1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Le programme s'adresse aux personnes qui font des cauchemars répétés, qui les réveillent, leur laissent un souvenir précis et leur coûtent : une détresse, une peur d'aller se coucher, un sommeil dégradé, une fatigue ou une humeur qui s'en ressentent. Il concerne l'adolescent à partir de douze ans et l'adulte, que les cauchemars soient apparus sans cause identifiable — on les dit idiopathiques — ou après un évènement traumatique. La section 27 dit comment adapter le travail à l'enfant de six à onze ans.
Modèle de référence. Le programme repose sur la répétition d'imagerie mentale, souvent désignée par son sigle anglais IRT (imagery rehearsal therapy). La personne choisit un cauchemar, en écrit une nouvelle version modifiée comme elle le souhaite, et répète cette nouvelle version en imagination, éveillée, quelques minutes chaque jour (Krakow et Zadra, 2006). C'est la seule approche que l'Académie américaine de médecine du sommeil (AASM) classe comme « recommandée », pour les cauchemars post-traumatiques comme pour les autres (Morgenthaler et coll., 2018). Le programme l'entoure de trois choses : un tri médical soigneux, un travail sur la nuit — le réveil, la peur d'aller dormir, les substances —, et une articulation explicite avec le traitement du stress post-traumatique et avec celui de l'insomnie.
Format. Le programme compte sept séances. La première évalue et trie ; les cinq suivantes font le travail ; la dernière fait le bilan. Les quatre premières sont hebdomadaires, les trois suivantes espacées de deux semaines, pour laisser à la répétition le temps d'agir. En individuel, elles durent 50 à 60 minutes, la première 75. En groupe de quatre à huit personnes, elles durent 90 minutes, et la séance 1 se fait en entretien individuel. Deux séances de rappel suivent, à un et à trois mois. La section 14 justifie ce format.
Mécanisme visé. Le programme ne cherche pas à supprimer les rêves pénibles, qui font partie de la vie de tout dormeur ; il vise trois changements : que le cauchemar chronique perde sa fréquence et sa charge, parce qu'un autre scénario a été appris ; que la personne retrouve le sentiment d'avoir prise sur ce que son sommeil fabrique ; et que la nuit redevienne un moment où l'on dort, pas un moment que l'on redoute.
| Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| 1 |
Évaluer, trier, sécuriser |
Tri fait, risque évalué, mesures de départ, agenda remis |
| 2 |
Comprendre, et préparer l'imagination |
Cercle dessiné, objectifs écrits, premier exercice d'imagerie |
| 3 |
Réécrire un premier cauchemar |
Nouvelle version écrite et répétée en séance |
| 4 |
Répéter, ajuster |
Répétition vérifiée, version corrigée, mesures intermédiaires |
| 5 |
Élargir, et apprivoiser la nuit |
Second cauchemar choisi, conduite au réveil écrite |
| 6 |
Le sommeil autour |
Peur du coucher, substances et insomnie traitées ou orientées |
| 7 |
Bilan, plan, rechute |
Mesures refaites, plan de retour écrit |
Ce que la personne emporte. La personne repart avec neuf fiches imprimables, listées à la section 33 : mon agenda des nuits, comprendre mes cauchemars, m'entraîner à imaginer, réécrire mon cauchemar, ma répétition, au réveil et avant de dormir, protéger mon sommeil, le coin des proches, mon plan pour la suite.
Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses le distinguent. Il vise un symptôme, le cauchemar, que les autres manuels rencontrent souvent et renvoient ici : Trouble de stress post-traumatique de l'adulte : manuel du thérapeute le cite parmi les symptômes qui persistent quand le reste s'améliore, et Traiter l'insomnie chronique de l'adulte : manuel du thérapeute rappelle qu'il a son propre traitement. Il ne demande pas de raconter le traumatisme : on travaille sur ce que le sommeil fabrique, pas sur ce qui s'est passé. Et il commence par un tri qui n'est pas psychologique : une partie de ce qui ressemble à des cauchemars relève du médecin.
