1. Il programma in breve
Indicazione. Un adulto che assume ogni giorno, o quasi, una benzodiazepina o un farmaco affine da almeno diverse settimane, per dormire o per placare la propria ansia, e la cui sospensione è stata decisa con il suo medico, oppure che desidera smettere e accetta che la riduzione sia condotta da quest'ultimo. Gli affini sono i sonniferi che non hanno la struttura chimica delle benzodiazepine ma agiscono sugli stessi recettori. L'autorità sanitaria francese, la Haute Autorité de santé (2015), e il NICE, l'istituto britannico che stabilisce le buone pratiche di cura (National Institute for Health and Care Excellence, 2022), trattano le due famiglie insieme, come questo manuale; la raccomandazione congiunta americana riguarda le sole benzodiazepine, pur osservando che gli affini espongono a rischi comparabili (Brunner e coll., 2025). L'indicazione copre in particolare l'assunzione che dura da anni mentre il motivo iniziale si è esaurito, i tentativi di sospensione già falliti, e la persona anziana (sezione 30).
Modello di riferimento. Una terapia cognitivo-comportamentale condotta in parallelo a una riduzione graduale supervisionata dal prescrittore. È l'associazione meglio sostenuta: aggiungere un intervento psicologico alla riduzione graduale aumenta la proporzione di persone che smettono, rispetto alla sola riduzione, almeno nei primi mesi (Parr e coll., 2009; Darker e coll., 2015). La raccomandazione congiunta americana chiede di proporre questo sostegno (Brunner e coll., 2025), e il NICE di prendere in considerazione una terapia cognitivo-comportamentale di gruppo (National Institute for Health and Care Excellence, 2022). Il programma attinge a tre fonti: il colloquio motivazionale per la decisione, la terapia cognitivo-comportamentale dell'insonnia e dell'ansia per sostituire ciò che faceva la compressa, e la prevenzione della ricaduta per il dopo.
Formato. Dieci sedute individuali di 60 minuti, la prima di 90 minuti, in tre tempi. Le sedute da 1 a 4 preparano la sospensione, una volta alla settimana, prima della prima riduzione. Le sedute da 5 a 8 accompagnano la riduzione: ciascuna ha luogo nei giorni che seguono un gradino, cioè una tappa di riduzione fissata dal prescrittore. Le sedute 9 e 10 coprono le settimane che seguono l'ultima assunzione. Seguono tre sedute di richiamo, a uno, tre e sei mesi dalla seduta 10. La sezione 14 descrive in dettaglio questo calendario e dice su che cosa si fonda.
Meccanismo mirato. Tre cambiamenti, in quest'ordine. Che la persona decida di smettere con cognizione di causa, sapendo che cosa il farmaco le dà ancora e che cosa le costa. Che disponga di altri modi per dormire e per far fronte all'ansia prima che la dose diminuisca. E che impari a leggere i sintomi che accompagnano la riduzione come il riadattamento transitorio di un corpo abituato, e non come la prova che ha bisogno della compressa.
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| 1 |
Valutare e mettere in sicurezza |
Rischi vagliati, misure di partenza, registro consegnato |
| 2 |
Capire e decidere |
Bilancia scritta, decisione presa, lettera al prescrittore |
| 3 |
Dormire diversamente |
Ora di alzata fissa e regole del letto scritte |
| 4 |
Il piano di riduzione |
Calendario del prescrittore riportato, segni di urgenza conosciuti |
| 5 |
L'ansia senza compressa |
Due strumenti praticati in seduta |
| 6 |
Leggere i sintomi della riduzione |
Quattro domande applicate a una settimana reale |
| 7 |
La compressa, la voglia e le abitudini |
Piano per situazione, compressa lasciata a casa |
| 8 |
Gli ultimi gradini |
Convinzione centrale messa alla prova, fine preparata |
| 9 |
Le prime settimane senza |
Confezioni rimaste riportate, condotta in caso di scivolone scritta |
| 10 |
Bilancio e piano per il seguito |
Misure rifatte, piano scritto, richiami fissati |
Ciò che la persona porta con sé. Otto schede stampabili, elencate alla sezione 35: il mio registro, la mia bilancia, il mio piano di riduzione, le mie notti, quando sale, le mie abitudini e le mie voglie, l'angolo dei familiari, il mio piano per il seguito.
