1. 方案一览
适应症。 本方案面向患有明显社交焦虑障碍（社交恐惧症）的成人，无论其恐惧扩展到大多数社交情境，还是仅限于表演情境（第 28 节）。扩展型相当于 DSM-IV 所称的“广泛型”，DSM-5 已取消了这一区分。对于青少年，《治疗青少年焦虑：治疗师手册》沿用同一认知模型，并针对这一年龄加以调整，其中包括与父母进行的会谈和关于学校的会谈。
参考模型。 本方案采用基于 Clark 与 Wells（1995）模型的个体认知治疗，由 Clark 及同事（2003、2006）研究，并被英国国家卫生与临床优化研究所 NICE（National Institute for Health and Care Excellence，2013）推荐为一线治疗；该机构是发布临床良好实践指南的英国机构。
形式。 本方案包括十四次个体会谈，每次 90 分钟，每周一次，历时约四个月，随后在一个月和三个月时各有一次强化会谈。90 分钟的时长在前几次会谈中不可商量：行为实验，即为检验来访者某个明确预测而专门设计的情境演练（第 18 节），以及录像反馈（第 16 节），都无法在 50 分钟内完成。
目标机制。 本方案针对的不是对焦虑的习惯化，而是改变维持该障碍、由第 3 节描述的三个过程：自我聚焦注意、安全行为，以及从外部看到的自我形象的失真。
| 会谈 |
内容 |
会谈产出 |
| 1 |
评估、测量、联盟 |
情境清单、首次测量 |
| 2 |
个体化个案概念化 |
与来访者共同写下的恶性循环图 |
| 3 |
操纵实验 |
亲身体验到安全行为使情况变糟 |
| 4 |
录像反馈 |
感受到的形象与看到的形象之间的差距 |
| 5 |
注意训练 |
在情境中可持续的外部注意 |
| 6 |
首批会谈外实验 |
写下的预测、记录的结果 |
| 7 |
问卷调查 |
关于他人真实标准的实际数据 |
| 8 |
预期 |
识别并放弃事前加工 |
| 9 |
事后反刍 |
减少心理回放 |
| 10 |
意象与早期记忆 |
意象中的重构 |
| 11 |
规则与假设 |
假设被明确并接受检验 |
| 12 |
泛化 |
在被回避领域中的实验 |
| 13 |
残余回避 |
安全行为的最终清点 |
| 14 |
个人计划、预防复发 |
由来访者书写的总结表 |
最后一栏标明该次会谈应当产出的结果。各次会谈在第 13 至 26 节中详细说明，表中每个术语都会在那里得到解释：操纵实验（第 15 节）、录像反馈（第 16 节）、问卷调查（第 19 节）、事前加工，即事先在头脑中为情境做准备（第 20 节）、意象重构（第 22 节）。第 3 次会谈那一行中的“安全行为”，指的就是上文所说的安全行为。
来访者带走的东西。 来访者会得到七份可打印工作表，列于第 30 节，可从本页下载：我的情境、情境中发生了什么、我预测什么以及实际发生什么、向外的注意、问卷调查、之前与之后、我的计划。
本方案与分级暴露的区别。 这里的暴露是检验一个预测的手段，而不是目的本身。来访者进入情境不是为了习惯化，而是为了收集一条他无法通过其他途径获得的信息。这个差别不是修辞：它改变您说的话、您记录的内容，以及什么算作成功。
2. 开始之前
如何使用
在第一次会谈前通读全文。第 3 至 11 节奠定概念框架，缺了它，会谈就会退化为一串练习；第 13 至 26 节在每次会谈的前一晚重读。
每次会谈都按同一框架描述：目标、分步流程、多数情况下还有您说的话、常见错误，以及进入下一次会谈的标准。最后一点值得留意：本方案按掌握程度推进，而不按日历推进。在来访者尚不能把注意维持在外部时（第 17 节）就进行第 6 次会谈，毫无用处。
