1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Adulte exposé, dans le mois qui précède, à un événement traumatique au sens strict : une mort, une menace de mort, une blessure grave ou des violences sexuelles, vécues, vues, ou apprises lorsqu'elles touchent un proche. Les contacts de surveillance concernent toutes les personnes exposées qui vous sont adressées ; le protocole bref, celles qui présentent un trouble de stress aigu, ou des symptômes importants qui ne baissent pas (section 10).
Modèle de référence. Une prise en charge par paliers. Pour tous, des premiers secours psychologiques, c'est-à-dire une aide humaine, pratique et non intrusive, centrée sur la sécurité, les besoins et le lien (Organisation mondiale de la santé et coll., 2011), et une surveillance active, c'est-à-dire des contacts programmés qui suivent l'évolution des symptômes sans les traiter (National Institute for Health and Care Excellence, 2018). Pour ceux chez qui les symptômes restent marqués, une thérapie cognitive et comportementale (TCC) centrée sur le trauma, brève, construite sur les essais de Bryant et de ses collaborateurs (section 11).
Format. Le programme comporte deux sortes de rencontres, nommées différemment parce qu'elles n'ont pas le même rôle. Les contacts sont la surveillance active, pour toutes les personnes suivies : trois rencontres de 45 à 60 minutes, dès l'adressage, puis entre le dixième et le dix-huitième jour, puis entre le vingt-huitième et le trente-cinquième jour ; les deux dernières peuvent se faire par téléphone. Les séances sont le protocole bref, pour celles qui en ont besoin : au plus cinq séances hebdomadaires de 90 minutes après le contact 2, quatre si le critère de réponse est atteint à la quatrième (section 22) ; la séance qui tombe vers la quatrième semaine tient lieu de contact 3. Au total : trois contacts et un appel trois mois après l'événement pour les personnes seulement surveillées ; deux contacts, cinq séances au plus et trois séances de rappel, à un, trois et six mois, pour celles qui reçoivent le protocole.
Mécanisme visé. Laisser agir la récupération naturelle là où elle agit, et lever, chez ceux où elle se bloque, ce qui la bloque : l'évitement du souvenir et des situations, et les significations menaçantes que la personne donne à l'événement et à ses propres réactions (section 5).
| Contact ou séance |
Objet |
Livrable |
| Contact 1, dès l'adressage |
Accueillir, sécuriser, informer |
Besoins pratiques traités, relevé remis, contact suivant daté |
| Contact 2, du 10e au 18e jour |
Mesurer et trier |
Pente lue, décision écrite : surveiller ou traiter |
| Contact 3, du 28e au 35e jour |
Réévaluer et orienter |
Suivi clos, prolongé, ou relais vers le manuel du TSPT |
| Séance 1 |
Comprendre et décider |
Cercle dessiné, liste d'évitement cotée |
| Séance 2 |
Le récit |
Premier récit complet, mise à jour faite |
| Séance 3 |
Les points chauds et ce qu'ils font penser |
Points chauds repris, croyances recotées |
| Séance 4 |
Retourner dans les situations |
Exposition in vivo faite, récit tenu en entier |
| Séance 5 |
Bilan et suite |
Mesures refaites, plan écrit, décision |
Ce que la personne emporte. Huit fiches imprimables, dont une pour les proches (section 33). Le guide grand public Comprendre le trauma et la fenêtre de tolérance peut lui être remis dès le premier contact.
Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Il est le seul à porter sur le premier mois, avant qu'un trouble ne soit constitué : Trouble de stress post-traumatique de l'adulte : manuel du thérapeute traite le trouble installé, alors que celui-ci décide d'abord qui a besoin d'un traitement, et, pour la majorité des personnes exposées, la réponse est qu'aucun n'est nécessaire. Il décrit aussi ce qu'on fait pour tous sans traiter, et ce dont on s'abstient : le débriefing psychologique et les médicaments préventifs.
2. Avant de commencer
Les quatre décisions préalables
La personne est-elle en sécurité aujourd'hui ? Un événement peut être terminé sans que le danger le soit : un agresseur connu et en liberté, des violences dans le couple, une menace de représailles, un logement détruit. Tant que le danger dure, on protège avant de travailler le souvenir (section 9).
Y a-t-il une urgence médicale ou psychiatrique ? Une blessure non examinée, un traumatisme crânien, une confusion, une intoxication ou un risque suicidaire aigu passent avant tout le reste (sections 8 et 9).
Depuis combien de temps, et dans quel sens cela évolue-t-il ? Dans les trois premiers jours, on ne pose aucun diagnostic. Jusqu'à un mois, on parle de réaction aiguë ou de trouble de stress aigu ; au-delà, d'un éventuel trouble de stress post-traumatique (TSPT). Ce qui compte surtout est la pente : des symptômes qui diminuent de semaine en semaine n'appellent pas le même geste que des symptômes qui se maintiennent (section 10).
