen können —, die häufigen Fehler und das Kriterium für den Übergang zur nächsten Sitzung. Dieser letzte Punkt bestimmt den Rhythmus: Das Programm schreitet durch Erwerb voran, nicht durch Kalender.

Eine dieser Störung eigene Warnung. Die Patientin mit generalisierter Angst ist eine gute Patientin: Sie kommt, sie ist freundlich, sie füllt ihre Blätter aus und sie redet gern. Die Sitzung kann sehr angenehm damit vergehen, die Sorgen der Woche eine nach der anderen durchzusehen und jede wohlwollend zu prüfen. Diese Abweichung ist die häufigste von allen, und sie behandelt nicht: Es ist Sorgen zu zweit. Die Tagesordnung ist Ihr wichtigstes Schutzwerkzeug.

3. Das klinische Bild

Was die Patientin oder der Patient beschreibt

Von Sorge ist selten die Rede. Es ist von Müdigkeit die Rede, von Spannung, von Schlafstörungen, von Schmerzen, von Reizbarkeit. Man geht oft jahrelang zuerst zum Hausarzt, wegen körperlicher Symptome. Auf die Frage, ob man sich sorge, wird oft geantwortet, ja, aber man sei immer so gewesen, und darum gehe es nicht.

Dieser letzte Satz ist wichtig: Diese Patientinnen halten ihre Sorge für einen Charakterzug, nicht für ein Symptom. Das ist ein Hindernis und gleichzeitig eine Information — es zeigt, dass die positiven Überzeugungen über die Sorge fest sitzen.

Die drei Bestandteile

Die übermäßige und schwer kontrollierbare Sorge, die mehrere Bereiche betrifft: Arbeit, Geld, Gesundheit, die Gesundheit von Angehörigen, die Kinder, die kleinen Dinge des Alltags, Verspätungen, Entscheidungen. Der Inhalt ist plausibel — das unterscheidet sie von der Zwangsgedanken — und er verschiebt sich: Eine gelöste Sorge wird durch eine andere ersetzt.

Die körperlichen und kognitiven Symptome: Muskelspannung, Müdigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Reizbarkeit, nicht erholsamer Schlaf oder verzögertes Einschlafen. Die Muskelspannung ist das spezifischste Symptom dieser Störung, und der Patient verbindet sie nicht mit seiner Angst.

Die Verhaltensweisen, in der Erhebung oft vernachlässigt und dabei doch direkte Ziele: das Suchen von Rückversicherung, die Überprüfungen, der Anruf, um zu erfahren, ob alles in Ordnung ist, die übermäßige Planung, das Übervorbereiten, die Listen, das Nichtdelegieren, das wiederholte Nachsehen von Nachrichten oder Befunden und das Vermeiden von Entscheidungen.

Was die Störung aufrechterhält

Die Sorge wird als nützlich erlebt. Das ist der Ausgangspunkt. Der Patient glaubt, sie bereite ihn vor, sie verhindere böse Überraschungen, sie zeige seine Gewissenhaftigkeit, sie schütze seine Angehörigen oder sie verhindere, dass Dinge geschehen. Diese Überzeugungen sind nie absurd: Sie enthalten einen Teil Wahrheit, und das macht sie robust.

Die Sorge wird nie widerlegt. Da die meisten befürchteten Ereignisse nicht eintreten, verstärkt jeder Tag ohne Katastrophe die Vorstellung, die Sorge habe genützt. Es ist eine perfekte negative Verstärkung, und sie wirkt mehrmals täglich.

Die Ungewissheit wird als Gefahr behandelt. Nicht zu wissen wird an sich unerträglich, unabhängig vom tatsächlichen Risiko. Der Patient sucht dann Gewissheit — durch Überprüfen, Fragen, Planen — was die Ungewissheit vorübergehend weniger unerträglich und die Gewissheit dauerhaft nötiger macht.

