人格障碍面向从业者80 分钟阅读

强迫型人格：治疗师手册

一个包含十六次关键会谈的方案，置于约一年的治疗之中，面向生活被完美主义、秩序、控制和僵化规则所主导的成年人——其代价是灵活性、人际关系、休息与乐趣。首先是一种尊重严谨却不陷入权力之争的治疗联盟，从患者自己承认的代价出发确立目标，以及一次寻找耗竭、抑郁和自杀风险的评估。然后是控制循环、完美主义保护了什么又付出了什么，以及各种规则。接着是“足够好”的体验、做决定与完成、委托他人、情绪、伴侣与家庭中的灵活性、闲暇时间。重新审视的信念、以价值取代规则、与强迫症及职业尽责的区分、对证据水平的如实陈述，以及参考文献。

内容简介

本手册面向接受过认知行为治疗和人格障碍工作训练的心理健康专业人员。它讨论成人的强迫型人格——在 ICD 中称为“强迫性（anankastic）”人格：一种对秩序、完美主义以及心理和人际控制的广泛专注，以牺牲灵活性、开放性和效率为代价。这些患者工作很多，反复检查，重做，拖延那些无法做到完美的事，不善于委托，遵守规则并把规则强加于人，压抑情绪，而且往往有很高的道德要求。他们把这些特质中的大部分体验为优点，很少因此求助：他们因为耗竭、抑郁、焦虑、失眠、伴侣冲突或工作危机而来。本方案基于一个清晰的理解：严谨保护人免受对错误、意外和失控的焦虑，同时也阻止了人体验到“不完美是可以承受的”。因此，治疗从患者承认的代价出发，避免权力之争和辩论，用不完美的实验取代说理，处理决定、委托、情绪、关系中的灵活性和休息，并把规则转化为价值。本手册将这一障碍与强迫症和职业尽责区分开来，特别关注表面的自我控制所掩盖的耗竭和自杀风险，并说明证据水平有限。

主题: 人格障碍
适合谁: 面向从业者
语言: FR · EN · DE · IT · ES · ZH · AR

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课程正文

本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、人格障碍工作经验和督导框架为前提。它既不取代您的临床判断，也不取代您的职业责任。诊断标准在此均以我们自己的语言重新表述，从不照录。这一适应症特有的两点提醒。 这些患者表面上的自我控制常常掩盖着耗竭、抑郁，有时还有自杀念头，尤其是在失败、过错、退休或失控之后，见第 9 节。而且证据水平有限：强迫型患者主要被纳入了针对全部 C 组障碍的试验，见第 11 节。

1. 方案一览

适应症。 成人强迫型人格，门诊治疗，伴有痛苦或功能受损——无论是对患者本人还是对其身边的人——并且有求助意愿，哪怕这一意愿集中在某个伴随症状上。

参照模型。 一种针对人格障碍的认知行为治疗，以控制循环和临床完美主义为中心，整合了行为实验、问题解决、情绪工作以及从图式治疗中借鉴的元素。本手册在注明出处的前提下提到了为过度控制障碍设计的“彻底开放辩证行为治疗”，但不复制其材料。

形式。 约一年的治疗，即四十次左右的会谈；本手册描述十六次关键会谈，分为五个阶段，并标明可以延展的地方。每次会谈 50 分钟，每周一次。简短且刻意不完美的任务。巩固会谈。

目标机制。 让连接关于错误和控制的信念、焦虑、控制行为以及缺乏不完美体验的循环变得可见；体验“足够好”；做决定并完成；委托他人；接纳并表达情绪；放松强加给身边人的规则；找回休息和乐趣；以价值取代规则。

