1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Das Programm richtet sich an eine erwachsene Person, deren Schmerz seit mehr als drei Monaten anhält oder wiederkehrt, ärztlich abgeklärt wurde und deren Auswirkungen — auf Aktivität, Arbeit, Schlaf, Stimmung, Beziehungen — im Vordergrund des Anliegens stehen. Die häufigsten Bilder sind chronischer Kreuzschmerz, Fibromyalgie, ausgedehnte oder regionale muskuloskelettale Schmerzen, chronische Kopfschmerzen und der Schmerz, der nach einer Operation fortbesteht. Das Programm eignet sich auch, wenn eine bekannte Erkrankung den Schmerz teilweise erklärt, etwa eine Arthrose oder eine Nervenschädigung, vorausgesetzt, die Behandlung dieser Erkrankung wird anderweitig geführt.
Bezugsmodell. Das Programm beruht auf der kognitiven Verhaltenstherapie chronischer Schmerzen, die nach wie vor der am besten untersuchte psychologische Ansatz ist (Williams et al., 2020), und ergänzt sie um die Akzeptanz- und Commitment-Therapie, die auf psychologische Flexibilität zielt (McCracken und Morley, 2014). Das Programm stützt sich auf drei Modelle, die in Abschnitt 6 vorgestellt werden: das biopsychosoziale Modell, das den Schmerz als Ergebnis biologischer, psychologischer und sozialer Faktoren beschreibt; das Angst-Vermeidungs-Modell, das erklärt, wie ein als gefährlich gedeuteter Schmerz zu Vermeidung und dann zu Beeinträchtigung führt (Vlaeyen und Linton, 2000, 2012); und das Modell der psychologischen Flexibilität, das beschreibt, was es ermöglicht, mit einem Schmerz, der nicht nachlässt, weiter nach den eigenen Werten zu leben (McCracken und Morley, 2014).
Format. Das Programm umfasst zwölf wöchentliche Sitzungen, einzeln oder in der Gruppe. Im Einzelsetting dauern sie 50 bis 60 Minuten; die erste dauert 75 Minuten. In Gruppen von sechs bis zehn Personen dauern sie 90 bis 120 Minuten, und Sitzung 1 findet vor dem ersten Gruppentreffen als Einzelgespräch mit jeder teilnehmenden Person statt. Es folgen drei Auffrischungssitzungen nach einem, drei und sechs Monaten. Abschnitt 14 begründet dieses Format.
Angestrebter Wirkmechanismus. Das Programm will nicht den Schmerz verschwinden lassen, was das Manual nicht verspricht, sondern vier Veränderungen erreichen: dass die Person ihren Schmerz versteht, ohne ihn bei jeder Empfindung für gefährlich zu halten; dass sie ihre Aktivität nach einem Plan statt nach dem Schmerz des Augenblicks richtet und sie stufenweise steigert; dass sie die Bewegungen und Aktivitäten wieder aufnimmt, die sie aus Angst vermeidet; und dass sie aufhört, den Kampf gegen den Schmerz zum einzigen Projekt ihres Lebens zu machen, und zu dem zurückkehrt, was ihr wichtig ist.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Abklären, sortieren, mit der Ärztin oder dem Arzt verbinden |
Warnzeichen geprüft, Risiko eingeschätzt, Ausgangsmessungen, Tagebuch übergeben |
| 2 |
Den eigenen Schmerz verstehen |
Erklärung des Schmerzes von der Person in eigenen Worten wiedergegeben |
| 3 |
Der Kreislauf, und was wichtig ist |
Kreislauf gezeichnet, Werte und Ziele aufgeschrieben |
| 4 |
Die Aktivität dosieren |
Ausgangswerte berechnet, erste Quoten festgelegt |
| 5 |
Wieder in Bewegung kommen |
Plan für gestufte Aktivität aufgeschrieben |
| 6 |
Die gefürchteten Bewegungen |
Hierarchie erstellt, erste Exposition durchgeführt, Zwischenmessungen |
| 7 |
Sich stellen, und zutreffender denken |
Expositionen fortgesetzt, katastrophisierende Gedanken geprüft |
| 8 |
Raum geben |
Eine Akzeptanzübung in der Sitzung durchgeführt, Satz der Distanzierung aufgeschrieben |
| 9 |
Trotz Schmerz schlafen |
Schlafplan aufgeschrieben |
| 10 |
Die Stimmung, die anderen, die Arbeit |
Eine Bitte vorbereitet, eine Anpassung erwogen |
| 11 |
Die Schmerzschübe und die Behandlung |
Schubplan aufgeschrieben, Arzttermin vorbereitet |
| 12 |
Bilanz, Plan, Rückfall |
Messungen wiederholt, Plan für die Zeit danach aufgeschrieben |
Was die Person mitnimmt. Sie geht mit zehn druckbaren Arbeitsblättern nach Hause, aufgeführt in Abschnitt 39: mein Schmerz- und Aktivitätstagebuch, meinen Schmerz verstehen, was mir wichtig ist, meine Aktivitäten dosieren, die Bewegungen, die ich fürchte, meine Gedanken und Raum geben, meine Nächte, mein Schubplan und mein Arzttermin, die Ecke für Angehörige, mein Plan für die Zeit danach.
