1. Il programma in breve
Indicazione. Un adulto che fuma, che è dipendente dal tabacco e che prende in considerazione l'idea di smettere, che sia già deciso o ancora combattuto. Il programma si adatta all'adolescente a partire dai quindici anni, alle condizioni della sezione 29. Si rivolge anche ai fumatori che hanno un disturbo d'ansia, depressivo o un altro disturbo psichiatrico stabilizzato, per i quali la cessazione viene spesso rinviata a torto (sezioni 8 e 29). Una persona che non desidera smettere non entra nel programma: riceve l'intervento breve della sezione 3, e la porta resta aperta.
Modello di riferimento. Il trattamento della dipendenza da tabacco ha una delle basi di prove più solide di tutta la medicina preventiva. Tre risultati strutturano questo manuale. Il sostegno comportamentale, individuale o di gruppo, aumenta le probabilità di cessazione rispetto a un sostegno minimo (Lancaster e Stead, 2017; Stead, Carroll e Lancaster, 2017). Gli aiuti farmacologici — sostituti nicotinici, vareniclina, citisina, bupropione — e la sigaretta elettronica con nicotina aumentano anch'essi queste probabilità (sezioni 11 e 12). E i due si sommano: aggiungere sostegno comportamentale a un trattamento farmacologico migliora ancora il risultato (Hartmann-Boyce e coll., 2019). Lo psicologo fornisce il sostegno; vigila affinché l'aiuto farmacologico sia discusso con un prescrittore, scelto dalla persona e usato correttamente.
Formato. Nove sedute. Le prime due, di valutazione e di decisione, si svolgono a una settimana di distanza; la terza prepara la cessazione e fissa la data, entro la settimana o le due settimane successive. Le sedute dalla 4 alla 8 si svolgono ogni settimana a partire dalla data di cessazione, la seduta 4 nei primissimi giorni. La seduta 9 fa il bilancio, circa due mesi dopo la data. Seguono tre sedute di richiamo, a uno, tre e sei mesi dalla data di cessazione, cioè, per l'ultima, circa tre mesi e mezzo dopo la seduta 9. In formato individuale, le sedute durano dai 45 ai 60 minuti; in gruppi da sei a dodici persone, dai 60 ai 90 minuti (sezione 28). Il giorno dopo la data di cessazione è prevista una breve telefonata, da cinque a dieci minuti. La sezione 14 giustifica questo calendario.
Meccanismo mirato. Tre cambiamenti, in quest'ordine: che la persona decida di smettere a una data stabilita, con un aiuto farmacologico adeguato; che attraversi la sindrome di astinenza e le voglie delle prime settimane senza fumare, sapendo che cosa la aspetta; e che impari ad affrontare, senza sigaretta, le situazioni e le emozioni che la facevano fumare, anche dopo uno scivolone.
| Seduta |
Momento |
Oggetto |
Risultato della seduta |
| 1 |
Settimana 1 |
Valutare e inquadrare |
Dipendenza misurata, rischi individuati, diario consegnato |
| 2 |
Settimana 2 |
Decidere |
Bilancia scritta, importanza e fiducia valutate |
| 3 |
Settimana 2 o 3 |
Preparare la cessazione |
Data fissata, aiuto scelto con il prescrittore, piano scritto |
| 4 |
Giorni dal 2 al 5 dopo la data |
I primi giorni |
Astinenza verificata, aiuto aggiustato se necessario |
| 5 |
Settimana 1 dopo la data |
La sindrome di astinenza e le voglie |
Metodo per le voglie praticato in seduta |
| 6 |
Settimana 2 dopo la data |
Situazioni ed emozioni |
Piano per ogni situazione, emozioni senza sigaretta |
| 7 |
Settimana 3 dopo la data |
Scivolone e ricaduta |
Condotta in caso di scivolone scritta |
| 8 |
Settimana 4 o 5 dopo la data |
Il corpo: peso, sonno, movimento |
Piano per il corpo, alcol riesaminato |
| 9 |
Circa 8 settimane dopo la data |
Mantenere |
Misure ripetute, piano per il futuro scritto |
Che cosa porta con sé la persona. Nove schede stampabili, elencate nella sezione 34: il mio diario delle sigarette, la mia bilancia e le mie ragioni, il mio piano di cessazione, le mie voglie, le mie situazioni a rischio, se fumo una sigaretta, il mio corpo durante la cessazione, l'angolo dei familiari, il mio piano per il futuro. Le si può consigliare a complemento la guida per il grande pubblico del sito, Smettere di fumare: riprende, in una lingua semplice, la maggior parte delle informazioni delle sedute, e non nomina alcun farmaco né alcuna dose.