Et de quel événement parle-t-on ? Un accident unique chez une personne sans antécédent ne se suit pas comme un deuil par mort violente, une agression sexuelle, ou un événement qui en réveille un autre, plus ancien (sections 8 et 28).
Ce que ce programme ne traite pas
Il ne traite pas un TSPT constitué. Au-delà d'un mois, quand les critères sont réunis ou que les symptômes restent importants, le relais se fait vers Trouble de stress post-traumatique de l'adulte : manuel du thérapeute (section 18).
Il ne traite pas les conséquences de traumatismes répétés et prolongés, comme des violences subies pendant l'enfance ou des années de violences conjugales, même quand un événement récent amène la personne. Un TSPT complexe relève de Trouble de stress post-traumatique complexe : manuel du thérapeute.
Il ne traite pas la détresse qui suit un coup dur sans menace vitale, comme un licenciement ou une rupture. Si elle déborde, elle relève de Trouble de l'adaptation : manuel du thérapeute.
Et il ne s'applique pas tel quel à l'enfant et à l'adolescent. La section 27 dit ce qui change et vers quel manuel se tourner.
Comment l'utiliser
Lisez l'ensemble avant le premier contact, en particulier les sections 3, 9, 12 et 25 : le tri, la sécurité, ce qu'on ne fait pas, et les premiers secours psychologiques. Le protocole bref emprunte sa technique d'exposition au manuel du TSPT de l'adulte : lisez-en les sections 30 à 33 avant la séance 2, ainsi que la section 26 de ce manuel, qui dit ce qui change dans le premier mois.
Trois avertissements propres à ce moment.
Le premier risque est d'en faire trop. Proposer un traitement à tout le monde, faire raconter à chaud, lire des réactions attendues comme des symptômes : ces gestes, faits par bonté, n'aident pas, et certains nuisent (section 12).
Le second risque est de ne rien faire ensuite. Dire « revenez si ça ne va pas » laisse seuls ceux qui vont mal, parce que l'évitement fait partie du tableau et qu'ils ne reviendront pas d'eux-mêmes. C'est vous qui rappelez, à date fixe.
Et la supervision compte ici aussi, parce que ces récits exposent le clinicien (section 31).
3. Quatre tableaux à ne pas confondre
Quatre situations se présentent dans le premier mois, et elles n'appellent pas la même conduite.
1. La réaction attendue
Ce que vous observez. Dans les jours qui suivent, des images qui reviennent, un sommeil haché, des sursauts, une irritabilité, une tristesse, une sensation d'irréalité, l'envie d'éviter ce qui rappelle l'événement. C'est la règle après un événement de cette nature, pas l'exception.
Ce qui oriente. La pente et le fonctionnement : les symptômes diminuent, et la personne continue de faire l'essentiel, même plus lentement. C'est le parcours le plus fréquent. Dans une revue de 54 études qui suivaient des personnes exposées, la trajectoire la plus courante était la résilience, des symptômes restés faibles tout au long du suivi, en moyenne chez 65,7 % des personnes ; venait ensuite la récupération, des symptômes d'abord élevés puis décroissants, chez 20,8 % (Galatzer-Levy et coll., 2018).
Ce que cela implique. Les premiers secours psychologiques, de l'information, la reprise progressive des activités, et un contact daté. Pas de traitement, pas de récit forcé, pas de débriefing (section 12).
2. Le trouble de stress aigu
Ce que vous observez. Entre trois jours et un mois après l'événement, un tableau riche et intense : des souvenirs et des cauchemars qui s'imposent, une humeur éteinte, une dissociation, un évitement net, une hyperactivation, avec une souffrance ou un retentissement marqués (section 7).
Ce qui oriente. Le nombre de manifestations, leur intensité, et le retentissement : la personne ne dort plus, ne sort plus, ne travaille plus. Ce diagnostic décrit une détresse sévère, mais il prédit mal à lui seul l'évolution, car la majorité des personnes qui développent ensuite un TSPT ne l'avaient pas présenté (Bryant, 2011).
Ce que cela implique. Le protocole bref des sections 19 à 23, proposé dès le deuxième contact.
3. Des symptômes nets sans le tableau complet
Ce que vous observez. Des reviviscences et un évitement réels, mais en nombre insuffisant pour le trouble de stress aigu, ou une détresse qui ne diminue pas.
Ce qui oriente. Le niveau et la pente : un tableau partiel qui s'améliore n'a rien à gagner d'un traitement précoce, alors que des symptômes élevés qui ne baissent pas désignent des personnes qui récupèrent mal seules (section 10).
Ce que cela implique. La surveillance active, et le protocole bref si les symptômes atteignent le repère d'intensité de la section 10, avec un retentissement net, et ne baissent pas (section 17).
