Trouble dissociatif de l'identité : sécurité, stabilisation et traitement par phases — manuel du thérapeute

1. Le programme en un coup d'œil

Indication. Adulte présentant un trouble dissociatif de l'identité ou un trouble dissociatif de l'identité partiel (section 6), avec un diagnostic posé après une évaluation soigneuse, en ambulatoire.

Modèle de référence. Le traitement par phases décrit par les recommandations professionnelles pour les troubles dissociatifs complexes : une première phase de sécurité, de stabilisation et de réduction des symptômes ; une deuxième phase, facultative, de travail sur les souvenirs traumatiques ; une troisième phase d'intégration et de reconstruction de la vie (section 5). Ce manuel couvre la première phase et la décision partagée sur la deuxième, dans une pratique qui évite la suggestion, c'est-à-dire toute influence du thérapeute qui pourrait façonner les symptômes ou les souvenirs (section 4).

Format. Seize séances clés sur huit à douze mois, souvent davantage. Les séances sont hebdomadaires, de 50 minutes, parfois deux par semaine dans les périodes difficiles. Chaque séance clé peut donc en occuper deux ou trois : vous passez à la suivante quand son critère de passage est atteint. Le programme ne prévoit pas de séances prolongées centrées sur les souvenirs.

Mécanisme visé. Réduire les conduites dangereuses, les pertes de temps — ces heures ou ces jours dont la personne ne garde aucun souvenir (section 3) — et les reviviscences, élargir la capacité à rester dans le présent et à tolérer les émotions, favoriser une continuité de l'expérience et une coopération entre les états d'identité (section 3), réduire la honte, et construire une vie quotidienne plus stable.

Phase	Séance	Objet	Livrable de séance
I. Engager	1	Rencontrer	Préoccupations et objectifs recueillis
	2	Évaluer, et ce que ce n'est pas	Diagnostic différentiel, comorbidités, risques
	3	La sécurité	Plan de sécurité écrit
II. Comprendre	4	La dissociation, sans suggestion	Modèle expliqué, questions recueillies
	5	Les pertes de temps et leurs déclencheurs	Relevé et déclencheurs
III. Stabiliser	6	Revenir dans le présent	Trois techniques d'ancrage
	7	La fenêtre de tolérance	Signes des deux bords, et ce qui ramène
	8	Communiquer et coopérer à l'intérieur	Un accord de sécurité, un moyen de communication
	9	Les nuits et les reviviscences	Routine du soir, plan pour les reviviscences
	10	Bilan à mi-parcours	Mesures refaites, plan révisé
IV. Vivre	11	Les relations et la sécurité actuelle	Une situation à risque travaillée
	12	La honte et les croyances sur soi	Une croyance examinée
	13	La question des souvenirs	Position de neutralité expliquée
V. Décider	14	Préparer la suite	Décision partagée : travail sur le trauma ou consolidation
	15	Une vie plus continue	Projets et routines
	16	Bilan et suite	Mesures refaites, plan pour la suite

Les phases I à V de ce tableau organisent le programme et ne se confondent pas avec les trois phases du traitement par phases (section 5) : elles se situent toutes dans la première. Dans la suite du manuel, « phase 1 » désigne toujours cette première phase du traitement. La fenêtre de tolérance est expliquée à la section 5, l'ancrage — les techniques qui ramènent l'attention dans le présent — à la section 34.

Ce que la personne emporte. Sept fiches imprimables, listées à la section 42 : ce que je veux, mon plan de sécurité, mes trous et mes déclencheurs, revenir ici et maintenant, travailler ensemble à l'intérieur, mes nuits et mes reviviscences, mon plan pour la suite.

Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. Un diagnostic dont on expose honnêtement le débat. Une vigilance constante contre la suggestion, qui guide chaque intervention. Et un travail qui commence et parfois se termine par la stabilisation, sans se précipiter vers les souvenirs.

2. Avant de commencer

Les cinq décisions préalables

1. Le diagnostic a-t-il été posé avec soin, par une évaluation structurée et un diagnostic différentiel ? Sections 7 et 17.

2. Le risque est-il organisé ? Autrement dit, le risque de suicide, d'autoagression, de revictimisation — être à nouveau victime de violences ou d'exploitation — et de négligence de soi a-t-il été évalué, et sait-on qui fait quoi en cas de crise ? Section 9.

