Trouble de stress post-traumatique complexe : manuel du thérapeute

1. Le programme en un coup d'œil

Indication. Adulte présentant un trouble de stress post-traumatique complexe (TSPT complexe) au sens de la CIM-11, la onzième révision de la Classification internationale des maladies de l'Organisation mondiale de la santé, le plus souvent après des traumatismes répétés ou prolongés, suivi en ambulatoire et en sécurité aujourd'hui. Le programme convient aussi au stress post-traumatique accompagné de difficultés marquées de régulation des émotions, d'image de soi ou de relations, sans toutes les exigences du TSPT complexe.

Modèle de référence. Une thérapie cognitive et comportementale centrée sur le trauma, multicomposante et modulable. Elle associe des compétences de régulation émotionnelle et relationnelle, inspirées des principes publiés du programme STAIR (Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation, un entraînement à la régulation des émotions et des relations conçu pour les adultes victimes de violences dans l'enfance ; Cloitre et coll., 2010, 2020), un travail sur plusieurs souvenirs choisis, un travail sur la honte et l'image de soi, et un travail sur les relations actuelles (Karatzias et Cloitre, 2019 ; Maercker et coll., 2022).

Format. Vingt séances individuelles et hebdomadaires, de 60 minutes, sauf les séances 1, 8, 9, 10, 12 et 13, de 90 minutes, parce que l'évaluation complète et le récit répété d'un souvenir ne tiennent pas en moins. Trente séances au plus : les séances ajoutées servent aux souvenirs supplémentaires, une par souvenir, ou répètent l'une des séances 4 à 6, trois fois au plus en tout (section 15). Trois séances de rappel suivent, à un, trois et six mois. Ce nombre tient compte des essais : seize séances quand huit séances de compétences précédaient huit séances d'exposition (Cloitre et coll., 2002 ; Oprel et coll., 2021), vingt-quatre dans un autre essai (van Vliet et coll., 2021), et jusqu'à quarante-cinq sur un an dans un programme intégré pour les présentations les plus sévères (Bohus et coll., 2020).

Mécanisme visé. Le trouble a deux versants (section 5). Le souvenir traumatique qui se déclenche seul, avec l'évitement et la menace, se traite en revenant sur des souvenirs choisis jusqu'à ce qu'ils deviennent du passé. Ce que des années de traumatismes ont installé, des émotions qui débordent ou s'éteignent, une image de soi faite de honte et des attentes apprises dans le danger, se traite par des compétences, la révision des croyances sur soi et des expériences relationnelles nouvelles.

Séance	Objet	Livrable de séance
1	Évaluer l'histoire, la sécurité et les symptômes	Sécurité vérifiée, mesures de départ
2	Comprendre ce qu'est le TSPT complexe	Modèle personnel écrit, croyances notées
3	Sécuriser, dessiner la ligne de vie, choisir le parcours	Plan de sécurité, ligne de vie, ordre décidé
4	Reconnaître et nommer les émotions	Trois épisodes décomposés
5	Réguler sans se couper	Trois moyens choisis, plan pour les absences
6	Ce que l'on a appris à attendre des autres	Une attente nommée, un test prévu
7	Préparer le travail sur les souvenirs	Souvenirs ordonnés, critères vérifiés
8	Premier souvenir, en entier	Premier récit complet, répété
9	Les points chauds du premier souvenir	Points chauds travaillés, mise à jour
10	Deuxième souvenir	Deuxième récit et ses points chauds
11	Bilan à mi-parcours	Mesures refaites, plan ajusté
12	Les souvenirs suivants	Souvenirs restants travaillés ou recotés
13	La ligne entière	Récit d'ensemble écrit
14	La honte et la culpabilité	Une croyance sur soi recotée
15	Se traiter autrement	Une autre façon de se parler, essayée
16	Confiance et limites	Une limite posée, une confiance graduée
17	La proximité	Un pas vers un proche, fait
18	Reprendre sa vie	Trois reprises datées
19	Prévenir la rechute	Moments à risque, plan en trois niveaux
20	Bilan et suite	Mesures refaites, séances de rappel fixées

Les deux parcours. Les séances gardent leur numéro, qui désigne leur contenu ; leur ordre se décide à la séance 3. Avec la préparation brève, on suit l'ordre du tableau. Avec l'entrée directe, les séances 7 à 13 suivent la séance 3, puis viennent les séances 4 à 6, puis 14 à 20. L'entrée directe suppose que tous les critères de la section 8 soient réunis et que la personne préfère commencer par les souvenirs ; cet ordre n'a été évalué par aucun essai, et la section 8 dit pourquoi le programme le propose quand même.

Ce que la personne emporte. Neuf fiches, listées à la section 47 : mon relevé de la semaine, mon plan de sécurité, ma ligne de vie, mes émotions, moi et les autres, mes souvenirs un par un, ce que je crois de moi, le coin des proches, et mon plan pour la suite.

Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. Contrairement à Trouble de stress post-traumatique de l'adulte : manuel du thérapeute, qui traite un ou quelques évènements en douze séances, il porte sur des traumatismes nombreux et sur les perturbations du soi, qui définissent le trouble. Il donne à tous trois séances de régulation, alors que ce manuel, à sa section 34, ne propose la régulation que si elle empêche le travail sur les souvenirs : la différence tient au diagnostic, et la section 8 l'explique. Et il renvoie aux manuels de la personnalité limite et du trouble dissociatif de l'identité quand ces troubles dominent (section 9).

2. Avant de commencer

Les cinq décisions préalables

1. La personne est-elle en sécurité aujourd'hui ? Une violence qui continue suspend le travail sur les souvenirs, pas le suivi (section 10).

2. Y a-t-il un risque suicidaire aigu, ou une autoagression récente ? Aigu, le risque se traite d'abord ; présent mais contenu, il impose un plan de sécurité écrit, sans arrêter le programme (section 10).

3. Le tableau est-il bien un TSPT complexe ? Une personnalité limite au premier plan, un trouble dissociatif sévère, une dépression sévère ou une consommation massive changent l'ordre ou le cadre (section 9).

4. Quel parcours ? La décision se prend à la séance 3, sur des critères vérifiables et avec la personne (section 8).

5. Avez-vous la formation et la supervision nécessaires au travail sur des souvenirs nombreux et anciens ? Sinon, orientez vers un collègue formé.

Ce que ce programme ne traite pas

Il ne traite pas une violence actuelle, qui relève de la section 10 ; ni le trouble dissociatif de l'identité, ou une dissociation qui empêche de rester présent malgré les adaptations de la section 41, qui relèvent de Trouble dissociatif de l'identité : sécurité, stabilisation et traitement par phases — manuel du thérapeute ; ni une personnalité limite avec des conduites suicidaires ou d'autoagression fréquentes, qui relève d'abord de Personnalité limite (borderline) : manuel du thérapeute ; ni l'enfant et l'adolescent, qui ont leur manuel, Trouble de stress post-traumatique de l'enfant et de l'adolescent : manuel du thérapeute. Et il ne traite pas seul un trouble sévère de l'usage de substances, qui se traite en parallèle avec un dispositif addictologique, sans attendre l'abstinence (section 9).

Comment l'utiliser

Lisez les sections 3 à 15, surtout la section 8, puis les sections 37 et 38 avant la première séance. Le travail sur le souvenir repose sur l'exposition en imagination, c'est-à-dire le récit répété du souvenir, au présent et à la première personne, telle que la décrit Trouble de stress post-traumatique de l'adulte : manuel du thérapeute à ses sections 30 (l'exposition en imagination), 32 (le travail cognitif) et 33 (la dissociation) : relisez-les avant la séance 8. Ce manuel dit seulement ce qui change quand les souvenirs sont nombreux et anciens.

Chaque séance a son objectif, ses étapes, ce que vous dites, ses erreurs fréquentes et son critère de passage ; elle peut en occuper deux quand ce critère n'est pas atteint, dans la limite des trente séances.

Deux avertissements propres à ce motif de consultation. La fragilité supposée est le premier obstacle : beaucoup de ces personnes se voient repousser le travail sur le souvenir parce qu'on les croit trop fragiles, ce que les données ne justifient pas (section 8) et qui confirme ce qu'elles pensent d'elles-mêmes. L'inverse est aussi une faute : lancer un récit sans préparation chez une personne en danger, en crise suicidaire, ou qui se coupe de tout dès qu'une émotion monte, l'expose à une séance qu'elle ne pourra pas traverser.

3. Les tableaux à ne pas confondre

1. Le trouble de stress post-traumatique

Ce que vous observez. Des reviviscences, un évitement et une sensation de menace, sans perturbation durable et générale des émotions, de l'image de soi et des relations.

Ce qui oriente. En dehors de ce qui rappelle les évènements, les émotions, l'estime de soi et les liens tiennent.

Ce que cela implique. Trouble de stress post-traumatique de l'adulte : manuel du thérapeute, avec plusieurs évènements index si nécessaire (sa section 34).

2. Le TSPT complexe

Ce que vous observez. Les mêmes symptômes, et trois perturbations durables : des émotions qui débordent ou s'éteignent, une image de soi diminuée et chargée de honte, des difficultés à se sentir proche des autres et à garder des relations.

Ce qui oriente. Ces perturbations touchent la plupart des domaines de la vie, pas seulement les moments de rappel.

Ce que cela implique. Le programme décrit ici.

3. La personnalité limite

Ce que vous observez. Une instabilité des relations, de l'image de soi et des émotions, une impulsivité marquée, souvent des conduites suicidaires ou d'autoagression répétées.

Ce qui oriente. Dans une étude de femmes victimes de violences dans l'enfance, quatre manifestations distinguaient le mieux la personnalité limite du TSPT complexe : les efforts désespérés pour éviter l'abandon, une image de soi instable, des relations intenses et instables, et l'impulsivité (Cloitre et coll., 2014). Dans le TSPT complexe, l'image de soi est plutôt durablement négative, et les relations plutôt évitées (section 4).

Ce que cela implique. Personnalité limite (borderline) : manuel du thérapeute. Les deux diagnostics peuvent coexister (section 9).