Die Sorge vermeidet etwas. Zwei komplementäre Mechanismen. Borkovec hat, ausgehend von experimentellen Arbeiten (Borkovec & Inz, 1990), angenommen, dass die Sorge als verbale und abstrakte Tätigkeit die Bilder und die sie begleitende emotionale Aktivierung vermeidet: Man denkt an das Unglück, ohne es zu fühlen. Newman und Llera haben ergänzt, dass die Sorge eine durchgängige Negativität aufrechterhält, die den Kontrast vermeidet — den jähen Sturz von einem neutralen Zustand zu einer schlechten Nachricht. Der Patient sorgt sich, um von einer Emotion nie überrascht zu werden.

Der Patient sorgt sich darüber, dass er sich sorgt. Wells nennt das Sorge zweiten Typs. Der Patient kommt dazu zu glauben, seine Sorge sei unkontrollierbar, sie werde ihn krank machen, sie beschädige sein Gehirn. Das fügt der Störung ein ganzes Stockwerk hinzu, und dieses Stockwerk wird gesondert behandelt.

Epidemiologie, in zwei nützlichen Zahlen

Die Zwölfmonatsprävalenz liegt bei etwa 2 %, die Lebenszeitprävalenz bei etwa 4 %; in Ländern mit hohem Einkommen ist sie höher, mit 2,3 % und 5 % (Ruscio et al., 2017). Die Störung ist bei Frauen doppelt so häufig.

Der Beginn ist schleichend und oft lange zurückliegend: Viele Patientinnen können den ihren nicht datieren. Die Verzögerung bis zu einer geeigneten Behandlung gehört zu den längsten der Psychiatrie, und die Mehrheit der Patienten wird zunächst wegen körperlicher Symptome behandelt.

4. Das Modell, das dieses Programm leitet

Warum drei Modelle und nicht eines

Keines der drei verfügbaren Modelle (die zusammen mit anderen bei Behar et al., 2009, im Überblick dargestellt werden) deckt die Störung allein ab, und die Studien, die sie vergleichen, können sie nicht klar trennen. Dieses Programm setzt deshalb darauf, dass ein Protokoll, das mehrere Ziele angeht, die Störung besser abdeckt; diese Annahme ist vernünftig, wurde aber als solche nicht geprüft.

Das Modell der Ungewissheitsintoleranz (Dugas et al., 1998; Dugas & Robichaud, 2007; Robichaud & Dugas, 2015) hält die Intoleranz gegenüber dem Nichtwissen für den zentralen Faktor. Sie hat drei Folgen: die positiven Überzeugungen über die Sorge, eine negative Problemorientierung — der Patient kann Probleme lösen, glaubt aber, er könne es nicht — und die kognitive Vermeidung, das heißt alles, was der Patient in seinem Kopf tut, um sich nicht vorzustellen, was er befürchtet: belastende Gedanken verscheuchen, sich ablenken oder bei Worten statt bei Bildern bleiben (Abschnitt 3). Es ist das am besten evaluierte Modell und dasjenige, das den größten Teil dieses Programms ordnet.

Das metakognitive Modell (Wells, 1995, 2009) verschiebt das Ziel: Nicht die Sorgen zählen, sondern die Überzeugungen über die Sorge. Die positiven Überzeugungen lösen sie aus; die negativen — sie ist unkontrollierbar, sie ist gefährlich — machen sie zur Störung. Die Behandlung richtet sich dann auf diese Überzeugungen, nie auf den Inhalt der Sorgen.

Die Vermeidungstheorie (Borkovec, Alcaine & Behar, 2004; Newman & Llera, 2011) erklärt die Funktion der Sorge: Sie hält Bild und Emotion fern. Sie liefert die Begründung für die Exposition in der Vorstellung, ohne die eine rein kognitive Behandlung den emotionalen Kern unberührt lässt.

Die fünf Hebel des Programms

Die Überzeugungen über die Sorge. Zuerst jene, die ihr einen Nutzen zuschreiben: Ohne diese Arbeit wird alles Übrige als Aufforderung erlebt, die Wachsamkeit zu senken. Dann jene, die sie für unkontrollierbar oder gefährlich halten und sie zur Störung machen.

