1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Trouble de stress post-traumatique (TSPT) constitué chez l'adulte, après un ou plusieurs évènements traumatiques, chez une personne qui est en sécurité aujourd'hui.
Modèle de référence. Une thérapie cognitive et comportementale centrée sur le traumatisme : travail répété sur le souvenir, levée systématique des évitements, et modification des significations qui se sont installées après — sur soi, sur les autres, sur le monde.
Format. Douze séances de 90 minutes. La durée est un élément du protocole : une exposition en imagination, c'est-à-dire le récit répété du souvenir (section 30), ne tient pas dans cinquante minutes. Une à deux séances par semaine. Deux séances de rappel, à un mois et à trois mois.
Mécanisme visé. Permettre au souvenir de devenir un souvenir : quelque chose qui appartient au passé, qui peut être raconté en entier, et qui ne déclenche plus l'alarme. Cela demande d'y revenir, et cela ne se produit pas en en parlant de loin.
| Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| 1 |
Évaluer et sécuriser |
Sécurité vérifiée, mesures de départ |
| 2 |
Comprendre et décider |
Modèle expliqué, méthode choisie |
| 3 |
Le récit, première fois |
Premier récit complet, enregistré ou écrit |
| 4 |
Les points chauds |
Les deux ou trois moments les plus difficiles isolés |
| 5 |
Sortir |
Première exposition in vivo |
| 6 |
Poursuivre les deux |
Récit approfondi, trois situations reprises |
| 7 |
La culpabilité |
Responsabilité redistribuée par écrit |
| 8 |
La honte |
Ce qui est caché, dit une fois |
| 9 |
La confiance et le danger |
Règles de sécurité révisées |
| 10 |
La colère |
Ce qui est juste, et ce qui coûte |
| 11 |
Reprendre |
Ce que le trauma a pris, repris |
| 12 |
Bilan, rechute, entretien |
Plan écrit, mesures refaites |
Ce que la personne emporte. Sept fiches imprimables, listées à la section 40 : mon relevé, ce que j'évite, mon récit, ce que je me dis, mes situations, le coin des proches, mon plan pour la suite.
Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. La section sur la sécurité actuelle, qui peut suspendre le programme entier. Le refus d'une phase de stabilisation obligatoire, c'est-à-dire de semaines ou de mois consacrés à la régulation émotionnelle avant tout travail sur le souvenir, expliqué à la section 39. Et les trois séances consacrées à la culpabilité, à la honte et à la colère, qui ne figurent pas dans les protocoles d'exposition les plus répandus.
2. Avant de commencer
Les quatre décisions préalables
La personne est-elle en sécurité aujourd'hui ? C'est la section 10, et c'est la seule question qui puisse arrêter le programme. Violence conjugale en cours, agresseur dans l'entourage, situation d'exposition professionnelle qui continue, procédure judiciaire imminente : la conduite change.
Y a-t-il un risque suicidaire actuel ? Il est fréquent dans cette indication et il se cherche explicitement. Un risque aigu se traite avant ; un risque présent mais contenu impose un plan de sécurité écrit, sans suspendre le travail (section 9).
Y a-t-il une consommation qui empêche le travail ? Alcool et sédatifs sont massivement utilisés pour dormir et pour éviter. Section 9.
Et de quel traumatisme parle-t-on ? Un évènement unique chez un adulte, une exposition professionnelle répétée, ou des violences subies pendant l'enfance n'appellent pas le même format. Sections 34 et 38.
Ce que ce programme ne traite pas
Il ne traite pas une situation de danger actuel. Section 10.
Il ne traite pas seul un trouble de l'usage de substances sévère. Quand l'alcool est massif, il se traite en parallèle, avec un dispositif addictologique, sans attendre l'abstinence ; l'exposition au souvenir commence quand la personne peut en traverser la détresse sans consommation massive (section 9).
Il ne traite pas un trouble de stress aigu, dans le mois qui suit l'évènement. La plupart des réactions précoces s'amendent seules ; la section 12 dit ce que fait et ne fait pas l'intervention immédiate. Pour ce premier mois, le manuel Après un événement traumatique : intervention précoce — manuel du thérapeute décrit la surveillance active, par des contacts programmés, que l'on propose à toutes les personnes exposées, et la thérapie cognitive et comportementale brève centrée sur le trauma que l'on réserve à celles dont les symptômes restent marqués.
