本方案是面向心理健康专业人员的治疗手册。 它以临床训练、与成人工作的经验和督导框架为前提。它既不替代您的临床判断，也不替代您的伦理责任。其中的诊断标准均以我们自己的语言重新表述，绝不照录：文本的原文请查阅原始手册。
1. 方案一览
适应证。 成人注意缺陷多动障碍：注意不集中、缺乏条理、冲动与内在的躁动，自童年起即存在，见于至少两种情境，并对职业、人际或财务造成影响。
参照模型。 在这一障碍中已获评估的认知与行为疗法：Safren 等人的组织技能训练方案、Solanto 等人的团体元认知治疗，以及 Barkley 和 Ramsay 关于执行落实缺陷的研究。整体建立在执行模型、奖赏延迟敏感性的动机模型，以及习得性回避的分析之上。
形式。 十四次个别会谈，每次 50 分钟：到第 8 次为止每周一次，之后每两周一次。两次强化会谈，分别在一个月和三个月之后。
所针对的机制。 不是让患者变得专注，而是四项改变：把组织放进环境而不是放进他的头脑、让后果变得即时、拆解二十年间形成的回避，以及修复一个建立在责备之上的自我形象。
| 会谈 |
内容 |
会谈产出 |
| 1 |
反馈、测量、记录表 |
记录表建立 |
| 2 |
解释障碍，重读自己的人生 |
书面个案表述 |
| 3 |
外部系统：收集 |
唯一清单就位 |
| 4 |
日历与时间 |
唯一日程，时长量化 |
| 5 |
启动 |
书面启动程序 |
| 6 |
空间、文件、金钱 |
三项自动化就位 |
| 7 |
拖延 |
处理两项回避 |
| 8 |
情绪 |
信号与降温方案 |
| 9 |
冲动 |
书面延迟规则 |
| 10 |
工作 |
提出调整请求 |
| 11 |
身边的人 |
一次准备好的谈话已进行 |
| 12 |
睡眠、屏幕、物质 |
就寝时间守住 |
| 13 |
自我形象 |
反证清单 |
| 14 |
总结、计划与后续 |
由患者亲手书写的计划 |
患者带走的东西。 七份可打印表单，列于第 35 节，可从本页下载：我的记录表、我的唯一清单、我的日程、我的启动程序、我的回避情境、我的温度计、我的计划。
本方案与组织类辅导的区别。 辅导传授方法。本方案多做三件事：它处理回避，而回避正是那些已知方法不被执行的原因；它处理情绪调节，而情绪调节决定了人际影响的很大一部分；它处理自我形象，没有这一点，患者会在第一次失败时放弃。
2. 开始之前
本方案面向谁
本文面向受过成人认知行为治疗训练的心理学工作者、精神科医生、神经心理学工作者、心理治疗师与医生。它以您能够进行结构化诊断访谈、了解必须排除的图景、并且懂得与处方医生合作为前提。
它不面向患者。它包含操作流程、阈值与无反应标准，并涉及一些问题——药物、误用、预后、无反应——这些问题在面对当事人时须以另一种方式表述。
先决问题：这确实是注意缺陷多动障碍吗？
这是本手册中最重要的决定，它比儿科更困难，而且不会在一次会谈中作出。
本方案陪伴的是成人身上已确立的这一障碍，即注意不集中与缺乏条理的图景，伴或不伴多动－冲动，自童年起即存在，见于至少两种情境，有实际影响，且无法由其他原因解释。
它不处理一种超负荷的生活。 一位要照顾三个孩子、从事一份要求很高的工作、而心理负担无人分担的成年人，呈现的正是这一图景：遗忘、分散、易激惹、永远做不完的感觉。请先看看别人对他提出什么要求，再去判断他做不到什么。
它不处理近期才开始的情况。 这是最常作出判断的一条规则，而且很简单：注意缺陷多动障碍不会在三十五岁才开始。一位描述两年前才出现的条理混乱的患者另有原因——抑郁、耗竭、睡眠障碍、物质使用、生活事件。第 10 节给出确立起病时间的方法。
