焦虑性拒学的治疗：治疗师手册

1. 方案一览

适应对象。 大约六岁以上的儿童直至十八岁的青少年的焦虑性拒学：完全或部分缺席、反复迟到、中途离开课堂、提前回家，伴有焦虑性痛苦，并且没有对父母隐瞒。

参照模型。 拒学的认知行为治疗，沿用九十年代以来受过评估的方案：分级暴露于返校，与父母一起处理早晨和迁就行为，并与学校建立书面的合作。所谓迁就行为，是指家庭为了让孩子免受痛苦而在生活中改变的一切，而这些改变维持着回避（第 10 次会谈，第 27 节）。

形式。 十四次会谈，每次 50 分钟。前两周每周两次，随后每周一次直到第十二次，之后每两周一次。其中有四次不是与孩子的个别会谈：两次父母会谈、一次学校会谈、一次最后的联合会谈。另有两次回访，分别在一个月和三个月时。

目标机制。 不是先消除焦虑再回学校，而是用小到能坚持的台阶把孩子重新放进学校，同时处理把他推远的东西：早晨的身体感觉、对将要发生的事的想法、学校里的社交场合、累积的落后，以及身边人的做法。一个台阶是一个具体的、写下来并注明日期的返校步骤：从学校门口经过，在非上课时间进去，上一节选定的课，然后待半天。孩子把这些台阶从最容易排到最难，再一个一个迈过去（第 2 次会谈，第 19 节）。

会谈	主题	本次产出
1	评估，不浪费时间	完成分辨，排除危险，出勤量化
2	个案理解与返校计划	画出循环图，第一个台阶定下日期
3	父母会谈：早晨	写出早晨流程
4	学校会谈：搭建返校	签字的分级计划，指定负责成人
5	身体：焦虑做了什么	温度计与两个动作
6	第一个测量过的台阶	第一个测量过的台阶已迈过或已分析
7	早晨的障碍	一个失败早晨的分析
8	想法，以及中期小结	检验一个想法，做出小结
9	学校里的社交场合	准备好两个场合
10	父母会谈：迁就	撤掉两项迁就
11	往上走台阶	更高一级台阶定下日期
12	补课与考试	写出补课计划
13	完整的一天	坚持完三个整天
14	小结、复发、联合会谈	孩子亲手写下的计划

第 5 次会谈的“温度计”，是孩子画出来给自己的害怕打分的一条 0 到 10 的刻度；“两个动作”，是害怕上来时他为了留下来所做的事（第 22 节）。

孩子和父母带走什么。 七份可打印表格，列在第 40 节，可从本页下载：我的早晨、我的返校阶梯、我的温度计、我的想法、我的补课计划、父母角、我接下来的计划。

本方案与其他焦虑手册的区别。 三点。开头的分辨，因为四种不同情况带着同一个症状。节奏，开头很紧，因为缺席时长是与返校难度关联最一致的因素。以及学校的位置，它不是背景而是治疗的伙伴，有一次会谈和一份书面文件。

2. 开始之前

先决问题：这究竟是什么

在第一道流程之前要做四个判断。前三个可以在第一次会谈完成；第四个有时需要另请专科会诊。

这是焦虑性拒学吗？ 这是第 3 节的分辨，也是决定其余一切的问题。一个瞒着父母逃课的青少年，和一个在校门口哭的孩子，处理方式并不相同。

当下有没有危险？ 欺凌、网络欺凌、暴力。第 10 节说得明白：任何返校方案都无法凌驾其上，而寻找它属于第一次会谈的内容。

已经多久了？ 缺席时长是与预后关联最密切的变量，也是决定方案节奏的变量。三周和八个月不能用同一个速度处理。第 36 节处理已经固化的拒学。

背后是什么？ 分离焦虑、社交焦虑、广泛性焦虑、特定恐惧、惊恐障碍、抑郁发作、孤独症谱系障碍、学习障碍。第 8 节给出鉴别，第 9 节给出共病。

本方案不处理什么

它不处理没有焦虑的逃学。 一个不去上课是因为更愿意待在别处、并且瞒着父母的孩子，属于另一条路径——学校的、教育的，有时是司法的。第 3 节做了区分，弄错了就会去治疗一种并不存在的焦虑。

它不处理父母决定的退学。 当家庭自己在安排脱离学校时，抓手不再是孩子的暴露：而是与父母的工作，有时还需要另一种框架。

它不单独处理重度抑郁、精神病性障碍、以进食障碍为主的情况，或高自杀风险。 这些情况应优先取得儿童精神科意见，返校也不是眼下的目标。

它不处理正在发生的虐待或欺凌。 保护优先。见第 10 节。

如何使用

第一次会谈之前先通读全书，尤其是第 3、10、13 和 33 节：分辨、欺凌、义务教育，以及早晨流程。这是四个最容易出错的地方，而前两个可能带来即刻的后果。

每次会谈都按同一个骨架描述：目标、分步流程、你说什么、常见错误、通过标准。

一句针对这类求诊的提醒。你会被各方催促：被受够了早晨的父母，被想要一个日期的学校，有时还被希望别人别管他的孩子。这个方案之所以站得住，恰恰是因为它按小而有日期的台阶推进，而不是因为在第二次会谈就拿到一句完全返校的承诺。