Il ne traite pas un trouble du deuil prolongé sans composante traumatique. Le deuil traumatique a une section propre — la section 35 — et le deuil prolongé relève d'un autre manuel, Traiter le deuil prolongé de l'adulte : manuel du thérapeute.
Comment l'utiliser
Lisez l'ensemble avant la première séance, en particulier les sections 6, 10, 30, 32 et 33 : le modèle, la sécurité, l'exposition en imagination, le travail cognitif, et la dissociation. Ce sont les cinq endroits où le traitement bascule.
Chaque séance est décrite selon la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce que vous dites, les erreurs fréquentes, et le critère de passage.
Trois avertissements propres à ce motif de consultation.
L'évitement du thérapeute est un facteur limitant majeur. Beaucoup de traitements s'enlisent parce que le clinicien ne demande jamais le détail. Si vous ne savez toujours pas, à la séance 6, ce qui s'est passé exactement, le protocole a déraillé.
Le patient ne demandera pas à faire ce travail. Il demandera à aller mieux sans y revenir. C'est légitime, et la réponse honnête est que les approches qui font l'économie de ce retour ont des résultats moins solides.
Et la supervision n'est pas facultative. Entendre ces récits a un coût, il est documenté, et il se traite comme tout le reste : en en parlant. Section 41.
3. Quatre tableaux à ne pas confondre
Quatre situations se présentent après un évènement grave, et elles n'appellent pas la même conduite.
1. La réaction normale
Ce que vous observez. Dans les jours et les semaines qui suivent, des images qui reviennent, des troubles du sommeil, une irritabilité, une vigilance accrue, une envie d'éviter ce qui rappelle. C'est la règle, pas l'exception.
Ce qui oriente. La trajectoire. La majorité de ces réactions décroissent spontanément en quelques semaines.
Ce que cela implique. Information, soutien, sommeil, reprise progressive des activités, et une réévaluation à un mois. Pas de traitement centré sur le trauma, et pas de débriefing psychologique, cette séance unique proposée à tous peu après l'évènement pour en faire raconter les faits et les émotions (section 39).
2. Le trouble de stress post-traumatique
Ce que vous observez. Au-delà d'un mois, un tableau constitué : des reviviscences, un évitement organisé, des modifications durables de l'humeur et des pensées, et une hyperactivation.
Ce qui oriente. La persistance, l'organisation de l'évitement, et le retentissement.
Ce que cela implique. C'est le programme décrit ici.
3. Le trouble de l'adaptation
Ce que vous observez. Une souffrance nette après un évènement difficile, mais sans le tableau complet : peu ou pas de reviviscences intrusives, pas d'évitement organisé des rappels.
Ce qui oriente. L'évènement n'est pas nécessairement de nature traumatique au sens strict, et le tableau est dominé par la tristesse, l'anxiété ou les difficultés de fonctionnement.
Ce que cela implique. Un accompagnement de résolution de problèmes et de soutien, pas un traitement centré sur le trauma. Le manuel Trouble de l'adaptation : manuel du thérapeute décrit cet accompagnement en six à huit séances, en commençant par vérifier qu'aucun autre trouble ne rend mieux compte du tableau.
4. La dépression post-évènement
Ce que vous observez. L'humeur, l'anhédonie, la culpabilité globale et le ralentissement dominent. Les reviviscences sont absentes ou au second plan.
Ce qui oriente. L'absence d'évitement des rappels spécifiques, et la présence d'une tristesse permanente plutôt que d'une alarme.
Ce que cela implique. On traite la dépression d'abord. Section 9.
Les trois autres choses à avoir écartées
Un traumatisme crânien. Il est fréquemment associé aux accidents et aux agressions, et il change l'interprétation des troubles de mémoire et de concentration.
Un trouble psychotique. Des reviviscences très intenses peuvent être prises pour des symptômes psychotiques, et l'inverse aussi. La question qui aide : l'expérience est-elle reconnue comme un souvenir ?
Et un danger actuel. Une hypervigilance chez quelqu'un qui est réellement menacé n'est pas un symptôme. Section 10.
