Depressione nell'anziano: manuale del terapeuta

1. Il programma in breve

Indicazione. Un episodio depressivo maggiore, o una depressione che dura, in una persona anziana che vive a casa propria o in struttura: in pratica, oltre i sessant'anni circa, l'età di inclusione della maggior parte degli studi. Il programma è adatto anche quando la depressione si accompagna a disturbi esecutivi, cioè a difficoltà nel pianificare, nell'organizzare e nell'avviare un'azione, o a un disturbo neurocognitivo lieve. Una depressione grave richiede prima di tutto un parere medico, e una demenza conclamata compete ad altri manuali (sezioni 2 e 9).

Modello di riferimento. Quattro psicoterapie valutate nella persona anziana, con effetti probabilmente comparabili (Cuijpers e coll., 2026), riunite in uno stesso protocollo: l'attivazione comportamentale (Orgeta e coll., 2017), il problem solving adattato ai disturbi esecutivi (Areán e coll., 2010), una terapia cognitivo-comportamentale che tiene conto dell'età (Laidlaw e coll., 2004) e la revisione di vita (Bohlmeijer e coll., 2003). Il tutto si coordina con il medico curante (dispositivo del diritto francese; altrove, l'equivalente locale), secondo il principio delle cure collaborative dello studio IMPACT (Unützer e coll., 2002): un monitoraggio fondato su misurazioni, condiviso, e aggiustato quando la depressione non cede (sezione 18). Ciascuno di questi approcci ha dati in questa fascia d'età; il loro assemblaggio in dodici sedute è una scelta di questo programma, che non è stata valutata in quanto tale (sezione 15).

Formato. Dodici sedute individuali da 45 a 50 minuti, una volta alla settimana, in studio, a domicilio, oppure per telefono o in video quando la persona non può spostarsi. Dodici sedute settimanali: è il formato dei due studi di riferimento condotti su persone anziane depresse con disturbi esecutivi o cognitivi (Areán e coll., 2010; Kiosses e coll., 2015). Quando la stanchezza lo impone, le sedute possono scendere a trenta minuti, fino a un massimo di sedici sedute: questo adattamento non è stato valutato (sezione 18). Un familiare può unirsi alla fine delle sedute. Seguono tre sedute di richiamo, a uno, tre e sei mesi.

Meccanismo mirato. Quattro cambiamenti. Rimettere nella settimana attività che danno piacere o la sensazione di essere utili, tenendo conto dei limiti reali del corpo. Sostituire l'impotenza di fronte ai problemi concreti con un metodo che li affronta uno per uno. Ammorbidire le convinzioni che chiudono la porta, come «alla mia età non serve più a niente» o «sono un peso». E distinguere, in ciò che la vita ha tolto, ciò che è realmente perduto da ciò che la depressione ha fatto abbandonare, per riprendere ciò che può essere ripreso.

Seduta	Oggetto	Prodotto della seduta
1	Valutare, mettere in sicurezza, misurare	Rischio valutato, misure di partenza, lettera al medico
2	Capire e accordarsi	Circolo disegnato, due o tre obiettivi scritti
3	Osservare le proprie giornate	Una settimana registrata, elenco di ciò che è scomparso
4	Rimettersi in moto	Tre attività datate, adattate al corpo
5	Un problema alla volta: definire	Un problema definito, soluzioni elencate
6	Un problema alla volta: agire	Un piano messo alla prova, misure intermedie
7	Ciò che mi dico	Una convinzione messa alla prova
8	Ciò che è perduto, ciò che resta	Un'attività adattata invece che abbandonata
9	Il legame	Due contatti programmati
10	Il filo della mia vita	Due periodi ripercorsi, ricordi precisi scritti
11	Ciò che conta ancora	Ciò che conta, collegato a progetti datati
12	Bilancio e piano per il seguito	Misure ripetute, piano scritto, richiami datati

Ciò che la persona porta con sé. Nove schede stampabili, tra cui un piano di sicurezza, una scheda per i familiari e un piano per il seguito (sezione 41).

Ciò che distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Trattare la depressione nell'adulto: manuale del terapeuta resta il riferimento a ogni età, e questo manuale rinvia alla sua conduzione dell'attivazione e alla sua sezione sul rischio suicidario. Tratta ciò che cambia con l'età: ciò che compete al medico e la distinzione da un disturbo neurocognitivo, due interventi che hanno dati propri di questa età — il problem solving adattato e la revisione di vita —, e un formato che va verso la persona, perché quelle che ne hanno più bisogno sono spesso quelle che non vengono.