阶段	会谈	主题	会谈产出
I. 联盟	1	不陷入权力之争的相遇	求助原因已表述，精确性得到尊重
	2	以代价表述的目标	目标已书面写下，框架已确立
	3	评估	耗竭、情绪和风险已评估
II. 理解	4	控制循环	用真实情境画出循环
	5	完美主义保护了什么又付出了什么	利弊表已写下
	6	规则与“必须”	规则已列出，两条已审视
III. 改变	7	足够好	完成两个不完美实验
	8	做决定与完成	完成一项拖延的任务
	9	委托与放手	委托一项任务且不收回
	10	中期回顾	重新测量，修订计划
IV. 关系	11	情绪	识别并说出一种情绪
	12	伴侣与家庭中的灵活性	协商达成一项妥协
	13	闲暇与乐趣	计划并经历无目的的时光
V. 巩固	14	信念与经历	信念与经历相连并被重新审视
	15	以价值取代规则	价值已写下，练习善待自己
	16	回顾、复发、后续	计划已写下，重新测量

本方案与本网站其他手册的不同之处。 有三点。患者常常认为自己的特质是美德，而且在一定程度上是对的。治疗中的任务本身必须以不完美的方式完成。会谈可能在不知不觉中变成一场关于“怎样做治疗最好”的辩论。

2. 开始之前

本方案适合谁

适合接受过认知行为治疗训练、有人格障碍工作经验、并能获得督导支持的心理学家、精神科医生和心理治疗师。这类治疗考验治疗师的耐心，有时也考验治疗师自己的完美主义。

四项事先决定

1. 这是强迫型人格、强迫症，还是两者兼有？ 治疗并不相同。见第 7 节。

2. 是否存在耗竭、抑郁或自杀风险？ 见第 9 节。

3. 是否有自闭症谱系障碍可以解释这种僵化？见第 7 节。

4. 患者承认哪些是代价？ 这是唯一可能的出发点。见第 16 节。

本方案不治疗什么

强迫症，它需要暴露与反应预防治疗，必要时可同时进行。

重度抑郁以及活动完全停止的耗竭状态，应先行治疗。

神经性厌食症，即使完美主义在其中起重要作用。

囤积障碍，它有自己的治疗方法。

本方案不是什么

它不是一个要让患者变得马虎、杂乱或漫不经心的方案。它不是一场治疗师必须证明完美主义不理性的辩论。它也不是对患者道德价值观的质疑。

如何使用

先读第 3 至 14 节：它们是会谈中各种选择的依据。第一次会谈前请读第 31 节：权力之争和理智化常常在第一个小时就开始了。书中描述的是关键会谈；每一次可能需要两到三次会谈。第 39 节说明了哪些要点不能放弃。

3. 临床表现

这一障碍的定义

一种持久而广泛的模式：专注于秩序、完美主义以及心理和人际控制，以牺牲灵活性、开放性和效率为代价，自成年早期起就已形成，并出现在各种不同情境中。

它的表现形式

专注于细节、规则、清单、组织或日程，以至于忘了活动本来的目的。

妨碍完成的完美主义：一个项目永远完不成，因为它达不到过于严格的标准。

过度投入工作和生产力，牺牲了休闲和友谊，而经济状况并不需要如此。

在伦理或价值问题上过分认真、缺乏弹性的良知，超出了文化或宗教所能解释的程度。

无法丢弃破旧或无用的物品，即使它们没有情感价值。

不愿委托或与他人合作，除非对方完全服从自己的做事方式。

吝啬，对自己和他人都如此；钱被存起来以防未来的灾难。

僵化和固执。

患者描述的内容

很少是完美主义。他们描述的是永远做不完的工作、马虎的同事、不收拾的伴侣、不按期望行事的孩子、疲惫、持续的紧绷、失眠、永远无法休息的感觉、频繁而压抑的烦躁。当联盟允许时，他们也会描述对犯错的恐惧、容易产生的内疚、难以感受乐趣，以及在种种义务之中的孤独。

会谈中可以观察到的

一位守时、精确的患者，会纠正措辞，带着笔记来，讲很多细节，寻找确切的词，难以回答关于自己感受的问题，可能会质疑某种方法或设计不佳的问卷，并且很在意把治疗“做对”。情感内敛，温暖有所保留，面对不精确时有时明显烦躁。

被体验为优点的特质

强迫特质在很大程度上是自我协调的：患者把它们视为严谨、认真、诚实、可靠。而且它们往往部分确实是优点，得到认可和奖赏。问题不在于严谨，而在于当情境需要时它无法放松。