Les trois questions du tri
« Est-ce que des images ou des sensations reviennent sans que vous les appeliez ? » La question centrale : elle isole les reviviscences.
« Qu'est-ce que vous évitez à cause de ça ? » Elle isole l'évitement organisé, qui est le moteur.
« Depuis combien de temps, et est-ce que cela diminue ? » Elle sépare la réaction normale du trouble constitué.
4. Les quatre groupes de symptômes
Les reviviscences
Ce que vous observez. Des souvenirs intrusifs qui s'imposent, des images, des sons, des odeurs, des sensations corporelles. Des cauchemars. Et parfois des états où la personne se comporte comme si l'évènement se reproduisait.
Ce qu'il faut préciser. La différence entre se souvenir et revivre. Le souvenir ordinaire se situe dans le passé ; la reviviscence est vécue au présent, et c'est cette qualité qui la rend insupportable.
Ce qui les déclenche. Des rappels internes — une position, une douleur, un état émotionnel — et externes — un bruit, une lumière, une odeur, une date, un lieu. Beaucoup de patients les croient aléatoires jusqu'à ce qu'ils les relèvent.
L'évitement
Ce que vous observez. L'évitement des pensées et des sensations liées à l'évènement, et l'évitement des rappels extérieurs : lieux, personnes, conversations, activités, objets, films, informations.
Ce qu'il faut savoir. C'est le moteur du trouble. C'est aussi ce qui explique que le patient aille mieux dans les premiers jours d'un traitement mal conduit : on l'a aidé à mieux éviter.
Les formes qui passent inaperçues. Ne jamais parler de l'évènement, ne pas lire ce qui s'écrit dessus, changer de sujet, occuper toutes ses heures, boire pour dormir, et raconter l'histoire en sautant systématiquement trois minutes.
Les modifications négatives des pensées et de l'humeur
Ce que vous observez. Une incapacité à se rappeler des parties de l'évènement. Des croyances négatives et persistantes sur soi, sur les autres, sur le monde. Une attribution déformée des causes — « c'est ma faute », « j'aurais dû ». Un état émotionnel négatif durable. Un désintérêt, un sentiment de détachement, et une difficulté à ressentir des émotions positives.
Ce qui compte le plus en pratique. La culpabilité, la honte et la colère. Elles sont sous-traitées, elles cèdent moins bien à l'exposition seule, et elles sont associées à une bonne part des non-réponses. Séances 7, 8 et 10.
L'hyperactivation
Ce que vous observez. Irritabilité et accès de colère, comportements imprudents ou auto-destructeurs, hypervigilance, sursauts, difficultés de concentration, et troubles du sommeil.
Ce qui trompe. L'irritabilité est souvent le seul symptôme signalé par l'entourage, et elle est rarement rattachée au traumatisme par le patient lui-même.
La dissociation
Elle n'est pas un groupe à part entière mais elle change la conduite du traitement : dépersonnalisation, déréalisation, absences, ralentissement, sensation d'être ailleurs. Section 33.
5. Ce qui entretient le trouble
Trois mécanismes, et le traitement les vise tous les trois.
L'évitement
Il empêche que le souvenir soit traité et il empêche que les prédictions de danger soient démenties. Chaque évitement soulage immédiatement et renforce le trouble durablement. C'est le mécanisme central.
Ce qu'il recouvre. L'évitement externe — les lieux, les gens, les conversations. L'évitement interne — ne pas y penser, se distraire, s'occuper, boire. Et l'évitement dans le récit lui-même, qui est le plus difficile à repérer : la personne raconte, elle raconte même beaucoup, et elle saute toujours le même passage.
Le souvenir mal rangé
Le souvenir traumatique se distingue des autres : il est fragmenté, très sensoriel, sans repère temporel clair, et il se déclenche par des indices élémentaires — un bruit, une odeur, une sensation — plutôt que par un rappel volontaire (Ehlers et Clark, 2000). C'est ce qui donne la sensation que l'évènement se reproduit.
Ce que le traitement en fait. On ne cherche pas à l'effacer. On le raconte en entier, plusieurs fois, jusqu'à ce qu'il ait un début, un milieu et une fin, et une date.
