老年抑郁症：治疗师手册

1. 方案一览

适应症。 住在家中或住在养老机构的老年人出现的抑郁发作，或持续不退的抑郁：在实践中，大约是六十岁以上，也就是大多数试验的纳入年龄。当抑郁伴有执行功能障碍——即在计划、组织和启动一项行动上有困难——或伴有轻度神经认知障碍时，本方案同样适用。重度抑郁首先需要医学意见，已确诊的痴呆则属于其他手册（第 2 节和第 9 节）。

参照模型。 四种在老年人中评估过、效果很可能相当的心理治疗（Cuijpers 等，2026），整合进同一个方案：行为激活（Orgeta 等，2017）、针对执行功能障碍加以调整的问题解决（Areán 等，2010）、考虑到年龄因素的认知行为治疗（Laidlaw 等，2004），以及生命回顾（Bohlmeijer 等，2003）。整个工作与家庭医生（法国法律规定的制度；其他地区以当地的相应制度为准）协调进行，遵循 IMPACT 试验中协作照护的原则（Unützer 等，2002）：随访有测量、信息共享，并在抑郁不退时加以调整（第 18 节）。这些取向在这个年龄段各自都有数据；把它们组合成十二次会谈，是本方案的选择，这一组合本身并没有被评估过（第 15 节）。

形式。 十二次个体会谈，每次 45 至 50 分钟，每周一次，在诊室、在当事人家中，或在当事人无法出行时通过电话或视频进行。每周一次、共十二次，正是两项参照试验所用的形式，它们的对象是伴有执行功能障碍或认知障碍的抑郁老年人（Areán 等，2010；Kiosses 等，2015）。当疲劳使之成为必要时，会谈可以缩短为三十分钟，总数最多增加到十六次：这一调整没有被评估过（第 18 节）。一位亲友可以在会谈末尾加入。之后是三次回访会谈，分别在一个月、三个月和六个月后。

目标机制。 四项改变。把能带来愉快或有用感的活动重新放回一周之中，同时顾及身体的真实限制。用一种逐个处理具体问题的方法，取代面对这些问题时的无力感。松动那些把门关上的信念，比如“到了我这个年纪，什么都没用了”或“我是个负担”。以及在生活拿走的东西当中，区分哪些是真正失去了的，哪些是抑郁让人放弃了的，好把能拿回来的拿回来。

会谈	主题	本次产出
1	评估、保障安全、测量	风险已评估，基线测量，给医生的信
2	理解与达成一致	循环图已画出，写下两到三个目标
3	观察自己的日子	记录一周，列出已经消失的事
4	重新动起来	三项活动已定日期，并按身体情况调整
5	一次一个问题：界定	一个问题已界定，列出各种解决办法
6	一次一个问题：行动	试行一个计划，中期测量
7	我对自己说的话	一个信念接受检验
8	失去了什么，还剩下什么	一项活动被调整，而不是被放弃
9	联结	安排了两次联系
10	我的人生脉络	回顾两个时期，写下具体的回忆
11	仍然重要的东西	重要的东西与定了日期的计划相连
12	总结与后续计划	重做测量，书面计划，回访已定日期

当事人带走的东西。 九份可打印的表格，其中有一份安全计划、一份给亲友的表格和一份后续计划（第 41 节）。

本方案与本站其他手册的不同之处。 《成人抑郁症的治疗：治疗师手册》仍然是适用于任何年龄的参照，本手册沿用它关于行为激活的实施和关于自杀风险的章节。本手册处理的是随年龄而改变的东西：属于医生职权的部分以及与神经认知障碍的区分；两种在这个年龄段有专门数据的干预——调整后的问题解决和生命回顾；以及一种主动走向当事人的形式，因为最需要帮助的人，往往正是那些不会主动前来的人。

2. 开始之前

四个前置决定

今天的自杀风险如何？ 第一次会谈就要问，无一例外，面对老年男性更要问，因为正是在这个年龄、在男性身上，自杀率最高（第 13 节）。急性风险要先于一切处理；存在但尚可控制的风险则要求一份书面的安全计划，而不必暂停方案。

是否已为此做过医学检查？ 在老年人身上，一种疾病或一种药物可能解释或加重这一临床表现。如果医生还没有因为这次情绪低落见过当事人，第一次会谈就要准备一封信，方案同时开始（第 12 节）。

认知状况是否允许实施本方案？ 记忆方面的抱怨在抑郁中很常见，单凭它什么也定不了。执行功能障碍或轻度神经认知障碍并不妨碍本方案：它们改变的是实施方式（第 33 节）。已经确诊的重度神经认知障碍，即损害了自主能力的认知衰退，属于专门处理痴呆的手册（第 9 节）。

