回避型人格：治疗师手册

本方案是一份面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、人格障碍和暴露疗法的工作经验以及督导框架为前提。它既不取代您的临床判断，也不取代您的职业责任。诊断标准在此均以我们自己的语言重新表述，从不照录。这一适应症特有的两点提醒。 这些患者也会回避治疗，而且很少说出哪里不对劲：一段看似进展顺利的治疗，可能正在悄悄熄灭，见第 31 节。长期的孤立常常伴随着抑郁、饮酒，有时还有患者不敢说出口的自杀念头，见第 9 节。

1. 方案一览

适应症。 成人回避型人格，门诊治疗，伴有痛苦或功能受损，并且有被回避所阻碍的对人际关系或活动的渴望。

参照模型。 一种针对人格障碍的认知行为治疗，以回避循环和“不够好”信念为中心，整合了源自社交焦虑治疗的分级暴露和行为实验、针对安全行为和自我关注的工作，以及从图式治疗和以慈悲为中心的方法中借鉴的、用于处理羞耻和自我批评的元素。

形式。 约一年的治疗，即四十次左右的会谈；本手册描述十六次关键会谈，分为五个阶段，并标明可以延展的地方。每次会谈 50 分钟，每周一次。每两次会谈之间都有任务。巩固会谈。

目标机制。 让连接“不够好”信念、对评判的预期、回避以及缺乏相反体验的循环变得可见；减少回避和安全行为；检验被拒绝的预测；承受情绪而不是逃避情绪；自我肯定；靠近亲密关系；度过真实的拒绝；并在自我批评得到缓和的同时，建立一种自己选择的生活。

阶段	会谈	主题	会谈产出
I. 联盟	1	让前来成为可能	求助原因已表述，预先谈到回避治疗
	2	为自己选择的生活设定目标	目标已写下，框架已确立
	3	评估	情绪、饮酒、风险和孤立已评估
II. 理解	4	回避循环	用真实情境画出循环
	5	回避保护了什么又付出了什么	利弊表已写下
	6	安全行为与自我关注	识别出安全行为，在会谈中做实验
III. 改变	7	暴露	建立等级表，完成第一个台阶
	8	检验预测	完成并回顾一个实验
	9	不再逃避情绪	识别情绪回避，接纳一种情绪
	10	中期回顾	重新测量，修订计划
IV. 关系	11	自我肯定	表达了一次请求或拒绝
	12	亲密关系	完成一次逐步的自我袒露
	13	真实的拒绝	度过一次拒绝，没有得出全盘结论
V. 巩固	14	“不够好”信念	结合经历和证据重新审视信念
	15	自我批评与自己选择的生活	练习善意的声音，开始实施计划
	16	回顾、复发、后续	计划已写下，重新测量

本方案与本网站其他手册的不同之处。 有三点。暴露占据核心位置，比本系列其他任何手册都更重要。患者表面上非常顺从，什么都说好，却做得很少。还有一种安静而持久的羞耻，渗透在整个生活之中。

2. 开始之前

本方案适合谁

适合接受过认知行为治疗训练、有暴露疗法实践和人格障碍工作经验、并能获得督导支持的心理学家、精神科医生和心理治疗师。

四项事先决定

1. 这是回避型人格、社交焦虑障碍，还是两者兼有？ 两者重叠很大，这一区分主要影响疗程长短以及针对信念工作的比重。见第 7 节和第 11 节。

2. 是否存在抑郁、饮酒问题或自杀风险？ 见第 9 节。

3. 是否有其他需要先行或同时治疗的障碍？ 重度抑郁、成瘾、未被识别的自闭症谱系障碍。见第 7 节。

4. 患者是否渴望人际关系？ 这是回避与分裂样疏离的区别所在，也为治疗指明了方向。

本方案不治疗什么

重度抑郁，应先行治疗。

因缺乏建立关系的愿望而退缩的患者，适用分裂样人格手册。

自闭症谱系障碍，需要对社交困难有另一种理解，尽管本方案的某些要素可能有帮助。

年轻成人长期、严重的社交退缩，常常需要与家庭合作以及更密集的干预安排。

本方案不是什么

它不是教人变得外向、合群或受欢迎的训练。它不是一周又一周地安慰患者说他有价值的支持性治疗。它也不是把患者推入他并未选择的情境的方案。

如何使用

先读第 3 至 14 节，第 7 次会谈前再读关于暴露的第 32 节。第一次会谈前请读第 31 节：对治疗的回避有时从预约时就开始了。书中描述的是关键会谈；尤其是第 7 次和第 8 次会谈，常常需要好几次会谈才能完成。第 39 节说明了哪些要点不能放弃。

3. 临床表现

这一障碍的定义

一种持久而广泛的模式：社交抑制、觉得自己能力不足，以及对负面评价过度敏感，自成年早期起就已形成，并出现在各种不同情境中。

它的表现形式

回避涉及大量人际接触的职业活动，因为害怕批评或拒绝：拒绝升职、团队职位或公开演讲。

只有在确信会被喜欢时才与他人交往。

在亲密关系中保持拘谨，因为害怕被嘲笑或羞辱。

满脑子担心在社交场合被批评或被拒绝。

在新情境中感到拘束，因为觉得自己不够格。

认为自己社交能力差、没有吸引力或不如别人。

不愿冒险或参与新的活动，因为害怕出丑。

患者描述的内容

一种保持距离的生活。渴望人际关系，却又害怕它们带来的一切。觉得自己是透明的，或者相反，觉得自己被注视、被评判。确信自己无趣、笨拙、没意思、没有吸引力。一次聚会之后反复琢磨好几天。拒绝了邀请，然后又后悔。一种由来已久、不声不响、从未离开过的羞耻感。而且常常坚信自己“一直都是这样”。

