治疗儿童选择性缄默症：治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 约 3 至 10 岁儿童的选择性缄默症，这是已发表的试验所涵盖的年龄段：一个孩子在某些地方说话正常——几乎总是在家里——而在人们期待他说话的地方持续地不说话——几乎总是在学校——这种情况已持续一个多月，且不只是入学的第一个月。本方案以至少一位家长能够参与、学校同意合作为前提。年龄更大的儿童和青少年适用一种调整后的形式（第 40 节）。

参照模型。 一种在诊室、家中和学校进行的行为治疗，与父母和老师一起实施。孩子一小级一小级地接触说话，依靠三种程序：渐隐（stimulus fading），即让一个新的人或一个新的地方逐渐进入孩子已经在说话的情境；塑造（shaping），即强化越来越接近说话的交流形式，从手势到声音，从声音到词语；以及对每一级迈过的台阶给予强化。大人们学习换一种方式与孩子交谈，并逐步不再替他说话。这是各项对照试验（Bergman 等，2013；Oerbeck 等，2014；Cornacchio 等，2019）和各篇综述（Zakszeski 与 DuPaul，2017；Hipolito 等，2023）的共同基础。

形式。 二十次会谈，通常每周一次，历时二十至二十四周：八次在学校，五次与孩子在诊室或家中进行，三次只与父母进行，一次在公共场所，还有三次结合多个地点（第 10、18 和 19 次会谈）。诊室会谈每次 60 分钟，第一次 90 分钟；学校会谈每次 45 分钟，可以分成两次探访。这个总数参照了经过评估的方案：Bergman 等（2013）的方案是二十四周内二十次会谈，这是国际儿童与青少年精神医学协会在线手册中的参考章节所描述的（Oerbeck 等，2016）；挪威方案是一次说明会、三次家访和十七次学校会谈，平均历时二十一周（Oerbeck 等，2016，2018）；加拿大的研究是十六次会谈（Catchpole 等，2019）。之后有三次强化会谈，分别在一个月、三个月和六个月时，另有第四次在下一个开学之前（第 36 节）。

目标机制。 让孩子一级一级地发现：他能够在一个曾让他害怕的人面前或地方说话，当下的焦虑是可以忍受的，而且会降下来，而他所担心的事一件也没有发生。同时让他身边的大人不再通过替他回答而让沉默变得管用。

方案的词汇。 小步阶梯是要迈过的说话情境的清单，从最容易到最难排列（第 5 次会谈），一级台阶就是其中的一个情境。温度计是一个从 0 到 10 的量尺，孩子——年幼的孩子则由家长代为——在上面为自己的恐惧打分。言语迁就指大人为了让孩子不必说话而做的一切（第 5 节）。选择式提问提供两个答案，孩子只能用一个词来回答：“你要红的还是蓝的？”去焦点化沟通去除目光和直接提问带来的压力，但不放弃说话（第 38 节）。

会谈	主题	本次产出
1	与父母一起评估	病史已确定时间，父母问卷已完成，风险已核查，已请父母录音
2	与孩子见面，不要求他说话	观察，录音已听，表格 1 已开始
3	在学校：与老师见面	老师问卷，观察，表格 4 已起草
4	父母会谈：大人们说什么	迁就已列出，第一次撤除已定日期，表格 3
5	说话地图与小步阶梯	表格 1 和 2 已填写，奖励已选定
6	让治疗师进入	在治疗师在场时发出最初的声音或词语
7	从手势到声音	家长离开后，孩子对治疗师说话
8	把说话带到学校	孩子在学校的一个房间里说话
9	让老师进入	对老师说出第一个词，本周台阶记在表格 4 上
10	阶段评估	测量已重做，学校计划已修订
11	一个同学，然后两个	孩子在房间里与一个同学说话
12	小组	孩子在三四个人的小组里说话
13	在外面：购物、电话、家人	在公共场所完成一级台阶
14	进入教室	孩子在自己的教室里说话
15	课堂上的声音	在课堂上迈过三个目标情境中的至少两个
16	交给日常生活中的大人	父母和老师独自带领一级台阶
17	学校里的其他大人和其他地方	食堂、课间、其他工作人员
18	孩子选择自己的挑战	一级由孩子选择并准备的台阶
19	为变化做准备	与父母和学校一起写好表格 7
20	总结、计划与庆祝	测量已重做，表格 8，强化会谈已定日期

当事人带走什么。 八份可打印的表格（第 45 节）：三份给孩子，与一位家长一起填写；三份给父母和家里的其他大人；一份给老师；还有一份在方案结束时给全家。

本方案与本网站其他手册的区别。 《治疗儿童焦虑：治疗师手册》在第 33 节用几段篇幅为选择性缄默做了调整；本手册则把它做成一个完整的方案，其中近一半的会谈在学校进行。有选择性缄默的孩子是去上学的，拒学在他们身上很少见（Oerbeck 等，2016）：成问题的是说话，而不是到校，后者属于《焦虑性拒学的治疗：治疗师手册》的范围。最后，在《成人社交焦虑的治疗：治疗师手册》中居于核心的认知工作，在这里是次要的：孩子年幼，一开始也不对治疗师说话，因此所有经过评估的方法首先都建立在行为程序之上（Oerbeck 等，2016）。

