特定学习障碍：治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 一名儿童、青少年或成人，被怀疑或已被诊断患有特定学习障碍：在学习阅读、书写和拼写或者计算方面存在持久的困难，而这种困难既不能用智力障碍、视力或听力问题来解释，也不能用所受的教学或就学语言来解释。日常用语称之为阅读障碍、书面表达障碍和计算障碍（第 3 节）。当求助首先针对的是焦虑、不愿上学、情绪低落或围绕家庭作业的冲突，而学习障碍是其背景时，本手册同样适用。

本手册做什么。 这是一份实践指南，不设编号的会谈。它的读者——心理学家和精神科医生——并不实施阅读、拼写或计算的康复训练：在法国，这项工作主要属于言语治疗师（orthophoniste；在法国，这一职业也负责书面语和数学认知的评估与康复训练），在其他地方则属于补救教学专家（orthopédagogue）、特殊教育教师或语言治疗师。一套会谈方案描述的将是一项您并不从事的工作。本手册描述的是您实际所做的事：识别，排除其他解释，评估，解读他人的评估报告，告知诊断，判断进步，治疗相关的心理困难，与学校协调，并在各个过渡阶段再次见到当事人。

谁做什么。 属于心理学家的有：发育史和就学史，在能回答某个问题时进行的认知评估，对其他评估报告的批判性解读，告知诊断，对焦虑、情绪、自尊和家庭冲突的治疗，而且常常还有协调工作。属于精神科医生的有：鉴别诊断、自杀风险、合并障碍的治疗（包括药物）以及某些证明文件。属于其他专业人员的有：语言和数学认知的评估与康复训练（言语治疗师或相应的专业人员），动作和书写的评估与康复训练（心理运动治疗师、作业治疗师），视力和听力检查，以及教学的调整。在法国，孩子的医生或国民教育系统（Éducation nationale）的医生常常负责协调整个路径（Haute Autorité de santé，2017）。

路径。 它取代了会谈表。每个步骤可能需要一次或多次就诊，有些步骤会相互重叠。

步骤	属于心理学家或精神科医生的工作	产出
1. 接待与识别	收集求助内容、发育史和就学史、已经获得的帮助以及对这些帮助的反应	一个假设，或者先提供有针对性的教学帮助
2. 排除其他解释	核查视力、听力、所受的教学、语言、缺课情况、智力功能水平、生活背景	已完成或已申请的检查
3. 评估	协调各项评估，在有用时进行认知评估，解读其他人的评估报告	诊断成立、排除或暂缓，并附依据；青少年或成人使用表格 8
4. 告知	向孩子、父母、青少年或成人解释这种障碍	表格 1 和 2
5. 评估影响并治疗可治疗的问题	寻找焦虑、抑郁、拒学、自尊受损、围绕家庭作业的冲突、自杀风险	一份照护计划、初步措施、表格 5
6. 协调	撰写书面报告和给学校的信，准备会议，跟进调整措施	表格 3、4 和 6
7. 随访	在各个过渡阶段复诊，以可靠变化判断进步，决定何时重做评估	表格 7，一份随访日程

家庭或当事人带走的东西。 他们带走八份可打印的表格，列于第 22 节：理解我孩子的障碍、什么对我有帮助、我的上学护照、准备与学校的会议、没有冲突的家庭作业、跟进调整措施、准备一次过渡，以及我关于评估的问题。

本手册与本站其他手册的不同之处。 它是唯一没有会谈的手册，这是有意为之：这种障碍在别处进行康复训练，而您的角色是从童年到成年，进行诊断、解释、协调，并照护它带来的影响。其他手册把这些障碍当作需要排除的诊断或一种共病来对待：《儿童注意缺陷多动障碍的治疗：治疗师手册》和《成人注意缺陷多动障碍的治疗：治疗师手册》把它们与注意障碍区分开来，《焦虑性拒学的治疗：治疗师手册》则在不愿上学的背后寻找它们。本手册说明如何寻找、确认和陪伴这些障碍，其余部分则参照上述方案。

