Ce programme est un manuel de traitement destiné à des professionnels de la santé mentale. Il suppose une formation clinique, une capacité à poser un diagnostic et un cadre de supervision. Il ne remplace ni votre jugement clinique ni votre responsabilité déontologique. Les critères diagnostiques y sont reformulés dans nos propres mots, jamais reproduits : reportez-vous aux manuels originaux pour la lettre du texte.
1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Trouble insomnie chronique chez l'adulte : difficulté d'endormissement, réveils nocturnes prolongés, réveil trop précoce, ou sommeil non réparateur, au moins trois nuits par semaine depuis trois mois, avec un retentissement diurne.
Modèle de référence. La thérapie cognitive et comportementale de l'insomnie, recommandée en première intention avant tout médicament par l'Académie américaine de médecine du sommeil (Edinger et coll., 2021), par la Société européenne de recherche sur le sommeil (Riemann et coll., 2017, 2023) et par l'American College of Physicians (Qaseem et coll., 2016). Elle repose sur le modèle en trois facteurs de Spielman, sur les deux processus de régulation du sommeil décrits par Borbély, et sur le modèle cognitif de Harvey.
Format. Huit séances individuelles de 50 minutes, hebdomadaires puis espacées, suivies de deux séances de rappel à un mois puis à trois mois. Huit séances est la fourchette haute de la dose évaluée : la plupart des essais utilisent de quatre à huit séances, et il n'y a pas de raison d'en faire davantage. C'est le programme le plus court de cette série, et c'est un mérite.
Mécanisme visé. Non pas l'obtention de huit heures, mais quatre changements : restaurer une pression de sommeil suffisante, rendre au lit sa fonction, sortir l'effort et le contrôle de la nuit, et défaire les croyances qui entretiennent l'inquiétude.
| Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| 1 |
Évaluation, différentiel, agenda remis |
Agenda du sommeil installé |
| 2 |
Formulation, les deux processus, les calculs |
Fenêtre de sommeil calculée |
| 3 |
Restriction du temps au lit et contrôle du stimulus |
Les cinq règles écrites |
| 4 |
Ajustement, et la semaine difficile |
Fenêtre révisée sur les chiffres |
| 5 |
Ce qui tourne dans la tête la nuit |
Créneau d'inquiétude, mise en mots |
| 6 |
Les croyances sur le sommeil |
Deux croyances testées |
| 7 |
Somnifères, journée, lumière |
Plan d'arrêt s'il y a lieu |
| 8 |
Bilan, plan, prévention de la rechute |
Fiche de synthèse écrite par le patient |
Ce que le patient emporte. Sept fiches imprimables, listées à la section 29 et téléchargeables depuis cette page : agenda du sommeil, mes calculs, ma fenêtre et mes règles, ce qui tourne dans ma tête, ce que je crois sur le sommeil, ma journée, mon plan.
Ce qui distingue ce programme des conseils d'hygiène du sommeil. L'hygiène du sommeil, seule, ne traite pas l'insomnie chronique : c'est établi, et c'est pourtant ce que la plupart de ces patients ont déjà reçu — souvent plusieurs fois. Les deux composantes qui font le travail sont la restriction du temps passé au lit et le contrôle du stimulus. Elles sont contre-intuitives, elles sont désagréables pendant dix jours, et elles fonctionnent. Un programme qui les remplace par des recommandations de bon sens n'est pas ce traitement.
2. Avant de commencer
À qui ce programme est destiné
Ce texte s'adresse à des psychologues, psychiatres, psychothérapeutes, infirmiers spécialisés en santé mentale et médecins formés à la thérapie cognitive et comportementale. Il suppose que vous savez conduire un entretien diagnostique et que vous connaissez les tableaux de médecine du sommeil qu'il faut écarter avant de traiter.
Il n'est pas destiné aux patients. Il contient les calculs, les seuils, les précautions et les critères de non-réponse, et un patient y lirait surtout de quoi s'inquiéter davantage sur son sommeil — ce qui est exactement le mécanisme à défaire.
La question préalable : est-ce bien une insomnie ?
C'est la décision la plus importante de ce manuel, et elle se prend en séance 1.
Ce programme traite le trouble insomnie chronique, c'est-à-dire une plainte de sommeil avec un retentissement diurne, chez quelqu'un qui a l'occasion et l'environnement de dormir.
Il ne traite pas un sommeil court sans plainte. Certains adultes dorment six heures et vont très bien. L'absence de retentissement diurne exclut le diagnostic, quel que soit le nombre d'heures.
