Ce programme est un manuel de traitement destiné à des professionnels de la santé mentale. Il suppose une formation clinique, une expérience en addictologie ou un accès à un avis spécialisé, et un cadre de supervision. Il ne remplace ni votre jugement clinique ni votre responsabilité déontologique. Les critères diagnostiques y sont reformulés dans nos propres mots, jamais reproduits. Un avertissement particulier à cette indication : chez une personne dépendante, l'arrêt brutal de l'alcool peut entraîner des complications graves, y compris mortelles. Aucune réduction ni aucun arrêt ne se décide sans évaluation médicale. La section 4 détaille ce point.
1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Trouble de l'usage de l'alcool léger à sévère chez l'adulte, en ambulatoire, chez une personne dont la situation somatique a été évaluée et dont le sevrage, s'il est nécessaire, est encadré médicalement.
Modèle de référence. Une thérapie cognitive et comportementale des addictions, associant l'entretien motivationnel au début, l'analyse fonctionnelle des situations de consommation, l'acquisition de compétences — envie, refus, émotions, sommeil —, et la prévention de la rechute. Le travail se fait avec le médecin qui suit le versant somatique et médicamenteux.
Format. Douze séances de 50 minutes, une par semaine, puis un espacement progressif. Deux séances impliquent l'entourage. Trois rappels, à un mois, trois mois et six mois, parce que c'est la période où tout se joue.
Mécanisme visé. Remplacer une réponse automatique par une réponse choisie, dans des situations identifiées à l'avance. On ne travaille pas la volonté : on travaille les situations, les envies, et ce qui se passe dans les dix minutes qui suivent le premier verre.
| Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| 1 |
Évaluer et décider de l'objectif |
Objectif écrit, sécurité du sevrage réglée |
| 2 |
La balance décisionnelle |
Le pour et le contre, de sa main |
| 3 |
Le relevé et l'analyse fonctionnelle |
Quatre situations décortiquées |
| 4 |
Les premiers changements |
Trois règles concrètes appliquées |
| 5 |
L'envie |
Une envie traversée sans boire |
| 6 |
Refuser |
Trois refus préparés et essayés |
| 7 |
Les émotions sans alcool |
Ce que l'alcool réglait, listé |
| 8 |
Le sommeil et le corps |
Sommeil reconstruit, bilan repris |
| 9 |
L'entourage |
Une séance conjointe, un accord écrit |
| 10 |
Les situations à haut risque |
Plan écrit pour cinq situations |
| 11 |
Le faux pas |
Conduite écrite avant qu'il n'arrive |
| 12 |
Bilan, rechute, entretien |
Plan de maintien, mesures refaites |
Ce que la personne emporte. Sept fiches imprimables, listées à la section 39 : mon relevé, ma balance, mes situations, mon envie, mes refus, le coin des proches, mon plan pour la suite.
Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. Une question de sécurité vitale placée avant tout le reste. Un objectif thérapeutique qui se négocie, ce qui n'est le cas d'aucun autre programme. Et une séance entière consacrée au faux pas, écrite avant qu'il ne se produise.
2. Avant de commencer
À qui ce programme est destiné
Ce texte s'adresse à des psychologues, psychiatres, psychothérapeutes, médecins et infirmiers formés à la thérapie cognitive et comportementale, travaillant en lien avec un médecin. Il suppose que vous puissiez parler de consommation sans jugement moral, et entendre « j'ai rebu » sans changer de visage.
Il n'est destiné ni aux patients ni à leurs proches.
Les quatre décisions préalables
Y a-t-il une dépendance physique ? C'est la première question, avant toute autre. Section 4. Si oui, aucun arrêt ni aucune réduction rapide ne se décide sans médecin.
Quel est l'objectif ? Abstinence ou réduction. Section 5. Cette question se pose à la première séance et elle se réévalue.
Le bilan somatique est-il fait ? Section 10. Foie, sang, système nerveux, état nutritionnel.
Et qu'est-ce qu'il y a d'autre ? Autres substances, dépression, anxiété, trauma, risque suicidaire. Section 9.
Ce que ce programme ne traite pas
Il ne conduit pas un sevrage. Le sevrage est un acte médical. Ce manuel décrit ce qui se passe avant et après.