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Il suo risultato principale è binario e verificabile: la persona fuma o non fuma, e il monossido di carbonio espirato lo conferma. E il farmaco non vi è un'opzione tra le altre, ma un partner atteso del sostegno psicologico.
2. Prima di cominciare
Le quattro decisioni preliminari
La persona vuole smettere? È la prima domanda, e si pone alla seduta 1. Molti fumatori sono combattuti: vogliono smettere e non lo vogliono. L'ambivalenza non è un ostacolo al programma, è il suo punto di partenza (seduta 2). Ma una persona che non vuole smettere, o che viene solo perché qualcuno l'ha spinta, non comincia un programma di cessazione: riceve un intervento breve, e la proposta resta aperta (sezione 3).
È possibile un aiuto farmacologico? Quasi sempre, sì. Il programma chiede che ogni persona ne abbia parlato con un prescrittore prima della sua data di cessazione, e che abbia scelto con cognizione di causa, compreso di farne a meno (sezione 12).
C'è una situazione che cambia la condotta? Diverse situazioni la cambiano: una gravidanza, un disturbo psichiatrico, un trattamento con clozapina o olanzapina, un'altra dipendenza, un ricovero previsto, un'età inferiore ai diciotto anni. Nessuna controindica la cessazione; tutte modificano il programma (sezioni 9 e 29).
C'è un rischio? Un rischio suicidario, un disturbo dell'umore instabile, un consumo di alcol che espone a una sindrome di astinenza pericolosa: si cercano esplicitamente alla seduta 1 (sezione 9).
Che cosa questo programma non tratta
Non tratta da solo un'altra dipendenza attiva e grave. Un disturbo da uso di alcol o di cannabis si tratta con il proprio protocollo, Disturbo da uso di alcol: manuale del terapeuta o Disturbo da uso di cannabis: manuale del terapeuta; la cessazione del fumo può avvenire contemporaneamente o dopo, a seconda della persona (sezione 29). Non deve essere rinviata indefinitamente con il pretesto che bisognerebbe «prima sistemare il resto».
Non tratta un disturbo psichiatrico instabile. Un episodio depressivo grave, un episodio maniacale, uno scompenso psicotico si trattano prima; la cessazione del fumo si riprende una volta stabilizzata la situazione, con le precauzioni della sezione 29.
Come usarlo
Leggete tutto prima della prima seduta, in particolare le sezioni 6, 10, 12 e 14 — il modello, le misure, il posto del farmaco e il contesto —, poi le sezioni dalla 25 alla 27 prima delle sedute che vi fanno ricorso. Ogni seduta è descritta secondo la stessa struttura: l'obiettivo, lo svolgimento in fasi, che cosa dite, che cosa non dite, gli errori frequenti e il criterio di passaggio.
Tre avvertenze proprie di questo motivo di consultazione.
La deriva più insidiosa è la cessazione senza aiuto. Molti fumatori vogliono smettere «con la forza di volontà», e molti terapeuti, senza averlo deciso, si adeguano. È la strategia meno efficace: senza aiuto, solo il 3-5% dei fumatori è ancora astinente da sei a dodici mesi dopo un tentativo (Hughes, Keely e Naud, 2004). Il vostro ruolo non è imporre un trattamento, ma fare in modo che la scelta sia informata (sezione 12).
La trappola simmetrica è la predica. Il fumatore conosce i danni del tabacco meglio di chiunque altro; ripeterglieli aumenta la resistenza più che la motivazione. L'informazione medica ha il suo posto, breve e richiesta; il sermone non ne ha alcuno (sezione 25).
E il calendario conta. Le ricadute sono precoci (sezione 14): la telefonata del giorno dopo e la seduta 4 non sono facoltative.
3. A chi proporre il programma, e quando
Tre situazioni
I fumatori che consultano, o il cui tabagismo viene affrontato nel corso di un'altra presa in carico, si trovano in una di tre situazioni. Non richiedono la stessa condotta.
1. La persona non desidera smettere adesso. Fuma, lo sa, non è venuta per questo, oppure dice chiaramente che non è il momento. Ciò che conviene allora è un intervento breve, di qualche minuto: chiederle se fuma e quanto, dirle in una frase che smettere è il cambiamento più utile che possa fare per la sua salute e che esistono aiuti efficaci, chiederle che cosa ne pensa, e dirle che la porta è aperta. Non le si propongono le nove sedute; non le si fa la predica; si tornerà sulla questione più tardi. Se segue con voi un'altra terapia, la questione del fumo resta una domanda che porrete di nuovo, senza insistere.