2. 开始之前

四个前置决定

谁来就诊，为了什么？ 忧心的父母、建议做评估的老师、学业掉队的青少年、一直读得很慢的成年人：记下每个人的诉求，并问问孩子自己怎么想；有时，他是唯一一个不知道自己为什么在这里的人。

诊断进行到哪一步了？ 一个假设、一个正在进行的诊断、一个早已作出的诊断，或者一个有争议的诊断：视情况而定，您将构建评估（第 7 和第 8 节），重读评估报告（第 9 节），陪伴一个已知的诊断（第 15 和第 16 节），或者重新审视一个可疑的诊断（第 21 节）。

是否有某种痛苦或风险需要优先处理？ 想死的念头、欺凌、已经固化的拒学、围绕家庭作业的暴力，它们的处理方法见第 11 节，而且优先于学习方面的评估。

谁已经在做什么？ 在再申请一项评估之前，先了解已有的东西：康复训练、学校里的帮助、负责协调的医生。很多家庭积累了一堆没有人把它们联系起来的评估报告；您的第一项贡献，往往是把已经做过的事情理出头绪。

本手册不处理什么

它不描述康复训练。 它说明研究对康复训练确立了什么（第 13 节），以便您能为家庭提供建议。

它不处理智力障碍，除非学习障碍叠加其上，也就是说，困难明显超出了智力障碍所能解释的程度（American Psychiatric Association，2013）。

它不把发育性语言障碍、发育性协调障碍或自闭谱系作为主要主题来处理。 它说明它们的位置（第 3 节），以及何时应该考虑它们（第 10 节）；儿童的自闭谱系有专门的手册：《儿童与青少年自闭谱系：治疗师手册》。

它不替代焦虑、抑郁或拒学的治疗方案。 它说明如何在有学习障碍的人身上调整这些方案（第 16 节），并参照描述这些方案的手册。

谁做什么，因国家而异

在法国，举例来说，法国国家卫生管理局（Haute Autorité de santé，2017）描述了一条分为三个层级的路径：第一级是身边的专业人员，其中包括孩子的医生，由他开具言语治疗评估的处方，因为言语治疗须凭医疗处方进行（法国法律规定的制度；其他地区以当地的相应制度为准）；对于复杂情况，是一支受过语言和学习障碍训练的多学科团队，由一名医生负责，其中有一位专攻神经心理学的心理学家；对于最复杂的情况，则是医院的参照中心。

在其他地方，康复训练可能由补救教学专家、特殊教育教师、“speech and language therapist”或学校承担，诊断则可能由学校心理学家或神经心理学家作出。无论在哪里，每个人都做属于自己所受训练范围内的事，并且有人把整体串联起来：在向一个家庭许诺任何事情之前，先了解您所在国家的这种分工。

如何使用

先读第 4、8、9 节：分类系统、评估和评估报告的解读。错误在这里代价最高，无论朝哪个方向：仅凭一项测验就作出诊断，或者因为智商“对不上”而拒绝诊断。第 1 节的路径是主线，没有固定时长。与本站其他手册一样，大多数小节会说明您说什么以及常见错误，不标会谈编号。

3. “troubles dys”：这个词涵盖什么

一个日常用语，而不是一个诊断

在法国，人们通常说“troubles dys”（指法语名称以 dys 开头的一类障碍）。法国国家卫生管理局使用“特定语言与学习障碍”这一说法，称其“通常被称为 troubles dys”，并把口语、书面语、计算、动作和空间组织方面的困难，以及注意、记忆和执行功能等所谓的跨领域功能都归入其中（Haute Autorité de santé，2017）。这种归类有其公共卫生上的逻辑——这些都是认知发育方面的障碍，常见，常常相互合并，需要一条协调的路径——但它把分类系统分开处理的诊断归到了同一个词之下，而每一种诊断的转介方向并不相同。