2. Avant de commencer
Les quatre décisions préalables
Est-ce bien un cauchemar ? Un réveil en sursaut n'est pas toujours un cauchemar. Une personne qui crie sans se réveiller et ne se souvient de rien, une personne qui se débat en rêvant au point de se blesser, un réveil souffle coupé, des épisodes brefs et identiques plusieurs fois par nuit : ce sont d'autres tableaux, qui appellent d'autres conduites (section 8). Cette question se pose à la séance 1, point par point, même quand le tableau semble évident.
Y a-t-il un stress post-traumatique constitué ? Quand les cauchemars ont commencé après un évènement grave et s'accompagnent de souvenirs qui s'imposent le jour, d'un évitement et d'un état d'alerte, le tableau est alors celui d'un trouble de stress post-traumatique, dont les cauchemars ne sont qu'une partie. Cela ne ferme pas ce programme, mais cela décide de sa place (section 25).
Y a-t-il un risque suicidaire ? Il se cherche explicitement, à la séance 1 et chaque fois que les nuits se dégradent (section 9).
Y a-t-il une cause médicale ou toxique qui entretient le tout ? Cherchez un médicament introduit, augmenté ou arrêté, un alcool pris pour ne plus rêver, un sevrage de cannabis ou une apnée du sommeil. Traiter les cauchemars sans regarder ces causes revient à écoper sans boucher la voie d'eau (section 8).
Ce que ce programme ne traite pas
Il ne traite pas seul un stress post-traumatique. Le traumatisme se traite avec Trouble de stress post-traumatique de l'adulte : manuel du thérapeute, ou avec Trouble de stress post-traumatique de l'enfant et de l'adolescent : manuel du thérapeute chez le jeune. Ce programme peut précéder, accompagner ou suivre ce traitement (section 25).
Il ne traite pas les parasomnies du sommeil lent profond — terreurs nocturnes, somnambulisme —, ni le trouble du comportement en sommeil paradoxal. Les premières se prennent en charge selon Troubles du sommeil de l'enfant et de l'adolescent : manuel du thérapeute, séance M3, chez le jeune, et avec un médecin du sommeil chez l'adulte ; le second relève d'un neurologue ou d'un médecin du sommeil.
Il ne traite pas l'insomnie chronique, qui accompagne souvent les cauchemars. Elle se traite avec Traiter l'insomnie chronique de l'adulte : manuel du thérapeute, en parallèle ou à la suite (section 24).
Il ne s'adresse pas seul à l'enfant de moins de douze ans. Chez lui, les parents portent une grande partie du travail, et le format change : la section 27 renvoie aux séances M1 et M2 de Troubles du sommeil de l'enfant et de l'adolescent : manuel du thérapeute.
Comment l'utiliser
Lisez l'ensemble avant la première séance, en particulier les sections 3, 8, 9 et 23 — le tri, le diagnostic différentiel, la sécurité et la répétition d'imagerie en détail —, puis la section 25 si les cauchemars sont post-traumatiques. Chaque séance est décrite selon la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce que vous dites et ne dites pas, les erreurs fréquentes, et le critère de passage.
Trois avertissements propres à ce motif de consultation.
Le cauchemar attire le récit. La personne veut le raconter en entier, et le thérapeute, curieux ou soucieux de bien comprendre, le laisse faire. Vingt minutes plus tard, la personne est bouleversée, et la séance n'a rien produit : un récit détaillé n'est pas une étape de ce traitement. Un titre et quelques phrases suffisent pour savoir où changer l'histoire (section 23).
L'interprétation guette aussi. Chercher ce que « veut dire » le cauchemar peut intéresser la personne et le thérapeute. Ce n'est pas interdit, mais ce n'est pas ce qui fait l'effet du traitement : la méthode la mieux étayée ne repose sur aucune interprétation (Krakow et Zadra, 2006). Si la personne y tient, gardez-le pour un autre temps.