Il ne traite pas les urgences. Delirium tremens, convulsions, encéphalopathie, intoxication aiguë sévère : ce sont des urgences médicales et elles ne relèvent pas d'un rendez-vous la semaine prochaine.
Il ne traite pas seul un trouble sévère avec comorbidité psychiatrique lourde. Un dispositif intégré est nécessaire.
Et il ne traite pas les autres substances, même si les principes se transposent en partie.
Ce que ce programme n'est pas
Ce n'est pas une méthode de confrontation. La section 38 explique pourquoi les approches qui cassent le déni ont été abandonnées, et ce qui les a remplacées.
Ce n'est pas un programme en douze étapes. Les groupes d'entraide ont une place réelle et une section propre — la section 35 —, et ce manuel ne s'y substitue pas.
Ce n'est pas une prise en charge morale. Le vocabulaire compte : on parle de consommation, de trouble et de traitement, pas de volonté, de faiblesse ni de faute.
Comment l'utiliser
Lisez l'ensemble avant la première séance, en particulier les sections 4, 5, 29, 30 et 32 : le sevrage, l'objectif, l'entretien motivationnel, l'analyse fonctionnelle, et la prévention de la rechute.
Chaque séance est décrite selon la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce que vous dites, les erreurs fréquentes, et le critère de passage.
Trois avertissements propres à ce motif de consultation.
La honte est massive et elle organise tout. Beaucoup de patients mentent sur les quantités à la première séance, non par manipulation mais parce qu'ils ont passé des années à cacher. Cela se corrige avec le temps et avec la manière de demander, pas avec la suspicion.
L'ambivalence n'est pas de la résistance. Personne ne vient en voulant arrêter à cent pour cent. Un patient qui vous dit qu'il n'est pas sûr de vouloir arrêter vous donne le matériau de la séance 2.
Et les rechutes font partie du tableau. Un traitement qui n'a jamais rencontré de rechute est un traitement court. La question n'est pas de les éviter toutes, c'est de les raccourcir.
3. Quatre situations à ne pas confondre
1. L'usage à risque, sans trouble
Ce que vous observez. Une consommation qui dépasse les repères de moindre risque, sans perte de contrôle, sans manifestations de sevrage, sans retentissement majeur.
Ce que cela implique. Une intervention brève : mesurer, informer, fixer un objectif chiffré, revoir. Elle est efficace, elle prend quinze minutes, et elle est très sous-utilisée.
2. Le trouble de l'usage sans dépendance physique
Ce que vous observez. Une perte de contrôle, des tentatives d'arrêt infructueuses, un envahissement du temps et des pensées, un retentissement — mais pas de manifestations de sevrage lorsque la personne s'arrête.
Ce que cela implique. Le programme décrit ici, avec un objectif qui peut être la réduction. Section 5.
3. Le trouble de l'usage avec dépendance physique
Ce que vous observez. Des tremblements le matin, des sueurs nocturnes, une anxiété matinale qui cède au premier verre, une consommation matinale, une tolérance élevée, et parfois des antécédents de convulsions ou de delirium.
Ce que cela implique. Section 4, avant tout le reste. Le sevrage se prépare médicalement, et l'objectif est presque toujours l'abstinence.
4. La consommation secondaire à un autre trouble
Ce que vous observez. L'alcool est utilisé pour dormir, pour supporter une anxiété sociale, pour éteindre des reviviscences, ou pour remonter une humeur effondrée.
Ce qui oriente. La chronologie, et la fonction : demandez toujours à quoi sert le verre.
Ce que cela implique. Les deux se traitent, et l'ordre dépend de la sévérité. Une consommation massive empêche de traiter quoi que ce soit d'autre ; une consommation modérée au service d'une anxiété sociale se traite avec elle.
Les trois questions du tri
« Que se passe-t-il quand vous ne buvez pas pendant vingt-quatre heures ? » La question qui isole la dépendance physique, et la plus importante des trois.
« À quoi sert le verre ? » La question qui isole la fonction.