属于学习障碍的情况

阅读障碍是一种在准确而流畅地识别书面词语、解码和拼写方面的持久困难。DSM-5 用这个词（dyslexia）来指这种表现，同时要求说明其他困难，例如理解方面的困难（American Psychiatric Association，2013）。一项新近的专家共识把它视为一种与多种因素相关的阅读和拼写困难，常常伴有其他发育障碍，其关键标志是阅读流畅性和拼写，并随年龄和语言而有所不同（Carroll 等，2025）。

书面表达障碍（法语 dysorthographie，这个法语词指持久的拼写困难）属于该障碍的“书面表达”形式（第 4 节）。它非常常见地伴随阅读障碍出现，但在已经学会正确阅读的青少年或成人身上，它也可能单独持续存在。

计算障碍（也称数学障碍）是一种在理解数量和数字、记住算术事实以及准确而熟练地计算方面的持久困难；DSM-5 也用这个词（dyscalculia）来指这种表现（American Psychiatric Association，2013）。

属于其他诊断的情况

“言语困难症”（法语 dysphasie） 是法语中的旧称，指一项国际共识所称的发育性语言障碍：一种口语方面的持久困难，涉及理解或表达，妨碍日常生活，且与已知的医学原因无关（Bishop 等，2017）。ICD-11 将其单独归类，编码为 6A01.2。它不是学习障碍，但两者常常共存，一篇新近的综述强调了口语在阅读中的作用，以及两者合并出现的频繁程度（Snowling 与 Hulme，2021）。

“运用障碍”（法语 dyspraxie） 最常对应的是发育性协调障碍：协调动作的习得明显低于年龄水平，伴有笨拙、缓慢或不精确，妨碍日常生活和学业（Blank 等，2019）。ICD-11 将其归入编码 6A04。缓慢、费力或难以辨认的手写，往往属于这一障碍，而不属于学习障碍。

“书写障碍”（dysgraphie） 不是分类系统中的类别。这个词指手写方面的困难：当受累的是书写动作时，它归属于协调障碍；当受累的是拼写、句法或文本组织时，它归属于书面表达障碍。

注意缺陷多动障碍（ADHD） 有时被归入“dys”之列。它是一种独立的障碍，常常与学习障碍合并出现（第 10 节）。

这在实践中为什么重要

转介方向取决于诊断。与口语障碍相关的阅读困难，需要在口语上下的功夫不少于在解码上；一个阅读良好的孩子手写难以辨认，需要的是对书写动作的评估，而不是拼写的康复训练。一个被说成“dys”、却没有更多说明的孩子，还没有得到诊断：您要问是哪一种诊断、由谁作出、依据是什么。

您说什么

“‘dys’是一个日常用语，它把好几种不同的障碍归在一起。对您的儿子来说，问题出在阅读和拼写上：这就是人们所说的阅读障碍。至于他的手写，倒是没有问题，口语方面也没有困难。”

常见错误

把“他是 dys”当作一个诊断。 这个词既没有说明哪个领域受累，也没有说明严重程度，更没有说明它基于怎样的评估。请索要评估报告并重读它们，然后再在此基础上构建任何东西。

把书写缓慢与书面表达障碍混为一谈。 一个写得又慢又差的青少年，在打字或口述时可能拼写正确；这时费力的是书写动作，所需的帮助也不一样。

4. 分类系统怎么说

各个类别，重新表述

以下表述是用我们自己的语言所作的重新表述，仅供回顾之用。它们不能替代手册：文字表述请参阅 DSM-5-TR（American Psychiatric Association，2022）和 ICD-11（世界卫生组织，2022）。

DSM-5-TR 中的特定学习障碍。 只有一个类别，自 DSM-5 起，它把此前分开的四个诊断合而为一（American Psychiatric Association，2013）。它建立在四个要素之上。