Les significations
Ce sont les croyances que l'évènement a installées, sur soi, sur les autres et sur le monde. « Je suis souillée. » « Je n'ai rien fait. » « On ne peut faire confiance à personne. » « Si je baisse la garde, ça recommencera. » « J'aurais dû savoir. »
Ce qui compte. Ces significations ne sont pas des erreurs à corriger par la logique. Elles se travaillent en revenant à ce que la personne savait au moment précis, à ce qu'elle pouvait décider, et à ce qu'elle demanderait à quelqu'un d'autre dans la même situation. Section 32.
Le cercle complet
Un rappel déclenche une reviviscence. La reviviscence est vécue comme un danger présent. Le danger justifie l'évitement et l'hypervigilance. L'évitement empêche la correction. Les significations se durcissent. Et le rappel suivant déclenche davantage.
C'est le schéma que vous dessinez à la séance 2.
Questions fréquentes
Faut-il attendre que le patient soit « stabilisé » ?
Une préparation brève est utile : expliquer, obtenir l'accord, vérifier la sécurité, prévoir la fermeture. Une stabilisation de plusieurs mois n'a pas démontré sa nécessité et elle retarde un traitement qui fonctionne. Voir la section 39.
Le patient ne veut pas raconter.
C'est attendu : c'est le symptôme. Expliquez pourquoi c'est nécessaire, proposez le récit écrit comme alternative, commencez par un fragment, et laissez choisir le point de départ. Ce qui ne se négocie pas, c'est qu'on y revienne d'une manière ou d'une autre.
Que faire s'il se dissocie pendant le récit ?
On ancre, yeux ouverts, pieds au sol, on nomme la date et le lieu, et on reprend par séquences de trente secondes. Section 33.
Et s'il n'a aucun souvenir de l'évènement ?
On travaille ce dont il se souvient, avant et après, et les rappels sensoriels. On ne cherche jamais à retrouver un souvenir manquant : voir la section 39.
Il y a plusieurs traumatismes. Par lequel commencer ?
Par celui qui produit les reviviscences actuelles, qui n'est pas toujours le plus grave. Quand les traumatismes sont répétés, on en retient trois à cinq, celui-là compris. Section 34.
Le patient est en procédure judiciaire.
On peut traiter, et on prépare les échéances comme des expositions programmées. On ne cumule pas les rôles de thérapeute et d'expert. Section 10.
Est-ce que raconter peut aggraver ?
Un récit conduit sans préparation, sans répétition et sans fermeture peut aggraver. C'est précisément pourquoi la procédure de la section 30 est détaillée.
L'EMDR est-il équivalent ?
Il a des données d'efficacité dans cette indication et il figure dans les recommandations. Aucune méthode centrée sur le trauma n'a montré de supériorité nette sur une autre (section 12). Le débat porte sur le mécanisme, pas sur l'existence d'un effet. Section 13.
Combien de séances ?
Douze pour un évènement unique, souvent huit à seize. Vingt à trente pour des traumatismes répétés.
Le patient boit pour dormir.
Nommez-le comme un évitement, traitez le sommeil, et coordonnez-vous avec le médecin. Un usage massif se traite en parallèle, avec l'addictologie, sans attendre l'abstinence : section 9.
Il va mieux mais son conjoint dit que c'est invivable.
Regardez l'irritabilité : elle est souvent le dernier symptôme à bouger, et elle n'est presque jamais rapportée par le patient. Séance 10 et section 36.
Les cauchemars persistent alors que tout le reste s'améliore.
C'est fréquent et cela a un traitement propre, psychologique et parfois médicamenteux. Section 14.
Faut-il enregistrer les séances d'exposition ?
C'est utile et ce n'est pas obligatoire. Quand il existe une situation de violence ou une procédure, la question de la conservation se pose sérieusement. Section 40.
Le patient dit qu'il a déjà fait dix ans de thérapie sans résultat.
Demandez ce qui a été fait exactement. Dans la grande majorité des cas, le souvenir n'a jamais été abordé en détail.
Et si je ne supporte plus ces récits ?
C'est un signal connu et attendu. Supervision, limitation du nombre de suivis de ce type en parallèle, et orientation si nécessaire. Ce n'est pas un défaut professionnel.