Was dieses Programm von allgemeiner psychologischer Unterstützung unterscheidet. Drei Dinge unterscheiden es. Es beginnt mit der Prüfung, ob die ärztliche Seite ihre Arbeit getan hat, und hält die Ärztin oder den Arzt im Boot, weil ein chronischer Schmerz seinen Charakter verändern kann. Es beurteilt das Ergebnis daran, was die Person aus ihrem Leben macht, und nicht an der Schmerzzahl, die sich oft als Letztes bewegt. Und es arbeitet mit dem Körper in Bewegung: Die Sitzungen enthalten durchgeführte Übungen, nicht nur Gespräche über den Schmerz.
2. Bevor Sie beginnen
Die fünf Vorentscheidungen
Wurde der Schmerz ärztlich abgeklärt? Das ist die erste Frage. Das Programm beginnt nicht ohne ärztliche Abklärung und ersetzt sie niemals. Wenn die Person wegen ihres Schmerzes lange keine Ärztin und keinen Arzt gesehen hat oder wenn sich der Schmerz seitdem verändert hat, geht sie vor Sitzung 2 wieder hin (Abschnitt 3).
Gibt es ein körperliches Warnzeichen? Sie sind in Abschnitt 3 aufgeführt, und Sie gehen sie in Sitzung 1 durch, auch wenn der Schmerz seit zehn Jahren besteht: Ein alter Schmerz schützt nicht vor einer neuen Krankheit.
Gibt es ein Suizidrisiko? Es ist bei chronischem Schmerz erhöht (Abschnitt 9) und wird ausdrücklich erfragt.
Steht eine andere Störung im Vordergrund? Eine schwere Depression, eine Opioid- oder Alkoholkonsumstörung, eine posttraumatische Belastungsstörung, eine alles durchdringende Krankheitsangst können dem Programm vorausgehen oder neben ihm herlaufen (Abschnitt 8).
Wer ist die zuständige Ärztin, der zuständige Arzt? Sie notieren den Namen und vereinbaren mit der Person, was Sie ihr oder ihm schreiben werden und wann. Das Programm wird in Verbindung mit ihr oder ihm geführt oder mit der Schmerzeinrichtung, die die Person betreut (Abschnitt 14).
Was dieses Programm nicht behandelt
Es behandelt nicht die medizinische Ursache des Schmerzes. Arthrose, Polyarthritis, Endometriose, eine Nervenschädigung, Migräne haben ihre medizinischen Behandlungen, die weitergeführt werden. Das Programm ergänzt sie, es ersetzt sie nicht.
Es behandelt keinen akuten Schmerz und keinen Schmerz im Zusammenhang mit einer fortschreitenden Krebserkrankung; diese gehören zu anderen Teams und anderen Regeln, insbesondere bei den Schmerzmitteln. Wenn bei einem Menschen mit einer Krebserkrankung die seelische Belastung übermäßig wird, andauert oder das Leben behindert, bietet das Manual Menschen mit Krebs begleiten: ein Therapeutenmanual ein eigens für diese Menschen entwickeltes Programm, von der Diagnosemitteilung bis zum Lebensende; der Schmerz selbst bleibt in der Hand des Teams, das ihn behandelt.