第一个要素是在学习和运用一项或多项基本学业技能方面存在困难——准确且不过于缓慢地读词、理解所读的内容、拼写、进行书面表达、掌握数感、算术事实和计算、进行数学推理——这种困难持续至少六个月，尽管已经针对它提供了有针对性的帮助。这一点是核心：一个在得到适当帮助后就赶上同学的孩子，并没有障碍；他缺的是教学。

第二个要素是水平明显且可测量地低于该年龄的预期，妨碍学业、工作或日常生活，并由个别施测的标准化测验和全面的临床评估加以确认。从 17 岁起，一份有记录的、造成妨碍的学习困难史可以代替标准化测验。

第三个要素是起病于上学的年份，即便这种障碍要等到要求超出当事人的能力时——例如限时考试或繁重的作业负担——才完全显现出来：因此才会有在初中、高中或更晚时才作出的诊断。

第四个要素是这些困难不能更好地用以下情况来解释：智力障碍、未矫正的视力或听力下降、其他精神障碍或神经系统障碍、心理社会逆境、对教学语言掌握不足，或者不合适的教学。

三种形式及其编码。 DSM-5-TR 要求标明每一个受累的领域，每个领域都有自己的编码：伴阅读受损，F81.0（解码的准确性、速度或流畅性、理解）；伴书面表达受损，F81.81（拼写的准确性，语法和标点的准确性，文本的清晰度和组织）；伴数学受损，F81.2（数感、算术事实的记忆、准确或流畅的计算、数学推理）。当多个领域受累时，每一个都要编码。

严重程度。 DSM-5-TR 区分三个等级：轻度，当事人在一到两个领域有有限的困难，借助调整措施或支持能够加以弥补；中度，明显的困难需要若干阶段的强化专门教学，部分时间需要调整措施；重度，多个领域受累，在学业的大部分时间里都仍需要强化的个别化教学，而且即使有调整措施，也并非一切都能做到。

阈值。 伴随诊断标准的正文并没有规定强制性的阈值，并且提醒，学业技能呈连续分布，没有天然的分界线。它指出，分数至少低于该年龄平均值 1.5 个标准差，即标准分为 78 或更低、低于第 7 百分位时，诊断的确定性最高；而当多个来源相互吻合时，可以采用更宽松的阈值，即 1 到 2.5 个标准差之间（American Psychiatric Association，2013）；DSM-5-TR 保留了这一参照。第 9 节解释如何解读这些数字。

ICD-11 带来了什么

ICD-11 使用“发育性学习障碍”这一名称，编码为 6A03（世界卫生组织，2022）：在习得阅读、书写或计算方面存在显著而持久的困难，表现明显低于根据年龄和智力功能水平所预期的水平，在小学最初几年教授这些技能时显现，并妨碍学业或工作。它排除了与 DSM 相同的解释，其中包括缺乏受教育的机会、对教学语言掌握不足以及心理社会逆境。

它的亚类有：6A03.0，伴阅读受损（解码的准确性、流畅性、理解）；6A03.1，伴书面表达受损（拼写、语法和标点、观点的组织与连贯）；6A03.2，伴数学受损（对数量和数字的感知、数学事实的记忆、准确而流畅的计算、推理）；6A03.3，用于其他特定的受损；以及 6A03.Z，用于未特定的形式。所谓发育性的阅读障碍和计算障碍，列在 6A03.0 和 6A03.2 的索引术语之中。

一处细微差别。 ICD-11 保留了对智力水平的参照，而 DSM-5-TR 只是排除智力障碍；在实践中，两者都不要求智商与表现之间存在量化的差距。

发生了哪些变化

差距标准的终结。 几十年来，人们一直用智商与阅读水平之间的差距来定义阅读障碍：一个智商高而读得差的孩子是阅读障碍者，一个智商中等、读得同样差的孩子则不是。这一标准被放弃，是因为在这两组阅读困难者之间，无论在阅读上还是在对语言语音的加工上，都没有发现本质上的差别，而且无论智商如何，解码缺陷都适用同样的干预（Snowling 等，2020）。脑成像也指向同一方向：在阅读困难者身上，与语音加工相关的脑区激活降低的程度是一样的，无论他们的智商高与不高（Tanaka 等，2011）。关于语言障碍的国际共识也作出了同样的选择（Bishop 等，2017）。