它不处理必须首先排除的图景：睡眠不足与呼吸暂停、抑郁、双相障碍、焦虑障碍、物质使用、边缘型人格障碍、孤独症谱系障碍、学习障碍，以及某些医学原因。第 7 节专门讲这些，而且并非可选。
它不替代医学意见。 诊断在不同国家可由不同专业人员作出，但药物问题属于医生，躯体检查同样如此。
这个时期特有的一个难处
许多患者带着自己作出的诊断前来，往往来自网络内容。这需要一种明确的立场，而它既不是轻蔑，也不是附和。
属实的是：这一障碍在成人中曾被大量漏诊，尤其是其注意不集中型以及在女性身上，而这些患者中许多人是对的。经由网络内容而来的认识，仍然是一种认识。
同样属实的是：流传的描述缺乏特异性，它们描述的是几乎每个人都有的体验，而一位在清单中认出自己的患者并不因此就符合标准——尤其是早年起病和实际影响这两条。
您所做的是：您不与这个假设争论，您去评估它。请在第一次访谈时就用这样的话说出来——“我们会认真地看一看，我会告诉您我发现了什么，包括我发现的是别的东西”。一位获得诚实评估承诺的患者，会很好地接受否定的结论；一位一开始就被表达怀疑的患者，不会再来。
本方案不是什么
它不是注意力训练。见第 34 节。
它不是药物治疗，也不取代药物治疗。药物的位置在第 13 节说明，清楚而不绕弯。
它不是效率辅导。目标不是产出，以此为目标的手册会错过这一障碍真正代价的核心：人际关系、金钱和自尊。
它不是探究成因的治疗。过去在第 2 次会谈中被重读一次，用以赋予这段人生一个意义——而不是被长时间地探索。
如何使用
第一次会谈之前先通读全书，尤其是第 7、10、13 和 31 节：鉴别诊断、回溯性诊断、药物，以及外部组织。这是最容易出错的四处。
每次会谈都按同一骨架描述：目标、分步流程、您说什么、常见错误，以及进入下一次的标准。
一条这一障碍特有的提醒。您的患者会忘记会谈、会迟到、不会完成约定的任务。这不是阻抗，也不是治疗联盟的缺陷：这是他前来求诊的问题在您的诊室中显现出来。第 15 节说明如何在设置中对此加以考虑，而这正决定了随访是否会提前中断。
3. 成人的临床图景
患者描述什么
他们很少描述注意不集中。他们描述的是一道落差：在自身价值与实际产出之间，在原本打算做的事与实际做了的事之间。
反复出现的句子：“我很清楚该做什么，我就是做不到”、“我同时开始十件事，一件也做不完”、“我需要一个紧急情况才能动起来”、“所有的日程本我都试过”，还有“我觉得自己浪费了自己的能力”。最后这一句最重要。
他们还会描述一件让他们怀疑自己的事：在让他们着迷的事情上，他们能六个小时不抬头。这句话几乎总会被说出来，往往带着坦白的语气，而它正是首先需要解释的一句——见第 4 节。
与童年相比有什么改变
可见的多动消失了，变成了内在的躁动：难以在不让双手忙碌的情况下坐着、需要活动、有一台马达在运转的感觉、无法什么都不做。
注意不集中与缺乏条理延续下来，而且比从前代价更高，因为再没有人替成年人去组织他的环境。学校提供了框架；成年生活不提供任何框架。
代偿不断累积。 这些患者中许多人发展出了代价高昂的策略——夜里工作、一切都在紧急中完成、选择高刺激的职业、依靠一位非常有条理的伴侣。只要某种平衡还在，这些策略就撑得住；而一旦发生变化就会失效：升职、生育、离婚、转为居家办公。
这是三十五岁或四十岁首次求诊最常见的原因，而且必须告诉患者：不是障碍出现了，是代偿失效了。
成人的三个维度
注意不集中。 难以对并非立刻有趣的事物维持注意、在谈话或会议中跟丢思路、遗忘、丢失物品、粗心错误、无法校对自己写的东西。这是随年龄最稳定、也与职业影响关系最密切的维度。
缺乏条理。 在成人身上应当作为一个独立维度来处理，因为正是它造成最具体的损害：未处理的文件、错过的约会、超期的期限、逾期的付款、堆满东西的住处。