Et la simplicité déroute. Réécrire un rêve et le répéter dix minutes par jour paraît trop simple à beaucoup de patients, et parfois au thérapeute. C'est pourtant la répétition réelle, quotidienne, qui décide du résultat ; la vérifier séance après séance est la tâche la plus importante de ce programme.
3. Trois situations à ne pas confondre
Les mêmes mots — « je fais des cauchemars » — recouvrent trois situations qui n'appellent pas la même conduite.
1. Des cauchemars occasionnels
Ce que vous observez. La personne fait des cauchemars de temps en temps, plus nombreux pendant une période chargée — des examens, un deuil, une séparation, un déménagement —, qui reculent quand la période passe. Elle dort, fonctionne le jour, ne redoute pas le coucher.
Ce qui oriente. Les cauchemars n'ont pas de retentissement, et ils varient : ils suivent la courbe du stress, et ne se répètent pas à l'identique pendant des mois.
Ce que cela implique. Le protocole n'est pas nécessaire. Une séance d'information suffit : vous y expliquez ce qu'est un cauchemar et ce qui l'aggrave — le manque de sommeil, l'alcool du soir —, et vous laissez la porte ouverte. Le guide grand public Les cauchemars : reprendre la main sur ses nuits peut être remis.
2. Un trouble cauchemars idiopathique
Ce que vous observez. La personne fait des cauchemars fréquents depuis des mois ou des années, souvent depuis l'enfance ou une période ancienne, sans qu'un évènement traumatique soit à leur origine. Ils reprennent souvent les mêmes thèmes — être poursuivi, tomber, arriver trop tard, perdre quelqu'un —, réveillent, et laissent une détresse ou une fatigue qui gêne la journée.
Ce qui oriente. Le diagnostic repose sur le retentissement, que la section 10 mesure, et sur la chronicité.
Ce que cela implique. C'est l'indication directe de ce programme. Dans l'essai de Kunze et coll. (2017), qui portait surtout sur des cauchemars idiopathiques, la réécriture en imagination comme l'exposition au contenu du cauchemar ont réduit la fréquence et la détresse par rapport à une liste d'attente.
3. Des cauchemars post-traumatiques
Ce que vous observez. Les cauchemars sont apparus après un évènement grave. Certains rejouent la scène presque à l'identique ; d'autres la transposent dans un autre décor, avec la même émotion.
Ce qui oriente. Deux cas se présentent. Soit les cauchemars s'inscrivent dans un stress post-traumatique constitué, avec des reviviscences le jour, un évitement et une hyperactivation ; selon l'AASM, jusqu'à 80 % des personnes qui souffrent d'un stress post-traumatique rapportent des cauchemars (Morgenthaler et coll., 2018). Soit ils persistent seuls, alors que le reste s'est apaisé, ou après un traitement réussi du traumatisme ; dans une étude chez des militaires qui ne remplissaient plus les critères du stress post-traumatique après leur traitement, 13 % se plaignaient encore de cauchemars, contre 57 % d'insomnie (Pruiksma et coll., 2016).
Ce que cela implique. Dans le premier cas, le traitement du traumatisme est au centre, et ce programme s'articule avec lui (section 25). Dans le second, ce programme est l'indication, avec les précautions de la section 23 sur le contenu traumatique.
Les autres situations à écarter
Ce qui ressemble à un cauchemar et n'en est pas un doit être écarté : les terreurs nocturnes et le somnambulisme, le trouble du comportement en sommeil paradoxal, les réveils de l'apnée, les attaques de panique nocturnes, les hallucinations de l'endormissement et la paralysie du sommeil, certaines épilepsies. La section 8 les détaille.
Des cauchemars qui signalent un danger actuel. Une personne qui fait des cauchemars de violence parce qu'elle vit encore avec la personne violente n'a pas d'abord besoin de réécrire ses rêves : elle a besoin de sécurité (section 9).
