完美主义：治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 本方案面向这样的成人：在他生活中至少一个对他重要的领域里，他的个人价值几乎完全取决于对自己所定高要求的追求，而且尽管这些要求让他付出代价，他仍然坚持。文献把这称为临床完美主义（第 4 节）。它可以是求助的主要原因，也可以是一个维持焦虑、低落情绪或耗竭的过程。本方案以第 3 节的甄别已经完成为前提：活跃的进食障碍、强迫症、中度或重度抑郁发作，或急性自杀风险，都要先于它处理。

参照模型。 一种完美主义的认知行为治疗，源自 Shafran、Cooper 和 Fairburn（2002）对临床完美主义的分析，以及 Egan、Wade 等（2014）据此制定的方案。它依靠个人化的个案概念化、检验规则的行为实验、减少检查、回避和拖延、针对评价偏差和自我批评的工作，以及拓宽当事人赖以确立自身价值的基础。本手册通过其已发表的原则来描述这一治疗，不照搬其作者的材料。

形式。 十次个体会谈，每次 50 分钟，第一次 75 分钟，每周一次，之后是三次巩固会谈，分别在一个月、三个月和六个月后。这一形式参考了第一项对照试验——在八周内进行十次会谈（Riley 等，2007）——以及参照方案，后者分为十个模块，通常在八周内完成（Kothari 等，2016）。会谈的时长，以及第一次会谈的时长，是本方案的选择。会谈之间的任务很短，而且可以不完美地完成：这本身就是治疗的一部分。

目标机制。 本方案并不要求当事人在所有方面都降低要求。它的目标是：把她的价值与她的结果分开；让她通过亲身经验去核实，当她少做一点时实际会发生什么；去除那些阻碍这种核实的行为；并纠正她评判自己所做之事时带有偏差的方式。

会谈	主题	本次产出
1	评估、甄别、确立框架	甄别完成，风险已评估，取得基线测量，交出记录表
2	完美主义的循环	用本周的例子画出个人的循环
3	它带来什么，代价是什么	四格总结，三个目标，启动一项调查
4	最初的“足够好”实验	两项写下的实验，其中一项在会谈中完成
5	少检查、少回避、少拖延	量化的限度，一项被拖延任务的第一步已定好日期，中期测量
6	完美主义的眼镜	在真实例子中识别出三种偏差，“做到了的事”记录本
7	自身价值从何而来	当前的和期望的饼图，两项定好日期的行动
8	自我批评	对批评之声的书面回应，犯错之后的做法
9	他人、休息与乐趣	一次不完美已展示或已定好日期，安排两个无关成败的时刻
10	总结与预防复发	重做测量，写下接下来的计划

当事人带走的东西。 八份可打印的表格，列于第 32 节：一份记录、她的循环、她的实验、她的限度、她的偏差、构成她价值的东西、她对自我批评的回应，以及她接下来的计划。

本方案与本站其他手册的不同之处。 它处理的是一个过程而不是一种障碍，这迫使它从更宽的甄别开始，并说明什么时候应当由另一本手册接手。它所面对的，常常是表面上运作良好、并且珍视那个让自己受苦之物的人。而它必须不断防止完美主义把治疗本身也据为己有。

2. 开始之前

四个前置决定

完美主义是正确的切入点吗？ 这是本手册最重要的问题。与没有这些障碍的人相比，患有进食障碍、焦虑障碍（包括强迫症和社交焦虑）或抑郁的人完美主义水平更高（Egan 等，2011）。当其中某种障碍居于前台时，要先用它自己的手册来治疗，完美主义的工作作为一个模块加入，时机由那本手册来定。这一顺序是本方案出于审慎的选择：这些障碍都有疗效已经确立的治疗，而完美主义治疗的试验主要是在没有已成形障碍的人群中进行的（第 11 节）。第 3 节和第 8 节说明如何判断。