3. 临床表现
来访者描述的内容
很少有人说自己有社交焦虑。他们说的是害羞、缺乏自信、性格问题，有时是某个身体缺陷。人们常因别的事前来：抑郁、职业耗竭、饮酒、伴侣关系困难。最初的求助往往指向后果，而不是障碍本身。
组织起整个表现的，是在可能被观察或被评判的情境中对负面评价的恐惧。情境清单很长：在会议上发言、在他人面前进食、在能被听到的地方打电话、在注视下书写、走进有人等候自己的房间、在楼道遇见邻居、承受对视、表达不同意、接受赞美。
三个要素把该障碍与普通的害羞区分开来。首先是强度：恐惧与真实风险不成比例，来访者也常常知道，但这并不改变什么。其次是范围：被回避的情境最终勾勒出整个人生——职业选择、住处、情感生活的缺席。最后是痛苦：来访者不只是不适，他因此受苦，并为此责怪自己。
情境之中发生了什么
理解一场十五分钟的会议里发生了什么，是全部工作的核心。Clark 与 Wells（1995）的模型描述了一个自我闭合的序列。
情境激活关于自己和他人的假设，也就是一些深层信念，常以规则的形式表述（“如果我不说话，人们会觉得我空洞”），第 11 次会谈会把它们揭示出来（第 23 节）。注意随即转向内部：来访者停止加工情境，开始监视自己。他不再看见面孔，只感到自己的脸颊。这种自我聚焦注意产生一个从外部看到的自我形象，而这个形象是由内部感觉而非外部信息构成的。来访者感到手在抖，便断定别人看得见他的手在抖，其程度与他感受到的一样。
这个形象滋养焦虑，焦虑滋养感觉，感觉又确认形象。同时，来访者启动安全行为，也就是他为了让所怕之事不发生或不被看出来而做的一切：预先准备句子、低声说话、避免沉默、双手端着杯子、目光不离笔记、坐在房间后排、事先喝一点酒。这些行为，本手册也称之为他的“预防措施”，有三种效果，全是坏的。它们占用注意资源，实际上使表现变差。它们使来访者无法发现自己的担心是错的，因为他把灾难未发生归功于自己的预防措施。而有些行为立即制造出它们想要掩盖的东西：紧握杯子会让手发抖，屏住呼吸会让人脸红。
情境之前与之后发生了什么
两个过程框住情境并使之加重。
之前是预期。来访者在头脑中把情境过一遍，想象可能出错的地方，调出失败的记忆。模型把这称为预期性事前加工，它使他带着已经警报的状态、已经负面的自我形象进入情境，有时导致取消。
之后是事后反刍。来访者回放场景，抓住尴尬的时刻，判自己有罪。这种心理回放把一个中性情境变成失败的证据，并滋养对下一次的预期。正是通过它，即使情境客观上进行得很好，障碍仍得以维持。
流行病学，三个有用的数字
终生患病率约为 4 % 至 13 %，取决于研究和定义，北美的估计高于东亚（Stein 与 Stein，2008；Kessler 等，2005）。起病早：中位数在青春期，常在十五岁之前，这解释了为什么许多来访者记不起没有这个障碍的生活，并把它当作性格特征。
到首次求助之间的延迟很长，常超过十年。这个数字有一个直接的临床后果：来找您的人几乎总是围绕回避建立了整个人生，而治疗将要求拆解旧的安排，而不只是面对一种恐惧。
4. 指导本方案的模型
为什么选它
两个认知模型主导文献：Clark 与 Wells（1995）的模型和 Rapee 与 Heimberg（1997）的模型。两者大幅重叠。此处选择前者，因为由它衍生的个体方案在直接比较中显示出最高的效应量，包括对比暴露结合应用性放松（应用性放松是一种学来在情境中使用的放松；Clark 等，2006）、对比氟西汀（Clark 等，2003）、对比团体治疗（Stangier 等，2003），以及对比人际心理治疗（Stangier 等，2011）。