4. Un autre trouble, apparu ou réveillé par l'événement
Ce que vous observez. Une dépression, des attaques de panique, une consommation d'alcool qui s'emballe, ou la reprise d'un trouble ancien, au premier plan devant les reviviscences.
Ce qui oriente. Ce qui domine, et l'histoire : un épisode dépressif antérieur, un TSPT ancien réveillé par l'événement récent, un trouble de l'usage qui préexistait.
Ce que cela implique. Le manuel du trouble qui domine, par exemple Traiter la dépression de l'adulte : manuel du thérapeute ou Trouble de l'usage de l'alcool : manuel du thérapeute, et le maintien des contacts (section 8).
Les trois autres choses à avoir écartées
Un traumatisme crânien, qui change l'interprétation des troubles de mémoire et de concentration ; une confusion ou une intoxication, qui peuvent ressembler à une dissociation (section 8) ; et un danger actuel, car une hypervigilance chez quelqu'un qui reste menacé n'est pas un symptôme (section 9).
Les trois questions du tri
« Depuis ce qui s'est passé, qu'est-ce qui revient sans que vous l'appeliez, et combien de fois par jour ? » Elle isole les reviviscences et leur fréquence.
« Qu'est-ce que vous ne faites plus, ou plus de la même façon ? » Elle isole l'évitement, principal facteur d'entretien (section 5).
« Depuis une semaine, est-ce que cela diminue, reste pareil, ou augmente ? » Elle donne la pente, qui commande la conduite.
4. Les réactions du premier mois
Ce que la personne vit
Les intrusions. Des images, des sons, des odeurs ou des sensations de l'événement qui s'imposent, souvent déclenchés par des rappels minuscules, et des cauchemars.
La dissociation. Une impression d'irréalité, de se voir de l'extérieur, ou des trous de mémoire. Elle est fréquente pendant l'événement et dans les heures qui suivent.
L'évitement. Ne plus passer par la rue, ne plus prendre la voiture, changer de sujet, s'occuper sans arrêt, boire pour dormir.
L'hyperactivation et l'humeur. Des sursauts, une vigilance de tous les instants, une irritabilité, une insomnie ; de la tristesse, de la culpabilité, de la colère, de la honte.
Ce qui est propre au premier mois
Tout est encore en mouvement. Les symptômes changent d'un jour à l'autre, et les démarches s'enchaînent : soins, plainte, assurances, funérailles, retour au travail. Une part de la détresse vient de ces démarches plus que du souvenir, et elle relève de l'aide pratique.
La personne interprète ce qui lui arrive. « Je deviens fou », « je ne serai plus jamais le même » : ces interprétations, que l'on entend dès le premier contact, pèsent sur la suite (section 5).
Les proches s'organisent autour de l'événement. Ils accompagnent partout, filtrent les informations, évitent d'en parler. C'est souvent un soutien précieux, et parfois une manière de partager l'évitement (section 29).
Ce qui ne doit pas inquiéter, et ce qui doit inquiéter
Ne doit pas inquiéter à lui seul : des symptômes, même intenses, dans les premiers jours ; une dissociation pendant l'événement ; une semaine plus difficile après une audition ou un retour sur les lieux.
Doit inquiéter : des symptômes qui ne diminuent pas après deux à trois semaines, un évitement qui s'étend, une dissociation qui persiste au-delà des premiers jours, une rumination qui occupe les journées, une consommation qui augmente, des idées suicidaires, un retentissement massif sur le sommeil, le travail ou les soins (sections 5 et 10).
5. Ce qui fait qu'une réaction s'installe
Les facteurs de risque, et leur limite
Ceux qui tiennent à l'avant. Des antécédents psychiatriques, des traumatismes antérieurs, des violences dans l'enfance, des antécédents familiaux. Pris un à un, leurs effets sont modestes (Brewin et coll., 2000).
Ceux qui tiennent à l'événement et à l'après. La gravité de l'événement, le manque de soutien et les difficultés qui s'accumulent ensuite pèsent un peu plus que les facteurs antérieurs (Brewin et coll., 2000). La menace de mort perçue, les émotions et surtout la dissociation pendant l'événement comptent aussi (Ozer et coll., 2003). Le type d'événement joue : après des violences intentionnelles, la fréquence du TSPT tend à augmenter au cours de la première année au lieu de baisser (Santiago et coll., 2013).
Ce qu'ils permettent, et ce qu'ils ne permettent pas. Ils aident à décider qui rappeler en priorité ; ils ne disent pas qui développera un trouble. C'est pourquoi ce programme mesure au lieu de pronostiquer.
Ce qui entretient
Le modèle cognitif du TSPT d'Ehlers et Clark (2000) explique pourquoi certaines réactions ne s'éteignent pas : la personne garde le sentiment d'une menace présente, pour deux raisons, et elle adopte des stratégies qui empêchent ce sentiment de se corriger.