是否存在自杀风险？ 完美主义与自杀念头相关，而这种风险常常藏在一副掌控一切的外表后面（第 9 节）。要在第 1 次会谈中寻找它，之后在每个测量节点，以及每一次失败或每一次受辱之后再次寻找。

身体是否面临危险？ 涉及食物、体重、体形或运动的要求，伴有体重下降、进食限制或呕吐，必须先于其他一切取得医疗意见（第 9 节）。

当事人是否已经耗竭？ 已经形成的职业倦怠会改变工作的顺序：恢复和工作处境优先，借助《职业倦怠：治疗师手册》来处理，完美主义之后再治疗，或者放在本手册的第 5 次会谈中处理，那一次专门处理使人耗竭的规则。

本方案不处理什么

它不处理已成形的障碍，无论是进食障碍还是强迫症，它们有自己的手册和自己的治疗（第 8 节）。

它不单独处理强迫型人格。 对于一种由来已久、无所不在的运作方式，十次会谈太短了；本方案可以构成其手册所描述的更长期治疗的一部分（第 3 节）。

它不改变一个真正要求完美的环境。 一个对错误一律严惩、不分轻重的岗位，一个每次失败都加以羞辱的家庭，一项高水平的体育竞赛：治疗帮助当事人区分什么取决于她自己，但它不会改变这些环境（第 27 节）。

如何使用

第一次会谈前请通读全文，尤其是第 3、5、9 和 26 节：甄别、维持完美主义的循环、安全，以及行为实验。这是出错代价最高的四个地方。有三点提醒是这个求助主题特有的。

当事人珍视那个让她受苦的东西。 她的高要求常常为她赢得了成功、尊重和一席之地。一上来就告诉她这些要求是个问题，会引发防御，而这是合情合理的。本方案先和她一起看这些要求给她带来了什么、让她付出了什么，由她自己决定想改变什么（第 3 次会谈）。

完美主义会进入治疗。 记录表被填得极其仔细，表格被誊抄得干干净净，一次“足够好”的实验要准备三个小时。您识别出它，带着幽默、不带责备地把它说出来，并把它变成工作的对象（第 14 节）。

您自己的完美主义同样重要。 想要一字不差地执行本方案、批改每一份表格、不让任何一次会谈超时：您就恰恰示范了您要求当事人放下的东西。一个承认错误而不小题大做的治疗师，比一个论证教会得更多。

3. 四种不该混淆的情况

“完美主义”这个词之下有四种情况，它们并不需要同样的处理。

1. 有益的高要求

您观察到什么。 一个人目标高远，喜欢把事情做好，投入很深，并从中获得满足。一个错误会让她不快，然后她就转向别的事。她的价值不会在每一个结果上重新被押上。

什么提示它。 不害怕犯错，能够在足够的时候停下来，在睡眠、人际关系和乐趣上付出的代价很小。研究在这里谈的是完美主义追求，它与痛苦的关联不如完美主义担忧那么密切，后者由害怕犯错和怀疑构成（第 4 节和第 8 节）。

这意味着什么。 不需要任何治疗。如果当事人为别的事求助，她的高要求不是工作的对象。

2. 临床完美主义，不伴有已成形的障碍

您观察到什么。 当事人的价值几乎完全取决于她在一个或几个领域中的结果。失败引发严厉的自我批评；成功并不能让人安心，因为它马上被判定为太容易，标杆又升高了。当事人检查、重做、拖延、回避，并为此付出时间、睡眠和人际关系的代价。

什么提示它。 代价、规则的僵化，以及这种有两个出口的运动：失败和成功都在维持这个系统（Shafran 等，2002）。焦虑、低落情绪或疲劳可能伴随出现，但没有形成一种居于前台的障碍。

这意味着什么。 就是这里描述的方案。

3. 服务于某种障碍的完美主义

您观察到什么。 同样的机制，但处在一种有自身逻辑的障碍的核心：神经性厌食的进食限制、强迫症的检查、广泛性焦虑的持续担忧、社交焦虑中对被评判的恐惧、抑郁发作中的自我批评。