Es behandelt eine Opioidkonsumstörung nicht allein. Wenn die Person die Kontrolle über ihren Schmerzmittelkonsum verloren hat, sie sich bei mehreren verordnenden Ärztinnen und Ärzten oder ohne Verordnung beschafft oder sie wegen ihrer Wirkung auf die Stimmung einnimmt, wird die Störung mit einer suchtmedizinisch tätigen Ärztin oder einem suchtmedizinisch tätigen Arzt behandelt, und dieses Programm kann sich daran anschließen (Abschnitt 32).
Es behandelt eine schwere Depression oder ein akutes Suizidrisiko nicht allein. Sie gehören zu Depression bei Erwachsenen behandeln: ein Therapeutenhandbuch und zu Suizidales Verhalten bei Erwachsenen: ein Therapeutenhandbuch sowie zu einer psychiatrischen Abklärung; das Programm wird fortgesetzt, sobald der Zustand es erlaubt.
Es richtet sich nicht an Kinder und Jugendliche, bei denen chronischer Schmerz in Programme gehört, die auf Familie und Schule ausgerichtet sind.
Wie man es verwendet
Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung, insbesondere die Abschnitte 3, 6 und 14 — die Sortierung, das Modell und den Rahmen —, dann die Abschnitte 28 bis 32 vor den Sitzungen, in denen sie zum Einsatz kommen. Jede Sitzung ist nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was Sie sagen und was Sie nicht sagen, die häufigen Fehler und das Kriterium für den Übergang.
Drei Warnhinweise sind dieser Indikation eigen.
Die häufigste Falle ist, anklingen zu lassen, der Schmerz sei psychisch. Die meisten Menschen, die wegen eines Schmerzes zu einer Psychologin oder einem Psychologen kommen, haben irgendwann gehört, dass „das im Kopf ist“, dass „das der Stress ist“ oder dass „die Untersuchungen normal sind, also haben Sie nichts“. Sie kommen oft widerwillig, weil man sie überwiesen hat, und lauern auf den Satz, der bestätigt, dass man ihnen nicht glaubt. Die ganze erste Sitzung muss ihnen das Gegenteil zeigen: Ihr Schmerz ist real, und die Arbeit richtet sich auf das, was er mit ihnen macht, nicht auf seine Existenz.
Die spiegelbildliche Falle ist, zu versprechen. Ein Mensch, der seit Jahren Schmerzen hat, hat oft viele Versprechen gehört, und jedes endete in Enttäuschung. Das Manual sagt ehrlich, was die Forschung belegt: reale und bescheidene Effekte, die eher das Leben mit dem Schmerz betreffen als seine Intensität (Abschnitt 11). Das ab Sitzung 2 zu sagen, schützt die Beziehung.
Und der Körper ist Teil der Sitzung. Dieses Programm verlangt, in Bewegung zu bringen, zu messen, sich gefürchteten Bewegungen auszusetzen. Wenn Sie sich mit diesem körperlichen Anteil nicht wohlfühlen, arbeiten Sie daran in der Supervision und, wenn möglich, in Verbindung mit einer Physiotherapeutin oder einem Physiotherapeuten: Das Programm gewinnt viel, wenn die Bewegung auch dort bearbeitet wird (Abschnitt 14).
3. Was zuerst ärztlich zu klären ist: die Warnzeichen
Warum dieser Abschnitt vor allem anderen kommt
Ein chronischer Schmerz kann neben einer neuen Krankheit bestehen, und ein alter Schmerz kann seine Ursache wechseln. Die Psychologin oder der Psychologe hat keine medizinische Diagnose zu stellen, ist aber oft die Person, die die Patientin oder den Patienten am regelmäßigsten sieht, und damit gut platziert, um eine Veränderung zu bemerken. Die folgenden Zeichen bedeuten nicht, dass etwas Schweres vorliegt: Sie bedeuten, dass eine Ärztin oder ein Arzt es sich ansehen muss, manchmal schnell. Sie sind keine erschöpfende Liste; es ist eine Liste zum Erkennen, die Sie in Sitzung 1 durchgehen und jedes Mal, wenn die Person eine Veränderung beschreibt. Sie übernimmt die Warnzeichen, die die Haute Autorité de santé für den Kreuzschmerz festgehalten hat (Haute Autorité de santé, 2019), und die der Liste SNNOOP10 für Kopfschmerzen (Do et al., 2019); ihre Aufteilung in das, was in die Notaufnahme gehört, und das, was eine rasche ärztliche Abklärung erfordert, ist eine klinische Orientierung, die Sie mit der Ärztin oder dem Arzt anpassen.