干预反应。 DSM-5 用“尽管有针对性的帮助仍然持续”取代了差距标准：先提供适当的教学帮助，再看孩子对此有何反应。法国国家卫生管理局（2017）的做法相同：在三到六个月的差异化教学之后仍然持续的困难，或者一开始就很严重的困难，需要进行医学评估。这一标准的前提是，帮助是真实的、有针对性的、足够的，而事实并非总是如此：请具体询问做了什么、持续了多久、结果如何（第 7 节）。

一个变得不那么严格的诊断。 放宽标准之后，在公平上有所得，因为智商中等的孩子不再被排除在外；但一些作者认为在清晰度上有所失，因为阅读障碍一词如今所涵盖的现实，因使用者不同而大相径庭（Snowling 等，2020）。具体来说，两份都得出阅读障碍结论的评估报告，所依据的标准可能毫无共同之处。

分类系统没有说、而必须评估的东西

它们没有说当事人经历着什么——大声朗读时的羞耻、作业带来的精疲力竭、觉得自己笨的念头——也没有说学校是如何回应的，没有说什么是顺利的，而优势恰恰是一切有用的解释和一切升学就业规划的基础。它们的诊断标准也没有提到自杀风险，而 DSM-5 的伴随正文却把这种风险与该障碍联系在一起，在儿童、青少年和成人身上皆然（American Psychiatric Association，2013；第 11 节）。

5. 有多少人、在谁身上、如何演变

取决于阈值的数字

DSM-5 的正文把该障碍（所有领域合计）的患病率定在学龄儿童的 5% 至 15% 之间，在成人中约为 4%，并称后一个数字所知甚少（American Psychiatric Association，2013）。DSM-5-TR 保留了 5% 至 15% 的范围，并把它归于在巴西、北爱尔兰和美国进行的研究，但不再给出成人的数字，称其患病率未知（American Psychiatric Association，2022）。法国国家健康与医学研究院（Inserm）的集体专家评估根据最严谨的国际研究估计，阅读障碍至少影响 10 岁左右儿童的 3% 至 5%（Inserm，2007）。法国国家卫生管理局提出，所有语言和学习障碍合计——包括口语和协调方面的障碍——的数量级为 8%（Haute Autorité de santé，2017）。

这些数字并不相互矛盾：它们测量的不是同一样东西。阅读和计算能力呈连续分布，“患病”的人所占的比例取决于所选择的阈值和测验：同一项研究根据所采用的定义不同，在意大利发现阅读障碍者的比例在 3.6% 至 8.5% 之间，在美国则在 4.5% 至 12% 之间（Inserm，2007）。记住这个观念，而不是数字：一种常见的障碍，几乎每个班级都有，它的边界是一种约定。

单纯的计算障碍在最严谨的研究中被认为比阅读障碍少见，尽管人们常常读到两者同样常见的说法（Inserm，2007）。

相互合并的形式

三种形式合并出现的频率高于偶然所能解释的程度。在 1633 名讲德语的小学三、四年级儿童中，合并的障碍与单一的障碍同样常见，而且计算困难与拼写困难合并的情况多于与阅读困难合并（Moll 等，2014）。在另一项人群研究中，一个在某个领域有明显困难的孩子，在另一个领域也有明显困难的风险要高出四到五倍（Landerl 与 Moll，2010）。当一个领域受累时，请看看另外两个领域。