流行病学

在多项一般人群研究中，强迫型人格是最常见的人格障碍之一。在强迫症患者中有相当比例的少数人同时存在强迫型人格，在神经性厌食症中也很常见。它与抑郁、焦虑、职业耗竭和人际困难相关，并给身边的人带来常被低估的代价。

4. 控制循环

指导本方案的模型是认知行为模型。向患者介绍时不使用术语。

核心部分

关于错误和控制的信念：犯错是不可接受的，如果不完美，就是失败，如果我不控制一切，一切都会崩溃，凡是可能出错的事，我都负有责任。与之相伴的是关于他人的信念——别人都很马虎，指望不上——、关于情绪的信念——表露情绪就是失控——以及关于价值的信念——我的价值等于我的产出，等于我做对的事。

这些信念形成于各种不同的经历中：一个苛刻的环境，错误会受到批评或惩罚；看重表现和责任；情绪不太被容忍；焦虑或尽责的气质；有时是家庭的混乱让秩序成为一种保护。我们不强加这种解释。

各个环节

1. 情境。 一项任务、一个决定、一件意外、交给别人的一项任务、一笔开支、一处凌乱、一种情绪、一段无事可做的时间。

2. 想法。 还不够好，万一我错了呢，他会做砸的，我在浪费时间。

3. 情绪。 焦虑、不适、烦躁、内疚。

4. 控制行为：

检查、重做、纠正；

计划、列清单、组织，超出有用的程度；

拖延那些无法做到完美的事，或者在没有把握之前不做决定；

亲自去做而不委托，或者收回已经委托出去的事；

把自己的规则强加给别人；

多工作；

压抑情绪，留着东西，省钱。

5. 即时的缓解。 控制感回来了，焦虑下降。这些行为被强化。

6. 缺乏不完美的体验。 患者从未发现，一份“足够好”的工作其实就够了，一个错误本可以弥补，一位同事换一种做法也不会酿成灾难。

7. 后果。 耗竭、延误、冲突、紧张的关系、身边的人被控制或渐渐疏远、缺乏休息和乐趣，有时还有疲劳导致的真正错误。

8. 证实。 幸好我检查过了；或者 要是我当时更严谨一点就好了。

临床完美主义

已成为问题的完美主义的特点是：自我价值取决于对高标准的追求，这些标准不顾代价地被维持；而且达成目标并不能让人安心：要么把标准再提高，要么认为成功还不够。这一机制由 Shafran、Cooper 和 Fairburn 描述，存在于许多障碍之中，也处于这一障碍的核心。

过度控制

情绪约束、僵化、对威胁的警觉以及对新体验的低开放性，构成了一些作者称为过度控制的特征，它会造成社交孤立，因为别人会觉得这个人疏远、难以了解。

治疗做什么

它让循环变得可见，通过不完美的实验检验信念，减少控制行为，处理决定、委托和关系中的灵活性，为情绪、休息和乐趣留出空间，并用自己选择的价值取代僵化的规则。

模型向患者解释什么

他的严谨曾经给他带来很多好处。检查和控制在当下确实让他轻松。它们让他无法知道这种轻松是否必要。而我们将以有条理的方式去验证这一点——这应该正合他意。

5. 严谨、职业尽责、强迫症与障碍

为什么有这一节

因为严谨、责任感和条理性受到重视，在某些职业中甚至不可或缺；也因为这一障碍的名称不断造成与强迫症的混淆。

需要区分的内容

职业尽责：严谨、可靠、注重细节，它们会随情境调整，并给生活留出空间。

明显的强迫特质，没有显著的痛苦或功能受损。

强迫型人格障碍：一种在情境需要时也不会放松的僵化，给患者或其身边的人带来功能受损。

与强迫症的混淆

尽管名称相近，这是两种不同的障碍。强迫症的特征是强迫观念——侵入性的想法、画面或冲动，被体验为荒谬或令人不安——以及旨在中和由此产生的焦虑的强迫行为。患者通常把它们体验为与自己格格不入。强迫型人格不一定包含强迫观念或强迫行为；它描述的是一种存在方式，被体验为正确的方式。两者可以并存。在法语中，精神分析术语“强迫性神经症”又增加了混淆。