Ce programme est un manuel de traitement destiné à des professionnels de la santé mentale. Il suppose une formation clinique, une expérience du travail avec les adultes, et un cadre de supervision. Il ne remplace ni votre jugement clinique ni votre responsabilité déontologique. Les critères diagnostiques y sont reformulés dans nos propres mots, jamais reproduits : reportez-vous aux manuels originaux pour la lettre du texte.
1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Épisode dépressif caractérisé chez l'adulte, d'intensité légère à sévère, isolé ou récurrent, avec ou sans traitement médicamenteux associé.
Modèle de référence. La thérapie cognitive de la dépression de Beck et coll., et l'activation comportementale dans la forme systématisée par Martell, Dimidjian et Herman-Dunn. Le protocole retient l'ordre que les données soutiennent : le comportemental d'abord, le cognitif ensuite, les croyances en dernier.
Format. Seize séances individuelles de 50 minutes : hebdomadaires jusqu'à la séance 10, puis toutes les deux semaines. Deux séances de rappel, à un mois puis à trois mois.
Mécanisme visé. Non pas de remonter l'humeur directement, mais quatre changements : remettre en marche des comportements qui produisent du renforcement, interrompre la rumination, défaire les interprétations qui entretiennent le retrait, et rendre le patient capable de reconnaître et d'arrêter le prochain épisode.
| Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| 1 |
Évaluer, mesurer, poser le cadre |
Relevé installé, risque évalué |
| 2 |
La formulation, et le modèle |
Formulation écrite du cas |
| 3 |
L'activation : observer |
Une semaine d'activités relevées |
| 4 |
L'activation : programmer |
Trois activités planifiées |
| 5 |
Les obstacles à l'activation |
Analyse d'un échec de programmation |
| 6 |
La rumination |
Signal et report installés |
| 7 |
Repérer les pensées |
Relevé à trois colonnes |
| 8 |
Mettre les pensées à l'épreuve |
Relevé à cinq colonnes |
| 9 |
Les expériences comportementales |
Une prédiction testée |
| 10 |
La résolution de problèmes |
Un problème traité en six étapes |
| 11 |
Le sommeil, le corps, les substances |
Heure de lever fixe |
| 12 |
Les relations, et ce qui s'est éteint |
Deux contacts repris |
| 13 |
Les règles et les croyances |
Une règle identifiée et assouplie |
| 14 |
L'autocritique |
Réponse écrite à la voix critique |
| 15 |
Consolider |
Fiche de rechute commencée |
| 16 |
Bilan et prévention de la rechute |
Plan écrit de la main du patient |
Ce que le patient emporte. Sept fiches imprimables, listées à la section 36 et téléchargeables depuis cette page : mon relevé, mes journées, mes pensées, mes expériences, mon plan de sécurité, ma rumination, mon plan de rechute.
Ce qui distingue ce programme d'un soutien. Un soutien accompagne l'épisode. Ce programme fait trois choses de plus : il remet en marche des comportements avant que l'envie ne revienne, il traite la rumination comme un comportement et non comme une pensée, et il prépare explicitement le prochain épisode — parce qu'il y en aura probablement un.
2. Avant de commencer
À qui ce programme est destiné
Ce texte s'adresse à des psychologues, psychiatres, psychothérapeutes et médecins formés à la thérapie cognitive et comportementale de l'adulte. Il suppose que vous savez conduire un entretien diagnostique, que vous savez évaluer un risque suicidaire et agir en conséquence, et que vous savez travailler avec un prescripteur.
Il n'est pas destiné aux patients. Il contient les procédures, les seuils et les critères de non-réponse, et il évoque des questions — suicide, médicament, pronostic, non-réponse — qui doivent être dites autrement quand on s'adresse à la personne concernée.
La question préalable : de quelle dépression s'agit-il ?
Trois décisions se prennent avant la première procédure, et elles ne se prennent pas en une séance.
Est-ce un épisode dépressif caractérisé ? Un abattement de deux semaines après une rupture n'en est pas un. La section 5 donne les éléments, la section 7 donne ce qu'il faut écarter.