Les significations menaçantes. Ce que la personne conclut de l'événement, « le monde est dangereux », « c'est ma faute », et de ses propres réactions, « je deviens fou », « je suis abîmé pour toujours ». Dans une cohorte de 967 personnes vues aux urgences après un accident de la route, l'interprétation négative des intrusions et la rumination à trois mois figuraient parmi les meilleurs prédicteurs des symptômes à un an (Ehlers et coll., 1998).
Le souvenir mal rangé. Il reste fragmenté, sensoriel, sans repère de temps, et il se déclenche sur des indices élémentaires, un bruit ou une odeur, plutôt que par un rappel volontaire : c'est ce qui donne l'impression que l'événement se reproduit (Ehlers et Clark, 2000).
Les stratégies qui empêchent la correction. L'évitement des rappels, la suppression des pensées, la rumination, c'est-à-dire le fait de tourner en boucle autour de questions sans réponse (« pourquoi moi ? », « et si j'étais parti plus tôt ? »), les comportements de sécurité, ces précautions inutiles qui donnent le sentiment d'avoir écarté le danger, comme vérifier sans cesse ou s'asseoir dos au mur, et l'alcool. Elles soulagent sur le moment, et elles empêchent le souvenir de se ranger et les prédictions de danger d'être démenties. Quatre semaines après un accident, une dissociation qui persiste et la rumination prédisaient mieux l'évolution que les réactions initiales (Murray et coll., 2002).
Le cercle, en une phrase
Un rappel déclenche une intrusion ; la personne y voit le signe qu'elle va mal ou que le danger revient ; elle évite, rumine ou boit ; le souvenir reste brut et l'interprétation intacte ; et le rappel suivant déclenche davantage. C'est ce cercle que vous dessinez avec elle à la séance 1.
Questions fréquentes
Faut-il voir toutes les personnes exposées ?
Il faut leur proposer un premier contact, des informations justes et un moyen de vous joindre, et suivre activement celles qui vous sont adressées. Il ne faut pas proposer un traitement à toutes : les interventions proposées à tous n'ont pas montré d'effet (section 11).
Une CUMP a proposé un temps de parole en groupe après l'événement. Faut-il s'en inquiéter ?
Non. Vous ne savez pas exactement ce qui a été fait : un accueil, une information, un defusing, ou un débriefing post-immédiat, que la recommandation française réserve à des volontaires, au-delà de quarante-huit heures, et confie à des spécialistes formés (section 12). Les essais qui ont trouvé un effet défavorable portaient sur des débriefings individuels. Votre rôle ne change pas : un suivi daté, et un traitement pour ceux qui en ont besoin.
Peut-on commencer le protocole plus tôt que le contact 2 ?
Il commence après le contact 2, à partir du dixième jour, ce qui rejoint les deux premiers essais de Bryant, où le traitement commençait en moyenne une dizaine de jours après l'événement (section 11). Plus tôt, ce manuel ne propose pas de traitement : c'est un choix de prudence, qui laisse à la récupération naturelle le temps de se montrer, et que les essais n'ont pas comparé à un début plus précoce (section 15).
Et si les symptômes restent importants au contact 3, pourquoi ne pas faire le protocole bref ?
Parce qu'au-delà d'un mois les recommandations britanniques demandent une TCC centrée sur le trauma, en général de huit à douze séances, et que les formats de quatre séances essayés entre un et trois mois ont donné des résultats plus minces (section 18).
Et si la personne refuse de revenir sur l'événement ?
On explique pourquoi c'est ce qui a les meilleures données, on propose le récit écrit plutôt qu'oral, on laisse choisir le point de départ. Si elle refuse encore, la surveillance continue, et la porte reste ouverte : dans l'essai de Shalev et coll. (2012), une exposition commencée près de cinq mois après l'événement a encore été efficace.
Le médecin des urgences a prescrit une benzodiazépine pour le choc. Que faire ?
Ne rien changer vous-même. En parler avec la personne et avec le prescripteur, en rappelant les recommandations, et proposer d'autres moyens pour le sommeil (section 13).
Les symptômes sont apparus après le premier mois.
Ce n'est plus le cadre de ce manuel : une évaluation du TSPT s'impose, avec le manuel du TSPT de l'adulte. Les formes retardées naissent le plus souvent de symptômes déjà présents mais discrets (Andrews et coll., 2007).
Un employeur demande une séance de groupe pour toute l'équipe après un braquage. Que répondre ?
Que l'on peut organiser un temps d'information sur les réactions attendues et sur les aides disponibles, et un suivi proposé à chacun, mais pas une séance où chacun raconte l'événement et ses émotions, qui n'a pas montré de bénéfice (section 12).