强迫型人格：治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 本方案面向患有强迫型人格、在门诊接受治疗的成人，前提是这一障碍给他本人或其身边的人带来痛苦或功能受损，并且他提出了求助，哪怕求助针对的是某个伴随症状。

参照模型。 一种针对人格障碍的认知行为治疗，以控制循环和临床完美主义为中心（第 4 节）。它整合了行为实验，在这里称为不完美实验：患者有意把一件事做得“足够好”，然后观察会发生什么（第 32 节）。它还整合了问题解决、情绪工作以及从图式治疗中借鉴的元素，图式治疗把信念与患者的经历联系起来（第 14 次会谈）。本手册在注明出处的前提下提到了由 Lynch 为过度控制障碍设计的“彻底开放辩证行为治疗”（第 4 节），但不复制其材料。

形式。 约一年的治疗，即四十次左右每周一次、每次 50 分钟的会谈。本手册描述十六次关键会谈，分为五个阶段；每一次可能需要两到三次会谈（第 2 节）。会谈之间的任务简短且刻意不完美。方案结束后，另有三次巩固会谈，分别在一个月、三个月和六个月时进行，是在这一年的治疗之外增加的（第 16 次会谈）。

目标机制。 让连接关于错误和控制的信念、焦虑、控制行为以及缺乏不完美体验的循环变得可见；体验“足够好”；做决定并完成；委托他人；接纳并表达情绪；放松强加给身边人的规则；找回休息和乐趣；以价值取代规则。

阶段	会谈	主题	会谈产出
I. 联盟	1	不陷入权力之争的相遇	求助原因已表述，精确性得到尊重
	2	以代价表述的目标	目标已书面写下，框架已确立
	3	评估	耗竭、情绪和风险已评估
II. 理解	4	控制循环	用真实情境画出循环
	5	完美主义保护了什么又付出了什么	利弊表已写下
	6	规则与“必须”	规则已列出，两条已审视
III. 改变	7	足够好	完成两个不完美实验
	8	做决定与完成	完成一项拖延的任务
	9	委托与放手	委托一项任务且不收回
	10	中期回顾	重新测量，修订计划
IV. 关系	11	情绪	识别并说出一种情绪
	12	伴侣与家庭中的灵活性	协商达成一项妥协
	13	闲暇与乐趣	计划并经历无目的的时光
V. 巩固	14	信念与经历	信念与经历相连并被重新审视
	15	以价值取代规则	价值已写下，练习善待自己
	16	回顾、复发、后续	计划已写下，重新测量

本方案与本网站其他手册的不同之处。 有三点。患者常常认为自己的特质是美德，而且在一定程度上是对的。治疗中的任务本身必须以不完美的方式完成。会谈可能在不知不觉中变成一场关于“怎样做治疗最好”的辩论。

2. 开始之前

四项事先决定

1. 这是强迫型人格、强迫症（OCD），还是两者兼有？ 治疗并不相同。见第 7 节。

2. 是否存在耗竭、抑郁或自杀风险？ 见第 9 节。

3. 是否有自闭症谱系障碍可以解释这种僵化？见第 7 节。

4. 患者承认哪些是代价？ 这是唯一可能的出发点。见第 16 节。

本方案不治疗什么

强迫症，它需要暴露与反应预防治疗，当两种障碍同时存在时，可与本方案同时进行：见第 36 节。

重度抑郁以及活动完全停止的耗竭状态，应先行治疗。

神经性厌食症，即使完美主义在其中起重要作用。

囤积障碍，它有自己的治疗方法。

如何使用

先读第 3 至 14 节：它们是会谈中各种选择的依据。第一次会谈前请读第 31 节：权力之争和理智化常常在第一个小时就开始了。书中描述的是关键会谈；每一次可能需要两到三次会谈。第 39 节说明了哪些要点不能放弃。患者的活页夹共有七份表格：1，“它让我付出了什么”（第 2、5 次会谈）；2，“我的循环”（第 4、5 次会谈）；3，“我的规则”（第 6、12 次会谈）；4，“足够好”（第 7、8、9、15 次会谈）；5，“我的感受，我说出的话”（第 11、12 次会谈，第 33 节）；6，“给亲友的一页”，患者愿意时可将其交出（第 12 次会谈）；7，“我接下来的计划”（第 13 至 16 次会谈）。