Y a-t-il eu une hypomanie ou une manie ? C'est la question la plus importante de tout le manuel, et elle se pose à chaque patient déprimé, sans exception. Un trouble bipolaire traité comme une dépression unipolaire expose à un virage, et le diagnostic est manqué dans une proportion importante des cas parce que personne ne pose la question. Voir la section 7.
Quel est le risque suicidaire, maintenant ? La section 10 lui est entièrement consacrée, et elle n'est pas facultative.
Ce que ce programme ne traite pas
Il ne traite pas un deuil qui suit son cours. La distinction est développée à la section 7 ; elle est délicate et elle ne se tranche pas sur la seule durée.
Il ne traite pas une dépression bipolaire. Le travail comportemental et cognitif y a sa place, mais dans un cadre différent, avec un traitement thymorégulateur et une vigilance sur le rythme veille-sommeil.
Il ne traite pas seul une dépression sévère avec caractéristiques psychotiques, un ralentissement majeur ou une dénutrition. Ce sont des situations où l'avis psychiatrique est premier, et parfois l'hospitalisation.
Il ne remplace pas un avis médical. Le bilan somatique fait partie de l'évaluation, et la question du médicament relève d'un médecin.
Ce que ce programme n'est pas
Ce n'est pas un traitement médicamenteux, et il ne s'y substitue pas. La place du médicament est dite à la section 12, clairement et sans détour.
Ce n'est pas une thérapie des causes. L'histoire compte et elle est reprise en séance 2, mais l'épisode se traite par ce qui l'entretient aujourd'hui, pas par ce qui l'a déclenché il y a vingt ans.
Ce n'est pas un programme de pensée positive. On ne remplace pas des pensées noires par des pensées agréables : on les met à l'épreuve des faits, et il arrive qu'elles soient vraies — auquel cas on passe à la résolution de problèmes.
Comment l'utiliser
Lisez l'ensemble avant la première séance, en particulier les sections 7, 10, 12 et 32 : le différentiel, le risque suicidaire, le médicament, et la conduite de l'activation. Ce sont les quatre endroits où l'on se trompe.
Chaque séance est décrite selon la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce que vous dites, les erreurs fréquentes, et le critère de passage.
Un avertissement propre à ce trouble. Votre patient arrivera en disant que cela ne sert à rien, qu'il n'a pas fait les exercices, et que vous perdez votre temps. Ce n'est pas un refus de soin : c'est le symptôme qui parle. La façon dont vous accueillez cette phrase en séance 3 décide souvent de la suite du suivi.
3. Le tableau clinique
Ce que les patients décrivent
Ils décrivent rarement de la tristesse en premier. Ils décrivent une extinction : plus d'envie, plus de goût, plus d'élan, et une fatigue que le repos ne répare pas.
Les phrases qui reviennent : « je n'ai envie de rien », « je me force pour tout », « je ne me reconnais pas », « je suis un poids pour les autres », et « je ne vois pas comment ça pourrait aller mieux ». Cette dernière est à la fois un symptôme, une cible de traitement, et un élément du risque suicidaire.
Ils décrivent aussi une inversion de l'ordre habituel : ils attendent d'avoir envie pour faire. C'est exactement l'inverse de ce que demande le traitement, et cette phrase mérite d'être notée telle quelle en séance 1 — elle servira en séance 4.
Les trois groupes de symptômes
L'humeur et l'anhédonie. Tristesse, mais surtout perte d'intérêt et de plaisir. L'anhédonie est souvent plus informative que la tristesse : beaucoup de patients ne se disent pas tristes, ils se disent vides, éteints, ou ne se disent rien du tout.
Le versant somatique. Sommeil — insomnie d'endormissement, réveils précoces, ou hypersomnie —, appétit, poids, énergie, ralentissement ou agitation, baisse de libido, douleurs.
Le versant cognitif. Concentration, indécision, lenteur de pensée, autodépréciation, culpabilité, pessimisme, idées de mort. La plainte de mémoire est fréquente et elle est un symptôme de la dépression, pas un signe de démence — point important chez le sujet âgé.
Ce qui entretient l'épisode
C'est la partie utile du tableau, parce que c'est celle qu'on traite.
Le retrait. Moins d'activité, donc moins d'occasions de renforcement, donc moins d'envie, donc moins d'activité. La boucle est la cible principale du protocole.