NICE（2013）推荐一线治疗为个体认知行为治疗，其基础要么是 Clark 与 Wells 模型，要么是 Rapee 与 Heimberg（1997）的认知行为模型，该指南称后者为 Heimberg 模型。针对 Clark 与 Wells 模型，它明确了时长：最多十四次 90 分钟会谈，历时约四个月。这不是随意的数字：这是被研究过的剂量。
五个杠杆
模型指出五个作用点。整个方案由此推出，每次会谈都必须能归到其中一个。
自我聚焦注意。 来访者必须学会把注意导向外部，导向任务和对话者。这不是分心：这是让来访者能够获得可能推翻其担心的信息的条件（第 17 节）。
安全行为。 必须逐一识别，然后在实验框架内放弃，使来访者确认灾难没有发生、表现反而改善（第 15 节和第 18 节）。
自我形象。 必须由外部信息来纠正：录像反馈是最有效的工具，前提是按精确程序准备（第 16 节）。
预期与反刍。 必须被识别、被命名、被有意中断（第 20 节和第 21 节）。
假设与规则。 在方案末期处理，此时来访者已拥有可以与之对抗的新数据（第 23 节）。
模型要求不做什么
模型使某些常见做法变得无用或有害。
社交技能训练不作为常规适应症。大多数来访者具备技能；使他们表现变差的是自我聚焦注意和安全行为。一上来就提供它，可能等于确认存在缺陷的想法，从而维持障碍。只有在有确证的、被观察到而非仅被报告的缺陷时才有理由使用。
放松不作为核心技术。它很容易变成又一种安全行为，并把注意导向内部感觉，也就是恰恰不该导向的地方。
不做认知工作，即使是长时间、反复的暴露，效果也不如认知治疗（Clark 等，2006）。它使自我形象原封不动，来访者把灾难未发生归功于自己预防措施的倾向也依然如故。
5. DSM-5-TR 标准，重新表述
以下标准是以我们自己的语言重新表述，仅作提示。它们不替代手册：需要原文和应用注释时请查阅 DSM-5-TR，即文本修订版 DSM-5（American Psychiatric Association，2022）。
社交焦虑障碍要求以下各项同时具备。
对一种或多种社交情境的明显恐惧，在这些情境中个体暴露于他人的目光之下，担心被负面评价——显得焦虑、可笑、无能，或令人不快。
几乎恒定的恐惧：这些情境几乎每次都引起焦虑。
回避，或在明显不适中面对。
不成比例：恐惧与真实的社交风险不相称，评估时须考虑文化背景。
持续时间至少六个月。
具有临床意义的影响：痛苦，或社交、职业、个人功能受限。
排除其他原因：某种物质或躯体疾病的作用、能更好解释的其他精神障碍，或与某种可见疾病或特征相关——口吃、疤痕、帕金森病——此时恐惧必须与之无关，或相对于它而言过度。
存在一个标注：“仅限于表演情境”，当恐惧仅限于公开讲话或表演的情境时使用。这一类型需要部分不同的治疗，见第 28 节。
这些标准没有说、而您必须评估的内容
标准不对情境排序。请建立完整清单，逐个情境列出，并标明回避程度：这是方案的材料。
标准对注意和安全行为一无所言，而它们才是治疗的靶点。止于诊断的评估不会给您任何可工作的东西。
常见问题
真的必须录像吗？
是的，而且它大概是本方案中最不可替代的一环。感受到的形象与看到的形象之间的差距，无法用言语证明。若来访者拒绝，不要立刻让步：拒绝几乎总是针对“看到自己”这个念头，而不是针对程序。请说明流程，然后像第 4 次会谈那样，提议纯录音、只录三十秒的录像，或不开声音看录像。拒绝很少能持续到第 4 次会谈之后。