« Qu'est-ce que vous avez déjà essayé, et qu'est-ce qui s'est passé ? » La question qui renseigne sur la sévérité, sur les sevrages antérieurs et sur ce qui a marché.
Et une remarque sur le déni
Ce qu'on appelle déni recouvre trois choses différentes : la honte, qui fait cacher ; l'ambivalence, qui fait minimiser ; et une véritable méconnaissance, qui est rare. Les trois se traitent, et aucune ne se traite en confrontant.
4. Le sevrage : ce qui est dangereux
Pourquoi cette section est placée ici
Parce que c'est la seule indication de ce site où le fait d'arrêter un comportement peut tuer. Un patient dépendant qui décide un dimanche soir d'arrêter complètement, seul, peut convulser le mardi.
Ce qu'il faut savoir
Le syndrome de sevrage apparaît dans les heures qui suivent la baisse de l'alcoolémie, souvent six à douze heures après le dernier verre, et il culmine dans les deux à trois jours.
Ses manifestations habituelles. Tremblements, sueurs, anxiété, nausées, tachycardie, insomnie, irritabilité.
Ses complications graves. Les convulsions, qui surviennent le plus souvent dans les deux premiers jours. Et le delirium tremens, qui associe confusion, hallucinations, agitation et instabilité végétative, qui apparaît en général entre deux et quatre jours, et qui met en jeu le pronostic vital.
Les facteurs qui augmentent le risque. Des antécédents de sevrage compliqué, une consommation quotidienne élevée et ancienne, une consommation matinale, un âge avancé, une pathologie somatique associée, et l'association à d'autres sédatifs.
Ce que vous faites
Vous posez les questions. Tremblements au réveil, sueurs nocturnes, besoin de boire le matin, antécédents de convulsions ou de delirium, tentatives d'arrêt et ce qui s'est passé.
Vous ne conseillez jamais un arrêt brutal à quelqu'un qui présente ces éléments.
Vous adressez au médecin pour évaluer et organiser un sevrage — ambulatoire avec accompagnement, ou hospitalier selon les critères.
Vous connaissez les motifs d'hospitalisation. Antécédents de delirium ou de convulsions, comorbidité somatique sévère, absence d'entourage, échec d'un sevrage ambulatoire, troubles psychiatriques associés, et polyconsommation.
Et vous savez reconnaître une urgence. Confusion, hallucinations, désorientation, fièvre, agitation : cela ne se règle pas au téléphone.
Ce que vous dites au patient
« Je ne vais pas vous demander d'arrêter demain matin. Chez quelqu'un qui boit comme vous, arrêter d'un coup tout seul peut être dangereux, et cela se prépare avec un médecin. »
La question de la vitamine B1
La carence en thiamine est fréquente dans cette population et sa conséquence neurologique est grave et irréversible. La supplémentation relève du médecin ; votre rôle est de savoir qu'elle existe, et de vous inquiéter devant des troubles de la marche, des troubles oculomoteurs ou une confusion.
Après le sevrage
Un sevrage réussi n'est pas un traitement. C'est le début : sans accompagnement, la reprise est la règle. C'est exactement ce que décrit le reste de ce manuel.
5. Abstinence ou réduction : la question de l'objectif
Pourquoi elle se pose
Parce qu'imposer l'abstinence à quelqu'un qui n'en veut pas produit deux choses : un patient qui ne revient pas, et un patient qui ment. Et parce que la réduction, pour une partie des personnes, est un objectif atteignable et bénéfique.
Quand l'abstinence est le seul objectif défendable
Une dépendance physique installée, en particulier avec antécédents de sevrage compliqué.
Une pathologie hépatique évoluée, ou une autre pathologie somatique aggravée par l'alcool.
Une grossesse.
Un traitement médicamenteux incompatible.
Un antécédent d'échec répété des tentatives de contrôle. Quand quelqu'un a essayé dix fois de boire modérément, la onzième n'a pas de raison de fonctionner.
Une consommation associée à des conduites dangereuses — conduite automobile, violences.
Et le choix de la personne, qui est une raison suffisante.
Quand la réduction est un objectif légitime
Chez une personne sans dépendance physique, sans complication somatique, sans antécédent d'échec du contrôle, et qui refuse l'abstinence. Dans ce cas, un objectif de réduction bien conduit vaut infiniment mieux qu'un refus de soin.