2. Prima di cominciare

Le quattro decisioni preliminari

Qual è il rischio suicidario, oggi? Lo si chiede alla prima seduta, senza eccezioni, e ancor più a un uomo anziano, perché è a questa età e negli uomini che i tassi di suicidio sono più alti (sezione 13). Un rischio acuto si tratta prima di tutto il resto; un rischio presente ma contenuto impone un piano di sicurezza scritto, senza sospendere il programma.

È stato fatto un accertamento medico per questo motivo? Nella persona anziana, una malattia o un farmaco può spiegare o aggravare il quadro. Se il medico non ha visto la persona per questo calo dell'umore, la prima seduta prepara una lettera, e il programma comincia in parallelo (sezione 12).

La cognizione permette il programma? Una lamentela mnesica, frequente nella depressione, da sola non decide nulla. Disturbi esecutivi o un disturbo neurocognitivo lieve non impediscono il programma: ne cambiano la conduzione (sezione 33). Un disturbo neurocognitivo maggiore già diagnosticato, cioè un declino cognitivo che compromette l'autonomia, compete ai manuali dedicati alle demenze (sezione 9).

Si tratta in realtà di un lutto? Una tristezza intensa nei mesi che seguono la morte del coniuge non è, di per sé, un episodio depressivo, e un lutto prolungato compete a Trattare il lutto prolungato dell'adulto: manuale del terapeuta (sezione 11).

Ciò che questo programma non tratta

Non tratta da solo una depressione grave con idee deliranti, rifiuto di alimentarsi o rallentamento estremo. Queste situazioni richiedono un parere psichiatrico rapido, talvolta un ricovero; il programma riprende in seguito (sezione 16). Non sostituisce nemmeno il medico: la decisione sul farmaco, la revisione dei trattamenti e la ricerca di una causa somatica spettano a lui (sezione 12).

Come usarlo

Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 9, 12, 13 e 33: la distinzione da un disturbo neurocognitivo, ciò che compete al medico, il rischio suicidario e il problem solving adattato.

Un avvertimento vi riguarda: alcuni terapeuti si aspettano meno da una persona anziana senza rendersene conto, soprattutto quando è malata o ha subito delle perdite, e attribuiscono all'età ciò che non si muove; Laidlaw e coll. (2004) descrivono questo bias.

3. Quattro quadri da non confondere

Quando una persona anziana «non sta bene», sono possibili quattro situazioni, e non richiedono la stessa condotta.

1. La tristezza attesa dopo una perdita

Ciò che osservate. Dopo la morte di una persona cara, una malattia, un trasloco o l'ingresso in struttura: tristezza, pianto, sonno disturbato, un ritiro di qualche settimana.

Ciò che orienta. La tristezza è legata alla perdita e arriva a ondate. Fra un'ondata e l'altra la persona può ancora provare piacere, e la stima che ha di sé regge.

Ciò che ne consegue. Ascolto, sostegno, il mantenimento delle attività e dei legami, e una nuova valutazione qualche settimana più tardi. Nessun trattamento della depressione. La guida per il grande pubblico Il lutto: capire, attraversare, e sapere quando chiedere aiuto può essere consegnata alla persona.

2. L'episodio depressivo

Ciò che osservate. Per almeno due settimane, quasi ogni giorno, un umore triste o una perdita di interesse e di piacere, con altre manifestazioni: stanchezza, disturbi del sonno e dell'appetito, rallentamento, senso di colpa, idee di morte. A questa età la tristezza può mancare (sezione 4).

Ciò che orienta. La globalità: tutto si è spento, non solo ciò che riguarda la perdita, e la persona si svaluta.

Ciò che ne consegue. È il programma descritto qui, insieme a un accertamento medico.

3. Il disturbo neurocognitivo che comincia

Ciò che osservate. Un declino progressivo della memoria o di altre funzioni, spesso notato più dalle persone vicine che dalla persona stessa, con un'apatia, cioè una perdita di iniziativa senza tristezza: la persona non si avvia più, ma non dice di soffrire.