Il ne traite pas un manque d'occasion de dormir. Un patient qui se couche à une heure et se lève à cinq heures parce que son travail l'exige n'a pas une insomnie, il a une privation de sommeil. Le traitement est autre.
Il ne traite pas les trois tableaux qu'il faut écarter d'abord : l'apnée obstructive du sommeil, le syndrome des jambes sans repos, et les troubles du rythme circadien. Ces trois-là sont fréquents, se présentent avec la même plainte, et s'aggravent si on leur applique une restriction de temps au lit. La section 7 leur est consacrée, et elle n'est pas facultative.
Ce que ce programme n'est pas
Ce n'est pas un ensemble de conseils d'hygiène du sommeil. Ceux-ci sont utiles en prévention et insuffisants en traitement : plusieurs essais les utilisent comme condition contrôle, précisément parce qu'ils font peu d'effet.
Ce n'est pas un traitement médicamenteux, et il n'en demande pas. Il permet en revanche d'arrêter un somnifère, ce qui est l'une de ses indications les plus utiles : voir la section 25.
Ce n'est pas un traitement de la dépression, de l'anxiété généralisée ou du stress post-traumatique. Ces trois troubles s'accompagnent presque toujours d'insomnie, et le point important est qu'il ne faut plus attendre : voir la section 8.
Ce n'est pas une thérapie de relaxation. La relaxation figure au programme comme outil accessoire, et elle échoue quand elle devient un effort pour dormir.
Comment l'utiliser
Lisez l'ensemble avant la première séance, en particulier les sections 7, 10, 23 et 24 : le différentiel, la lecture de l'agenda, et la conduite des deux composantes actives. Ce sont les quatre endroits où l'on se trompe.
Chaque séance est décrite selon la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce que vous dites, les erreurs fréquentes, et le critère de passage.
Un avertissement propre à ce traitement. Il fonctionne en aggravant les choses avant de les améliorer : la première semaine de restriction est pénible, et le patient sera plus somnolent qu'avant. Un patient non prévenu abandonne à la séance 4. Prévenir n'est pas une politesse ici, c'est une composante du traitement.
3. Le tableau clinique
Ce que le patient décrit
Il dit qu'il ne dort plus, et il dit depuis combien d'années. Le chiffre est souvent long : cinq ans, quinze ans. Il a essayé les plantes, la mélatonine, un somnifère, un autre, une application, et l'hygiène du sommeil que son médecin lui a imprimée.
Il décrit trois choses avec précision : le temps qu'il met à s'endormir, ce qui se passe quand il se réveille à trois heures, et l'état de sa journée. Et il décrit une quatrième chose, plus importante que les trois autres et qu'il ne présente pas comme un symptôme : le temps qu'il passe au lit à essayer.
Les phrases qui reviennent : « je redoute le soir », « j'ai tout essayé », « si je ne dors pas sept heures je suis fichu le lendemain », et « je m'endors devant la télévision et je suis réveillé dès que je monte me coucher ». Cette dernière est très instructive : elle indique que le lit lui-même a changé de fonction.
Les trois formes de la plainte
La difficulté d'endormissement. Le patient met plus de trente minutes, souvent bien plus. C'est la forme la plus fréquente chez le sujet jeune, et celle où l'inquiétude anticipatoire est la plus visible.
Les réveils nocturnes prolongés. Le patient se réveille une ou plusieurs fois et ne se rendort pas. La forme la plus fréquente après cinquante ans.
Le réveil trop précoce. Réveil à quatre heures sans possibilité de se rendormir. À faire évoquer une dépression, et un trouble du rythme circadien avancé chez le sujet âgé.
Ces formes se mélangent et changent au cours de la vie du même patient. Elles ne commandent pas des traitements différents.
Le retentissement diurne, qui fait le diagnostic
C'est la partie que les patients décrivent le moins spontanément et qu'il faut demander : fatigue, irritabilité, difficultés de concentration et de mémoire, humeur basse, baisse de motivation, erreurs, somnolence au volant.
Un point important : dans l'insomnie, la plainte est la fatigue plus que la somnolence. Un patient qui s'endort réellement partout dans la journée — en réunion, au volant, devant la télévision à dix-sept heures — n'a probablement pas une insomnie simple : cherchez une apnée, un syndrome des jambes sans repos, une narcolepsie, ou une privation de sommeil.
Ce qui entretient l'insomnie
C'est le cœur du modèle, et c'est ce que le traitement attaque. Cinq mécanismes, tous accessibles.
