Ce programme est un manuel de traitement destiné à des professionnels de la santé mentale. Il suppose une formation clinique, une expérience du travail avec les enfants, les adolescents et leurs familles, une expérience du psychotraumatisme, et un cadre de supervision. Il ne remplace ni votre jugement clinique, ni votre responsabilité déontologique, ni les obligations légales de protection de l'enfance qui s'appliquent dans votre pays. Les critères diagnostiques y sont reformulés dans nos propres mots, jamais reproduits : reportez-vous aux manuels originaux pour la lettre du texte. Il n'est destiné ni aux enfants ni à leurs familles : si un enfant est en danger aujourd'hui, contactez les services d'urgence de votre pays ou les services de protection de l'enfance.
1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Trouble de stress post-traumatique, ou symptômes post-traumatiques cliniquement significatifs, chez l'enfant et l'adolescent de 3 à 17 ans, plus d'un mois après un ou plusieurs évènements traumatiques : violences physiques ou sexuelles, violences conjugales dont l'enfant a été témoin, agression, accident, catastrophe, guerre, soins médicaux effrayants, mort violente d'un proche. Chez un enfant qui est protégé aujourd'hui, et avec au moins un adulte non agresseur qui peut participer. Le protocole est décrit pour les 7 à 17 ans ; les aménagements pour les plus jeunes figurent aux sections 5, 35 et 39.
Modèle de référence. La thérapie cognitive et comportementale centrée sur le trauma de Cohen, Mannarino et Deblinger (2017), dont l'efficacité est établie par plusieurs essais contrôlés, parmi lesquels l'essai multicentrique de Cohen et ses collaborateurs (2004), et la thérapie cognitive du TSPT de l'enfant de Smith et ses collaborateurs (2007), issue du modèle cognitif d'Ehlers et Clark. Les deux partagent la même charpente : comprendre, réguler, revenir sur le souvenir, réviser ce qu'il a fait croire, reprendre ce qui a été évité, et impliquer l'entourage. Ce manuel les décrit par leurs composantes publiées, sans reprendre leurs supports.
Format. Quatorze séances hebdomadaires de 75 à 90 minutes, chacune partagée entre un temps enfant et un temps parent d'environ 35 minutes, avec un temps commun de quelques minutes à la fin. La douzième séance est entièrement commune. Deux rappels, à un mois et à trois mois. Pour des traumatismes répétés et prolongés, le même protocole s'allonge à vingt séances ou davantage (section 39).
Mécanisme visé. Que le souvenir devienne un souvenir — quelque chose de passé, qui peut être raconté, dessiné ou écrit en entier sans déclencher l'alarme. Que ce qu'il a fait croire à l'enfant sur lui-même, sur les adultes et sur le monde soit révisé. Que l'enfant reprenne ce qu'il évite. Et que le parent non agresseur devienne la personne auprès de qui il peut en parler.
| Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| 1 |
Évaluer et protéger |
Protection vérifiée, cadre et secret annoncés, mesures de départ |
| 2 |
Comprendre ce qui arrive |
Modèle expliqué à l'enfant et au parent |
| 3 |
Le corps et l'alarme |
Deux outils de régulation testés en séance |
| 4 |
Les émotions |
Thermomètre calibré, l'évènement nommé à voix haute |
| 5 |
Les pensées |
Le lien entre pensée, émotion et action compris |
| 6 |
Mon histoire, le début |
Premier chapitre et début du récit |
| 7 |
Mon histoire, le pire moment |
Le moment le plus difficile raconté |
| 8 |
Ce que l'histoire me fait penser |
Deux ou trois pensées examinées par écrit |
| 9 |
Le dernier chapitre |
Récit complet, parent préparé à l'entendre |
| 10 |
Hier et aujourd'hui |
Rappels listés, échelle des situations construite |
| 11 |
Reprendre |
Premier défi fait, plan pour l'école |
| 12 |
Séance commune : partager l'histoire |
Récit partagé avec le parent |
| 13 |
La sécurité et l'avenir |
Plan de sécurité écrit, trois adultes nommés |
| 14 |
Bilan, rechute, suite |
Mesures refaites, plan écrit de la main de l'enfant |
| Séance |
Ce que travaille le parent, pendant son temps propre |
| 1 |
Son récit, la protection, sa propre détresse |
| 2 |
Le modèle, et ce que son soutien change |
| 3 |
L'attention positive, les routines, le sommeil |
| 4 |
Les comportements difficiles et les crises |
| 5 |
Ses propres pensées : culpabilité, colère, avenir de l'enfant |
| 6 à 9 |
Entendre le récit, progressivement, et s'y préparer |
| 10 et 11 |
Soutenir les défis, cesser d'accompagner l'évitement, l'école |
| 12 |
La séance commune |
| 13 |
Le plan de sécurité familial |
| 14 |
Les signaux, les dates, la suite |
Ce que l'enfant et le parent emportent. Neuf fiches imprimables, listées à la section 42 : ce qui m'arrive, mon thermomètre et mes trucs, ce que je me dis, mon histoire, hier et aujourd'hui, ma sécurité, deux fiches pour les parents — ce qui aide à la maison, et vous —, et mon plan pour la suite.
Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. La section sur la protection de l'enfant, qui passe avant tout et peut suspendre le programme entier. La place du parent non agresseur, qui a un temps à chaque séance et qui entend le récit avant de le recevoir de son enfant. Et un récit du trauma qui change de forme avec l'âge — le jeu, le dessin, le livre, l'écrit, le récit au présent — sans changer de principe.
2. Avant de commencer
À qui ce programme est destiné
Ce texte s'adresse à des psychologues, pédopsychiatres, psychothérapeutes et médecins formés à la thérapie cognitive et comportementale de l'enfant et de l'adolescent, ayant une expérience du psychotraumatisme, une connaissance du dispositif de protection de l'enfance de leur pays, et un accès à la supervision. Il suppose que vous puissiez entendre un enfant de neuf ans raconter ce qu'un adulte lui a fait, plusieurs fois et en détail, sans changer de sujet et sans que votre visage le lui interdise.
Il n'est destiné ni aux enfants ni aux parents. Il contient des procédures de signalement, des critères de non-réponse, et une discussion de ce que font parfois les parents, qu'une famille lirait comme une accusation.
Les cinq décisions préalables
L'enfant est-il protégé aujourd'hui ? C'est la section 3, et c'est la seule question qui puisse arrêter le programme.
Y a-t-il un adulte non agresseur disponible ? Un parent, un grand-parent, une famille d'accueil, un éducateur référent. Sans lui, le programme perd l'une de ses deux jambes ; la section 33 dit ce qu'on fait alors.
Y a-t-il une procédure en cours ? Enquête, audition de l'enfant, procès, mesure de protection, litige sur la garde. Elle change le calendrier du récit. Sections 3 et 39.
Y a-t-il un risque suicidaire ou des automutilations, chez l'adolescent surtout ? Section 11.
Et de quel traumatisme parle-t-on ? Un évènement unique — un accident, une agression, une catastrophe — ou des violences répétées, souvent intrafamiliales, commencées tôt. Le format n'est pas le même. Section 39.
Ce que ce programme ne traite pas
Il ne traite pas un enfant encore exposé. Section 3.
Il ne traite pas les réactions des premières semaines. La plupart s'amendent spontanément, et la section 4 dit ce qu'on fait à la place.
Il ne traite pas seul un trouble de l'attachement lié à une carence de soins, ni un trouble du comportement installé bien avant l'évènement. Ils coexistent souvent avec le trauma et ils demandent leur propre travail. Section 9.
Il ne traite pas un deuil sans trauma. Le deuil traumatique a sa place dans ce manuel (section 39) ; le deuil de l'enfant relève de Traiter le deuil de l'enfant et de l'adolescent : manuel du thérapeute.
Et il n'est pas un outil d'enquête. Le récit du trauma est un instrument de soin. Il ne sert ni à établir des faits, ni à identifier un auteur, ni à produire une preuve.