3. 临床表现

这一障碍的定义

这一障碍的定义是一种持久而广泛的模式：专注于秩序、完美主义以及心理和人际控制，以牺牲灵活性、开放性和效率为代价，自成年早期起就已形成，并出现在各种不同情境中。

它的表现形式

专注于细节、规则、清单、组织或日程，以至于忘了活动本来的目的。

妨碍完成的完美主义：一个项目永远完不成，因为它达不到过于严格的标准。

过度投入工作和生产力，牺牲了休闲和友谊，而经济状况并不需要如此。

在伦理或价值问题上过分认真、缺乏弹性的良知，超出了文化或宗教所能解释的程度。

无法丢弃破旧或无用的物品，即使它们没有情感价值。

不愿委托或与他人合作，除非对方完全服从自己的做事方式。

吝啬，对自己和他人都如此；钱被存起来以防未来的灾难。

僵化和固执。

患者描述的内容

他们很少谈到完美主义。他们描述的是永远做不完的工作、马虎的同事、不收拾的伴侣、不按期望行事的孩子、疲惫、持续的紧绷、失眠、永远无法休息的感觉、频繁而压抑的烦躁。当联盟允许时，他们也会描述对犯错的恐惧、容易产生的内疚、难以感受乐趣，以及在种种义务之中的孤独。

会谈中可以观察到的

常常能看到一位守时、精确的患者，会纠正措辞，带着笔记来，讲很多细节，寻找确切的词，难以回答关于自己感受的问题，可能会质疑某种方法或设计不佳的问卷，并且很在意把治疗“做对”。他的情感内敛，温暖有所保留，面对不精确时有时会明显烦躁。

被体验为优点的特质

强迫特质在很大程度上是自我协调的：患者把它们视为严谨、认真、诚实、可靠。而且它们往往部分确实是优点，得到认可和奖赏。问题不在于严谨，而在于当情境需要时它无法放松。

流行病学

在多项一般人群研究中，强迫型人格是最常见的人格障碍之一。在强迫症患者中有相当比例的少数人同时存在强迫型人格，在神经性厌食症中也很常见。它与抑郁、焦虑、职业耗竭和人际困难相关，并给身边的人带来常被低估的代价。

4. 控制循环

指导本方案的模型是认知行为模型。向患者介绍时不使用术语。

核心部分

循环的核心是关于错误和控制的信念：犯错是不可接受的，如果不完美，就是失败，如果我不控制一切，一切都会崩溃，凡是可能出错的事，我都负有责任。与之相伴的是关于他人的信念——别人都很马虎，指望不上——、关于情绪的信念——表露情绪就是失控——以及关于价值的信念——我的价值等于我的产出，等于我做对的事。

这些信念形成于各种不同的经历中：一个苛刻的环境，错误会受到批评或惩罚；看重表现和责任；情绪不太被容忍；焦虑或尽责的气质；有时是家庭的混乱让秩序成为一种保护。我们不把这些信念与其个人经历之间的联系强加给患者。