Ciò che distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Diversi manuali affrontano già la sospensione di un sonnifero o di un ansiolitico, ma come una tappa di un trattamento che riguarda altro: Trattare l'insonnia cronica dell'adulto: manuale del terapeuta, nella sua seduta dedicata agli ipnotici e nella sua sezione sulla sospensione degli ipnotici; Trattare l'ansia generalizzata dell'adulto: manuale del terapeuta, a proposito del paziente in trattamento con benzodiazepine a lungo termine; Disturbo di panico e agorafobia: manuale del terapeuta, nella sua sezione sul posto del farmaco e nella sua seduta dedicata al farmaco e alla vita quotidiana. Quando il disturbo di origine è attivo, questi manuali restano l'indicazione. Questo è fatto per la situazione inversa, in cui è il farmaco stesso a essere diventato il problema: le sue sedute seguono il calendario del prescrittore, e dedica un'intera seduta a distinguere l'astinenza, il rimbalzo e la ricaduta, perché questa confusione fa spesso riprendere la dose (sezione 4).
2. Prima di cominciare
Le quattro decisioni preliminari
La sospensione è decisa con il prescrittore, o può esserlo? È la condizione del programma. Lo psicologo non conduce una riduzione: la accompagna. Se la persona viene da sola, la seduta 2 prepara con lei una lettera al medico, e la seduta 4 ha luogo solo una volta che il piano di riduzione è stato stabilito da lui.
C'è un rischio che richiede una presa in carico medica specialistica? Dosi molto elevate, una dipendenza da alcol, precedenti di astinenza complicata o un disturbo psichiatrico grave richiedono una presa in carico specialistica congiunta, a volte una disassuefazione in ospedale, e un trattamento oppioide associato richiede uno stretto coordinamento tra i medici (sezione 9).
Si tratta di una dipendenza fisica a dose prescritta, o di un disturbo da uso? La prima è l'indicazione del programma; il secondo è anzitutto di competenza dei servizi per le dipendenze, con questo programma come supporto (sezione 3).
Il disturbo per cui il farmaco è stato prescritto è ancora attivo? Un'insonnia cronica, un'ansia generalizzata, un disturbo di panico o una depressione non trattati si trattano prima o contemporaneamente, secondo il loro manuale specifico (sezione 8). Sospendere la compressa senza mettere nulla al suo posto, in una persona il cui disturbo è ancora presente, prepara la ripresa.
Ciò che questo programma non tratta
Non conduce la disassuefazione. La velocità di riduzione, la scelta dei gradini, l'eventuale cambio di farmaco prima della riduzione e la condotta in caso di sintomi forti spettano al prescrittore (sezione 12).
Non tratta da solo un disturbo da uso. Questo è anzitutto di competenza di un servizio per le dipendenze, che questo programma può affiancare senza sostituirlo (sezioni 3 e 30).
Come utilizzarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 4, 9, 12 e 27: le definizioni di astinenza, rimbalzo e ricaduta, la sicurezza, ciò che spetta al prescrittore, e il modo di leggere i sintomi della riduzione.
Ogni seduta è descritta secondo la stessa struttura: l'obiettivo, lo svolgimento in fasi, che cosa dite, che cosa non dite quando è utile, gli errori frequenti, e il criterio di passaggio.
Due insidie proprie di questo motivo di consultazione vanno tenute a mente fin dall'inizio. La prima è parlare di dose: la persona vi chiederà quanto togliere, e quando, e la vostra risposta è sempre che lo si decide con il prescrittore. La seconda è la morale: la dipendenza fisica è la conseguenza attesa di un'assunzione regolare (Brunner e coll., 2025), e parlare di addiction o di debolezza sarebbe inesatto nella maggior parte dei casi. La sezione 14 descrive la posizione del terapeuta che evita entrambe.