Was einen sofortigen Notruf erfordert, ohne zu warten
Neue Störungen der Schließmuskeln oder des Dammbereichs. Gemeint sind Schwierigkeiten beim Wasserlassen, ein Verlust der Kontrolle über Urin oder Stuhl oder ein Gefühlsverlust der Haut um die Geschlechtsteile oder den After, besonders wenn sie zusammen auftreten mit Rückenschmerzen oder einem Schmerz, der in die Beine ausstrahlt.
Eine Schwäche, die sich rasch einstellt, erfordert diesen Anruf ebenfalls, ob sie beide Beine oder eine einzelne Gliedmaße betrifft oder von einem Tag auf den anderen fortschreitet.
Ein plötzlicher und sehr heftiger Kopfschmerz erfordert ihn auch, ob er der schlimmste ist, den die Person je erlebt hat, oder ob er begleitet wird von Seh- oder Sprachstörungen, einer Schwäche einer Körperseite, Verwirrtheit oder Fieber mit Nackensteifigkeit.
Ein Schmerz, der nach einem erheblichen Trauma aufgetreten ist, etwa nach einem Sturz oder einem Unfall, erfordert ihn ebenso.
Was eine rasche ärztliche Abklärung in den kommenden Tagen erfordert
Ein Schmerz, der seinen Charakter, seinen Ort oder seine Intensität deutlich verändert, ohne erkennbaren Grund, erfordert diese Abklärung, ebenso wie ein neuer Schmerz, der dem gewohnten Schmerz nicht ähnelt.
Fieber, unerklärter Gewichtsverlust oder eine Verschlechterung des Allgemeinzustands erfordern sie ebenfalls.
Ein Schmerz, der jede Nacht weckt und in Ruhe nicht nachlässt, oder der unabhängig von der Position dauerhaft besteht, erfordert sie auch.
Taubheitsgefühle, Kribbeln oder eine Schwäche, die sich ausbreiten, rechtfertigen ebenfalls eine rasche Abklärung.
Manche Vorgeschichten verändern die Einschätzung: eine Krebserkrankung, auch eine lange zurückliegende, eine Immunschwäche, eine längere Kortikoidbehandlung, intravenöser Drogenkonsum.
Bei einer Person mit chronischen Kopfschmerzen erfordert ein Kopfschmerz neuer Art ebenfalls eine rasche Abklärung, ebenso wie eine fast täglich gewordene Einnahme von Akutschmerzmitteln, die die Kopfschmerzen selbst unterhalten kann und in ärztliche Hände gehört.
Was Sie tun
Sie stellen die Fragen in Sitzung 1 und sagen, warum: „Ich werde Ihnen einige medizinische Fragen stellen. Es ist nicht mein Beruf, eine Diagnose zu stellen, aber ich möchte sicher sein, dass wir nichts übersehen, was eine Ärztin oder einen Arzt braucht.“
Sie handeln je nach Schweregrad. Bei den Zeichen der ersten Gruppe ruft die Person den Notdienst, und Sie helfen ihr dabei, wenn nötig. Bei den Zeichen der zweiten Gruppe vereinbart sie in den kommenden Tagen einen Termin bei ihrer Ärztin oder ihrem Arzt, und Sie schreiben mit ihrem Einverständnis auf, was Sie beobachtet haben.
Sie beruhigen nicht anstelle der Ärztin oder des Arztes. „Das ist sicher nichts“ ist ein Satz, den zu sagen Ihnen die Mittel fehlen.