Le temps passé au lit, allongé. C'est le facteur d'entretien numéro un. Le patient qui dort mal se couche plus tôt, se lève plus tard, fait des siestes, reste au lit le week-end. Il augmente son temps au lit pour attraper du sommeil, et il obtient l'inverse : le même sommeil étalé sur plus d'heures, donc un sommeil plus fragmenté, plus léger, et une pression de sommeil affaiblie. C'est la boucle la plus efficace et la plus contre-intuitive.
Le lit devenu un lieu d'éveil. Par apprentissage. À force d'y passer des heures éveillé, à s'inquiéter, à lire, à regarder l'heure, le lit et la chambre cessent d'être des signaux de sommeil et deviennent des signaux d'éveil et d'anxiété. C'est ce que le patient constate quand il s'endort dans le canapé et se réveille en montant.
L'effort pour dormir. Le sommeil est la seule fonction qui recule quand on la poursuit. Tout ce que le patient fait pour dormir — se concentrer, respirer d'une certaine façon, compter, se forcer — l'éveille. Cette idée doit être posée tôt et elle est libératrice.
L'inquiétude sur le sommeil et ses conséquences. « Je vais être incapable de travailler demain. » « Je vais tomber malade. » « Mon cerveau s'abîme. » Cette inquiétude produit une activation qui empêche le sommeil, et elle occupe la nuit.
La surveillance. Regarder l'heure, calculer combien il reste, surveiller ses sensations d'endormissement, consulter les données d'une montre connectée. Toutes ces conduites augmentent l'éveil, et la dernière mérite une mention à part : les objets connectés grand public mesurent mal les stades du sommeil, et leur consultation quotidienne crée une inquiétude nouvelle, décrite dans la littérature sous le nom d'orthosomnie. Faites-les retirer.
Épidémiologie, en deux chiffres utiles
Environ un tiers des adultes rapportent des symptômes d'insomnie, et 6 à 10 % remplissent les critères d'un trouble insomnie caractérisé. C'est le trouble du sommeil le plus fréquent, et l'un des motifs de consultation les plus courants en médecine générale.
L'insomnie chronique est un facteur de risque indépendant de dépression : elle la précède souvent de plusieurs mois. C'est un argument fort en faveur du traitement, et il faut le donner au patient.
4. Le modèle qui guide ce programme
Les deux processus qui règlent le sommeil
À expliquer au patient en séance 2, avec un dessin. C'est l'explication la plus rentable de tout le programme, parce qu'elle rend acceptable ce qu'on va lui demander.
La pression de sommeil. Elle s'accumule d'autant plus longtemps qu'on reste éveillé, et elle se décharge en dormant. C'est le processus homéostatique décrit par Borbély. Deux conséquences pratiques : plus la journée d'éveil est longue, plus l'endormissement est rapide et le sommeil profond ; et toute sieste, tout somme devant la télévision, toute grasse matinée décharge la pression et affaiblit la nuit suivante.
L'horloge interne. Elle fixe les moments où le sommeil est possible et ceux où il ne l'est pas, indépendamment de la fatigue. Elle est réglée principalement par la lumière et par la régularité de l'heure de lever. Une conséquence pratique majeure : l'heure de lever est le point d'ancrage de tout le système, et c'est pourquoi elle est fixe dans ce programme, week-end compris.
Les trois facteurs de Spielman
Le modèle le plus utile pour formuler un cas, parce qu'il montre au patient pourquoi son insomnie a survécu à sa cause.
Les facteurs prédisposants. Un terrain : tendance à l'éveil facile, anxiété de fond, antécédents familiaux, âge, sexe. On ne les traite pas.
Le facteur déclenchant. Un événement : un deuil, une naissance, une maladie, un déménagement, un travail de nuit, une période de stress. Il est souvent identifiable, et il est souvent terminé depuis longtemps.
Les facteurs d'entretien. Ce que le patient a mis en place pour faire face : rester au lit plus longtemps, faire des siestes, avancer le coucher, annuler les activités du lendemain, prendre un somnifère, surveiller. Ce sont eux qui font durer l'insomnie, et ce sont eux et eux seuls que ce traitement modifie.
Ce point doit être dit au patient : nous ne remonterons pas à la cause, parce qu'elle n'est plus là. Nous allons défaire ce qui l'a remplacée.
Le modèle cognitif
Harvey (2002) a décrit la boucle qui occupe la nuit : une inquiétude excessive au moment du coucher, une attention sélective portée sur les signes d'insomnie et sur les sensations corporelles, une perception déformée du temps passé éveillé et de la qualité du sommeil, et des conduites de sécurité — se coucher tôt, annuler, se ménager le lendemain — qui empêchent de découvrir qu'on tient malgré une mauvaise nuit.