3. 不能混淆的四种情况

这一节决定其余一切，也是最常被省掉的一节。四种情况以同一个表面症状出现——孩子不在教室里——但它们既不需要同样的治疗，也不面向同样的对话者，更不适用同样的节奏（Heyne 等，2019）。

1. 焦虑性拒学

你观察到什么。 孩子想去学校，或者说自己想去，却做不到。痛苦是看得见的：哭泣、哀求、早晨的身体不适，有时在出发时发脾气、对抗。父母知道他在哪里：他待在家里，人人都看得到。

伴随什么。 集中在上学早晨的躯体不适，周末和假期会减轻。周日晚上的预期性焦虑。到校之后表现正常。没有反社会行为。

这意味着什么。 就是这里描述的方案。

2. 没有焦虑的逃学

你观察到什么。 孩子不去上课，也没有焦虑性痛苦。父母并不总是知道他在哪里。 缺席被隐瞒，请假条被伪造，一整天在别处度过。

伴随什么。 常见：长期对学习没有兴趣、成绩差、冒险行为、物质使用、同样不在学校的同伴群体，有时还有违法行为。

这意味着什么。 另一条路径：教育的、学业的、社会的，有时是司法的。对一个并不害怕的孩子施行暴露方案，等于治疗一种不存在的焦虑——白白花时间，孩子也会纳闷自己来这儿干什么。有一点很重要：两者可以并存，而且当落后变得太重时，长期逃学也可能随着时间推移叠加上焦虑。

3. 父母安排的退学

你观察到什么。 缺席是家庭决定的、接受的，或者维持着的。从因为觉得孩子太脆弱而把他留在家里的父母，到需要他待在家里的父母，一直到出于原则拒绝上学的情况。

伴随什么。 一些被当作理所当然、很少被讨论的理由：“他太敏感了”“这个水平不适合他”“我们在家教他”。而背景里常常是父母的焦虑、丧失、疾病、孤立。

这意味着什么。 抓手不再是孩子的暴露。而是与父母的工作，并且按国家不同，可能需要告知或提请学校主管部门。不要把这一类和第一类混淆：在这里，一份由孩子签字的返校计划毫无用处，如果家里没有人打算执行它。

4. 事实上的排斥

你观察到什么。 孩子不去学校，是因为学校在实际上并不接纳他：反复停课、学习障碍或残障未获调整、分流待定、学位未落实、欺凌未被处理。

这意味着什么。 工作首先落在机构上，有时还要更远。我们不会要求一个孩子去暴露于一个把他推开的地方。

具体怎么判定

六个问题在第一次会谈提出，答案要从三个来源收集：孩子、父母和学校（第 12 节）。

在上课时间里，父母每天都知道孩子在哪里吗？ 这个问题最快把第一类和第二类分开。

早晨有没有痛苦，并且在决定不去之后消失？ 决定之后的如释重负是焦虑性拒学的特征。

周末和假期是否不同？ 周六就消失的症状指向上学焦虑；始终存在的症状指向别的东西。

孩子说自己想去吗？ 这不是证据，但如果没有这个愿望，就很说明问题。

家里早晨在做什么，这样多久了？ 一个围绕缺席运转了半年的家，和一个两周的拒学，是不同的案例。

学校怎么说？ 真实出勤、课堂表现、同伴关系、已经尝试过什么。见第 12 节。

混合情况，而且很常见

很多情况并不纯粹，不必硬要归类。持续数月的焦虑性拒学几乎总会让家庭围着回避组织起来——那不是父母安排的退学，那是迁就，在第 10 次会谈处理。长期逃学在落后变得巨大时也会产生返校焦虑。

实用原则：指出其中的焦虑部分并用本方案处理它，前提是家里确实有人支持返校。 否则，就从父母开始。

4. 按年龄看临床图景

不变的部分

三点在所有年龄都能见到。前一晚开始上升、在早晨达到顶点的预期焦虑。真实的身体表现——它们不是装的，把这一点告诉父母是工作的一部分。以及决定留在家里的那一刻立刻出现的如释重负，而正是这份如释重负维持着问题。