3. Quattro situazioni da non confondere
Le persone che assumono una benzodiazepina o un sonnifero affine si trovano in una di quattro situazioni. Queste non richiedono la stessa condotta.
1. L'assunzione breve od occasionale
Che cosa osservate. Un trattamento di qualche giorno o di qualche settimana, oppure un'assunzione irregolare, qualche sera al mese.
Che cosa orienta. L'assenza di un'assunzione quotidiana prolungata. La dipendenza fisica può instaurarsi in poche settimane di assunzione regolare, ma è tanto meno probabile quanto più l'assunzione è breve e irregolare (Brunner e coll., 2025).
Che cosa implica. Il prescrittore può spesso sospendere in modo più semplice, e un'informazione su ciò che può accadere basta il più delle volte. Un'assunzione occasionale che serve a evitare delle situazioni rientra nel manuale del disturbo d'ansia in questione.
2. La dipendenza fisica a dose prescritta
Che cosa osservate. Un'assunzione quotidiana da mesi o da anni, alla dose prescritta, senza aumenti, senza altra fonte che la ricetta. Compaiono dei sintomi quando la persona dimentica un'assunzione o prova a ridurre, e lei ne conclude che non può farne a meno.
Che cosa orienta. L'assunzione è conforme, ma dura, e la sospensione provoca dei sintomi. La raccomandazione congiunta pubblicata nel 2025 da dieci società scientifiche americane, riunite attorno all'American Society of Addiction Medicine, distingue nettamente questa dipendenza fisica, attesa e molto più frequente, dal disturbo da uso (Brunner e coll., 2025).
Che cosa implica. È l'indicazione di questo programma.
3. Il disturbo da uso
Che cosa osservate. Una perdita di controllo: dosi che aumentano senza parere medico, ricette ottenute da più medici, compresse provenienti da altre fonti, un'assunzione per l'effetto più che per dormire o calmarsi, associazioni con l'alcol o con altre sostanze, e una prosecuzione nonostante conseguenze evidenti.
Che cosa orienta. La perdita di controllo e l'uso al di fuori della prescrizione, e non la sola presenza di sintomi alla sospensione.
Che cosa implica. Una presa in carico da parte dei servizi per le dipendenze, che comincia con una valutazione della dipendenza e del tipo di consumo (Haute Autorité de santé, 2015), e che può portare a una disassuefazione in ambiente ospedaliero quando il rischio non può essere gestito ambulatorialmente (Brunner e coll., 2025). Questo programma può aggiungersi, con gli adattamenti della sezione 30.
4. La prescrizione che resta giustificata
Che cosa osservate. Un trattamento a lungo termine per il quale il medico ritiene, dopo una rivalutazione, che il beneficio resti superiore al rischio: alcune epilessie, le cure di fine vita, alcune ansie gravi che hanno resistito agli altri trattamenti (Brunner e coll., 2025).
Che cosa orienta. Una decisione medica esplicita e ponderata, e non un rinnovo automatico della ricetta.
Che cosa implica. Il programma non spinge alla sospensione. L'obiettivo può essere una riduzione parziale, che si decide con il prescrittore (sezione 30).
Le altre tre cose da aver escluso
Un disturbo d'ansia o depressivo attivo e non trattato. Tra chi ne fa uso a lungo termine ed è seguito in medicina generale, la grande maggioranza presenta un disturbo d'ansia o depressivo attuale: in un campione di oltre quattromila pazienti francesi, l'85 % aveva almeno una diagnosi attuale, il più delle volte un episodio depressivo maggiore o un'ansia generalizzata (Pélissolo e coll., 2007). Va cercato prima di parlare di sospensione.
Un'insonnia che ha un'altra causa. Un'apnea del sonno, in particolare, si presenta come un'insonnia o una stanchezza, e aumenta i rischi del farmaco stesso (Brunner e coll., 2025); il suo screening è descritto nella sezione sulla diagnosi differenziale di Trattare l'insonnia cronica dell'adulto: manuale del terapeuta.