Cette boucle explique deux observations constantes : les patients surestiment le temps qu'ils mettent à s'endormir, et sous-estiment le temps qu'ils dorment. Ce n'est pas de la mauvaise foi, c'est un fait perceptif bien documenté, et il faut le savoir avant de lire un agenda.
Les quatre leviers du programme
La restriction du temps passé au lit. Le levier le plus puissant. On réduit le temps au lit pour le rapprocher du temps réellement dormi, ce qui restaure la pression de sommeil et consolide la nuit. Conduite détaillée à la section 23.
Le contrôle du stimulus. On rend au lit sa fonction unique : on ne s'y couche que quand on a sommeil, on ne fait rien d'autre, et on en sort quand on ne dort pas. Conduite détaillée à la section 24.
Le travail cognitif. Les inquiétudes de la nuit, et les croyances sur le sommeil.
Le désengagement de l'effort. Cesser d'essayer de dormir.
Ce que le modèle implique de ne pas faire
Ne pas viser un nombre d'heures. L'objectif est un sommeil continu et un retentissement diurne réduit, pas huit heures. La règle des huit heures est un des principaux entretiens de l'insomnie : elle fait passer des heures au lit à un patient qui a besoin de six heures et demie.
Ne pas se contenter d'hygiène du sommeil. C'est ce que le patient a déjà reçu, et cela n'a pas marché.
Ne pas prescrire de relaxation comme technique d'endormissement. Utilisée pour dormir, elle devient un effort et échoue. Elle sert à réduire l'activation, pas à provoquer le sommeil.
Ne pas commencer par les croyances. Elles cèdent beaucoup mieux après trois semaines de nuits améliorées qu'avant. L'ordre du programme n'est pas arbitraire.
Ne pas restreindre avant d'avoir écarté une apnée. C'est la seule erreur de ce manuel qui peut nuire.
5. Les critères du DSM-5-TR, reformulés
Les critères ci-dessous sont une reformulation dans nos propres mots, à usage de rappel. Ils ne remplacent pas le manuel : reportez-vous au DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) pour la lettre du texte et les notes d'application.
Le trouble insomnie suppose les éléments suivants.
Une plainte d'insatisfaction concernant la quantité ou la qualité du sommeil, associée à au moins l'un de ces trois éléments : une difficulté à s'endormir, une difficulté à maintenir le sommeil avec des réveils fréquents ou une difficulté à se rendormir, ou un réveil matinal précoce sans possibilité de se rendormir.
Une souffrance ou une altération du fonctionnement cliniquement significative — social, professionnel, scolaire, comportemental, ou dans d'autres domaines importants.
Une fréquence d'au moins trois nuits par semaine.
Une durée d'au moins trois mois.
Une occasion de dormir suffisante : la difficulté survient malgré des conditions et un temps adéquats pour dormir.
L'absence d'explication par un autre trouble du sommeil, par une substance, ou par un autre trouble mental ou une affection médicale qui rendrait mieux compte du tableau — sachant que la coexistence est admise et fréquente.
Les spécifications utiles
Le DSM-5-TR permet de préciser les comorbidités — mentales, médicales, ou un autre trouble du sommeil —, et le cours : épisodique, persistant, ou récurrent.
Un changement important par rapport aux versions antérieures : la distinction entre insomnie primaire et insomnie secondaire a été abandonnée. Ce n'est pas une subtilité de classification, c'est une décision clinique majeure. Elle signifie que l'insomnie associée à une dépression ou à une douleur chronique se diagnostique et se traite pour elle-même, sans attendre que l'autre trouble soit réglé.
Ce que ces critères ne disent pas et qu'il faut évaluer
Ils ne mentionnent pas le temps passé au lit, qui est le facteur d'entretien principal et la cible du traitement.
Ils ne mentionnent pas les siestes, ni la surveillance de l'heure, ni les conduites de ménagement du lendemain.
Ils ne fixent aucun seuil horaire, et c'est justifié : il n'y a pas de nombre d'heures normal. Résistez à la tentation d'en fixer un.
Questions fréquentes
Le patient dit qu'il a déjà tout essayé, y compris l'hygiène du sommeil.
Il a raison, et c'est un point d'appui plutôt qu'un obstacle. Dites-le franchement : l'hygiène du sommeil ne traite pas une insomnie chronique, c'est établi, et les recommandations américaines vont jusqu'à déconseiller de l'utiliser seule. Puis annoncez que ce qu'on va lui demander est différent, contre-intuitif, et désagréable pendant dix jours. Les patients qui ont reçu trois fois la même feuille de conseils sont souvent les plus réceptifs à une méthode qui a l'air sérieuse.