Und Sie unterbrechen das Programm nicht grundlos. Ein Schub, der dem gewohnten Schmerz ähnelt, nur stärker, ist kein Warnzeichen: Er ist Gegenstand des Schubplans aus Sitzung 11. Die Unterscheidung beruht auf dem Neuen, nicht auf der Intensität.
Der umgekehrte Fehler
Die medizinische Wachsamkeit kann zu einer Falle für das Programm selbst werden. Eine Person, die bei jedem Schub eine neue Untersuchung verlangt, die mehrere Ärztinnen und Ärzte aufsucht, um endlich die Ursache zu finden, oder die jede Empfindung als Zeichen einer schweren Krankheit deutet, gehört nicht in diesen Abschnitt, sondern in die Arbeit am Rückversicherungsverhalten (Abschnitte 5 und 8). Die Regel ist einfach: Eine Veränderung des Charakters wird der Ärztin oder dem Arzt gemeldet; eine Schwankung des gewohnten Schmerzes wird im Programm bearbeitet.
4. Was ein chronischer Schmerz ist
Die Definition des Schmerzes
Die Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP, International Association for the Study of Pain) hat 2020 ihre Definition des Schmerzes überarbeitet. Umformuliert beschreibt sie ein unangenehmes sensorisches und emotionales Erleben, das mit einer tatsächlichen oder möglichen Gewebeschädigung verbunden ist oder dem ähnelt, das man bei einer solchen Schädigung empfinden würde (Raja et al., 2020). Die Anmerkungen zur Definition halten drei Punkte fest, auf denen dieses Manual aufbaut: Schmerz ist immer ein persönliches Erleben, das in unterschiedlichem Ausmaß von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren beeinflusst wird; Schmerz und das von einer Schädigung erzeugte Nervensignal, die sogenannte Nozizeption, sind zwei verschiedene Phänomene, und Schmerz lässt sich nicht allein aus der Aktivität der sensorischen Nerven ableiten; und was ein Mensch als Schmerz beschreibt, ist zu respektieren (Raja et al., 2020).
Der zweite Gedanke ist in der Praxis der nützlichste: Man kann Schmerzen haben ohne sichtbare Schädigung und eine sichtbare Schädigung haben ohne Schmerzen. Der dritte legt Ihre Haltung fest: Sie stellen die Realität des Schmerzes nie in Frage.
Chronischer Schmerz nach der ICD-11
Die elfte Revision der Internationalen Klassifikation der Krankheiten der Weltgesundheitsorganisation (ICD-11) enthält zum ersten Mal eine systematische Klassifikation chronischer Schmerzen, erarbeitet von einer Arbeitsgruppe der IASP. Sie definiert chronischen Schmerz als einen Schmerz, der länger als drei Monate anhält oder wiederkehrt, und teilt ihn in zwei Familien (Treede et al., 2019).
Der chronische primäre Schmerz. Das ist ein Schmerz in einer oder mehreren Körperregionen, der seit mehr als drei Monaten anhält oder wiederkehrt, mit einer erheblichen emotionalen Belastung — Angst, Wut, Frustration, gedrückte Stimmung — oder einer erheblichen funktionellen Beeinträchtigung des Alltags und der sozialen Rollen einhergeht und den keine andere Diagnose besser erklärt (Nicholas et al., 2019). Er gilt als eigenständige Erkrankung und nicht als bloßes Symptom von etwas anderem. Er umfasst den chronischen ausgedehnten Schmerz, darunter die Fibromyalgie; das komplexe regionale Schmerzsyndrom; die chronischen primären Kopf- und Gesichtsschmerzen; die chronischen primären viszeralen Schmerzen, wie das Reizdarmsyndrom; und die chronischen primären muskuloskelettalen Schmerzen, zu denen ein großer Teil der sogenannten unspezifischen Kreuz- und Nackenschmerzen gehört (Nicholas et al., 2019).
Die chronischen sekundären Schmerzen. Das sind die Schmerzen, die eine andere Krankheit erklärt, zumindest anfangs: der tumorbedingte Schmerz, der chronische postoperative oder posttraumatische Schmerz, der neuropathische Schmerz, der von einer Schädigung oder Erkrankung des Nervensystems ausgeht, die sekundären Kopfschmerzen, die sekundären viszeralen und muskuloskelettalen Schmerzen, wie bei Arthrose oder entzündlichen Erkrankungen (Treede et al., 2019).