Dei disturbi cognitivi. In una persona anziana, dimenticanze e lentezza possono venire dal farmaco, da un disturbo neurocognitivo iniziale, o da entrambi; la risposta richiede un parere medico (sezione 30).
Le tre domande della cernita
«Da quando lo prendete, e come: ogni sera, o solo certi giorni?» Separa l'assunzione breve o irregolare dall'assunzione quotidiana prolungata.
«Che cosa succede quando lo dimenticate o quando provate a prenderne di meno?» Individua la dipendenza fisica, e fa emergere ciò che la persona ha concluso dai suoi tentativi precedenti.
«Vi capita di prenderne più del previsto, o di procurarvelo in altro modo che con la vostra ricetta?» Individua il disturbo da uso. Ponetela senza sospetto, come una domanda di routine: la si pone a tutti.
4. Che cosa produce l'assunzione prolungata: tolleranza, dipendenza, astinenza, rimbalzo, ricaduta
Questa sezione fornisce le parole che permettono alla persona di capire ciò che le accadrà. Ciascuna di queste cinque nozioni richiede una condotta diversa.
La tolleranza
Con il tempo, il beneficio del farmaco diminuisce, mentre i suoi rischi persistono o aumentano (Brunner e coll., 2025). Per questo il rapporto tra beneficio e rischio, favorevole su qualche settimana, non è dimostrato oltre (Lader, 2011). Molte persone lo constatano senza formularlo: la compressa non le fa più dormire come all'inizio, ma non riescono ad addormentarsi senza.
La dipendenza fisica
È l'adattamento dell'organismo alla presenza regolare del farmaco: i recettori su cui agisce diventano meno numerosi o rispondono in modo diverso. È la conseguenza attesa di un'assunzione regolare, può instaurarsi in poche settimane, e varia molto da una persona all'altra (Brunner e coll., 2025). Non dice nulla del carattere della persona e non si confonde con un'addiction.
L'astinenza
Sono i sintomi che compaiono quando la dose si abbassa o si interrompe, perché l'organismo adattato al farmaco deve riadattarsi. Possono comparire anche quando il farmaco è stato assunto alle dosi prescritte (Organizzazione mondiale della sanità, 2022). I più frequenti somigliano all'ansia: nervosismo, insonnia, irritabilità, tensione e dolori muscolari, tremori, sudorazione, palpitazioni, mal di testa, nausea. Altri sono più sconcertanti perché sono nuovi: una sensibilità eccessiva alla luce, al rumore o agli odori, dei formicolii, un'impressione di irrealtà o di distacco da sé, difficoltà di concentrazione, incubi (Brunner e coll., 2025). Le forme gravi, convulsioni, stato confusionale, allucinazioni, si osservano soprattutto dopo la sospensione brusca di dosi elevate; sono un'emergenza medica (sezione 9).
Il rimbalzo
È il ritorno passeggero del sintomo per cui il farmaco era stato prescritto, che si definisce abitualmente come più marcato che prima del trattamento (Lerner e Klein, 2019): qualche notte peggiore, un'ansia più viva per qualche giorno. Le raccomandazioni lo distinguono dall'astinenza e dal ritorno duraturo del disturbo (Brunner e coll., 2025), e la Haute Autorité de santé (2015) chiede di informarne la persona nei giorni che seguono l'ultima assunzione.
La ricaduta
È il ritorno duraturo del disturbo di origine, senza legame temporale con un gradino: un'ansia generalizzata o un'insonnia che si reinstallano e persistono settimane dopo la fine della riduzione. Richiede una rivalutazione e un trattamento specifico del disturbo, non la ripresa automatica della compressa (Haute Autorité de santé, 2015).
Perché la distinzione conta, e perché è difficile
I sintomi di astinenza più frequenti somigliano a quelli del disturbo di origine, e distinguerli è spesso difficile, anche per il medico (Brunner e coll., 2025). Alcuni indizi tuttavia orientano: il momento di comparsa rispetto a una riduzione, la novità o l'intensità insolita del sintomo (National Institute for Health and Care Excellence, 2022), e la sua evoluzione quando la riduzione segna una pausa (Brunner e coll., 2025). La sezione 27 li trasforma in quattro domande che la persona impara a porsi da sola. La posta in gioco è concreta: leggere un sintomo di astinenza come il ritorno del disturbo porta a riprendere la dose (sezione 5).