Les trois questions du tri
« Quand ça arrive, êtes-vous réveillé tout de suite, et vous souvenez-vous du rêve ? » Elle sépare le cauchemar, qui réveille et laisse un souvenir précis, des parasomnies du sommeil lent profond, où la personne est confuse et ne se souvient de rien.
« Est-ce que ça a commencé après quelque chose de grave ? Et dans la journée, est-ce que des images de cet évènement s'imposent ? » Elle isole le stress post-traumatique.
« Qu'est-ce qui a changé dans les semaines où c'est apparu : un médicament, une dose, un arrêt, l'alcool, le cannabis ? » Elle isole les causes toxiques et médicamenteuses.
4. Ce qu'est un cauchemar
La description
Un cauchemar est un rêve très désagréable, souvent long et construit comme un récit, qui réveille, et dont la personne garde un souvenir précis. Au réveil, elle est tout de suite orientée : elle sait où elle est et que c'était un rêve, ce qui ne l'empêche pas d'avoir le cœur qui bat et d'avoir du mal à se rendormir. Le contenu met le plus souvent en scène une menace pour la vie, la sécurité ou l'intégrité : être poursuivi, attaqué, pris au piège, perdre quelqu'un.
La peur n'est pas la seule émotion en jeu : la colère, la tristesse, la honte, le dégoût ou la culpabilité peuvent dominer. Un rêve où l'on perd son enfant dans une foule et d'où l'on se réveille en larmes est un cauchemar au même titre qu'une poursuite. Cela compte en pratique : la nouvelle version cherchera à changer l'émotion dominante, quelle qu'elle soit.
Le moment de la nuit
Le cauchemar naît du sommeil paradoxal, la phase où le cerveau est très actif et où se déroulent la plupart des rêves longs et imagés. Ces phases s'allongent au fil de la nuit ; c'est pourquoi les cauchemars idiopathiques surviennent surtout dans la seconde moitié. Les terreurs nocturnes et le somnambulisme, qui naissent du sommeil lent profond, surviennent au contraire surtout dans le premier tiers. Ce repère aide au tri, sans être absolu : les cauchemars post-traumatiques s'y conforment moins nettement, et c'est l'ensemble du tableau qui tranche.
Fréquence et retentissement
L'AASM estime que le trouble cauchemars touche environ 4 % des adultes (Morgenthaler et coll., 2018). La fréquence n'est pas ce qui fait le trouble : c'est la détresse et le retentissement. Deux personnes qui font chacune deux cauchemars par semaine peuvent être très différentes : l'une se rendort et n'y pense plus, l'autre redoute chaque soir le coucher, retarde le moment d'y aller et passe ses matinées dans l'angoisse du rêve de la nuit. La distinction entre fréquence et détresse a été posée tôt dans la recherche (Belicki, 1992), et les mesures de la section 10 les séparent.
Le retentissement prend plusieurs formes, qu'il faut chercher une à une : une peur d'aller se coucher, qui fait repousser le coucher et raccourcit les nuits ; des réveils suivis d'une longue difficulté à se rendormir ; une fatigue, une irritabilité, une humeur basse le lendemain ; une anxiété dans la journée à l'idée du rêve ; des conduites pour ne pas rêver — l'alcool, le cannabis, un somnifère, l'écran jusqu'à l'épuisement ; une vie de couple perturbée par les réveils ; une honte, chez l'adulte, à parler de « cauchemars ».
Deux familles, un même traitement
Les cauchemars idiopathiques et post-traumatiques diffèrent par leur origine et souvent par leur contenu, mais ils répondent au même traitement, et l'AASM recommande l'IRT pour les deux (Morgenthaler et coll., 2018). Ce qui change, c'est le contexte : dans les cauchemars post-traumatiques, le reste du stress post-traumatique compte, le contenu peut réactiver des souvenirs, et la dissociation ou les reviviscences pendant l'exercice demandent des précautions (sections 23 et 25).