这其实是不是哀伤？ 配偶去世后几个月内的强烈悲伤，本身并不构成抑郁发作，而延长哀伤则属于《治疗成人延长哀伤障碍：治疗师手册》（第 11 节）。

本方案不处理什么

它不单独处理伴有妄想、拒绝进食或极度迟滞的重度抑郁。 这些情况需要尽快取得精神科意见，有时需要住院；之后方案再继续（第 16 节）。它也不替代医生：药物的决定、治疗方案的复核以及躯体病因的查找，都属于医生的职权（第 12 节）。

如何使用

第一次会谈之前请通读全文，尤其是第 9、12、13 和 33 节：与神经认知障碍的区分、属于医生职权的部分、自杀风险，以及调整后的问题解决。

有一点提醒是针对您的：有些治疗师会在不自觉中对老年人期望更低，尤其是当对方有病在身或经历过丧失时，并把没有变化的东西归咎于年龄；Laidlaw 等（2004）描述过这种偏差。

3. 不可混淆的四种临床图景

当一位老年人“状态不好”时，有四种可能的情况，它们要求的处理并不相同。

1. 丧失之后预期之中的悲伤

您观察到什么。 在亲人去世、患病、搬家或住进养老机构之后，出现悲伤、哭泣、睡眠紊乱，以及持续几周的退缩。

什么提示它。 悲伤与丧失相关，并且一阵一阵地出现。在两阵之间，当事人仍然能够感到愉快，对自己的评价也维持得住。

这意味着什么。 倾听、支持、维持活动和人际联系，并在几周后重新评估。不做抑郁的治疗。可以把面向公众的指南《哀伤：理解它、穿越它，并知道何时求助》交给当事人。

2. 抑郁发作

您观察到什么。 至少两周、几乎每天，心境悲伤或兴趣和愉快感丧失，伴有其他表现：疲劳、睡眠和食欲紊乱、迟滞、内疚、死亡念头。在这个年龄，悲伤可能并不出现（第 4 节）。

什么提示它。 全面性：一切都熄灭了，而不仅仅是与丧失有关的东西，并且当事人贬低自己。

这意味着什么。 这就是这里描述的方案，同时要做医学检查。

3. 刚刚开始的神经认知障碍

您观察到什么。 记忆或其他功能逐渐衰退，常常是身边的人比当事人本人先注意到，伴有淡漠，即没有悲伤的主动性丧失：当事人不再启动任何事，但并不说自己痛苦。

这意味着什么。 医学和神经心理学评估，以及第 9 节，那里说明了哪些线索提示方向。两种图景常常同时存在。

4. 意识混乱与躯体病因

您观察到什么。 在几小时或几天内迅速出现的变化：定向障碍、注意力不集中、嗜睡或激越，并且在一天之中时轻时重。或者，抑郁的表现与一种疾病或一种新的治疗同时出现。

什么提示它。 快速出现、时轻时重，以及在时间上与某个医学事件的关联。

这意味着什么。 意识混乱是医学急症：当天就要看医生。躯体或药物原因需要迅速取得医学意见（第 12 节）。

甄别的三个问题

“从什么时候开始的？那时候有什么变了？” 这个问题确定起始时间，并让一次丧失、一种疾病或一种新的治疗浮现出来。

“现在还有什么能让您感到愉快，哪怕只有一点点？” 它区分以某次丧失为中心的悲伤和扩展到一切的愉快感丧失。

“那您的亲人呢，他们注意到了什么？” 它打开认知方面的问题，而这是当事人一个人未必总能判断的。

4. 这个年龄特有的：常常不典型的表现

标准是一样的

在老年人身上，抑郁通过与较年轻成人相同的症状表现出来。不同的是背景：多种疾病同时存在，更常伴有认知障碍，而抑郁常常既未被识别，也未得到恰当治疗（Kok 和 Reynolds，2017）。下面这些表现有助于理解它为什么会被忽略。

没有悲伤的抑郁

许多抑郁的老年人并不说自己悲伤。他们描述的是疲劳、无兴趣、迟缓、什么都不想做。这种图景并不是良性的。在一项随访十三年的队列研究中，五十岁及以上、有抑郁症状但没有悲伤的人，与没有症状的人相比，死亡、自主能力丧失和认知衰退的风险都更高（Gallo 等，1997）。

这改变了什么。 不能只问“您难过吗？”。还要问还有什么让他感兴趣、什么让他愉快、他放弃了什么，以及日子是怎么过的。

身体的诉苦

疲劳、疼痛、消化问题、睡眠、食欲和体重下降常常居于首位。法国关于老年人心理痛苦的建议估计，与抑郁相关的诉苦中有三分之二是通过身体来表达的（Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux，2014）。