Comment l'utiliser
Lisez l'ensemble avant la première séance, en particulier les sections 3, 7, 33 et 35 : la protection, le modèle, le parent non agresseur, et le récit selon l'âge. Ce sont les quatre endroits où le traitement bascule.
Chaque séance est décrite selon la même charpente : l'objectif, le temps enfant et le temps parent en étapes, ce que vous dites, les erreurs fréquentes, et le critère de passage.
Trois avertissements propres à ce motif de consultation.
Les adultes évitent davantage que l'enfant. Le parent qui ne veut pas « lui faire revivre ça », l'enseignant qui conseille de « passer à autre chose », le thérapeute qui passe trois mois à dessiner des émotions : l'enfant comprend très vite que ce qui lui est arrivé est indicible, et il se tait. Si vous ne savez toujours pas, à la séance 7, ce qui s'est passé au moment le plus difficile, le protocole a déraillé.
L'enfant ne demandera pas ce travail. Il est amené, il n'a rien demandé, et il préférerait parler d'autre chose. C'est attendu. Cela se travaille par le jeu, la structure et la gradation, pas par l'attente.
Et la supervision n'est pas facultative. Entendre ce qui est fait à des enfants a un coût, souvent plus lourd que pour les récits d'adultes. Section 43.
3. La protection de l'enfant, avant tout
Pourquoi cette section est placée ici
Parce qu'elle commande tout le reste, et parce qu'elle est la seule qui puisse suspendre le programme. On ne traite pas le trouble de stress post-traumatique d'un enfant qui continue de subir ce qui l'a causé. Une exposition au souvenir chez un enfant qui retrouvera l'auteur ce soir n'est pas un traitement : elle lui apprend à baisser la garde devant un danger réel. Un enfant maltraité n'a pas d'abord besoin d'une thérapie. Il a besoin d'être protégé.
Les situations à identifier
Des violences ou des abus qui continuent. L'auteur présumé vit au domicile, y revient, garde l'enfant, ou a avec lui des contacts qui ne sont pas encadrés.
Des violences conjugales en cours dont l'enfant est témoin, même s'il n'est pas lui-même frappé. L'exposition à la violence entre les parents est reconnue comme une forme de maltraitance dans beaucoup de législations, et c'est un traumatisme en soi.
Un parent qui ne protège pas. Il ne croit pas l'enfant, lui demande de se taire ou de se rétracter, maintient les contacts, ou se trouve lui-même sous l'emprise de l'auteur.
Une négligence grave. Soins, alimentation, surveillance, scolarité.
Des violences hors de la famille qui continuent. Harcèlement scolaire, violences dans un club ou une institution, exploitation, violence dans une relation amoureuse chez l'adolescent, contacts en ligne avec un adulte qui l'a approché.
Et un danger que l'enfant se fait courir à lui-même. Idées suicidaires, automutilations, fugues. Section 11.
Comment on pose la question
À chaque enfant, seul, dès la première séance, et à nouveau dès que quelque chose change. Avec des mots simples et ouverts : « est-ce que quelqu'un te fait peur en ce moment ? », « est-ce qu'il y a un endroit ou une personne chez qui tu n'aimes pas aller ? », « est-ce que quelqu'un te fait mal, ou te demande des choses que tu ne veux pas faire ? »
Au parent, seul : les contacts actuels avec l'auteur présumé, les décisions de justice ou de protection en cours, ce qui a déjà été signalé, par qui, et ce qui s'en est suivi.
Ce que vous faites quand un enfant révèle quelque chose
Vous écoutez, calmement. Votre visage compte plus que vos mots. Un enfant qui voit l'adulte se décomposer se rétracte, et il protège l'adulte en se taisant.
Vous ne posez pas de questions qui suggèrent une réponse. Jamais « c'est ton oncle qui a fait ça ? ». Des relances ouvertes, peu nombreuses — « raconte-moi », « et ensuite ? » —, et vous vous arrêtez dès que vous en savez assez pour savoir que l'enfant est en danger. Le détail n'est pas votre travail à ce moment-là : il appartient à ceux qui mèneront l'audition, et chaque interrogatoire supplémentaire fragilise la parole de l'enfant.