Ciò che ne consegue. Una valutazione medica e neuropsicologica, e la sezione 9, che dice che cosa orienta. I due quadri coesistono spesso.

4. Lo stato confusionale e la causa medica

Ciò che osservate. Un cambiamento rapido, in poche ore o pochi giorni: disorientamento, disattenzione, sonnolenza o agitazione che variano nel corso della giornata. Oppure un quadro depressivo comparso nello stesso momento di una malattia o di un nuovo trattamento.

Ciò che orienta. La rapidità, le fluttuazioni e il legame temporale con un evento medico.

Ciò che ne consegue. Uno stato confusionale è un'urgenza medica: un medico il giorno stesso. Una causa somatica o farmacologica richiede un parere medico rapido (sezione 12).

Le tre domande del triage

«Da quando, e che cosa è cambiato in quel momento?» Colloca l'inizio, e fa emergere una perdita, una malattia o un nuovo trattamento.

«Che cosa le fa ancora piacere, anche poco?» Distingue una tristezza centrata su una perdita da una perdita di piacere che si estende a tutto.

«E i suoi familiari, che cosa hanno notato?» Apre la questione cognitiva, che la persona da sola non sempre può risolvere.

4. Ciò che è proprio di questa età: presentazioni spesso atipiche

I criteri sono gli stessi

Nella persona anziana la depressione si manifesta con gli stessi sintomi che nell'adulto più giovane. Ciò che cambia è il contesto: più malattie contemporaneamente, più spesso disturbi cognitivi, e una depressione che di frequente non viene né individuata né trattata in modo adeguato (Kok e Reynolds, 2017). Le presentazioni che seguono aiutano a capire perché passa inosservata.

La depressione senza tristezza

Molte persone anziane depresse non si dicono tristi. Descrivono una stanchezza, un disinteresse, un rallentamento, un'assenza di voglia. Questo quadro non è benigno. In una coorte seguita per tredici anni, le persone di cinquant'anni e più che presentavano sintomi depressivi senza tristezza avevano un rischio aumentato di morte, di perdita di autonomia e di declino cognitivo rispetto a quelle che non avevano sintomi (Gallo e coll., 1997).

Ciò che questo cambia. Non ci si limita a chiedere «è triste?». Si chiede anche che cosa interessa ancora, che cosa fa piacere, che cosa è stato abbandonato, e come trascorrono le giornate.

Le lamentele somatiche

La stanchezza, i dolori, i disturbi digestivi, il sonno, l'appetito e la perdita di peso sono spesso in primo piano. Le raccomandazioni francesi sulla sofferenza psichica della persona anziana stimano che due terzi delle lamentele legate alla depressione si esprimano attraverso il corpo (Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, 2014).

Ciò che questo cambia. Vanno evitati due errori simmetrici: attribuire tutto alle malattie, e attribuire tutto alla depressione. Il medico esplora il versante somatico; voi esplorate ciò che è cambiato nella vita della persona, e in quale momento.

L'ansia

Le preoccupazioni per la salute, la paura di cadere, il timore di essere un peso, la paura di uscire o di restare sola, un'agitazione, chiamate ripetute ai familiari: a questa età l'ansia accompagna spesso la depressione, e talvolta la maschera. Un'ansia generalizzata che persiste dopo la depressione si tratta per sé stessa, con Trattare l'ansia generalizzata dell'adulto: manuale del terapeuta.

La lamentela mnesica e il rallentamento

La depressione rallenta il pensiero, ostacola la concentrazione e rende la memoria meno affidabile, e talvolta la persona se ne lamenta molto. La sezione 9 dice come distinguerla da un disturbo neurocognitivo.

Il ritiro, l'irritabilità e il rifiuto

Un ritiro dalle attività e dalle relazioni, un'irritabilità nuova verso i familiari, un rifiuto dell'aiuto o delle cure, una trascuratezza di sé — i pasti, l'igiene, i farmaci — possono essere il modo in cui una depressione si mostra. Un rifiuto di alimentarsi, un allettamento o un ritiro rapido dopo un evento medico richiedono un parere medico il giorno stesso. E la convinzione di essere rovinati, colpevoli di una grave mancanza o affetti da una malattia incurabile segnala una forma delirante, grave, che richiede un parere psichiatrico rapido (sezione 2).