Was das für Sie ändert. Es ändert zweierlei. Beide Familien können bei derselben Person nebeneinander bestehen, und ein sekundärer Schmerz kann mit der Zeit die Merkmale eines primären Schmerzes annehmen, der über das hinausgeht, was die Krankheit erklärt. Und die Diagnose eines chronischen primären Schmerzes ist eine Positivdiagnose, keine Ausschlussdiagnose: Sie bedeutet nicht „man hat nichts gefunden“, sondern „der Schmerz ist selbst das zu behandelnde Problem“.
Drei Mechanismen: nozizeptiv, neuropathisch, noziplastisch
Um zu beschreiben, was einen Schmerz erzeugt, unterscheidet die IASP drei Mechanismen.
Der nozizeptive Schmerz geht von einer Schädigung oder drohenden Schädigung des Gewebes aus, die die Schmerzrezeptoren aktiviert: eine Verstauchung, eine Arthrose, eine Entzündung.
Der neuropathische Schmerz geht von einer Schädigung oder Erkrankung des Nervensystems aus, das die Empfindungen weiterleitet: ein Ischiasschmerz durch Kompression einer Nervenwurzel, eine Gürtelrose, eine diabetische Neuropathie.
Der noziplastische Schmerz, 2016 beschrieben und 2017 von der IASP übernommen, bezeichnet einen Schmerz, der aus einer veränderten Nozizeption hervorgeht, ohne klaren Nachweis einer Gewebeschädigung, die die Rezeptoren aktivieren würde, und ohne eine Schädigung oder Erkrankung des Nervensystems, die den Schmerz erklären würde (Kosek et al., 2016). Er erklärt die Fibromyalgie, einen Teil der chronischen Kreuzschmerzen, das Reizdarmsyndrom und andere häufige Bilder. Eine Übersichtsarbeit im Lancet beschreibt seine Merkmale: ein oft ausgedehnter oder multifokaler Schmerz, stärker als es die beobachtbaren Schädigungen erklären würden, oft begleitet von Erschöpfung, Schlafstörungen, Gedächtnis- und Konzentrationsschwierigkeiten und einer erhöhten Empfindlichkeit für andere Reize wie Lärm oder Licht; sie diskutiert mögliche Beiträge des zentralen Nervensystems, aber auch des Immunsystems und der peripheren Gewebe (Fitzcharles et al., 2021).
Was das für Sie ändert. Diese Kategorien beschreiben Mechanismen, und dieselbe Person kann alle drei in sich vereinen. Sie müssen nicht entscheiden: Das ist Aufgabe der Ärztin oder des Arztes. Aber der Begriff des noziplastischen Schmerzes gibt Ihnen eine genaue Sprache, um der Person zu erklären, dass ihr Schmerz real ist, dass er von einer veränderten Arbeitsweise des Systems ausgeht, das Schmerz erzeugt, und dass sich diese Arbeitsweise ändern kann (Sitzung 2).
Die Sensibilisierung, einfach erklärt
Wenn ein Schmerz anhält, kann das Nervensystem empfindlicher werden: Die Signale werden verstärkt, die schmerzende Zone dehnt sich aus, Bewegungen, die nicht wehtaten, tun schließlich weh, und Berührung oder Druck werden schmerzhaft. Die Forschung spricht von Sensibilisierung, und von zentraler Sensibilisierung, wenn sie Rückenmark und Gehirn betrifft. Sie ist einer der Mechanismen, die beim noziplastischen Schmerz diskutiert werden, doch ihre genaue Bedeutung bei einer bestimmten Person wird nicht routinemäßig gemessen, und ihre Mechanismen bleiben umstritten (Fitzcharles et al., 2021). In der Sitzung erklärt man sie mit einem Bild, dem einer zu empfindlich gewordenen Alarmanlage, ohne vorzugeben, mehr zu wissen, als man weiß (Sitzung 2).
Was die Person beschreibt
Der Schmerz selbst wechselt oft von einem Tag zum anderen und im Tagesverlauf, mit Schüben, deren Ursache nicht immer erkennbar ist.