L'évitement. Non pas la paresse : une fuite de ce qui est devenu coûteux — les gens, le travail, les tâches, et parfois le lit lui-même devient un refuge.
La rumination. Des heures passées sur « pourquoi ça m'arrive », « qu'est-ce qui ne va pas chez moi ». Elle donne la sensation de chercher une solution et elle aggrave l'humeur de façon mesurable.
Les interprétations. Lecture négative de soi, des autres et de l'avenir ; attribution interne, globale et stable des échecs ; disqualification de ce qui va bien.
Les conséquences réelles. Arrêt de travail, conflits, dettes, isolement — qui à leur tour alimentent l'épisode. La section 24 traite ce point : une part des pensées noires est exacte, et ce qui est exact se résout au lieu de se restructurer.
Ce que la dépression n'est pas
Ce n'est pas de la tristesse. La tristesse est une émotion normale, orientée vers un objet, qui varie avec les circonstances. La dépression est un état durable qui éteint la réactivité elle-même.
Ce n'est pas un manque de volonté. C'est la phrase la plus importante de la restitution, et elle se démontre : la volonté est précisément l'une des fonctions atteintes.
Ce n'est pas un défaut de caractère, et ce n'est pas non plus une force de caractère qu'il faudrait admirer. Les deux discours font du tort.
Ce n'est pas toujours un signal. Certains épisodes ont un sens biographique évident, d'autres surviennent dans une vie qui va bien. Chercher à tout prix la cause chez ces derniers produit de la culpabilité et rien d'autre.
Épidémiologie, en quatre chiffres utiles
La dépression est l'un des troubles mentaux les plus fréquents, avec une prévalence sur la vie entière de l'ordre de quinze à vingt pour cent, et une prévalence annuelle autour de cinq pour cent.
Elle est environ deux fois plus fréquente chez les femmes, avec un écart qui apparaît à l'adolescence.
Elle est récurrente : après un premier épisode, le risque de récidive est élevé, et il croît avec le nombre d'épisodes antérieurs. C'est l'argument central en faveur du travail de prévention de la rechute.
Et une proportion importante des épisodes n'est ni diagnostiquée ni traitée, en particulier chez les hommes, chez les sujets âgés, et lorsque la plainte se présente sous une forme somatique.
4. Le modèle qui guide ce programme
Deux modèles complémentaires, à expliquer au patient
C'est l'explication la plus rentable du programme, et elle prend vingt minutes en séance 2, avec un papier.
Le modèle comportemental. Un événement, une perte, un épuisement réduisent l'activité. L'activité réduite supprime les sources de renforcement — le plaisir, l'accomplissement, le contact. Le renforcement disparu réduit encore l'envie et l'activité. La dépression n'est pas seulement causée par ce qui est arrivé : elle est maintenue par ce que la personne a cessé de faire.
La conséquence pratique est contre-intuitive et il faut la dire en toutes lettres : l'action précède l'envie. On n'attend pas d'avoir envie pour agir, on agit et l'envie revient ensuite, partiellement et lentement.
Le modèle cognitif. Dans l'épisode, l'interprétation se déforme dans trois directions : sur soi, sur le monde, sur l'avenir. Ces interprétations ne sont pas des mensonges que le patient se raconte : ce sont des lectures plausibles, produites par un système qui filtre. Elles se traitent en les mettant à l'épreuve, pas en les contredisant.
Ce que ces deux modèles impliquent
Ils donnent les quatre principes du programme, à écrire avec le patient.
On commence par le comportement. Parce que cela agit plus vite, parce que c'est faisable quand on ne peut plus penser, et parce qu'un patient qui a obtenu un résultat concret devient capable de travail cognitif.
On agit avant d'avoir envie. La motivation n'est pas la condition du départ, elle en est la conséquence.
On traite la rumination comme un comportement. Pas comme un contenu à corriger : comme quelque chose qu'on fait, qui a des déclencheurs, une durée, et qu'on peut interrompre.
On met les pensées à l'épreuve plutôt qu'on ne les remplace. Y compris quand elles s'avèrent vraies.