2. 开始之前

四个先决问题

这真的是选择性缄默吗？ 一个在学校沉默的孩子不一定有这种障碍：分辨在第 1 至 3 次会谈中进行（第 3 节和第 8 节），而且常常需要一次言语语言评估和一次听力检查。

是否有某个风险要优先于方案？ 一个孩子既不能要求上厕所、也不能说自己哪里痛，遭受欺凌，出现危险迹象，或者年龄较大的孩子有自杀念头，这些情况各有其处理方式，见第 10 节。

父母能投入吗？ 本方案要求一位家长参加十二次左右的会谈（第 15 节），陪孩子参加最初几次学校会谈，并接受改变自己与孩子说话以及替孩子说话的方式。没有这一点，在诊室里迈过的台阶就进不了孩子的生活。

学校能参与吗？ 需要一位老师同意接待治疗师、遵循一份书面计划，并在班上完成事先准备好的小台阶。如果治疗师不能去学校，就由一位经过培训、接受远程督导的学校工作人员接手（第 43 节）。

本方案不处理的情况

全面的沉默或突然出现的沉默，以语言障碍为主的情况，或者能够解释沉默的孤独症：每一种都首先需要各自的评估（第 8 节）。一个不再去上学的孩子，属于《焦虑性拒学的治疗：治疗师手册》的范围。不伴缄默的社交焦虑，属于《治疗儿童焦虑：治疗师手册》或《治疗青少年焦虑：治疗师手册》的范围。

如何使用

请在第一次会谈之前通读全文，尤其是第 5、6、37、38 和 39 节。每次会谈都遵循同样的框架：目标、步骤、您说什么、常见错误和通过标准。节奏由孩子决定：有些会谈要做两次，一次会谈的完成以达到其通过标准为准，而不是因为它已经进行过。请事先告诉父母：对一个新的人说出第一个词，有时需要好几次会谈，而这种延迟并不预示最终的结果。

3. 四种不可混淆的情况

一个在学校不说话的孩子可能属于四种情况，它们需要的处理并不相同。

害羞与适应期。 许多年幼的孩子在一所新学校的头几周保持沉默，这就是分类系统把入学第一个月排除在外的原因（第 7 节）。害羞的孩子会随着人和地方变得熟悉而渐渐放开；有选择性缄默的孩子则在同样的地方一个月又一个月地保持缄默（Oerbeck 等，2016）。害羞需要的是提供信息，并在几周后重新评估。

学习第二语言时的沉默期。 一个在学校接触到一种他在家里不说的语言的年幼孩子，常常会经历一个正常的阶段：他能听懂、会观察，却不说话。这需要耐心等待和语言上的支持（第 8 节）。

选择性缄默。 孩子在家里说话正常，而在人们期待他说话的地方持续沉默，并对他的学业或社交生活造成影响（第 7 节）。这就是这里所描述的方案针对的情况。

一种在所有地方都影响说话的障碍。 语言障碍、听力下降、智力发育障碍或孤独症，会在所有地方——包括家里——限制说话或交流。这些情况需要各自的评估，而且它们可以与选择性缄默共存（第 8 节和第 9 节）。

分辨的三个问题

对父母：“他在家里说话正常吗？您能让我听一听吗？” 这个问题确认说话能力是存在的，而录音让您能够判断语言情况，孩子却不必在您面前说话。

对老师：“开学以来，您有没有听到他在学校里对谁说过话，哪怕是小声说？” 这个问题确认沉默的持续性，而且常常会让人发现他会对某个同学耳语，这将成为出发点。

对双方：“从什么时候开始的？是一点一点出现的，还是一下子出现的？” 对陌生人由来已久的沉默——“他一直都是这样”——指向选择性缄默；突然出现的沉默则指向另一种情况（第 8 节）。对于双语的孩子，还要问：如果学校里有人用他的母语跟他说话，他会不会说母语。

4. 实际观察到的选择性缄默

选择性。 沉默取决于地点、人以及人们对孩子的期待。它可以非常分明——孩子在衣帽间里对妈妈说话，一有人走近就闭口不言——也可以更微妙——孩子在课间对一个朋友耳语，却从不回答大人。许多孩子对孩子说话比对大人说话容易，而那些热情、能让对话进行下去却不强求回答的人，会让情况大为不同（Oerbeck 等，2016）。本方案在第 5 次会谈中绘制这张精细的说话地图，一个地方一个地方、一个人一个人地画。

非言语交流。 它因孩子而异，差别很大。有些孩子会指、会点头、会写字，能让别人明白自己；另一些孩子在别人面前连笑和咳嗽都不敢，几乎像僵住了一样。后者在学校里无法表示自己要上厕所、饿了、渴了或哪里痛，这使这种障碍比看上去更严重（Oerbeck 等，2016），也是第 10 节那些措施的理由。