3. La personne est-elle en danger actuellement — une relation violente, une exploitation ? Section 26.

4. Qui est l'équipe ? Il faut un médecin pour les comorbidités et les traitements, et un cadre de crise : qui la personne appelle hors séance, et ce que fait alors l'équipe. Section 10.

5. Avez-vous la formation et la supervision nécessaires ? Sinon, orientez la personne.

Ce que ce programme ne traite pas

Le travail direct sur les souvenirs traumatiques, qui fait l'objet de la deuxième phase, section 36.

Un trouble psychotique, une épilepsie ou une affection neurologique pris à tort pour un trouble dissociatif : le diagnostic différentiel sert à les reconnaître, section 7.

Une addiction sévère ou un trouble des conduites alimentaires grave non stabilisés : ils se traitent d'abord, section 39.

Comment l'utiliser

Lisez d'abord les sections 3 à 15, puis les sections 32 à 35 avant la première séance. La section 43 résume les huit points de fidélité, c'est-à-dire ce qu'il ne faut pas abandonner pour rester fidèle au protocole.

3. Le tableau clinique

La discontinuité de l'identité

La personne décrit ou montre des états d'identité distincts : des façons différentes de percevoir, de ressentir, de se souvenir, de se comporter et de se rapporter à soi et aux autres, avec une perte du sentiment que c'est soi qui pense, ressent ou agit. Ces états peuvent prendre le contrôle du comportement, ou s'imposer de l'intérieur sous forme de pensées, d'émotions, de voix, d'impulsions ou de sensations qui ne semblent pas venir de soi.

Les trous de mémoire

Des pertes de temps : des heures ou des jours dont la personne ne se souvient pas. Des découvertes inexpliquées : des achats, des objets, des écrits, des messages qu'elle ne se rappelle pas avoir faits. Des oublis d'informations personnelles ou de compétences. Des trous dans les souvenirs de l'enfance.

Les autres expériences dissociatives

La dépersonnalisation est le sentiment d'être étranger à soi-même ou à son corps, la déréalisation celui que le monde est irréel. Des voix peuvent être entendues, souvent à l'intérieur de la tête (section 7). Enfin, la dissociation peut s'exprimer dans le corps par des symptômes somatiques : douleurs, anesthésies — une perte de sensibilité d'une partie du corps —, crises non épileptiques, qui ressemblent à des crises d'épilepsie sans en être.

Ce qui se voit en consultation

Le plus souvent, peu de chose de spectaculaire : la plupart des personnes cachent leurs symptômes, par honte ou par peur de ne pas être crues. On observe parfois des oublis de ce qui a été dit, des changements de ton, de posture ou de vocabulaire, des absences, un regard fixe. Une présentation théâtrale et recherchée est inhabituelle et appelle une évaluation attentive.

Les comorbidités fréquentes

Stress post-traumatique, dépression, autoagression, conduites suicidaires, troubles des conduites alimentaires, addictions, troubles du sommeil, symptômes somatiques. Ils sont souvent la raison de la consultation.

Épidémiologie

Les estimations en population générale sont de l'ordre de 1 %, avec de fortes variations selon les méthodes, et plus élevées en milieu psychiatrique (Şar, 2011). Elles sont elles-mêmes au cœur du débat, section 4. Le diagnostic est posé plus souvent chez les femmes en clinique.

Évolution

Il s'écoule souvent plusieurs années de soins avant le diagnostic, pendant lesquelles la personne reçoit d'autres diagnostics. En l'absence de traitement adapté, l'évolution est chronique, avec des fluctuations liées au stress et aux déclencheurs.

4. Un diagnostic débattu

Pourquoi cette section existe

Parce qu'aucun clinicien ne peut travailler honnêtement avec ce diagnostic sans connaître le débat, et parce que ce débat a des conséquences directes sur la pratique.

Le modèle traumatique

Le trouble serait une conséquence de traumatismes précoces, sévères et répétés, survenus avant que l'identité ne soit consolidée, dans un contexte d'attachement désorganisé, c'est-à-dire auprès de figures d'attachement qui étaient à la fois une source de réconfort et de peur. La dissociation aurait d'abord protégé l'enfant, puis se serait organisée en états distincts. Ce modèle s'appuie sur la fréquence élevée des antécédents traumatiques rapportés, sur des études de cohortes, et sur une synthèse qui les recense et conclut en sa faveur (Dalenberg et coll., 2012 ; Dorahy et coll., 2014).