I sintomi prolungati
Alcune persone descrivono sintomi che persistono mesi dopo la sospensione, a volte più a lungo: ansia, disturbi del sonno, sintomi sensoriali o muscolari. Ashton (1991) li ha descritti molto tempo fa, sottolineando che sono difficili da definire e da misurare, e che non dipendono tutti da un'astinenza in senso farmacologico. La raccomandazione congiunta ne riconosce l'esistenza, indica che tendono a risolversi con il tempo, che il sostegno psicologico può aiutare in questo periodo, e sconsiglia di reintrodurre il farmaco per trattarli (Brunner e coll., 2025). La loro frequenza e i loro meccanismi non sono stabiliti. In pratica, li si nomina senza annunciarli come probabili, li si distingue da una ricaduta, e non si lascia una persona sola con essi (sezione 30).
5. Che cosa mantiene l'assunzione
Il motivo iniziale, un periodo di insonnia, un lutto, una crisi d'ansia, si è spesso esaurito da tempo. L'assunzione continua per altre ragioni, ed è a queste che mira il programma.
Il sollievo immediato
Ogni assunzione dà sollievo, e questo sollievo è rapido: placa l'ansia della sera, evita l'apprensione della notte e, in una persona fisicamente dipendente, fa scomparire i primi segni di mancanza. Un comportamento seguito da un sollievo rapido si rinforza: è il meccanismo di tutte le abitudini che danno sollievo, e non richiede alcuna debolezza particolare.
La lettura dei sintomi
Un'assunzione dimenticata o un tentativo di riduzione producono sintomi di astinenza o di rimbalzo. La persona li legge come la prova che ha bisogno del farmaco, riprende la dose, i sintomi scompaiono, e la convinzione si rafforza. La raccomandazione congiunta osserva che molti pazienti fanno questa lettura, e insiste su un'informazione chiara, per tutta la durata della riduzione, su ciò che può accadere (Brunner e coll., 2025). È il circolo centrale. Lo si scioglie imparando a leggere diversamente i sintomi (sezione 27).
La compressa come sicurezza
La compressa tenuta nella borsa, sul comodino o nel vano portaoggetti dell'auto rassicura anche quando non viene presa. Come ogni comportamento protettivo, impedisce di scoprire che si sarebbe fatto fronte senza di essa. Disturbo di panico e agorafobia: manuale del terapeuta descrive questo meccanismo in dettaglio nella sua sezione dedicata ai comportamenti protettivi; si applica qui così com'è.
Il gesto della sera
In clinica, molte persone descrivono la compressa della buonanotte come un rituale: il bicchiere d'acqua, la confezione, il gesto, poi il letto. Il gesto sembra essere diventato da solo un segnale del momento di coricarsi. È un'osservazione clinica, che gli studi non hanno misurato come tale; spiega perché la seduta 3 sostituisce il rituale invece di sopprimerlo semplicemente.
Le convinzioni
«Non riesco a dormire senza.» «Senza il mio trattamento avrò una ricaduta.» «Sono una persona nervosa, ne avrò sempre bisogno.» «Se smetto, sarà terribile.» Queste convinzioni sono state spesso confermate da un tentativo di sospensione brusca, vissuto da soli, che ha prodotto esattamente ciò che predicevano. Si lavorano mettendole alla prova durante la riduzione, e non discutendole (sedute 2, 6 e 8).
La paura dell'astinenza
Molte persone rimandano la sospensione perché temono i sintomi o il ritorno del loro disturbo (Brunner e coll., 2025). Questa paura è legittima, e mantiene da sola l'assunzione: il fatto di non provare protegge da ciò che si teme. La si tratta informando, preparando, e dando alla persona il controllo sul ritmo, cosa che chiede anche la Haute Autorité de santé (2015).