在家里的孩子。 他在家里常常活泼、话多。这种反差会造成误解：老师很容易以为孩子在哪里都不说话，而父母则很难想象他会一整天都不开口（Oerbeck 等，2016）。

起病与识别。 这种障碍通常在 2 至 5 岁之间开始，但很少在入学之前被识别出来（Oerbeck 等，2016）。在一个德国的 45 名患者的病例系列中，障碍在 3 或 4 岁左右开始，而首次就诊平均在 8 岁（Remschmidt 等，2001）：好几年就耗在等待它“自己过去”上。父母说的“他一直都是这样”，提示一种抑制型气质，也就是面对新事物时稳定地倾向于退缩（Oerbeck 等，2016）。

孩子自己怎么说。 他常常很难解释自己为什么不说话；有些年龄较大的孩子描述喉咙里像堵着一个硬块。许多孩子害怕出错，讨厌成为注意的中心；而当他们终于开口时，所有人都转过头来，这又把他们推回沉默之中（Oerbeck 等，2016）。

看上去像对立的表现。 在一项 130 名儿童的研究中，一项剖面分析区分出三组：伴有轻度对立的焦虑组，伴有交流发育迟缓的焦虑组，以及单纯焦虑组（Cohan 等，2008）。作者们认为，这种对立主要出现在孩子害怕说话、却被催着说话的时候（Oerbeck 等，2016）：它往往表明台阶太高了。

影响。 在一项学校研究中，有选择性缄默的孩子说话比同学少，社交焦虑和其他情绪困难更多；六个月后，他们好了一点，但仍明显受到妨碍（Bergman 等，2002）。老师既无法评估朗读，也无法评估口语表达，孩子很难交到朋友，而且他学到的是别人会替他说话。

5. 什么在维持沉默

回避带来缓解。 每当孩子不回答，正在上升的恐惧就会降下来。这种即时的缓解强化了沉默：下一次，闭口来得更快。最重要的是，它妨碍孩子发现说话本来是可以承受的，而且没有人会嘲笑他。这是所有焦虑障碍共有的机制，也正是分级暴露所针对的。

言语迁就。 大人和同学出于好意去适应孩子的沉默。一份专为这些情境编制的新问卷区分出四种形式：替孩子说话，例如替他点餐；接受耳语；接受非言语交流；调整活动以免他说话，例如让他免于做口头报告（Kamenetskiy 等，2026）。这些举动中的每一个都让孩子和大人在当下松一口气，却让孩子失去一次发现自己能够说话的机会。参考章节描述了两种相反的风险：替孩子说话，或者要求孩子说出他说不出来的话，这两者都可能加重障碍（Oerbeck 等，2016）。

关于迁就，数据怎么说。 它在儿童焦虑障碍中的作用总体上已经确立，《儿童与青少年强迫症的治疗：治疗师手册》在第 5 节概述了相关数据。在选择性缄默中，研究还很新。用一份通用的家庭迁就问卷测量时，它在一个临床样本中很常见，但与缄默的严重程度没有关联（Fisher 等，2025）；Kamenetskiy 等（2026）引用的另外两项研究则发现了这种关联。用专门针对说话情境的问卷测量时，在 412 名有焦虑问题的年轻人中，它与缄默的严重程度明显相关（Kamenetskiy 等，2026）。这种在某一时间点观察到的关联，并不能说明什么导致什么。减少迁就是所有经过评估的方法的一部分（Oerbeck 等，2016）；它在治疗结果中的单独分量尚未测量过。

压力与聚光灯。 坚持、恳求、当场许诺奖励、责骂，或者说“你会说话的，我听到过”，都会在要求孩子说话的那一刻加重他的恐惧。反过来，用一片惊呼来迎接孩子开口，会把他置于注意的中心，而这正是他最害怕的。两者都让沉默比说话更安全。

“不说话的孩子”这个角色。 随着时间推移，所有人都预料孩子会沉默，而说话就会变成一件大事。沉默持续越久，就越根深蒂固：在青少年中，一篇新近的综述描述了沉默因周围人的迁就而长期得到强化的历史，以及一种对治疗更顽固的障碍（de Jong 等，2026）；在儿童中，开始治疗时年龄越大，结果越差（Oerbeck 等，2015，2018）。

易感因素。 抑制型气质、家族中的社交焦虑以及语言困难，会使孩子更易感；入学、移民或一种新的语言可能触发这种障碍（Oerbeck 等，2016）。在一个 30 名儿童的系列中，70% 的家庭有一级亲属患社交焦虑，37% 的家庭有一级亲属患选择性缄默（Black 与 Uhde，1995）。治疗并不试图改变气质：它针对的是今天维持沉默的东西，而发育方面的困难会得到各自的帮助（Oerbeck 等，2016）。

这些机制构成了您在第 4 次会谈中与父母一起画出的循环；对孩子，则在第 5 次会谈中用更简单的方式来解释。

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