如果我每次会谈只有 50 分钟怎么办？
方案会失去效力，这一点必须说清楚。有两种可能的调整：把第 3、4、6 次会谈各拆成连续两次预约，或把总数延长到十八次 50 分钟会谈。行不通的做法是保留十四次 50 分钟会谈却装同样的内容：最先消失的会是行为实验，而正是它们在起作用。
来访者想要用药。我怎么回答？
选择性血清素再摄取抑制剂和文拉法辛有效，治疗至少同样有效，而且治疗的效果在停止之后维持得更好，而联合使用并未显示出明显优势。若他已在服药，就继续。若他想开始服药，除苯二氮䓬类之外没有什么阻碍。
多久才会有变化？
第 3 次会谈的实验常带来即时的确信度改变，第 4 次会谈的录像反馈再带来一次。测量的变化更晚：请等到第 7 次会谈再作判断。
这个方案可以团体做吗？
可以，而且仍然有效，但在直接比较中不如个体（Stangier 等，2003）。团体中有两个环节会受损：个体化个案概念化和录像反馈。若您只有团体，请为这两个环节至少保留两次个体会谈。
如果确实存在社交技能缺陷呢？
存在，但少见，而且要通过直接观察来确认，不能凭自述。此时专门训练是有理由的，但要放在关于注意和预防措施的工作之后，绝不在其之前。一上来就提供它，等于确认问题正是来访者所以为的那样。
来访者真的脸红得很厉害。这会改变什么吗？
方案不变，而第 7 次会谈的问卷特别有用：人们对一个脸红的人的看法，几乎总比设想的更宽容。请避免把脸红当作要消除的症状来处理；要处理的是它的意义。
要让伴侣或家人参与吗？
方案没有这项安排，数据也不足。实践中，为伴侣安排一次信息性会谈有时有用，尤其当他出于好意在便利回避时：替他说话、代他打电话。此时讯息很简单：不再帮着回避，也就是不再替来访者去做。
多少来访者会好转？
在关于 Clark 与 Wells 模型的研究中，多数接受治疗者在结束时已不再符合诊断标准，且获益在随访中维持。确切数字随研究和所选阈值而变；请把“明显改善”作为最可能的结果来说明，而不要承诺症状消失。
来访者在家工作，几乎没有社交情境。怎么办？
这已变得常见，而且是个陷阱：没有情境看起来像是好转。有两个实际后果。首先，情境要去建构，而不是去等待：一门夜间课程、一个社团、一项会带来非自选互动的活动。其次，远程情境有它自己的安全行为，处理方式与其他相同：关摄像头、默认静音、用文字信息代替电话、句子改写十遍。此外，视频会议是录像反馈的极佳场地，因为在那里录制很简单——但须遵守第 12 节的同意和保存规则：只在本地录制，绝不存储在平台的服务器上。
社交焦虑是在成瘾之前还是之后治疗？
取决于严重程度和功能。轻度饮酒，明显服务于社交回避的，就在方案内处理：它成为要放弃的安全行为之一，而且常常效果不错。已形成的依赖则先行或同时处理，配合适当的专业设置。简单的规则是：若来访者不喝酒就无法穿过一个社交情境，方案无法开始，因为没有任何实验将是可解释的。
存在一个真实可见的迹象：口吃、发抖、大量出汗，怎么办？
DSM-5-TR 预见了这种情况：恐惧必须与该状况无关，或相对于它而言过度。实践中方案适用，但有两处调整。问卷针对人们对口吃或出汗的真实看法，而回答往往远比预想的宽和。而实验并不追求掩盖这个迹象，而是核实不掩盖时会发生什么。若该迹象有医学治疗，则并行进行，不作推迟。
我可以把这个方案交给我的来访者吗？
不可以。它是为您写的，包含不该说的内容。请把第 30 节的七份工作表交给他：它们正是为此而做的。