4. Le trouble dissociatif de l'identité

Ce que vous observez. Des pertes de temps, des découvertes inexpliquées, des états d'identité distincts.

Ce qui oriente. Les trous de mémoire portent sur la vie quotidienne, pas seulement sur les traumatismes.

Ce que cela implique. Trouble dissociatif de l'identité : sécurité, stabilisation et traitement par phases — manuel du thérapeute.

Les trois questions du tri

« En dehors des moments où quelque chose vous rappelle ce qui s'est passé, comment sont vos émotions ? » Elle cherche une dysrégulation durable.

« Qu'est-ce que tout cela vous a fait penser de vous-même ? » Elle cherche l'image de soi.

« Avec les autres, est-ce plutôt que vous vous tenez à distance, ou que les liens sont intenses et changeants, avec la peur d'être abandonné ? » Elle sépare, en première approche, le retrait du TSPT complexe de l'instabilité de la personnalité limite.

4. Les deux ensembles de symptômes

Le noyau commun avec le stress post-traumatique

Des reviviscences vécues au présent, et non simplement rappelées ; un évitement des pensées, des lieux, des personnes et des activités qui rappellent ; et une sensation de menace actuelle, avec hypervigilance et sursauts. Trouble de stress post-traumatique de l'adulte : manuel du thérapeute les décrit à sa section 4.

Les perturbations de l'organisation du soi

C'est le nom des trois ensembles qui s'ajoutent au noyau (Cloitre et coll., 2013).

La régulation des émotions. Elle se perturbe dans deux directions, parfois chez la même personne. L'hyperactivation : des réactions intenses et longues à retomber, des accès de colère, des conduites imprudentes ou autodestructrices. L'hypoactivation : un engourdissement émotionnel, une incapacité à ressentir le plaisir, et une tendance à des états dissociatifs prolongés sous stress.

L'image de soi. Des croyances durables d'être diminué, vaincu ou sans valeur, avec une honte ou une culpabilité profondes, par exemple de ne pas avoir surmonté ce qui est arrivé, ou de ne pas avoir pu épargner la souffrance d'autres personnes.

Les relations. Des difficultés durables à se sentir proche des autres et à maintenir des relations. La personne peut éviter les liens, s'en désintéresser ou les déprécier ; elle peut aussi vivre par moments des relations proches ou intenses, sans parvenir à y rester engagée.

Ce qui trompe

La présentation calme. Des choses très graves racontées sur un ton neutre traduisent souvent l'engourdissement, pas l'absence de souffrance : « qu'est-ce que vous ressentez pendant que vous me le dites ? »

La colère est souvent prise pour un trait de caractère plutôt que pour un symptôme.

Le retrait sans plainte. Une vie très organisée et très solitaire peut cacher un évitement des liens.

Les absences brèves. Un regard qui se fige quand un sujet est approché signale une dissociation, qui change la conduite des séances (section 41).

5. Ce qui entretient le trouble

Trois boucles s'entretiennent l'une l'autre, et le traitement vise les trois.

La boucle du souvenir

Un rappel déclenche une reviviscence, vécue comme un danger présent ; ce danger justifie l'évitement, qui empêche le souvenir d'être traité et la prédiction de danger d'être démentie. C'est la boucle du stress post-traumatique, avec une particularité : les souvenirs et les rappels sont si nombreux que l'évitement finit par organiser une vie entière.

La boucle des émotions

Quand les traumatismes ont duré, montrer sa peur ou sa colère était dangereux ou inutile : cela provoquait davantage de violence, ou personne ne venait. La personne a appris à ne plus ressentir, à se couper, ou ses émotions débordent sans moyen intermédiaire. Aujourd'hui, une émotion monte ; faute d'autre moyen, elle se coupe, boit, se fait du mal ou explose ; le soulagement est immédiat, et elle n'apprend jamais qu'une émotion peut se traverser et redescendre. Les conséquences, la honte d'avoir explosé, une relation abîmée, une blessure, alimentent l'émotion suivante. Ces difficultés peuvent aussi gêner le travail sur les souvenirs : c'est l'hypothèse qui a motivé les approches par phases (Cloitre et coll., 2010).

La boucle de la honte et des relations

Des années de violences laissent des conclusions : « je ne vaux rien », « c'est moi le problème », « les autres finissent toujours par faire du mal ». Elles guident la conduite, se cacher, se retirer, ne rien demander, tout accepter, ou attaquer avant d'être attaqué, et les réactions des autres semblent les confirmer. Le risque d'être de nouveau victime en fait partie : dans une méta-analyse de quatre-vingts études, près de la moitié des personnes victimes de violences sexuelles dans l'enfance l'avaient été de nouveau plus tard (Walker et coll., 2019). Cela ne dit rien d'une faute de la personne, et la reconnaissance des signaux de danger se travaille (séance 16).

Le cercle complet

Une voix qui monte rappelle un parent violent ; le souvenir revient, l'émotion submerge, la honte suit, et la personne se retire ou explose. La relation se dégrade, la croyance « on ne peut compter sur personne » se renforce, et le prochain rappel trouve une personne plus seule et plus vigilante. C'est le cercle dessiné à la séance 2.

---