«È l'età»

La maggior parte delle persone anziane non è depressa. L'episodio depressivo maggiore riguarda circa il 2 % degli adulti di 55 anni e più, con una frequenza che aumenta con l'età, e dal 10 al 15 % delle persone anziane ha sintomi depressivi clinicamente significativi senza soddisfare i criteri dell'episodio (Kok e Reynolds, 2017). Nelle strutture residenziali la frequenza è più alta: in una revisione sistematica, la prevalenza mediana era del 10 % per l'episodio depressivo maggiore e del 29 % per i sintomi depressivi (Seitz e coll., 2010).

Ciò che questo cambia. La depressione non è una tappa normale dell'invecchiamento. La frase «è normale alla sua età», detta dalla persona, dai suoi familiari e talvolta da professionisti, fa parte degli atteggiamenti che allontanano le persone anziane dalle cure di cui avrebbero bisogno (Conwell e coll., 2011).

5. Ciò che mantiene la depressione a questa età

Le perdite, e ciò che tolgono

Con l'età le perdite si sommano: persone care che muoiono, una salute che peggiora, un'autonomia che si riduce, ruoli che scompaiono — il lavoro, il posto di genitore, talvolta quello di caregiver —, la patente, l'abitazione. Ciascuna toglie fonti di piacere, di senso di utilità e di contatto. È il modello comportamentale della depressione, descritto nella sezione 4 di Trattare la depressione nell'adulto: manuale del terapeuta: meno attività che danno qualcosa, quindi meno voglia, quindi ancora meno attività.

Il ritiro che va oltre la perdita

È il meccanismo più utile da individuare. Una perdita reale ne impone una parte; la depressione aggiunge il resto. «Non riesco più a camminare a lungo, quindi non esco più.» «Non sento più bene quando c'è rumore, quindi non vado più ai pranzi di famiglia.» Il limite è reale, la conclusione è del tipo tutto o niente. Il ritiro si estende ben oltre ciò che il limite impone, e ogni settimana senza attività aggiunge stanchezza e decondizionamento fisico.

L'isolamento e la solitudine

L'isolamento è un fatto: pochi contatti. La solitudine è un sentimento: lo scarto fra i legami che si hanno e quelli che si vorrebbero. I due non coincidono, e la solitudine si mantiene attraverso delle aspettative: «non voglio disturbare», «hanno la loro vita», «ai vecchi non si interessa più nessuno». Fra gli interventi contro la solitudine valutati da studi randomizzati, i più efficaci sono quelli che lavorano su questi modi di pensare gli altri, più di quelli che si limitano a moltiplicare le occasioni di contatto (Masi e coll., 2011).

I problemi concreti che si accumulano

Pratiche arretrate, un'abitazione diventata inadatta, appuntamenti medici da organizzare, una questione di soldi, un conflitto familiare. In una persona depressa, e ancor più in quella le cui funzioni esecutive sono calate, questi problemi non si risolvono: si accumulano, e il loro accumularsi produce un senso di impotenza che alimenta la depressione. È il bersaglio del problem solving (sedute 5 e 6).

Le convinzioni sull'età e su di sé

«Sono un peso per i miei figli.» «Alla mia età non si cambia più.» «Non servo più a niente.» «Non vale più la pena di cominciare qualcosa.» Queste frasi mescolano convinzioni generazionali, stereotipi sulla vecchiaia che la persona ha fatto propri e la lettura distorta propria della depressione. Il sentimento di essere un peso conta in modo particolare: la teoria interpersonale del suicidio ne fa una delle due fonti prossime del desiderio di morire, ed è un tema che i clinici sentono spesso nelle persone anziane a rischio, anche se è stato studiato meno degli altri fattori (Conwell e coll., 2011).

Il corpo

Il dolore, l'insonnia, i deficit sensoriali, alcuni farmaci e l'alcol abbassano l'attività e l'umore. Competono al medico e ad altri manuali (sezioni 10 e 12), ma fanno parte del circolo.

Il circolo completo

Una perdita riduce le attività, quindi il piacere, l'utilità e il contatto; l'umore cala, la stanchezza aumenta, e il ritiro si estende oltre ciò che la perdita imponeva. I problemi si accumulano, le convinzioni si confermano — «vede bene che non servo più a niente» —, e l'umore cala ancora. È lo schema che disegnate con la persona nella seduta 2.

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