Vous notez ses mots exacts, la date, le contexte, et ce qui a amené la révélation. Entre guillemets, sans interprétation, sans reformulation.
Vous ne promettez pas le secret. Vous l'avez annoncé à la première séance (section 17), et vous le redites : « ce que tu viens de me dire est très important. Je dois en parler à des personnes dont le métier est de protéger les enfants. Je vais t'expliquer ce qui va se passer. »
Vous remerciez. « Tu as bien fait de me le dire. » L'enfant a souvent été menacé, ou a reçu l'ordre de se taire ; il a besoin d'entendre qu'il n'a pas mal fait en parlant.
Et vous ne confrontez pas l'auteur présumé. Vous ne le prévenez pas non plus. Quand il s'agit d'un parent, la règle habituelle d'informer les parents ne s'applique pas à lui : l'avertir peut exposer l'enfant à des pressions, à des représailles, ou compromettre l'enquête. La conduite à tenir envers chacun des parents se décide avec les services compétents.
Le signalement
Les obligations varient selon les pays, et vous devez connaître les vôtres avant d'en avoir besoin. Dans certains pays, tout professionnel qui a connaissance d'une maltraitance est tenu de la signaler. Dans d'autres, la loi autorise le professionnel à lever son secret pour protéger un mineur sans l'y obliger formellement. Presque partout, il existe deux voies : une transmission aux services administratifs de protection de l'enfance quand l'enfant est en risque, et une saisine de l'autorité judiciaire ou de la police quand le danger est grave ou immédiat. Presque partout aussi, ne rien faire face à un enfant en danger engage la responsabilité du professionnel.
Vous n'avez pas à être certain. C'est une suspicion fondée qui justifie la transmission ; l'établissement des faits appartient à d'autres. Attendre la certitude, c'est attendre trop longtemps.
Vous ne décidez pas seul. Un collègue, votre superviseur, le médecin de l'établissement, et dans beaucoup de pays une ligne de conseil destinée aux professionnels. Notez que vous avez consulté, qui, et ce qui a été décidé.
Vous prévenez l'enfant, et, sauf danger à le faire, le parent non agresseur. Ce qui va se passer, qui va venir, ce qu'on attend d'eux. Avant, pas après.
Vous restez le thérapeute. Vous ne menez pas l'enquête, vous ne vous prononcez pas sur la réalité des faits, et vous ne devenez pas l'expert du dossier. Ce qui s'écrit dans une transmission, c'est ce que vous avez constaté et entendu, avec les mots de l'enfant, et ce que vous ne pouvez pas affirmer.
Ce qu'on fait pendant que la protection n'est pas acquise
On ne fait ni récit du trauma, ni exposition au souvenir.
On garde le contact. L'enfant vient souvent de parler, et le pire serait qu'il perde en même temps l'adulte à qui il a parlé. « Revenez quand ce sera réglé » ne se dit jamais.
On travaille ce qui peut l'être. La régulation, le sommeil, la psychoéducation générale, le soutien au parent non agresseur, la coordination avec les services, et la préparation à l'audition quand le cadre le permet — expliquer comment elle se passe, jamais parler des faits.
Et on connaît son réseau. Services de protection de l'enfance, unités pédiatriques spécialisées dans l'accueil des enfants victimes quand elles existent, associations d'aide aux victimes, lignes d'écoute pour les enfants. Les avoir sous la main change la conversation.
Quand la protection suffit pour commencer
La sécurité absolue n'existe pas. Ce qui compte, c'est que l'enfant ne soit plus exposé à ce qui l'a traumatisé. Trois repères.
Plus de contact non encadré avec l'auteur présumé. Un droit de visite organisé et encadré, décidé par une autorité, n'est pas en soi une contre-indication ; il se prépare, et le récit se conduit en tenant compte de chaque rencontre.
Un adulte protecteur qui croit l'enfant, ou au moins qui ne lui demande pas de se rétracter.