什么提示它。 是什么在组织当事人的生活。如果是那种障碍，就先治疗它。这时完美主义是维持该障碍的一个因素，并预示强迫症、社交焦虑和抑郁的治疗效果较差（Egan 等，2011）。

这意味着什么。 先用该障碍的手册（第 8 节），把本方案作为其中的一个模块，或者放在之后，当障碍改善后完美主义仍然很高时再用。

4. 强迫型人格

您观察到什么。 一种嵌在由来已久、无所不在的整体模式中的完美主义：专注于秩序、规则和清单，难以授权他人、难以丢弃东西、难以花钱，道德上的僵化，与情绪保持距离，对亲近的人提出要求。

什么提示它。 由来已久、扩展到所有领域，以及当事人常常把自己的特质视为美德，并把困难归咎于他人。

这意味着什么。 《强迫型人格：治疗师手册》，在一个更长期的治疗中进行。

另外三件必须排除的事

自闭谱系障碍。 对规则的需要、对精确的追求、难以改变做事方式，都可能源于它。什么提示它：自童年起就存在的社交沟通困难和局限的兴趣。《成人自闭谱系：治疗师手册》描述了评估。

职业倦怠。 它可能是难以为继的要求所付出的代价，这些要求或是被强加的，或是自己选择的（第 8 节）。

以及一个确实要求很高的环境。 一个在医护科室里把一个剂量核对三遍、或把一项结构计算核对三遍的人，并不是在表现临床完美主义：问题在于这种检查是否降低了一个真实的风险，以及代价几何（第 27 节）。

甄别的三个问题

“当您没有达到自己定下的目标时，您内心会发生什么？” 它分离出自我价值对结果的依赖以及自我批评。

“那当您达到了呢？” 它分离出循环的第二个运动：成功被抹掉，标杆被抬高。

“您的要求是否涉及食物、体重、身体或运动？您是否有时不得不检查或重做一件事，直到它‘恰到好处’，即使您知道这毫无必要？” 它寻找最能改变处理方式的两种障碍。

4. 完美主义的各个维度

完美主义已经被以多种方式描述过，而这些描述并不重合。了解它们有助于您阅读研究、选择测量工具，并认出当事人正在经历的东西。

三个方向：指向自己、指向他人、来自他人

Hewitt 和 Flett（1991）区分了三个维度。自我导向的完美主义，是给自己定下很高的标准并严厉地评判自己。他人导向的完美主义，是要求身边的人做到完美。社会规定的完美主义，是坚信别人期待您完美、并且只有在这个条件下才会接纳您。这第三个维度属于完美主义担忧，即与痛苦关联最密切的那一类（第 8 节），而正是它预示着自杀念头随时间增加（Smith 等，2018）。

六个侧面，包括害怕犯错

Frost 及其同事（1990）用若干侧面来描述完美主义：对错误的担忧、个人标准、感知到的父母期望和父母批评、对自己行动的怀疑，以及条理性。对错误的担忧，也就是害怕出错以及一个错误所引发的一切，是好几项治疗试验的主要结果测量（第 10 节）。

两大类：追求与担忧

研究者把这些侧面归并起来，得出了两大类（Stoeber 和 Otto，2006）。完美主义追求包括很高的个人标准和自我导向的完美主义。完美主义担忧包括害怕犯错、怀疑、社会规定的完美主义，以及在自己的期望与结果之间感受到的落差（Smith 等，2018）。这一区分构成了本手册所引用的大多数元分析的框架。

完美主义自我呈现

Hewitt、Flett、Sherry 及其同事（2003）补充了一个人际维度：显得完美的需要。它包含三个侧面：把自己作为完美的人展示出来、绝不让人看到一点不完美，以及绝不谈论不完美。在会谈中，它可以解释为什么一个人会淡化自己的困难、不说自己状态不好，并隐瞒自杀念头（第 9 节）。