男孩与女孩

DSM-5 的正文指出该障碍在男孩中更常见，比例为二至三比一（American Psychiatric Association，2013），DSM-5-TR 沿用了这一比例；四项大型流行病学研究证实了阅读方面的这种男性偏多，这就排除了它仅仅是转介偏差的看法（Rutter 等，2004）。然而，转介偏差确实在临床中放大了这一差距：一项双生子研究的作者提醒，在转介样本中，男女比例约为四比一，而在非转介样本中则为 1.2 至 1.5 比一；他们提出了一种解释：阅读障碍男孩的躁动，比女孩无声的注意力不集中更容易引起注意（Willcutt 与 Pennington，2000）。计算是个例外：女孩在这方面更常有困难，而拼写则更多地影响男孩（Landerl 与 Moll，2010；Moll 等，2014）。

这带来的改变：一个读得差的安静女孩，是一个容易漏掉的诊断，因为她不打扰任何人。

一种持久且会改变形式的障碍

这种障碍是持久的，而且差距出现得很早：在一个由 414 名儿童组成的队列中，孩子们从上学第一年到中学最后一年每年接受追踪，阅读障碍儿童与其他儿童之间的阅读差距从上学第一年起就已存在，并且不随年份而缩小（Ferrer 等，2015）。

随年龄而改变的是形式：青少年常常能够解码，但速度缓慢，而且要付出持续的努力，他的困难转移到长篇文本的理解、书面表达和拼写上（American Psychiatric Association，2013）。在成人中，一项涵盖 178 项研究的元分析显示，阅读和书写困难持续存在，速度方面比准确性方面更为明显，理解受到的影响小于解码（Reis 等，2020）。

因语言而异

障碍的形式取决于书面语言。在所研究的所有语言中，学习阅读都依赖于对语言中语音的意识，但各种语言在书面形式转写口语的规则程度上有所不同，这改变了阅读障碍的表现方式（Ziegler 与 Goswami，2005）。在英语中，最明显的迹象是既不准确又缓慢的阅读；在更规则的文字中，如西班牙语或德语，以及在汉语或日语这样的非字母文字中，主要表现是准确但缓慢的阅读（American Psychiatric Association，2013）。在成人中，规则文字中的缺陷也较不明显（Reis 等，2020）。

这带来的改变：在一种规则的语言中，一个读起来没有错误的孩子也可能有阅读障碍。要看的是速度。

什么会遗传

这种障碍在家族中聚集。DSM-5 的正文报告，在患者的一级亲属中，阅读方面的风险高出四到八倍，数学方面高出五到十倍；阅读能力和阅读困难的遗传度都很高，超过 0.6，在字母文字和非字母文字中皆然（American Psychiatric Association，2013）；DSM-5-TR 沿用了这些数字。一项元分析汇总了对有阅读障碍家族风险的儿童进行追踪的研究，结果显示，这些孩子从最初几年起就更常出现语言发育迟缓，随后在语音加工、字母知识和快速命名方面出现困难；即使是那些最终没有成为阅读障碍者的孩子，平均阅读水平也低于其他孩子（Snowling 与 Melby-Lervåg，2016）。

遗传度并不意味着宿命：它并不是说环境不重要。DSM-5 的正文也列举了极度早产、极低出生体重和产前烟草暴露，并提醒说，目前没有任何基因检测、任何影像检查或任何单项认知测验可用于诊断（American Psychiatric Association，2013）。环境是有分量的：采用同样的定义，一项较早的英国研究发现，怀特岛的阅读障碍者比例为 3.6%，而伦敦较为贫困的街区为 9.3%（Inserm，2007）。

没有得到陪伴时，这种障碍的代价

DSM-5 的正文描述了贯穿一生的后果——受教育年限更短、辍学更多、心理困扰更高、失业更多、收入更低——并补充说，强有力的社会和情感支持预示着更好的心理健康（American Psychiatric Association，2013）。最后这个杠杆掌握在您手中：支持、解释，以及保护当事人免受羞辱。

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