Le modèle sociocognitif

Le trouble serait une construction sociale et culturelle : des personnes vulnérables — suggestibles, en grande détresse, portées à l'imagination, souvent avec des troubles du sommeil — adopteraient le rôle d'une personne à identités multiples sous l'influence des médias, des attentes culturelles et de pratiques thérapeutiques suggestives. Ce modèle s'appuie sur les variations historiques et géographiques du diagnostic, sur l'augmentation des états d'identité au cours de certaines thérapies, et sur des travaux sur la mémoire et la suggestion (Spanos, 1994 ; Lilienfeld et coll., 1999 ; Pope et coll., 2007 ; Lynn et coll., 2012).

Ce qui fait consensus

La souffrance est réelle, et elle n'est, en général, pas simulée. La suggestion peut façonner l'expression des symptômes et multiplier les états d'identité. Les souvenirs peuvent être déformés ou construits. Les antécédents traumatiques sont fréquents chez les personnes qui reçoivent ce diagnostic. Une pratique prudente, centrée sur la sécurité, la stabilisation et la personne entière — on s'adresse à elle tout entière, sans favoriser ni rejeter aucune partie d'elle-même (section 33) —, est défendable dans les deux modèles.

Ce que cela change pour vous

Vous n'avez pas besoin de trancher le débat pour bien travailler. Vous devez reconnaître ce que vit la personne sans en réifier l'expression, c'est-à-dire sans traiter ses états d'identité comme des personnes distinctes ; ne rien suggérer ; et rester neutre sur l'histoire, sans confirmer ni contester la vérité de ses souvenirs. Sections 33 et 35.

5. Le modèle

Ce que la dissociation fait

La dissociation est une déconnexion entre des éléments de l'expérience qui sont normalement reliés : pensées, émotions, sensations, souvenirs, sentiment d'agir. À faible degré, elle est courante — la rêverie, la conduite automatique. Face à une menace écrasante et inévitable, elle protège en mettant à distance ce qui ne peut pas être vécu. Quand elle devient la réponse habituelle au stress, elle empêche de vivre et d'intégrer l'expérience.

La fenêtre de tolérance

Chaque personne a une zone d'activation émotionnelle dans laquelle elle peut penser, ressentir et agir (Siegel, 1999 ; Ogden et coll., 2006). Au-dessus, c'est l'hyperactivation : panique, colère, reviviscences, impulsions. En dessous, c'est l'hypoactivation : engourdissement, vide, absence, dissociation. Chez les personnes qui ont vécu des traumatismes répétés, la fenêtre est souvent étroite, et les passages d'un bord à l'autre sont rapides.

Les déclencheurs

Des rappels du passé — lieux, odeurs, voix, dates, sensations corporelles, émotions, types de relation — activent des réponses anciennes : peur, soumission, lutte, fuite, effondrement, et parfois le passage à un autre état d'identité ou une perte de temps.

Les états d'identité, dans une lecture non suggestive

On peut les comprendre comme des façons de fonctionner qui se sont organisées séparément, chacune avec ses souvenirs, ses émotions et ses stratégies, et qui n'ont pas pu se relier en une expérience continue. Quelle que soit leur origine, ils appartiennent à une seule personne, et l'objectif est une meilleure communication et coopération entre eux, puis, si la personne le souhaite, une plus grande continuité. Dans la suite du manuel, ils sont aussi appelés « parties », le mot le plus courant en clinique, ou « parts » dans les phrases adressées à la personne : ces termes désignent la même chose.

Le traitement par phases

La phase 1 vise la sécurité, la stabilisation, la réduction des symptômes et l'apprentissage de compétences. La phase 2 est un travail dosé sur les souvenirs traumatiques, quand la personne est stable et le choisit. La phase 3 vise l'intégration — une plus grande continuité entre les états d'identité et entre les expériences —, la reconstruction de la vie et les relations (Herman, 1992 ; van der Hart et coll., 2006 ; International Society for the Study of Trauma and Dissociation, 2011 ; Steele et coll., 2017). Les phases ne sont pas strictement successives ; on revient à la stabilisation dès que nécessaire. Selon l'expérience clinique que rapportent les recommandations, la phase 1 apporte à beaucoup de personnes l'essentiel de l'amélioration.

Ce que le modèle explique à la personne

Le modèle permet de dire à la personne que ce qu'elle vit a une logique, que la dissociation l'a peut-être protégée et la gêne aujourd'hui, que ses réactions ont des déclencheurs, qu'on peut apprendre à rester dans le présent, et que toutes ses expériences lui appartiennent. C'est l'objet de la séance 4.

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