八岁以前

主导原因是分离。 让他害怕的不是学校，是离开依恋对象。孩子一进教室就好起来，老师常说他二十分钟后就没事了。

你观察到什么。 分开时哭闹、紧抓不放，反复追问父母白天会做什么，担心父母出事或生病，拒绝独自睡觉，早晨喊肚子疼。

什么会误导人。 父母常说孩子“到了那边就很好”，并据此认为没有问题。这没错，却什么也解决不了：要处理的是那个过渡，不是那一天。

八岁到十一岁

原因开始分化的阶段。分离仍然常见，但加上了对某个具体事件的害怕——一次考试、一次发言、游泳课、食堂、学校厕所、路上——以及最初的社交困难。

你观察到什么。 在某些日子或某些科目之前有针对性的缺席，反复去医务室，白天给父母打电话，在别人出门之后又回到床上。

什么会误导人。 缺席的选择性让人以为是不情愿。恰恰相反，这是宝贵的信息：它指出了靶子。

青春期

主导原因变成社交与被评价，图景也更沉重。

你观察到什么。 焦虑集中在别人的目光上：迟到进教室、在食堂吃饭、在众人面前发言、更衣室、走廊。再加上惊恐症状——心跳、呼吸、头晕——以及常见的睡眠节律颠倒，使得起床变得不可能，并且本身成为一个问题。

随年龄加重的部分。 累积的落后，它成为不回学校的客观理由。孤立，因为在这个年纪几周就足以在群体里失去位置。以及共病抑郁的频率明显上升。

什么会误导人。 三个月前还在哭、如今说“我才不在乎学校”的青少年并没有改变想法：他只是不再挣扎了。这句话是用来防止失败感的，并不表示没有焦虑。

不能错过的部分形式

拒学几乎从不以完全缺席开始。它从部分形式开始，而这正是应该抓住它的时候。

反复迟到，尤其是早晨，常常是第一个信号。

提前结束的一天：给父母打电话、十点课间就离开、反复去医务室。

有选择的缺席，针对某一门课、某一天、某项活动——体育和食堂排在最前。

人在但不参与：学生到场，不说话，什么也不交，自己孤立起来。这是拒学的萌芽，而学校比谁都先看到。一个每天都来上课、却始终不在学校说话，而在家里说话正常的学生，更可能患有选择性缄默症：这是一种焦虑障碍，有自己的方案，需与父母和老师一起实施，《治疗儿童选择性缄默症：治疗师手册》对此作了描述。

拒学不是什么

不是懒惰，也不是任性。这句话第一次会谈就要对父母说，而且要反复说。

不是学校不好的证据。 学校有时确实不好，第 10 节和第 35 节会处理。但在评估之前先在学校里找一个罪人，只会推迟返校。

不是一个诊断。 我们不治疗“学校恐惧症”：我们处理的是在这个孩子身上、让学校变得无法进入的那些东西。

5. 拒学有什么用：四种功能

功能分析是本手册最有用的工具，因为它直接给出靶子。问题不是“他为什么不去”，而是“不去这件事当下给了他什么”。

四个答案，可以组合出现。它们以重新表述的方式沿用了 Kearney 和 Silverman（1990）的功能模型。

功能 1：回避引发弥散性痛苦的东西

孩子说不清自己怕什么。是那栋楼、那个气氛、噪声、人群、待在那里这件事本身。这一功能在年幼儿童和孤独症谱系障碍的孩子中常见。

这会改变什么。 暴露按地点和时长来做：去取一本本子、在空荡的操场待十分钟、从人少的门进去。我们不要求先解释再暴露。

功能 2：逃离社交或被评价的场合

孩子回避的是具体的时刻，而且他知道是哪些：发言、迟到进教室、食堂、更衣室、考试、课间。

这会改变什么。 暴露按场合而不是按时长来做：一份分级清单，像社交焦虑方案那样。第 9 次会谈专门处理这一点。

功能 3：获得亲人的陪伴

孩子想和父母待在一起，或者不想和他们分开。这一功能在八岁以前占主导，但远不止于此，而且有时是双向的：父母自己也难以放手。

这会改变什么。 与父母的工作和与孩子的工作同样重要。第 3 次和第 10 次会谈承担这一部分，而分离也像其他内容一样按台阶处理。

功能 4：在别处获得更愉快的东西

在家的一天提供了学校提供不了的东西：屏幕、睡觉、游戏、自由、不上学的朋友。这个功能应该让你回头重看第 3 节：如果它占主导而且没有焦虑，那就不是这个方案。

这会改变什么。 当它叠加在一个焦虑性功能之上时——几个月之后非常常见——两者都要处理：一边是暴露，另一边是让在家的一天不再好过在校的一天。这不是惩罚：这是撤掉一个正在与孩子作对的好处。

怎么识别功能

看紧接着发生了什么。 决定留在家里之后的那一小时他做什么？又睡着了？黏着父母？拿起游戏机？

看他确切回避了什么。 一个周三去学校、周二不去的孩子并不是在回避学校：他在回避周二的某样东西。

看什么能让他平静。 如果父母在场就够了，那是功能 3。如果在这一天被取消之前什么都不管用，就往功能 1 和 2 看。

看学校怎么说。 一个进了教室就没事的学生并不是在逃离教室。

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