Die Unterscheidung zwischen Problem und Hypothese. Eine Sorge über ein reales Problem löst sich; eine Sorge über eine Hypothese löst sich nicht und wird gelassen. Diese Unterscheidung, banal ausgesprochen, ist die, die den Alltag des Patienten am schnellsten verändert.

Die Ungewissheitstoleranz. Sie baut sich durch Verhaltensexperimente auf, nie durch Argumentieren.

Die Exposition gegenüber dem befürchteten Bild. Sie behandelt, was die verbale Sorge vermeidet.

Die Verhaltensweisen der Gewissheitssuche. Sie sind bei dieser Störung die Hauptform des Sicherheitsverhaltens — dessen, was der Patient tut, um sich vor einem befürchteten Ausgang zu schützen: überprüfen, fragen, sich informieren, planen. Sie müssen einzeln aufgegeben werden, wie Rituale.

Was das Modell zu unterlassen gebietet

Den Inhalt der Sorgen nicht einzeln diskutieren. Das ist der zentrale Fehler. Zu prüfen, ob der Patient zu Recht die Kündigung befürchtet, erzeugt eine Stunde Erleichterung und in der folgenden Woche eine neue Sorge. Der Inhalt verschiebt sich; der Mechanismus bleibt.

Nicht beruhigen. „Ihre Befunde sind normal, alles ist in Ordnung.“ Sie haben gerade das Verhalten des Patienten an seiner Stelle ausgeführt.

Die Behandlung nicht auf Entspannung zentrieren. Sie hat ihren Platz, einen kleinen. Ein entspannter Patient, der sich genauso viel sorgt, ist nicht behandelt.

Die Sitzung nicht der Sorge der Woche folgen lassen. Der Patient wird jede Woche mit einem dringenden Thema kommen, und er wird aufrichtig sein. Die Tagesordnung hält dennoch.

5. Die Kriterien des DSM-5-TR, umformuliert

Die folgenden Kriterien sind eine Umformulierung in unseren eigenen Worten, als Gedächtnisstütze. Sie ersetzen das Manual nicht: Für den Wortlaut und die Anwendungshinweise ziehen Sie das DSM-5-TR heran (American Psychiatric Association, 2022).

Die generalisierte Angststörung setzt folgende Elemente voraus.

Übermäßige Angst und Sorge, an den meisten Tagen über mindestens sechs Monate vorhanden, mehrere Themen oder Tätigkeiten betreffend.

Eine Schwierigkeit, diese Sorge zu kontrollieren.

Mindestens drei Begleitsymptome von sechs: Unruhe oder Nervosität, leichte Ermüdbarkeit, Konzentrationsschwierigkeiten oder Leeregefühl im Kopf, Reizbarkeit, Muskelspannung und Schlafstörung. Bei Kindern genügt eines.

Leiden oder eine Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit von klinischer Bedeutung.

Der Ausschluss anderer Ursachen: Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors.

Der Ausschluss einer anderen psychischen Störung, die die Sorge besser erklären würde: die Angst vor dem Urteil bei der sozialen Angst, die Angst vor Attacken bei der Panikstörung, die Angst, krank zu sein, bei der gesundheitsbezogenen Angst, die Zwangsgedanken bei der Zwangsstörung, die Hinweisreize auf das Trauma bei der posttraumatischen Belastungsstörung.

Was diese Kriterien nicht sagen und was Sie erheben müssen

Sie erfassen kein einziges Verhalten. Überprüfungen, Rückversicherungsfragen, übermäßige Planung und Entscheidungsvermeidung sind aber Behandlungsziele, und die Erhebung muss ausdrücklich nach ihnen suchen.

Sie sagen nichts über die Überzeugungen zur Sorge, die das metakognitive Ziel sind.

Sie messen die Ungewissheitsintoleranz nicht, die einer der besten Prädiktoren für den Schweregrad der Sorge ist.

Die Sechsmonatsschwelle schließt Patienten aus, die eine Behandlung brauchen. Ein seit vier Monaten beeinträchtigter Patient wird behandelt.

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