冲动。 打断别人、匆忙作决定、购物、辞职、分手、在驾驶中冒险。这是在诊室里最不易看见、而在真实后果上代价最高的维度。
运动性多动仍需记录，但在成人身上提供的信息很少。请分别记录其余三项。
不在标准之中的那个维度
情绪失调。 它不在诊断标准里，却存在于绝大多数患有这一障碍的成人身上，而且它常常才是求诊的真正原因——即便宣称的原因是组织能力。
它带来什么：几秒钟内上升的反应、与事件不相称的强度、迅速回到常态、对挫折的低耐受，以及对拒绝和批评的明显敏感。
它的代价是什么：伴侣冲突、一时冲动离开的工作、受损的友谊，以及难相处的名声。
它在本方案中有自己的一次会谈——第 8 次——而且这不是附加内容：在许多患者身上，它是改变最大的部分。
儿童尚未具备的那一层
习得性回避。 二十年在同样任务上反复失败，会产生一种稳定的回避，而这种回避成为一个独立的问题，与最初造成它的缺陷无关。
具体来说：患者不再打开自己的信件、不再查看银行账户、推迟行政电话、让那些他明明知道日期的期限过去。这已不再是注意力问题，而是焦虑与回避的问题，并且要作为这类问题来处理。
识别出这一层是决定性的：把组织类方案用在一个未经处理的回避上不会产生任何结果，因为患者早已知道这些方法却不去执行。
成人的这一障碍不是什么
它不是严格意义上的注意力不足。 患者能够对他感兴趣的事高度专注。问题在于调节：按重要性而不是按兴趣来分配注意。
它不是智力不足。 这些患者中许多人水平很高，而这恰恰是诊断被延迟的原因：他们一直在代偿，直到要求超出了代偿能力。
它不是意志薄弱。 这是反馈中最重要的一句话，而且要靠模型来支撑，而不是靠断言。
它不是借口。 这一点也要说，而且要早说。诊断解释了这些困难，但并不免除后果，而一位用它来什么都不改变的患者不会好转。这句话要带着善意来说，事后不再收回。
什么会使图景恶化
睡眠不足，它既模仿也加重这一障碍。酒精与大麻，非常频繁地被用作夜间的调节手段。没有外加结构的环境——自由职业、完全居家办公、失业期间。沉重的行政事务负担。以及失败的累积，它产生回避，继而产生灰心。
流行病学，三个有用的数字
成人这一障碍的患病率估计在 百分之二点五到三 左右，具体数字随所采用的持续性定义而变化。
被诊断的儿童中有相当大的比例在成年后仍保有显著的图景，形式往往不同——可见的多动减少，注意不集中与缺乏条理延续下来。
在女性中，诊断明显更少见，这一差距在很大程度上源于对注意不集中型的识别不足，以及更早出现的社会性代偿。对于一位四十岁的女性，童年没有被诊断并不是反对的理由。
4. 指导本方案的模型
三个层次，需向患者解释
这是本方案中最划算的一段解释，在第 2 次会谈中占二十分钟。它让多年来困扰患者的事变得可以理解。
执行层次。 受损的不是对规则的知晓，而是在恰当时刻加以运用的能力：抑制一个反应、在做别的事时把目标记在心里、记起下一步、抵抗分心、估计时间。
一个有用的说法：这不是知的障碍，而是做的障碍。 患者知道该做什么；他没有在该做的时候去做。正因如此，那些他全都知道的组织类建议，从来没有改变过任何事。
动机层次。 患有这一障碍的成人比别人更敏感于奖赏的延迟。三周后的期限触及不到他；同一个期限若在明天，就会让他动起来。这解释了靠紧急状态运转的模式，那不是一种性格特点，而是系统得以启动的唯一条件。
习得层次。 二十年之后，又添加了第三层：对那些他曾失败过的任务的回避，以及随之而来的一套信念——“我没有能力”、“试也没用”、“我在压力下工作得更好”、“我一开始就会搞砸”。这一层不在缺陷之中，而在个人史之中，也是最容易被治疗触及的一层。
这三个层次意味着什么
它们给出方案的四条原则，而且要与患者一起写下来。
把组织放到外面。 不是放在他的头脑里：放在环境中，放在使用的地点，以一种他不需要去记住的形式。凡是依赖记忆的都会失败。