Et une procédure qui ne sera pas compromise. Si une audition de l'enfant par les enquêteurs est prévue, il est prudent d'attendre qu'elle ait eu lieu avant de commencer le récit détaillé, et de vous coordonner avec les intervenants lorsque votre cadre le prévoit. Les séances 1 à 5 peuvent commencer avant.
Les contextes où la sécurité ne sera jamais complète
Guerre, camp de réfugiés, quartier où la violence est quotidienne. Attendre une sécurité complète revient ici à ne jamais traiter. On distingue alors le danger qui vise l'enfant personnellement, qui suspend le récit, du danger diffus de son environnement, qui oblige à adapter l'exposition in vivo mais n'empêche pas le travail sur le souvenir. Et l'on ne demande jamais à un enfant de reprendre une conduite qui l'exposerait réellement.
4. Quatre tableaux à ne pas confondre
Quatre situations se présentent après un évènement grave, et elles n'appellent pas la même conduite.
1. La réaction normale des premières semaines
Ce que vous observez. Des peurs nouvelles, un sommeil agité, le besoin de rester près d'un parent, des jeux qui reprennent l'évènement, des questions répétées, une irritabilité, des maux de ventre. C'est la règle, pas l'exception.
Ce qui oriente. La trajectoire. La majorité des enfants exposés à un évènement traumatique ne développent pas de TSPT (Alisic et coll., 2014), et, sans intervention, la fréquence du trouble diminue d'environ moitié entre le premier et le sixième mois après l'évènement (Hiller et coll., 2016).
Ce que cela implique. Information des parents, reprise des routines, retour rapide à l'école, disponibilité, et une réévaluation à un mois. Pas de récit du trauma, pas de débriefing.
2. Le trouble de stress post-traumatique
Ce que vous observez. Au-delà d'un mois, un tableau organisé : des reviviscences — souvenirs, cauchemars, jeu répétitif —, un évitement, des changements durables de l'humeur et des pensées, une hyperactivation.
Ce qui oriente. La persistance, l'organisation de l'évitement, et le retentissement sur l'école, le sommeil, les relations et le jeu.
Ce que cela implique. C'est le programme décrit ici. Au-delà de six mois, la fréquence du trouble ne diminue presque plus sans intervention (Hiller et coll., 2016), et attendre n'est plus une option.
3. Un autre trouble apparu après l'évènement
Ce que vous observez. Une anxiété de séparation, une phobie ciblée — après une morsure de chien, par exemple —, une dépression ou un trouble du comportement, apparus après l'évènement, sans reviviscences.
Ce qui oriente. L'absence de souvenir intrusif et d'évitement des rappels propres à l'évènement.
Ce que cela implique. Le protocole propre à ce trouble. Voir Traiter l'anxiété de l'enfant : manuel du thérapeute.
4. Le deuil traumatique
Ce que vous observez. Après la mort violente ou soudaine d'un proche, des images de cette mort qui envahissent chaque souvenir du défunt.
Ce qui oriente. Deux processus mêlés : le manque, qui relève du deuil, et les images, qui relèvent du trauma.
Ce que cela implique. On traite d'abord ce qui empêche de penser au défunt. Section 39.
Les trois autres choses à avoir écartées
Un danger actuel. Une hypervigilance chez un enfant réellement menacé n'est pas un symptôme. Section 3.
Un traumatisme crânien, après un accident ou des violences physiques. Il change l'interprétation des troubles de la concentration et de l'humeur.
Et une cause médicale à la régression, aux troubles du sommeil ou aux plaintes somatiques, qui se cherche avant de tout attribuer au trauma.
Les trois questions du tri
« Est-ce que des images, des pensées ou des rêves de ce qui s'est passé reviennent sans que tu le veuilles ? » Chez le jeune enfant, on la pose au parent : « est-ce qu'il rejoue ce qui s'est passé, ou en parle sans arrêt ? »
« Qu'est-ce que tu ne fais plus, ou ne veux plus faire, depuis ? » Elle isole l'évitement, qui est le moteur.
« Depuis combien de temps, et est-ce que ça diminue ? » Elle sépare la réaction normale du trouble constitué.