会谈中可以观察到的

一位礼貌、低调的患者，很少谈论自己，用目光寻找自己应该怎么回答，经常道歉，淡化自己的困难和成就，很容易说“好”，当别人关注他时会脸红或沉默。有时患者会来得非常早，或者干脆不来。

看不见的代价

回避型人格很少引发冲突，也很少出现危机。它的代价体现在那些没有发生的事情上：没有继续的学业、被拒绝的职位、从未开始的恋情、没有生育的孩子、任其冷淡下去的友谊。这些代价常常既没人看到，也没人说出来。

流行病学

回避型人格在一般人群和临床中都属于最常见的人格障碍之一。它往往伴随着童年时期就已存在的害羞和拘束出现，但大多数害羞的孩子并不会发展出这一障碍。它与持久的职业和社会功能受损以及较低的生活质量相关。

4. 回避循环

指导本方案的模型是认知行为模型。向患者介绍时不使用术语。

核心部分

一种**“不够好”信念**：我很无趣，我低人一等，我身上有什么地方不对劲，如果别人真正了解我，就会拒绝我。与之相伴的是关于他人的信念——人们会评判，他们会看出我的缺点——以及一条规则：为了不被拒绝，不要暴露自己。

这种信念常常形成于一种抑制型气质与一段充满批评、嘲笑、拒绝、在学校或家庭中受辱的经历相遇之时，或形成于一个人们不表露自己的环境中。我们不强加这种解释。

各个环节

1. 情境。 一次邀请、一次会议、一个电话、一次约会、一句称赞、一个需要提出的请求。

2. 预期。 对评判和拒绝的预测：我会不知道说什么，他们会发现我很无趣，我会脸红。

3. 情绪。 焦虑、羞耻，有时是悲伤。

4. 回避，有几种形式：

回避情境本身——不去、拒绝、取消；

在情境中回避，通过安全行为——沉默、待在边上、不看人、事先想好要说的话、喝酒、提早离开；

情绪和认知上的回避——不去想自己想要的东西、不去感受、让自己麻木、分散注意力。

5. 即时的缓解。 焦虑下降。回避被强化。

6. 缺乏相反的体验。 患者从未发现情境本来可能进展顺利，或者一个尴尬的时刻其实不会带来什么后果。当他硬着头皮去了时，安全行为又让他以为是靠它们才避免了最坏的结果。

7. 后果。 孤立、未经练习的能力、错失的机会，有时还有真正疏远的行为，把别人推开。

8. 证实。 我没有朋友，所以我一定很无趣。

自我关注

在社交场合，患者的注意力转向自己的身体感觉、动作以及他认为自己给人留下的印象。他构建出一个从外部看到的自我形象，这个形象比别人实际感知到的要负面得多，而他却把它当作一种信息。这种注意力还使他无法察觉别人表现出的兴趣或善意。这一机制由 Clark 和 Wells 在社交焦虑模型中描述，在这里也大体适用。

反刍

情境之前是预期焦虑。情境之后是一次复盘，寻找自己的错误和被拒绝的迹象，把一个普通的时刻变成失败的证据。

治疗做什么

它让循环变得可见，通过自己选择的暴露减少回避和安全行为，检验预测，把注意力转向外部，学习承受情绪，培养自我肯定和亲密关系的能力，并借助积累的经验重新审视“不够好”信念。

模型向患者解释什么

回避在当下确实保护了他。从长远看，它却让他无法发现事情可能会有不同的结果。他对自己的看法从未被检验过，因为从来没有机会检验。而我们会一起按照他的节奏去检验它。

5. 害羞、内向与障碍

为什么有这一节

因为害羞和内向是常见的、有时甚至很宝贵的特质，治疗不应该变成把人推向外向的“矫正”。也因为有些文化推崇含蓄、谦逊和克制。

需要区分的内容

内向：偏爱独处、小团体和安静。它不伴有恐惧或痛苦，也不妨碍人建立自己想要的关系。

害羞：在新情境中或面对陌生人时感到拘谨，随着熟悉而减轻，不妨碍人过自己选择的生活。

社交焦虑障碍：在社交或表现情境中对评判有明显的恐惧，伴有回避和功能受损。

回避型人格：一种广泛的抑制，延伸到大多数关系，包括亲密关系，并伴有持久的负面自我形象。

文化规范

在许多情境中，含蓄、谦逊、在长辈或上级面前保持克制，或者不善于谈论自己，都是被期望的。文化适应、语言和近期移民也可能在没有障碍的情况下造成社交抑制。诊断要基于患者自身背景中的痛苦和功能受损，而不是基于偏离某种“社交自如”的标准。

您追求的目标

一种自己选择的生活，而不是另一种人格。一位内向而含蓄的患者，拥有两个亲密的朋友、一份与其能力相称的工作，以及一段自己想要的关系，就已经达到了目标。

标签的分量

“回避型”一词可能被听成一种责备，或是对某种深层缺陷的确认。更好的说法是：对评判的恐惧、一种代价很高的自我保护方式，以及非常严苛的自我形象。如果患者问起，就诚实回答，并告诉他这一障碍比许多其他障碍更容易治疗。

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