Ce que le modèle explique au patient
Pourquoi il se sent pire le matin. Le cycle circadien, et le fait que rien n'a encore été fait de la journée.
Pourquoi le repos ne répare pas. Parce que la fatigue de la dépression n'est pas une dette de sommeil, et parce que le repos prolongé retire encore du renforcement.
Pourquoi il pense sans cesse à la même chose sans trouver de solution. Parce que la rumination n'est pas de la résolution de problèmes : elle porte sur les causes et les significations, pas sur les actions.
Pourquoi il se juge si durement. Parce que le filtre est en place, et que le même filtre l'empêche de voir qu'il est en place.
Pourquoi cela va mieux quand il est occupé et pire quand il est seul chez lui. C'est le modèle comportemental, observé de l'intérieur.
Ce que le modèle implique de ne pas faire
Ne pas attendre le retour de l'envie.
Ne pas viser d'abord la tristesse. Elle bouge en dernier. Ce qui bouge en premier, c'est le nombre d'activités et le sentiment d'accomplissement.
Ne pas rassurer. « Vous verrez, ça ira mieux » est probablement vrai et totalement inopérant.
Ne pas discuter les pensées négatives frontalement. On demande des preuves, on ne fournit pas de contre-arguments.
5. Les critères du DSM-5-TR, reformulés
Les critères ci-dessous sont une reformulation dans nos propres mots, à usage de rappel. Ils ne remplacent pas le manuel : reportez-vous au DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) pour la lettre du texte et les notes d'application.
L'épisode dépressif caractérisé suppose les éléments suivants.
Au moins cinq manifestations présentes pendant la même période de deux semaines, représentant un changement par rapport au fonctionnement antérieur, et parmi lesquelles doit figurer soit une humeur dépressive, soit une perte d'intérêt ou de plaisir.
Les manifestations retenues : humeur dépressive une grande partie de la journée, presque tous les jours ; diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour presque toutes les activités ; variation significative du poids ou de l'appétit ; insomnie ou hypersomnie ; agitation ou ralentissement observables par autrui ; fatigue ou perte d'énergie ; sentiment de dévalorisation ou culpabilité excessive ; difficultés de concentration ou indécision ; pensées de mort récurrentes, idées suicidaires, plan ou tentative.
Une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement.
L'absence d'imputabilité à une substance ou à une affection médicale.
L'absence d'antécédent maniaque ou hypomaniaque, qui orienterait vers un trouble bipolaire.
Les spécifications qui changent la conduite
Le DSM-5-TR permet de préciser la sévérité, la présence de caractéristiques psychotiques — qui imposent un avis psychiatrique —, de caractéristiques mélancoliques, atypiques, anxieuses, un début en péripartum, un caractère saisonnier, et un épisode isolé ou récurrent.
Deux de ces mentions comptent particulièrement ici. La détresse anxieuse est associée à une réponse plus lente et à un risque suicidaire plus élevé. Et le caractère récurrent conditionne toute la dernière partie du programme.
Le point le plus discuté, et ce qu'il faut en savoir
La suppression, dans le DSM-5, de l'exclusion du deuil a été et reste débattue. L'argument des auteurs est qu'un deuil ne protège pas d'un épisode dépressif et que l'exclusion privait de soins des personnes qui en avaient besoin. L'argument des critiques est qu'elle expose à médicaliser un chagrin normal.
En pratique, ne tranchez pas sur la durée. Regardez la forme : dans le deuil, la douleur vient par vagues, elle est liée au défunt, l'estime de soi est généralement préservée, et le plaisir reste possible entre les vagues. Dans l'épisode dépressif, l'humeur est continue, l'anhédonie est globale, et l'autodépréciation porte sur la personne elle-même. Voir aussi le manuel consacré au deuil prolongé.
Ce que ces critères ne disent pas et qu'il faut évaluer
Ils ne mesurent pas la rumination, qui est pourtant l'un des meilleurs prédicteurs de chronicité.
Ils ne disent rien des comportements d'évitement, qui sont la cible principale du traitement.
Ils ne disent rien du soutien disponible, ni des conséquences réelles déjà installées — dettes, arrêt de travail, isolement — qui conditionnent la faisabilité du programme.