5. Les présentations selon l'âge
Le trouble est le même à tous les âges. Ce qui change, c'est la façon dont il se donne à voir, et qui est capable de le dire.
Le jeune enfant, jusqu'à six ans environ
Ce qui domine. Ce qui se voit plutôt que ce qui se dit. Le jeu post-traumatique d'abord : l'enfant rejoue l'évènement, de façon répétitive, sans plaisir, et sans que le jeu le soulage. Le jeu ordinaire invente et transforme ; celui-ci répète. Des dessins qui reviennent au même motif. Des cauchemars, souvent sans contenu reconnaissable. Des régressions : propreté, langage, sommeil, retour au biberon ou à la tétine. Une anxiété de séparation marquée. Des peurs nouvelles sans lien apparent avec l'évènement — le noir, les monstres, les toilettes. Des colères plus fréquentes et plus longues. Un retrait du jeu et des autres enfants.
Ce qui trompe. L'enfant ne dit pas qu'il revit, et il ne dit pas ce qu'il pense de lui-même. Les critères pensés pour l'adulte le sous-diagnostiquent, ce qui a justifié une forme propre dans le DSM (section 8).
Qui renseigne. Le parent, d'abord, et l'observation du jeu. Le parent a souvent vécu le même évènement, ou il en est bouleversé, et sa propre détresse colore sa description — dans les deux sens.
Ce que cela change. Le traitement passe par le parent et par le jeu, avec le parent présent dans la pièce pour une grande partie du travail. Section 39.
L'enfant d'âge scolaire
Ce qui domine. Les reviviscences commencent à être décrites, souvent comme des pensées ou des images qui « arrivent dans la tête », en classe ou au coucher. Le jeu et le dessin répétitifs persistent chez les plus jeunes. Des plaintes somatiques, maux de ventre et de tête, surtout le matin. Des difficultés de concentration, qui se voient d'abord à l'école. Des peurs précises liées aux rappels. Une culpabilité, et le sentiment d'être différent des autres.
Ce qui est propre à cet âge. Les présages, décrits par Terr (1991) après un traumatisme unique : la conviction, construite après coup, qu'il y avait eu des signes annonciateurs et que l'enfant aurait dû les voir — puis la surveillance de nouveaux signes, qui entretient l'alarme. Des erreurs dans l'ordre et la durée des évènements. Et des reconstitutions : l'enfant reproduit la scène, ou joue le rôle de l'agresseur avec un plus petit.
Ce qui trompe. L'inattention, l'agitation et l'irritabilité, qui orientent vers un TDAH ou un trouble oppositionnel (section 9).
L'adolescent
Ce qui domine. Un tableau proche de celui de l'adulte : reviviscences, évitement, hypervigilance, et des croyances sur soi très chargées — honte, sentiment d'être abîmé, impression de ne pas avoir d'avenir.
Ce qui est propre à cet âge. Les conduites à risque : consommations, sorties dangereuses, conduites sexuelles à risque, fugues. Les automutilations et les idées suicidaires. Des fantasmes de vengeance. Un repli sur les pairs ou, à l'inverse, une rupture avec eux. Une sexualité compliquée après des violences sexuelles. Et un risque accru de nouvelle victimisation, qui rend la section 37 indispensable.
Ce qui trompe. L'opposition, l'insolence et le retrait, mis sur le compte de l'adolescence. Et la honte, qui fait taire l'essentiel pendant des mois.
Ce que cela change. Un temps seul plus long, un secret professionnel annoncé avec soin (section 17), et un récit qui peut prendre la forme adulte : au présent, à la première personne, répété.
Évènement unique et traumatismes répétés
Terr (1991) a distingué le traumatisme unique et inattendu, dont l'enfant garde un souvenir souvent précis, des traumatismes répétés et anticipés — typiquement les violences intrafamiliales —, qui produisent davantage de déni et d'engourdissement, d'autohypnose et de dissociation, et de colère. Cette distinction rejoint en partie celle que la CIM-11 fait entre TSPT et TSPT complexe (section 8), et elle change le format du programme (section 39).