1. Il programma in breve
Indicazione. Disturbo di panico nell'adulto, con o senza agorafobia: attacchi di panico ricorrenti e inattesi, timore persistente che ritornino o di ciò che significano, e modifiche del comportamento destinate a evitarli.
Modello di riferimento. Il modello cognitivo del panico (Clark, 1986): una sensazione corporea benigna viene interpretata come il segno di una catastrofe imminente, l'interpretazione amplifica la sensazione, e il circolo si chiude. Il trattamento conduce due esposizioni distinte: l'esposizione enterocettiva, che provoca volontariamente le sensazioni corporee temute (sezione 29), e l'esposizione situazionale, nei luoghi evitati (sezione 30). Rimuove inoltre ciò che impedisce l'apprendimento: i comportamenti protettivi, che questo manuale chiama anche «stampelle», cioè ciò che la persona porta con sé, fa o verifica perché non accada nulla (sezione 31).
Formato. Dodici sedute da 50 minuti, tranne le sedute da 5 a 10 che durano 90 minuti perché si svolgono in parte fuori. Una seduta a settimana, più ravvicinate all'inizio se l'evitamento è massiccio. Due sedute di richiamo, a un mese e a tre mesi (sezione 28).
Meccanismo mirato. Far scoprire attraverso l'esperienza che le sensazioni temute sono prodotte dall'ansia stessa, che non portano da nessuna parte, e che si possono provocare volontariamente. La convinzione non si scioglie con il ragionamento: si scioglie riproducendo la sensazione e constatando che non segue nulla. Ogni esercizio che riproduce una sensazione si chiama qui induzione: respirare velocemente per un minuto, girare su una sedia, respirare in una cannuccia (catalogo alla sezione 29).
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| 1 |
Valutare e fare la cernita |
Focus individuato, misure di partenza |
| 2 |
La formulazione personale |
Il circolo scritto, con parole proprie |
| 3 |
Le sensazioni per prime |
Un'induzione ripetuta tre volte in seduta |
| 4 |
Variare le induzioni |
La sensazione più vicina individuata |
| 5 |
Uscire |
Prima uscita, in parte senza accompagnamento |
| 6 |
Rimuovere le stampelle |
Uscita senza oggetti né persone |
| 7 |
Combinare sensazioni e situazioni |
Sensazioni provocate in situazione |
| 8 |
Il caso peggiore |
La situazione più evitata, affrontata |
| 9 |
Solo e senza via d'uscita |
Uscita lunga, da solo, senza scappatoie |
| 10 |
Generalizzare |
Tre contesti nuovi |
| 11 |
Il farmaco e la vita quotidiana |
Piano di riduzione concordato, se necessario |
| 12 |
Bilancio, ricaduta, mantenimento |
Piano scritto, misure rifatte |
Ciò che la persona porta con sé. Sette schede stampabili, elencate alla sezione 38: il mio registro degli attacchi, ciò che mi dico, le mie sensazioni, le mie stampelle, le mie uscite, l'angolo dei familiari, il mio piano per il seguito.
Ciò che distingue questo programma dagli altri manuali sull'ansia di questo sito. Tre cose. La cernita iniziale, che riguarda il focus dell'apprensione, cioè ciò che la persona teme che accada, e non i luoghi. L'esposizione enterocettiva, che non esiste in nessun altro programma del sito e che qui è il cuore del trattamento. E il trattamento esplicito della respirazione controllata, che questo manuale toglie volontariamente dalla cassetta degli attrezzi.
2. Prima di cominciare
Le quattro decisioni preliminari
Qual è il focus? È la cernita della sezione 3, e comanda tutto il resto. Chi evita la metropolitana perché teme di avere un malore, chi la evita perché teme di restare chiuso dentro, e chi la evita perché vi ha subito un'aggressione non rientrano nello stesso manuale.
Gli accertamenti medici sono stati fatti? Sezione 10. Alcune cause mediche imitano il panico, e ne esiste un breve elenco che occorre aver escluso. Non è una formalità, e non è nemmeno una ragione per rinviare il trattamento all'infinito.
Che cosa viene assunto? Benzodiazepine al bisogno, alcol, cannabis, stimolanti, caffeina. Sezione 13. La risposta cambia il piano delle prime otto sedute.
Qual è l'ampiezza dell'evitamento? Dalla persona che prende l'aereo stringendo i denti a quella che non esce di casa da due anni, non si comincia dallo stesso punto. Sezione 5.