2. La persona è combattuta, o decisa. Vuole smettere, oppure esita e accetta di parlarne. È l'indicazione del programma. L'esitazione non è una controindicazione: la seduta 2 è fatta per lei.
3. La persona ha smesso di recente, da sola, e teme di ricominciare. Ha smesso da qualche giorno o da qualche settimana, tiene, ma le voglie sono forti o una ripresa la minaccia. Il programma comincia allora dalla seduta 1, per misurare, poi passa direttamente alla seduta 4 o 5 a seconda del tempo trascorso: le sedute 2 e 3 si riducono a una rapida verifica di ciò che è stato deciso e alla discussione di un aiuto farmacologico, che può essere ancora utile.
Che cosa dice la ricerca sul momento
La decisione di smettere è più frequente di quanto si creda. Molti fumatori dichiarano di avere voglia di smettere, e una parte di loro fa ogni anno almeno un tentativo. Ciò significa che gran parte dei fumatori che incontrate si trova, almeno in certi momenti, nella seconda situazione.
La domanda di apertura
«A che punto è con il fumo, oggi?» Apre la conversazione senza presupporre la risposta, e permette alla persona di dire tanto «voglio smettere» quanto «non sono qui per questo». È la risposta, e non il vostro desiderio, a decidere il seguito.
4. La dipendenza da tabacco: descrizione clinica
Che cosa fa la nicotina
Inalata con il fumo, la nicotina raggiunge il cervello in pochi secondi. Procura un lieve miglioramento della vigilanza, della concentrazione e dell'umore, e una sensazione di distensione. La rapidità di questo legame tra il gesto e l'effetto, ripetuto migliaia di volte all'anno, è ciò che rende la sigaretta particolarmente adatta a creare dipendenza. La nicotina mantiene la dipendenza; non è essa, ma sono i prodotti della combustione — catrame, monossido di carbonio, particolato, sostanze cancerogene — a causare la maggior parte delle malattie. Questa distinzione fonda il posto dei sostituti nicotinici e della sigaretta elettronica (sezione 12).
Le tre componenti della dipendenza
La dipendenza farmacologica. Tra due sigarette, il fumatore abituale non è in uno stato neutro: la mancanza si instaura man mano che il tempo passa. La sigaretta successiva non lo porta al di sopra della norma; ve lo riporta. È l'origine dell'impressione che «la sigaretta rilassa»: allevia un disagio che essa stessa ha creato.
La dipendenza comportamentale. Il gesto è associato a centinaia di situazioni: il caffè, l'automobile, la fine del pasto, il telefono, la pausa, l'attesa, l'alcol, gli amici. Ognuna diventa un fattore scatenante. È questa componente a spiegare le voglie che compaiono mesi dopo la cessazione, quando la mancanza farmacologica è scomparsa.
La componente emotiva. Molti fumatori usano la sigaretta per far fronte alla rabbia, alla noia, all'ansia, alla tristezza, o per concedersi una pausa. La sigaretta svolge una funzione; smettere senza trovare un altro modo di svolgere questa funzione espone alla ripresa (seduta 6).
La sindrome di astinenza
La cessazione del fumo provoca una sindrome di astinenza prevedibile. In una revisione dei sintomi di validità accertata, la rabbia o l'irritabilità, l'ansia, l'umore depresso, le difficoltà di concentrazione, l'impazienza, l'insonnia e l'irrequietezza raggiungono il culmine nella prima settimana e durano da due a quattro settimane; possono farne parte anche la stitichezza, la tosse, le vertigini, sogni più presenti e afte (Hughes, 2007). L'appetito aumenta, e questo aumento dura più a lungo. Sapere che questi sintomi sono attesi, che hanno un picco e una fine, cambia il modo in cui la persona li vive: il terzo giorno non è una prova di fallimento, è il momento previsto del picco.
Il craving
Il craving — la parola inglese per il desiderio imperioso di fumare, che qui chiameremo semplicemente la voglia — non è uno stato continuo. Compare a ondate, innescato da una situazione, un'emozione, un odore o dalla mancanza; sale, raggiunge il culmine e ridiscende in pochi minuti se la persona non fuma. Coesistono due forme: la voglia di fondo, legata alla mancanza, che l'aiuto farmacologico riduce fortemente, e la voglia innescata, legata alle situazioni, che persiste più a lungo e si lavora sul piano comportamentale (sezione 26).