这改变了什么。 有两种对称的错误要避免：把一切都归于疾病，以及把一切都归于抑郁。医生探查躯体一侧；您探查的是当事人的生活里有什么变了，又是在什么时候变的。

焦虑

对健康的担忧、害怕跌倒、害怕成为负担、害怕出门或害怕一个人待着、坐立不安、反复给亲人打电话：在这个年龄，焦虑常常伴随抑郁，有时还会掩盖它。抑郁之后仍然持续的广泛性焦虑要单独治疗，参见《成人广泛性焦虑的治疗：治疗师手册》。

记忆的抱怨与迟缓

抑郁使思维变慢、妨碍注意力集中、让记忆变得不那么可靠，当事人有时会为此抱怨很多。第 9 节说明如何把它与神经认知障碍区分开来。

退缩、易激惹与拒绝

从活动和人际关系中退缩、对亲人新出现的易激惹、拒绝帮助或治疗、对自己的忽视——吃饭、卫生、服药——都可能是抑郁的表现方式。拒绝进食、卧床不起，或在某个医学事件之后迅速退缩，需要当天取得医学意见。而坚信自己已经破产、犯下了严重的过错，或患上了不治之症，则标志着一种严重的妄想性形式，需要尽快取得精神科意见（第 2 节）。

“这是年纪大了”

大多数老年人并不抑郁。抑郁发作影响约 2% 的 55 岁及以上成人，频率随年龄增长而上升；另有 10% 至 15% 的老年人有具有临床意义的抑郁症状，但未达到发作的标准（Kok 和 Reynolds，2017）。在住宿型养老机构中，频率更高：在一项系统综述中，抑郁发作的患病率中位数为 10%，抑郁症状为 29%（Seitz 等，2010）。

这改变了什么。 抑郁不是衰老的正常阶段。“在他这个年纪，这很正常”这句话——由当事人、由亲友，有时也由专业人员说出——属于让老年人远离他们本该得到的照护的那些态度（Conwell 等，2011）。

5. 在这个年龄维持抑郁的东西

丧失，以及它们拿走的东西

随着年龄增长，丧失不断叠加：亲人离世、健康变差、自主能力缩减、角色消失——工作、为人父母的位置，有时还有照护者的位置——驾照、住所。每一项丧失都拿走了愉快感、有用感和人际接触的来源。这就是抑郁的行为模型，见《成人抑郁症的治疗：治疗师手册》第 4 节：能带来点什么的活动变少，于是愿望变少，于是活动更少。

超出丧失本身的退缩

这是最值得识别的机制。一项真实的丧失强加了一部分限制；抑郁则加上了其余部分。“我不能走太久了，所以我不再出门。”“我在嘈杂的地方听不清了，所以我不再去家庭聚餐。”限制是真实的，结论却是全有或全无的。退缩的范围远远超出限制所要求的程度，而每一个没有活动的星期都会再增加疲劳和身体机能的退化。

孤立与孤独

孤立是一个事实：联系很少。孤独是一种感受：已有的联系与想要的联系之间的落差。两者并不重合，而孤独靠一些预期来维持：“我不想打扰别人”、“他们有自己的生活”、“没人再关心老人了”。在经随机试验评估的减轻孤独的干预中，最有效的是那些处理这些看待他人的方式的干预，而不是只增加接触机会的干预（Masi 等，2011）。

不断堆积的具体问题

拖着没办的文件、变得不再合适的住所、需要安排的就医、钱的问题、家庭冲突。在抑郁的人身上，尤其是在执行功能已经下降的人身上，这些问题得不到解决：它们会堆积起来，而它们的堆积会产生一种无力感，反过来喂养抑郁。这正是问题解决的靶点（第 5 次和第 6 次会谈）。

关于年龄和关于自己的信念

“我是孩子们的负担。”“到了我这个年纪，人是改变不了的。”“我什么用都没有了。”“现在再开始做什么都不值得了。”这些句子混合了代际信念、当事人已经内化的关于老年的刻板印象，以及抑郁特有的扭曲解读。觉得自己是负担这一点尤其重要：自杀的人际理论把它视为求死愿望的两个近端来源之一，这也是临床工作者在有风险的老年人身上常常听到的主题，尽管与其他因素相比，它得到的研究较少（Conwell 等，2011）。

身体

疼痛、失眠、感官缺陷、某些药物和酒精都会降低活动水平和心境。它们属于医生和其他手册的范围（第 10 节和第 12 节），但它们也是这个循环的一部分。

完整的循环

一次丧失减少了活动，于是减少了愉快感、有用感和接触；心境下降，疲劳增加，退缩扩展到丧失所要求的范围之外。问题堆积起来，信念得到证实——“您看，我确实什么用都没有了”——心境进一步下降。这就是您在第 2 次会谈中和当事人一起画出的示意图。

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