Ciò che questo programma non tratta
Non tratta la fobia specifica. Una paura dell'ascensore che riguarda il fatto di restare chiusi dentro, e non il corpo, rientra in un altro manuale, Trattare le fobie specifiche: manuale del terapeuta.
Non tratta l'ansia sociale. L'evitamento dei luoghi pubblici per timore dello sguardo altrui non si tratta con l'esposizione enterocettiva.
Non tratta da solo un disturbo da stress post-traumatico. Gli attacchi di panico innescati da richiami traumatici si trattano nel quadro del trauma.
Non tratta una patologia medica. Questo manuale tratta la paura delle sensazioni, non le sensazioni stesse quando hanno una causa organica.
Come utilizzarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 3, 6, 29, 31 e 32: la cernita, il modello, l'esposizione enterocettiva, i comportamenti protettivi e la questione della respirazione. Sono i cinque punti in cui un trattamento ben intenzionato diventa inefficace.
Ogni seduta è descritta secondo la stessa impalcatura: l'obiettivo, lo svolgimento in fasi, ciò che dite, gli errori frequenti e il criterio di passaggio.
Tre avvertenze proprie di questo motivo di consultazione.
Le persone arrivano dopo il pronto soccorso. Molte ci sono passate più volte, con più elettrocardiogrammi, e conservano la convinzione che qualcosa sia sfuggito. Il trattamento comincia prendendo sul serio quella convinzione, non contraddicendola.
Il sollievo rapido è una trappola. Le prime spiegazioni alleviano molto, e molti trattamenti si fermano lì. Un paziente sollevato che non ha fatto nessuna induzione né alcuna uscita non è trattato.
E il vostro stesso disagio conta. Provocare vertigini in qualcuno che vi dice che sta per svenire richiede di restare calmi per due minuti molto lunghi. Le induzioni abbreviate non dimostrano nulla.
3. Quattro situazioni da non confondere
È la sezione che decide tutto il resto, e richiede dieci minuti. Quattro persone possono dire la stessa frase — «non prendo più la metropolitana» — e rientrare in quattro trattamenti diversi.
1. Il disturbo di panico con agorafobia
Che cosa osservate. Attacchi che salgono in pochi minuti, a volte senza innesco individuabile, con le sensazioni fisiche in primo piano. Tra un attacco e l'altro, un'apprensione permanente che riguarda gli attacchi stessi.
Ciò che si teme. Il corpo. Morire, svenire, impazzire, perdere il controllo, vomitare, essere visti mentre si perde il controllo.
La domanda che decide. «Che cosa potrebbe accadere di peggio, in metropolitana?» Se la risposta descrive un evento corporeo, siamo qui.
Che cosa comporta. È il programma descritto qui.
2. La fobia specifica
Che cosa osservate. Una paura di un oggetto o di una situazione identificabili, quasi immediata, focalizzata. Fuori dalla situazione, la persona sta bene e non ci pensa.
Ciò che si teme. La cosa stessa: la chiusura, l'altezza, l'animale.
La domanda che decide. La stessa domanda. Se la risposta è «la porta resta bloccata e io resto chiuso dentro», è una fobia, e l'esposizione enterocettiva non c'entra nulla.
Che cosa comporta. Un altro protocollo, più breve.
3. L'ansia sociale
Che cosa osservate. L'evitamento di situazioni che, esaminate da vicino, comportano uno sguardo: la fila, la riunione, il ristorante.
Ciò che si teme. Il giudizio. E spesso, in queste persone, il panico stesso è temuto per ciò che darebbe a vedere.
La domanda che decide. «Sarebbe lo stesso se foste assolutamente soli?» Se la paura cade, è sociale.
Che cosa comporta. Un altro protocollo. Attenzione al caso misto: temere di avere un attacco in pubblico è molto frequente nel disturbo di panico, e questo non costituisce un'ansia sociale.
4. L'evitamento post-traumatico
Che cosa osservate. L'evitamento è databile e segue un evento. Ci sono riesperienze, ipervigilanza, incubi.
Ciò che si teme. Che ricominci, o che il ricordo ritorni.
La domanda che decide. «Da quando, e a partire da che cosa?»
Che cosa comporta. Il trauma si tratta per sé. Esporre alle sensazioni qualcuno le cui sensazioni sono richiami traumatici può aggravare.
Le altre tre cose da aver escluso
Una causa medica. Sezione 10. È la prima, e non va né trascurata né presa come una gabbia.