5. Ce qui entretient les cauchemars
Un cauchemar isolé passe. Ce qui le transforme en compagnon de toutes les nuits relève en partie de facteurs qu'on ne contrôle pas — un tempérament, un traumatisme, une période chargée — et en partie de réponses, compréhensibles, qu'il faut repérer parce que le traitement les vise.
L'habitude du sommeil
Krakow et Zadra (2006) soutiennent qu'un cauchemar qui revient depuis longtemps peut devenir un trouble à part entière, et plus seulement le symptôme d'autre chose : il continue parfois des années après que l'évènement qui l'a fait naître s'est apaisé, comme un comportement appris. C'est l'idée qui fonde le traitement : si le cauchemar est en partie une habitude, on peut en apprendre une autre.
L'alerte et une peur qui s'éteint mal
Un article de consensus qui a fait le point sur l'origine et le traitement du trouble cauchemars décrit deux ingrédients qui se renforcent : un niveau d'alerte élevé, le jour comme la nuit, et une difficulté à éteindre la peur, c'est-à-dire à laisser une image effrayante perdre sa charge quand elle revient sans que rien de grave n'arrive (Gieselmann et coll., 2019). Un traumatisme, des difficultés précoces, un tempérament sensible, la tendance à repousser de force les pensées pénibles, parfois des troubles respiratoires du sommeil, préparent le terrain.
La peur d'aller dormir
Au bout de quelques semaines, ce n'est plus le cauchemar qu'on redoute, c'est la nuit. On retarde le coucher, on s'endort devant un écran pour ne pas « y aller » les yeux ouverts, on dort lumière allumée, dos au mur. Le sommeil raccourcit, la dette s'accumule, la fatigue monte, et l'alerte avec elle. C'est un évitement, au sens où l'entendent les thérapies cognitives et comportementales : il soulage ce soir et entretient la peur des soirs suivants.
Les substances prises pour ne pas rêver
L'alcool du soir accélère l'endormissement, puis laisse une seconde moitié de nuit fragmentée. À l'arrêt du cannabis, les rêves perturbants font partie des signes du sevrage que décrit le DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022). Dans les deux cas, ce qui soulage quelques nuits prépare un rebond.
Repasser le film, ou le chasser de force
Au réveil, puis dans la journée, la personne revoit les images, raconte le cauchemar en détail, cherche ce qu'il veut dire. Raconter pour être entendu soulage ; raconter en boucle répète le scénario et réactive la peur. L'effort inverse, s'interdire d'y penser, ne vaut pas mieux : la suppression des pensées pénibles figure parmi les facteurs que retient l'article de consensus (Gieselmann et coll., 2019).
Les croyances sur les cauchemars
« Si je rêve encore de ça, c'est que je ne m'en suis pas remis. » « Mon cerveau essaie de me prévenir de quelque chose. » « Si je m'endors, ça va revenir. » Ces phrases ajoutent une seconde couche d'angoisse à la première, et elles tiennent éveillé autant que le cauchemar lui-même.
L'insomnie qui s'installe
Après un cauchemar, le cœur met du temps à ralentir ; au fil des semaines, le lit devient l'endroit où l'on guette. Une insomnie s'ajoute, parfois plus gênante que les cauchemars eux-mêmes, et elle a ses propres mécanismes d'entretien, décrits dans Traiter l'insomnie chronique de l'adulte : manuel du thérapeute, section 3.
Le cercle complet
Un cauchemar réveille à quatre heures. La personne reste éveillée, repasse les images, s'inquiète de la nuit suivante. Le lendemain, elle est fatiguée, tendue, et elle y pense. Le soir, elle retarde le coucher, boit un verre, s'endort tard et mal. Le manque de sommeil, l'alcool et l'alerte favorisent un nouveau cauchemar. C'est le schéma que vous dessinez avec elle à la séance 2.