Il rinnovo della ricetta
Il rinnovo avviene spesso senza che venga posta la questione della sospensione, mentre la Haute Autorité de santé (2015) chiede di porsela a ogni rinnovo. Il programma sostituisce questo rinnovo automatico con una decisione esplicita.
Il circolo completo
Una notte difficile o un'ondata d'ansia richiamano la compressa, che dà sollievo, e il sollievo rinforza l'assunzione. La tolleranza riduce l'effetto, ma la dipendenza si instaura. Un'assunzione dimenticata produce sintomi, letti come la prova del bisogno; la convinzione si irrigidisce, la paura della sospensione cresce, e la ricetta si rinnova.
È lo schema che disegnate alla seduta 2.
Domande frequenti
La persona mi chiede quanto togliere, e quando. Che cosa rispondere?
Che lo si decide con il suo medico, e che il vostro ruolo è aiutarla a preparare quella conversazione, a tenere il piano e ad attraversare i gradini. Aiutatela a scrivere le sue domande per il medico, e non date alcun parere sulla dose, nemmeno approssimativo (sezione 12).
Ha già smesso più volte di colpo, senza problemi. Serve davvero un programma?
Se l'assunzione era breve o irregolare, forse no: un'informazione e il parere del medico bastano spesso (sezione 3). Se l'assunzione è quotidiana da molto tempo, l'assenza di problemi in passato non garantisce nulla, e una sospensione brusca resta sconsigliata (sezione 9).
Come sapere se si tratta dell'astinenza o del ritorno della sua ansia?
Non sempre lo si sa, ma quattro domande orientano: il momento rispetto all'ultimo gradino, la novità o l'intensità del sintomo, la sua evoluzione a dose costante, e i segni di urgenza. Sezione 27.
Ha ripreso una compressa dopo la sospensione. Bisogna ricominciare tutto?
No: è uno scivolone, non una ricaduta. Guardate con lei la situazione che lo ha preceduto, riprendete la condotta scritta sulla scheda 8, e rivedetela prima del previsto se si ripete (sezione 29).
Il medico non desidera ridurre. Che cosa fare?
Rispettare la sua decisione, che può essere fondata (sezione 3), e trasmettergli ciò che la persona desidera e ciò che osservate. Una decisione condivisa tra la persona e il suo medico resta la condizione del programma; non riducete senza di lui.
Ha 85 anni e prende il suo sonnifero da trent'anni. È davvero ragionevole sospenderlo?
È in questa popolazione che la sospensione è più utile, a causa delle cadute, e che gli studi hanno ottenuto i risultati migliori; la raccomandazione congiunta propone di ridurre nella maggior parte delle persone di 65 anni e più (Brunner e coll., 2025). La riduzione è semplicemente più lenta, e le persone vicine più presenti. Sezione 30.
Questi farmaci provocano la malattia di Alzheimer?
Il legame è dibattuto: uno studio ha trovato un'associazione, un altro non sostiene una relazione causale (Billioti de Gage e coll., 2014; Gray e coll., 2016). Ditelo così, senza servirvene per fare paura. Il rischio di caduta e il rischio di incidente stradale sono invece ben documentati (sezione 9).
Il sonno non migliora, un mese dopo la sospensione. È un fallimento?
No: il miglioramento può richiedere diversi mesi (Morin e coll., 2004). Mantenete le regole del sonno, rifate l'ISI ai richiami e, se l'insonnia persiste a sei mesi, trattatela per se stessa con Trattare l'insonnia cronica dell'adulto: manuale del terapeuta.
La terapia serve davvero, visto che anche la sola riduzione funziona?
La riduzione è il pilastro, e spesso funziona da sola (Oude Voshaar e coll., 2003). La terapia aggiunge un vantaggio netto a breve termine (Darker e coll., 2015), anche nelle persone che assumono un sonnifero per un'insonnia (Takaesu e coll., 2019), ma questo vantaggio si attenua oltre qualche mese (sezione 11). Questo programma si rivolge quindi anzitutto alle persone in cui la sola riduzione è fallita o rischia di fallire.