Un'intossicazione o un'astinenza. Cannabis, stimolanti, alcol, astinenza da benzodiazepine. Gli attacchi innescati da una sostanza sono frequenti e cambiano la condotta.
Una depressione con ansia. Quando l'umore è in primo piano da mesi e gli attacchi sono comparsi dopo, l'ordine delle priorità cambia. Sezione 9.
Le tre domande della cernita
«Che cosa potrebbe accadere di peggio?» La domanda più redditizia. Separa quasi sempre i quattro casi.
«Sarebbe lo stesso se foste soli?» Separa il disturbo di panico dall'ansia sociale.
«Da quando, e a partire da che cosa?» Separa il disturbo di panico dall'evitamento post-traumatico e individua gli esordi legati a una sostanza.
Il caso particolare del panico notturno
Svegliarsi in pieno attacco è frequente e molto allarmante. Non cambia la diagnosi, ma aggiunge delle cause da escludere, le apnee del sonno, il reflusso, gli incubi, e richiede di trattare la paura di addormentarsi, che si installa rapidamente.
4. L'attacco di panico, in dettaglio
Che cos'è
Una salita brusca di paura intensa, che raggiunge il massimo in pochi minuti, accompagnata da un insieme di sensazioni fisiche e cognitive. Poi ridiscende, sempre, ed è l'unico punto che la persona non crede.
Le sensazioni, e ciò che diventano nella testa
Il cuore che accelera diventa un infarto.
Il fiato corto diventa un'asfissia.
Le vertigini e la testa vuota diventano uno svenimento imminente.
I formicolii diventano un ictus.
La sensazione di irrealtà diventa la follia.
Il calore, il sudore, i tremori diventano il segno visibile che tutti noteranno.
Il nodo alla gola e l'oppressione diventano il soffocamento.
E la nausea diventa il vomito in pubblico.
Che cosa bisogna spiegare, e in questo ordine
Che sono reazioni normali di un sistema di allarme. Il corpo prepara una fuga o un combattimento: il cuore accelera per portare sangue ai muscoli, il respiro accelera per fornire ossigeno, la visione si restringe per concentrarsi sul pericolo.
Che l'allarme scatta nel momento sbagliato, e che questo non lo rende pericoloso.
Che l'attacco ha una durata limitata. Il sistema nervoso non può mantenere quell'attivazione: esiste un freno fisiologico, il sistema nervoso parasimpatico, e si inserisce da solo.
E che non si sviene praticamente mai durante un attacco di panico, tranne in un caso preciso: la fobia del sangue e delle iniezioni, in cui la pressione arteriosa, dopo una breve salita, crolla bruscamente. In un attacco di panico, al contrario, la pressione arteriosa sale, mentre lo svenimento richiede che crolli.
Che cosa non bisogna fare di questa spiegazione
Non datela come una rassicurazione. Datela come un'ipotesi da verificare. «Ecco che cosa credo stia succedendo. Lo verificheremo insieme, provocandolo.» La differenza tra le due formulazioni decide il seguito del trattamento.
Gli attacchi attesi e inattesi
I primi compaiono in una situazione identificata, i secondi sembrano venire dal nulla. Entrambi esistono nel disturbo di panico, e l'esistenza di attacchi inattesi è ciò che lo distingue più nettamente da una fobia.
Nella pratica, molti attacchi «inattesi» hanno un innesco interno che la persona non ha individuato: alzarsi troppo in fretta, un caffè, una rampa di scale, la fine di uno sforzo, un risveglio di soprassalto. La scheda 1 serve a trovarli, e trovarli allevia enormemente.
5. L'agorafobia
Che cos'è
Un timore di più situazioni collegate da un tema comune: sarebbe difficile uscirne, o difficile esservi soccorsi se accadesse qualcosa. Trasporti, negozi, code, folle, spazi aperti, ponti, autostrade, essere soli fuori casa.
Che cosa bisogna capire
Non è la paura dei luoghi. È la paura di ciò che potrebbe accadere in quei luoghi, senza soccorso. Un paziente che attraversa la stessa piazza in ambulanza non ha alcun problema.
Si costruisce per apprendimento. Dopo un attacco, la situazione diventa un segnale. L'evitamento allevia immediatamente, quel sollievo rinforza l'evitamento, e il territorio si restringe per cerchi concentrici.
Si estende più in fretta di quanto si creda. Dall'autostrada alla statale, dalla statale al tragitto verso il lavoro, dal tragitto verso il lavoro all'uscita dal quartiere. Bastano sei mesi.