让后果变得即时。 遥远的期限不起作用；本周制造出来的期限则起作用。这是一项设计约束，不是不够认真。
切分。 短小的单元、预先安排的休息、可见的步骤，以及一个小到显得可笑的第一步。
把回避当作回避来处理。 用那些对回避有效的工具：分解、分级暴露、行为实验——而不是用更多方法。
模型向患者解释了什么
为什么他在让自己着迷的事情上能坚持六小时。 即时反馈、持续新奇、难度贴合。这不是他想做就做得到的证据，而是模型的一次演示。
为什么他只在最后一刻才动手。 紧急状态提供了系统自身无法制造的即时性。本方案不拿走这根拐杖：它教他更早地、以更低代价地制造紧迫感。
为什么他知道所有方法却一个也不执行。 因为问题从来不是知道，也因为每一次失败的尝试都添加了一层回避。
为什么他忘掉重要的、却记住不重要的。 分配不是按重要性进行的。
为什么他在危机中运转良好、在平静中反而糟糕。 这是同一个机制，从另一侧看过去。
模型意味着不要做什么
不要以自律为目标。 这已经被尝试过成百上千次，而正是这些尝试的失败造成了灰心。
不要堆叠工具。 一个用五个应用程序的系统，是一个三周内就会被放弃的系统。
不要因为情况好转就撤走支持物。 情况好转正是因为支持物在那里。
不要把回避与懒惰混为一谈，哪怕患者自己称之为懒惰。
5. DSM-5-TR 标准，重新表述
以下标准是以我们自己的语言作出的重新表述，仅供提示之用。它们不能替代手册：文本原文与适用说明请查阅 DSM-5-TR（American Psychiatric Association, 2022）。
该障碍以下列要素为前提。
一组持续存在的注意不集中和／或多动－冲动表现，干扰功能或发育。
注意不集中方面：不注意细节或犯粗心错误；难以维持注意；别人对他说话时似乎没在听；不把指令执行到底、不完成；难以组织自己的任务；回避需要持续心理努力的任务；丢失必需的物品；容易被分散注意；忘记日常活动。
多动－冲动方面：坐立不安、扭动；在应当坐着时离开座位；在不合适的场合感到坐立难安；在闲暇中无法安静；常常处在活动之中；话多；不等问题说完就回答；难以等待轮到自己；打断或强行加入。
自十七岁起，在两个方面之一中至少有五项表现——此前为六项——持续至少六个月，其程度与发育水平不相称。
十二岁之前起病，且在此年龄之前已有多项表现。
存在于至少两种情境——家庭、工作、学业、人际关系、其他活动。
对社交、学业或职业功能有明显影响。
不能由另一种精神障碍作出更好的解释，且并非仅出现在精神病性障碍的病程中。
有用的标注
DSM-5-TR 区分三种表现形式：混合型、以注意不集中为主型、以多动－冲动为主型。在成人身上，注意不集中型远为最常见，包括在那些儿时曾多动的患者身上。
它还允许标注严重程度与部分缓解状态。后一项标注在成年期很有用：一位接受治疗且代偿良好的患者，仍然带有这一障碍。
在成人身上造成困难的三点
五项表现的阈值为成人下调过，而且仍有争议：一些数据提示，对于代偿水平很高、在四项表现被评定时影响已属真实的患者来说，这一阈值仍然偏高。
十二岁之前起病是回溯性上最难确立的标准，也是最常被草草带过的一条。第 10 节完全用于讲它。
标准中的例子是为儿童写的。 “在课堂上离开座位”无法原样照搬。请评定成人的对应形式，并明确告诉患者您正在这样做——否则他会对那些答案本应为“是”的问题回答“否”。
这些标准没有说、而必须评估的内容
它们没有提到情绪失调，而情绪失调却存在于大多数成人身上，且常处于首位。
它们不测量执行功能，而神经心理评估正常并不排除诊断——这是常见的错误来源，在成人身上更为常见。
它们对睡眠只字未提，而睡眠必须系统评估。
它们对已有的代偿只字未提，而这些代偿可能在一位由伴侣或职位大力托住的患者身上掩盖其影响。