I marcatori di una dipendenza forte
Due indicatori semplici predicono la difficoltà della cessazione e orientano la scelta dell'aiuto farmacologico: l'intervallo tra il risveglio e la prima sigaretta, e il numero di sigarette al giorno. Formano l'indice di Heaviness of Smoking, presentato nella sezione 10 (Heatherton e coll., 1989). Vi si aggiungono il fatto di fumare di notte, di fumare quando si è malati e costretti a letto, e una sindrome di astinenza difficile nei tentativi precedenti.
5. Che cosa mantiene il consumo
Il rinforzo della mancanza alleviata
Ogni sigaretta allevia la mancanza che si è instaurata dalla precedente. Questo sollievo è un rinforzo potente, immediato, ripetuto venti volte al giorno. Dà alla sigaretta un valore che la persona attribuisce alla sigaretta stessa — «mi rilassa» — mentre dipende soprattutto dalla fine della mancanza.
Le associazioni
Il caffè, l'automobile, la fine del pasto, la pausa, il telefono, l'alcol diventano, attraverso migliaia di ripetizioni, segnali che innescano la voglia. Queste associazioni sopravvivono a lungo alla dipendenza farmacologica. Per questo la cessazione si prepara situazione per situazione (sedute 3 e 6).
La funzione emotiva
Quando la sigaretta è il principale modo di far fronte alla rabbia, alla noia o all'ansia, smettere lascia un vuoto, e ogni emozione forte diventa un'occasione di ripresa. Il lavoro consiste nel sostituire la funzione, non solo il gesto (seduta 6).
L'effetto di violazione dell'astinenza
Dopo uno scivolone, una persona che lo attribuisce alla propria debolezza personale, che si sente in colpa e che perde fiducia nella propria capacità di tenere, rischia maggiormente di passare a una ricaduta completa. Marlatt e Gordon hanno chiamato questo fenomeno effetto di violazione dell'astinenza; in fumatori che avevano smesso, le reazioni di questo tipo dopo un primo scivolone predicevano la progressione verso la ricaduta (Shiffman e coll., 1996). Per questo lo scivolone si prepara prima che accada (seduta 7).
Il circolo completo
La mancanza o una situazione innesca la voglia. Un pensiero autorizza la sigaretta. La sigaretta dà sollievo, e questo sollievo rafforza il legame. Dopo una cessazione, uno scivolone seguito da senso di colpa e scoraggiamento riporta al consumo, e la persona conclude che non ce la farà. È lo schema che disegnate con lei alla seduta 2.
Domande frequenti
Lo psicologo può consigliare un sostituto nicotinico?
Può dire che i sostituti esistono, che sono efficaci, che l'associazione di un cerotto e di una forma rapida fa meglio di una forma sola, e incoraggiare la persona a parlarne con un prescrittore. Non sceglie né la forma né la dose e, nella maggior parte dei paesi, non prescrive. Chi può prescrivere i sostituti, e se sono rimborsati, varia da un paese all'altro. Sezione 12.
La persona vuole smettere senza alcun aiuto. Che cosa fare?
Rispettate la sua scelta, dopo averle detto una volta, chiaramente, che cosa mostrano i dati: senza aiuto, pochi tentativi tengono, e gli aiuti moltiplicano le probabilità. Il sostegno comportamentale resta utile, e la questione dell'aiuto farmacologico può essere riproposta dopo i primi giorni se la mancanza è forte. Sezioni 11 e 12.
La sigaretta elettronica: bisogna proporla?
I dati mostrano che aiuta a smettere di fumare, meglio dei sostituti nicotinici negli studi, ma i suoi effetti a lunghissimo termine non sono noti, e le raccomandazioni differiscono da un paese all'altro. Ne parlate onestamente come di un'opzione, senza raccomandarla né sconsigliarla, e la persona ne discute con un prescrittore. Sezione 12.
La persona ha un disturbo d'ansia o depressivo. Bisogna aspettare?
No, a meno che lo stato non sia instabile o grave. In media, la cessazione diminuisce l'ansia e la depressione, anche nelle persone che hanno un disturbo psichiatrico. L'umore si sorveglia, e il prescrittore conosce i precedenti. Sezioni 9 e 11.
La vareniclina è pericolosa per la salute mentale?
Il grande studio EAGLES non ha mostrato un aumento significativo degli eventi neuropsichiatrici rispetto al placebo, anche in persone che avevano un disturbo psichiatrico. La decisione spetta al medico; il vostro ruolo è sorvegliare l'umore e segnalare ogni cambiamento. Sezione 9.
La persona assume clozapina. Che cosa fare?
Avvisate il medico che la prescrive prima della data di cessazione: la cessazione del fumo può aumentare le concentrazioni di questo farmaco, anche se la persona usa sostituti o una sigaretta elettronica. L'eventuale aggiustamento spetta a lui. Sezione 9.