I gradi, che cambiano il punto di partenza
Lieve. Le situazioni vengono affrontate con disagio, a volte con una stampella.
Moderato. Alcune sono evitate, altre si fanno solo accompagnati.
Grave. Il domicilio è il limite, o quasi. Qui le prime sedute si fanno a volte a domicilio o in videochiamata, e la sezione 36 vi ritorna.
Gli evitamenti sottili, che sfuggono
Gli orari. Fare la spesa alle otto del mattino.
I posti. Sempre vicino all'uscita, sempre in fondo alla fila, sempre al piano terra.
I tragitti. La strada più lunga perché passa davanti a delle farmacie.
Le condizioni. Guidare solo su strade dove ci si può fermare.
E le compagnie. Non uscire mai senza il telefono carico, senza il partner reperibile, senza sapere dov'è l'ospedale.
Questi evitamenti non si raccontano: si trovano chiedendo come la persona fa, non che cosa evita.
Domande frequenti
Il paziente rifiuta l'esposizione enterocettiva.
È frequente ed è quasi sempre una questione di ordine e di credibilità. Fatela voi per primi, scegliete l'induzione meno forte, e accettate trenta secondi invece di sessanta la prima volta, a condizione di annunciarlo prima di cominciare: una durata ridotta annunciata in anticipo si rispetta come le altre, mentre un'induzione abbreviata durante l'esercizio non dimostra nulla (sezione 15). Ciò che non si negozia è il principio.
E se ha un vero attacco durante l'induzione?
È la cosa migliore che possa accadere, e bisogna dirlo così prima di cominciare. Si resta, non si fa nulla, si lascia passare, e si fa il debriefing. Un attacco attraversato in seduta senza fare nulla vale dieci spiegazioni.
Serve un accertamento cardiologico prima di far correre qualcuno nello studio?
Davanti a un soggetto giovane senza precedenti, con un esame e un elettrocardiogramma normali, no. Davanti a un precedente cardiaco, una patologia respiratoria, un'età avanzata o un dubbio, si chiede il parere del medico. Vedi la sezione 29.
Il paziente dice che le sue sensazioni sono «reali», non psicologiche.
Lo sono. Le sensazioni sono perfettamente reali; è il loro significato a essere in questione. Questa distinzione si fa in una frase e sblocca molti colloqui.
Che cosa fare quando ha un vero problema cardiaco noto?
Si distingue con lui, e se possibile con il cardiologo, quali sensazioni appartengono a che cosa. Si mantengono le precauzioni prescritte, si rimuovono le precauzioni inventate, e si adattano le induzioni.
Sta meglio ma rifiuta di ridurre il suo ansiolitico.
È spesso una questione di sequenza: la riduzione si colloca dopo diverse vittorie, non prima. Lavorate prima la compressa come oggetto — tasca, auto, casa — poi la dose, con chi prescrive.
Non ha più attacchi ma continua a non uscire.
Evita meglio. È il caso più ingannevole di questo campo. Il criterio non è l'assenza di attacchi, è il territorio.
Quante uscite a settimana?
Tre come minimo. È la pratica tra le sedute a far avanzare il trattamento.
Bisogna accompagnare il paziente fuori?
Sì, alla seduta 5, e allontanandosi dopo una decina di minuti. Un terapeuta che accompagna sempre insegna che si può fare accompagnati.
Il partner vuole assistere a tutte le sedute.
Una parte congiunta è utile, la presenza permanente no. La parte congiunta della seduta 6 e la scheda 6 sono previste per questo.
Gli attacchi notturni si trattano diversamente?
No, ma si aggiungono il lavoro sulla paura di addormentarsi, le induzioni fatte la sera, e un esame del sonno se si sospettano apnee.
Quante sedute?
Dodici in questo manuale. Senza agorafobia, otto spesso bastano. Con un'agorafobia grave, una dipendenza dalle benzodiazepine o una depressione associata, ne servono di più.
Un attacco è tornato sei mesi dopo.
È previsto, ed è scritto sulla scheda 7. Un attacco isolato non annulla nulla. Ciò che conta è non reintrodurre evitamento nei giorni successivi.
Bisogna cercare l'origine del disturbo?
Il contesto del primo attacco è utile e si trova in dieci minuti. Oltre, la ricerca dell'origine occupa le sedute e non riapre alcun tragitto.
Il paziente consulta ancora regolarmente il suo medico per dei sintomi.
Trattatelo come una verifica, elencatelo tra le stampelle, e scrivete al medico. Il coordinamento vale qui più di qualsiasi argomento.