各个环节

1. 情境。 一项任务、一个决定、一件意外、交给别人的一项任务、一笔开支、一处凌乱、一种情绪、一段无事可做的时间。

2. 想法。 还不够好，万一我错了呢，他会做砸的，我在浪费时间。

3. 情绪。 焦虑、不适、烦躁、内疚。

4. 控制行为：

检查、重做、纠正；

计划、列清单、组织，超出有用的程度；

拖延那些无法做到完美的事，或者在没有把握之前不做决定；

亲自去做而不委托，或者收回已经委托出去的事；

把自己的规则强加给别人；

多工作；

压抑情绪，留着东西，省钱。

5. 即时的缓解。 控制感回来了，焦虑下降。这些行为被强化：因为它们带来了缓解，下一次遇到类似情境时它们还会出现。

6. 缺乏不完美的体验。 患者从未发现，一份“足够好”的工作其实就够了，一个错误本可以弥补，一位同事换一种做法也不会酿成灾难。

7. 后果。 耗竭、延误、冲突、紧张的关系、身边的人被控制或渐渐疏远、缺乏休息和乐趣，有时还有疲劳导致的真正错误。

8. 证实。 无论结果如何，患者都会从中得出一个强化最初信念、使循环闭合的结论：幸好我检查过了；或者 要是我当时更严谨一点就好了。

临床完美主义

已成为问题的完美主义的特点是：自我价值取决于对高标准的追求，这些标准不顾代价地被维持；而且达成目标并不能让人安心：要么把标准再提高，要么认为成功还不够。这一机制由 Shafran、Cooper 和 Fairburn（2002）描述，存在于许多障碍之中，也处于这一障碍的核心。如果这种临床完美主义出现时，并没有界定该障碍的那种由来已久、僵化且延伸到所有领域的运作方式，尤其是没有对身边的人和对情绪的控制，《完美主义：治疗师手册》提供了一个更短的方案，共十次会谈，只聚焦于这一过程。

过度控制

情绪约束、僵化、对威胁的警觉以及对新体验的低开放性，构成了一些作者称为过度控制的特征，它会造成社交孤立，因为别人会觉得这个人疏远、难以了解。

治疗做什么

它让循环变得可见，通过不完美的实验检验信念，减少控制行为，处理决定、委托和关系中的灵活性，为情绪、休息和乐趣留出空间，并用自己选择的价值取代僵化的规则。

模型向患者解释什么

他的严谨曾经给他带来很多好处。检查和控制在当下确实让他轻松。它们让他无法知道这种轻松是否必要。而我们将以有条理的方式去验证这一点——这应该正合他意。

5. 严谨、职业尽责、强迫症与障碍

为什么有这一节

因为严谨、责任感和条理性受到重视，在某些职业中甚至不可或缺；也因为这一障碍的名称不断造成与强迫症的混淆。

需要区分的内容

职业尽责：严谨、可靠、注重细节，它们会随情境调整，并给生活留出空间。

明显的强迫特质，没有显著的痛苦或功能受损。

强迫型人格障碍：一种在情境需要时也不会放松的僵化，给患者或其身边的人带来功能受损。

与强迫症的混淆

尽管名称相近，这是两种不同的障碍。强迫症的特征是强迫观念——侵入性的想法、画面或冲动，被体验为荒谬或令人不安——以及旨在中和由此产生的焦虑的强迫行为。患者通常把它们体验为与自己格格不入。强迫型人格不一定包含强迫观念或强迫行为；它描述的是一种存在方式，被体验为正确的方式。两者可以并存。在法语中，精神分析术语“强迫性神经症”又增加了混淆。

职业与文化规范

有些职业要求严格控制：外科、航空、会计、质量控制。有些文化和宗教传统推崇秩序、节俭、朴素和道德上的严格。评估僵化程度时，要看超出职业和文化要求的部分，以及它的代价。

您追求的目标

一种可以选择的严谨：在有用时能够严格要求，在无用时能够放松。一位在工作中严谨、能交出一份足够好的报告、能让伴侣用不同方式收拾、能过一个什么都不产出的星期天的患者，已经达到了目标。

标签的分量

“强迫”一词常被理解为“吹毛求疵”或“有病”。更好的说法是：非常高的要求、代价高昂的控制需要、难以放手。如果患者问起诊断的名称，就诚实回答，并解释它与强迫症的区别。

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