Die Erschöpfung ist fast ständig da; sie rührt vom Schmerz, vom zerstückelten Schlaf, von manchen Medikamenten und von der Dekonditionierung herrührt.
Der Schlaf ist schwer zu finden, vom Schmerz unterbrochen und wenig erholsam.
Die Stimmung ist oft gedrückt, mit Reizbarkeit, Entmutigung, manchmal Wut auf den Schmerz, auf die Behandelnden, auf diejenigen, die nicht verstehen.
Das Leben schrumpft: Freizeitaktivitäten werden aufgegeben, die Arbeit wird reduziert oder aufgegeben, Unternehmungen werden seltener, Rollen gehen verloren — der, der die Einkäufe trug, die, die mit ihren Enkelkindern spielte.
Und das Gefühl, dass man ihr nicht glaubt, weder die Behandelnden noch der Arbeitgeber, manchmal die Angehörigen, kehrt in fast allen Erzählungen wieder.
Epidemiologie, in einer nützlichen Zahl
Eine Erhebung in fünfzehn europäischen Ländern und in Israel bei mehr als sechsundvierzigtausend Personen ergab, dass etwa jeder fünfte Erwachsene seit mindestens sechs Monaten einen Schmerz mäßiger bis starker Intensität hatte; ein großer Teil dieser Personen gab an, dass ihr Schmerz ihre Arbeitsfähigkeit einschränkte, und nur wenige wurden von einer Schmerzspezialistin oder einem Schmerzspezialisten betreut (Breivik et al., 2006). Chronischer Schmerz ist also häufig, und die meisten Betroffenen werden nie eine spezialisierte Einrichtung sehen: ein Grund mehr, dass die Psychologin oder der Psychologe, die oder der sie empfängt, damit zu arbeiten weiß.
5. Was Schmerz und Beeinträchtigung aufrechterhält
Die folgenden Mechanismen verursachen den Schmerz nicht; sie halten die Beeinträchtigung und die Belastung aufrecht und oft auch die empfundene Intensität. Sie sind das Ziel des Programms.
Die Deutung des Schmerzes als Gefahr
Wenn ein Schmerz als Zeichen gelesen wird, dass der Körper Schaden nimmt — „da reißt etwas“, „meine Bandscheibe wird zerquetscht“, „ich werde im Rollstuhl enden“ —, wird jede Empfindung zum Alarm. Diese Deutung wird oft von dem genährt, was man gehört hat: ein Wort, das man aus einem Bildgebungsbefund behalten hat, wie „Hernie“ oder „Verschleiß“, ein Rat zur Vorsicht, der bei der ersten Episode gegeben und nie zurückgenommen wurde. Sie steht am Anfang des Kreislaufs aus Angst und Vermeidung (Abschnitt 6).
Das Katastrophisieren
Der Begriff ist schlecht gewählt, weil er wie ein Vorwurf klingt; er bezeichnet eine Art, über den Schmerz zu denken, die viele Menschen annehmen, wenn er anhält und Angst macht. Sullivan und seine Mitarbeitenden haben drei Dimensionen beschrieben: das Grübeln, wenn man an nichts anderes mehr denken kann als an den Schmerz; die Vergrößerung, wenn eine Empfindung zum Zeichen einer Verschlimmerung oder einer Bedrohung wird; und die Hilflosigkeit, das Gefühl, dass nichts, was man tut, etwas ändern wird (Sullivan et al., 1995). Das Katastrophisieren ist einer der psychologischen Faktoren, die am regelmäßigsten mit stärkerem Schmerz und größerer Beeinträchtigung verbunden sind, und es ist bei chronischem Schmerz auch mit Suizidgedanken verbunden (Racine, 2018).
Die Angst vor Bewegung und die Vermeidung
Wenn eine Bewegung als gefährlich eingeschätzt wird, vermeidet man sie. Die Erleichterung ist unmittelbar, und diese Erleichterung verstärkt die Vermeidung. Doch die Vermeidung verhindert, dass man lernt, dass die Bewegung nicht gefährlich war, sie dekonditioniert den Körper und sie verkleinert das Leben. Man spricht von Kinesiophobie, um eine übermäßige Angst vor Bewegung zu bezeichnen, die mit der Befürchtung verbunden ist, sich zu verletzen oder erneut zu verletzen (Vlaeyen et al., 1995).