Comment on pose la question
On informe, on ne tranche pas d'emblée. Ce que dit la médecine, ce que dit l'expérience de la personne, et ce que l'on constate chez elle.
On chiffre l'objectif. Un objectif de réduction sans chiffres n'existe pas : nombre de verres par occasion, nombre de jours sans alcool par semaine, situations où l'on ne boit pas.
On fixe une échéance d'évaluation. Six à huit semaines. Si l'objectif n'est pas tenu, la question se repose — et c'est convenu d'avance, ce qui évite que cela ressemble à un reproche.
Et on l'écrit. Signé, daté, remis.
Ce qu'il ne faut pas faire
Imposer l'abstinence comme condition d'accès aux soins, sauf indication médicale.
Accepter un objectif de réduction sans chiffres.
Et refuser de rediscuter l'objectif quand il ne tient pas. La réévaluation n'est pas un échec : elle fait partie du protocole.
Questions fréquentes
Le patient ne veut pas arrêter, seulement réduire.
C'est un objectif légitime dans une partie des situations, et la section 5 dit lesquelles. Chiffrez, écrivez, fixez une date de réévaluation, et dites franchement s'il fait partie des cas où la réduction n'est pas raisonnable.
Comment savoir s'il minimise ?
Presque tout le monde minimise à la première séance. Ne cherchez pas à le prendre en défaut : demandez les derniers jours plutôt qu'une moyenne, suggérez haut, ne réagissez pas, et attendez la troisième séance.
Peut-on commencer un travail psychothérapeutique sans que la consommation ait baissé ?
Oui, et c'est même le point de départ habituel. Ce qui n'est pas possible, c'est un travail sur le trauma ou un travail cognitif fin chez quelqu'un qui boit massivement tous les jours.
Le patient veut arrêter tout de suite, tout seul.
S'il présente des signes de dépendance physique, expliquez le risque et adressez aujourd'hui. Section 4. Ce n'est pas une figure de style.
Faut-il exiger l'abstinence pour poursuivre le suivi ?
Non, sauf indication médicale. Exiger l'abstinence comme condition d'accès exclut ceux qui en ont le plus besoin.
Il a rechuté et n'est pas venu depuis deux mois.
Appelez ou écrivez, sans reproche, en proposant un rendez-vous. C'est la honte qui tient les gens à distance, pas le désintérêt.
Les proches demandent ce qu'ils doivent faire.
Arrêter de contrôler et arrêter de rattraper les conséquences. Section 33, et une orientation pour eux-mêmes.
Un médicament peut-il vraiment aider ?
Oui, plusieurs ont une efficacité démontrée, ils sont très sous-prescrits, et l'association médicament plus thérapie fait mieux que chacun seul. Section 13.
Les groupes d'entraide, faut-il y envoyer ?
Informer, proposer d'essayer une fois, travailler les obstacles concrets, et demander ce que cela a donné. Ne pas imposer. Section 35.
Le sommeil est catastrophique depuis l'arrêt.
C'est attendu, cela dure deux à quatre semaines, et c'est une cause classique de reprise à la troisième semaine. Prévenez avant. Section 23.
Il dit que sans alcool il ne supporte pas les soirées.
C'est probablement vrai, et cela se traite : anxiété sociale, formules de refus, préparation situation par situation. Séances 6 et 7.
Combien de temps doit durer le suivi ?
Plus longtemps qu'on ne croit. Douze séances puis un espacement, avec des rappels jusqu'à au moins six mois.
Faut-il parler des conséquences sur la santé ?
Oui, avec des chiffres qui lui appartiennent — ses bilans, leur évolution —, jamais sous forme d'avertissement général. Section 10.
Il conduit après avoir bu.
C'est un sujet de séance à part entière, avec une règle absolue et un travail concret sur les trajets, y compris le lendemain matin. Section 34.
Il a un trouble de stress post-traumatique.
Fréquent et souvent non recherché. Réduisez d'abord suffisamment pour que le travail soit possible, puis traitez les deux. Ne l'ignorez pas : c'est une cause majeure d'échec.