临床完美主义

Shafran、Cooper 和 Fairburn（2002）提出了一个为临床而设的定义：在至少一个重要的领域里，尽管有负面后果，自我评价仍过度依赖于对很高的个人要求的执着追求和达成。它描述的不是一种人格特质，而是一个可以识别和治疗的机制。这是本手册采用的定义。

当事人描述的是什么

她很少谈到完美主义。她描述的是：一项永远做不完的工作，一封封读了好几遍的邮件，因为没法“好好地”做而拖到最后一刻才开始的材料，变成了成绩比拼的休闲活动，无法为一次成功而高兴，以及一个从不休假的内心声音。涉及的领域各不相同：工作或学业、身体、运动、家务、养育孩子、人际关系。

5. 是什么在维持临床完美主义

认知行为模型描述了一个无论结果如何都会闭合的循环（Shafran 等，2002；Egan、Wade 等，2014）。治疗针对它的每一个环节。

系于结果的价值

循环的中心是一种几乎完全建立在一个或少数几个领域中的成功之上的自我评价。于是，每项任务中真正利害攸关的不是任务本身，而是当事人的价值。一项纳入 83 篇文章的元分析发现，完美主义担忧与自尊之间存在中等程度的负相关，而与完美主义追求之间的关联几乎为零，这间接支持了这一模型（Khossousi 等，2024）。

僵化的规则

要求以不可变通的规则的形式出现，常常用“我必须”和“应该”来表述：“我发出去的每样东西都必须重读一遍”“满分 20 分，低于 16 分就是失败”“我不能拿出没完成的东西”。它们的僵化使它们常常无法做到，而一个极小的偏差就等于彻底失败。

对失败的恐惧以及平息它的行为

为了避免所惧怕的失败，当事人采取一些能让她当下松一口气的行为：她检查、重做、比较、寻求确认、准备得超出需要、回避可能失败的任务，并拖延那些她无法做到完美的任务。拖延在这里是一种回避：一项元分析发现，完美主义担忧与拖延之间存在弱到中等程度的正相关，而完美主义追求与拖延之间存在同等强度的负相关（Sirois 等，2017）。

这些行为阻止了什么。 它们阻止当事人发现：如果她少做一点，会发生什么。每一次先于成功的检查都被记上了这次成功的功劳；没有任何经验来显示，没有这次检查，结果也会一样。这是核心机制，而行为实验要拆解的正是它（第 26 节）。

完美主义者的眼镜

对已做之事的评价会以可预见的方式出现偏差。全或无的思维把每个结果归为完全的成功或失败。选择性注意记住错误而忘掉其余。成功被否定，被归因于任务容易或运气好。而双重标准对自己严苛评判的东西，换成别人就会被原谅。这些偏差使当事人几乎总觉得自己失败了。

循环的两个出口

如果当事人没有达到她的标准，她会严厉地批评自己，感到焦虑或沮丧，并加倍努力、加倍检查。

如果她达到了，成功被否定，标准被调高，因为它“太容易了”。正是这第二个运动让临床完美主义代价如此之高：没有任何一个结果能让人停下来（Shafran 等，2002）。

自我批评

Dunkley 及其同事（2006）在一个大学生样本和一个暴食障碍患者样本中显示，自我批评比标准的高度更能解释完美主义与抑郁、焦虑和进食症状之间的关联。这就是本方案为它专门安排整整一次会谈的原因（第 8 次会谈）。

生活的收窄

由于把时间都花在了她评判自己的那些领域，当事人冷落了那些她不评判自己的领域：朋友、休息、无关成败的休闲。于是她的价值所依赖的东西更少了，这让每一次失败都更具威胁。而当某项休闲还保留着时，它往往变成又一场成绩比拼。

完整的循环

系于结果的价值强加了僵化的规则；害怕做不到驱使人去检查、回避和拖延，这阻止了人去发现一个“足够好”的结果本来就够了。偏差让人几乎处处看到失败，失败加剧自我批评和努力，成功让标杆升高，生活随之收窄。这就是您在第 2 次会谈中和当事人一起画出的循环。

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