Das Hin und Her zwischen Überlastung und Zusammenbruch
Nicht alle vermeiden. Viele Menschen, besonders bei Fibromyalgie und ausgedehnten Schmerzen, holen an den Tagen, an denen sie weniger Schmerzen haben, alles nach und bezahlen diese Überlastung dann mit einem oder mehreren Tagen des Zusammenbruchs. Dieses Hin und Her lehrt eine falsche Lektion: dass Aktivität immer wehtut. Eine Metaanalyse fand, dass sowohl die Vermeidung als auch das Durchhalten der Aktivität trotz Schmerz bis zur Verschlimmerung mit einem schlechteren Funktionsniveau verbunden waren (Andrews et al., 2012). Die Aktivitätsdosierung, die dies behandelt, wird in Abschnitt 28 beschrieben.
Die Überwachung des Körpers und das Schonverhalten
Den eigenen Körper mehrmals pro Stunde absuchen, die schmerzende Bewegung testen, um zu sehen, ob sie noch wehtut, ständig einen Lendengurt tragen, steif gehen: Diese Verhaltensweisen erleichtern im Moment, aber sie halten die Aufmerksamkeit auf dem Schmerz und hindern den Körper daran, seine Beweglichkeit wiederzufinden.
Die Suche nach der einen Ursache
Auf die Untersuchung hoffen, die endlich etwas findet, auf die Spezialistin, die versteht, auf den Eingriff, der alles regelt: Das ist menschlich, und eine neue Meinung ist manchmal berechtigt. Doch wenn die Suche nach der Ursache zum einzigen Projekt wird, bleibt das Leben in der Schwebe, und jedes normale Ergebnis wird als Niederlage erlebt. Diese Suche nährt sich aus dem Gefühl, dass einem nicht geglaubt wird, das oft begründet ist.
Der Schlaf
Schlafstörungen sind bei chronischem Schmerz häufig, und die Beziehung wirkt in beide Richtungen: Der Schmerz stört den Schlaf, und prospektive Studien legen nahe, dass schlechter Schlaf den Schmerz mindestens so sehr vorhersagt wie umgekehrt (Finan et al., 2013). Der Schlaf ist daher ein eigenständiges Behandlungsziel (Sitzung 9).
Die Stimmung
Depression ist bei Menschen mit Schmerzen häufig, und Schmerz ist bei depressiven Menschen häufig; wenn beide nebeneinander bestehen, belastet jede die andere und die Prognose (Bair et al., 2003). Die gedrückte Stimmung verringert die Aktivität, verstärkt das Grübeln und die Aufmerksamkeit, die dem Schmerz gewidmet wird.
Der Kontext
Eine verlorene oder bedrohte Arbeit, ein Entschädigungsverfahren oder ein Rechtsstreit, Geldsorgen, ein Konflikt mit dem Arbeitgeber oder der Versicherung, eine nahestehende Person, die der betroffenen Person alles abnimmt, oder im Gegenteil eine, die ihr nicht glaubt: Der Kontext hält die Beeinträchtigung oft aufrecht, und er lässt sich nicht bearbeiten, indem man den Schmerz übergeht. Die Reaktionen des Umfelds zählen besonders: Eine Zuwendung, die sich nur zeigt, wenn die Person Schmerzen hat, kann, ohne dass es jemand will, den Schmerzausdruck und den Rückzug verstärken.
Der vollständige Kreislauf
Ein Schmerz tritt auf oder nimmt zu. Er wird als Gefahr gelesen. Die Angst steigt, die Aufmerksamkeit heftet sich an den Körper, und die Person vermeidet die Bewegung oder tut an einem guten Tag zu viel. Der Körper dekonditioniert oder erschöpft sich im Hin und Her; der Schlaf verschlechtert sich; die Stimmung sinkt; das Leben schrumpft. Der Schmerz, durch all das verstärkt, scheint zu bestätigen, dass man sich wirklich schützen musste. Das ist das Schema, das Sie in Sitzung 3 mit der Person zeichnen.