Faut-il vraiment réduire le temps au lit d'un patient qui ne dort déjà que cinq heures ?
Oui, et c'est tout le paradoxe du traitement — mais avec un plancher. Jamais moins de cinq heures trente, quels que soient les chiffres, pour deux raisons : les patients sous-estiment leur sommeil, parfois de plus d'une heure, et en dessous la somnolence devient dangereuse. Chez quelqu'un qui déclare dormir deux heures, la fenêtre est de cinq heures trente et vous le lui expliquez. Ce que vous réduisez, ce n'est pas son sommeil, c'est le temps qu'il passe éveillé au lit.
Le patient est épuisé au bout de dix jours et veut arrêter.
C'est le moment critique, et il s'anticipe. S'il a été prévenu — en séance 1, en séance 2, en séance 3, et par écrit —, il tient. S'il ne l'a pas été, vous le perdrez. Montrez-lui son efficacité, qui a presque toujours monté même quand le temps de sommeil n'a pas bougé : c'est exactement ce qui est attendu à ce stade, et le voir change tout. Et si le risque est réel — conduite, machines —, élargissez de trente minutes plutôt que de perdre le patient.
Que faire du week-end ?
Ne le laissez pas libre : c'est là que le traitement se défait. Un lever à sept heures en semaine et à dix heures le dimanche décale l'horloge chaque samedi. Négociez au maximum une heure de plus, et faites-en un sujet explicite en séance 3 — sinon le patient supposera que le week-end ne compte pas. C'est aussi le premier signal d'alerte à inscrire dans son plan.
Le patient s'endort devant la télévision à vingt et une heures. Est-ce grave ?
Oui, et c'est l'un des facteurs d'entretien les plus fréquents et les moins repérés — le patient ne le compte pas comme une sieste. Cet assoupissement décharge la pression de sommeil au moment le plus coûteux, et il explique à lui seul beaucoup d'endormissements ratés à minuit. Nommez-le, interdisez-le explicitement, et donnez-lui quelque chose à faire debout à cette heure-là.
Faut-il une polysomnographie ?
Pas pour diagnostiquer une insomnie : la demander en routine retarde le traitement et alimente l'inquiétude. Elle est indiquée devant un dépistage d'apnée positif, une somnolence diurne véritable, une suspicion de mouvements périodiques des membres ou de narcolepsie, une parasomnie complexe, ou une insomnie qui résiste à un traitement bien conduit. Le diagnostic se fait à l'entretien et sur l'agenda.
Comment distinguer une insomnie d'un retard de phase chez un jeune adulte ?
Par une seule question : quand il est libre de ses horaires — vacances, week-end prolongé —, dort-il bien ? Un insomniaque dort mal quel que soit l'horaire ; un sujet en retard de phase dort très bien, mais de deux heures à dix heures. C'est l'erreur de tri la plus fréquente, et elle change tout : le traitement passe par la lumière du matin et l'avance progressive des horaires, pas par la restriction.
Le patient prend un somnifère depuis dix ans. Faut-il l'arrêter d'abord ?
Non, l'inverse : ne touchez à rien avant la séance 7. Le patient a besoin d'avoir constaté que son sommeil s'améliore par autre chose que le comprimé, sinon la première mauvaise nuit du sevrage lui prouvera qu'il en a besoin. Puis établissez la décroissance avec le prescripteur, prévenez du rebond à chaque palier — deux à quatre nuits —, et supprimez la prise à la demande avant de réduire la dose de fond.
Que répondre à « il me faut huit heures » ?
Donnez l'information une fois, factuellement : le besoin varie de six à neuf heures selon les personnes, il diminue avec l'âge, et il n'existe pas de durée normale. Puis testez plutôt que d'argumenter, avec le relevé de correspondance de la séance 6 : la qualité de la nuit et celle de la journée se suivent bien moins qu'il ne le croit, et certaines de ses meilleures journées suivent de mauvaises nuits. Ce relevé convainc mieux que n'importe quel chiffre que vous citeriez.
Le patient consulte sa montre connectée chaque matin et s'inquiète de ses scores.
Faites-la retirer pour la durée du programme, en expliquant pourquoi : ces objets mesurent mal les stades du sommeil, et leur consultation quotidienne crée une inquiétude sur des chiffres qui ne veulent pas dire grand-chose — c'est un phénomène décrit sous le nom d'orthosomnie. Le seul relevé qui compte ici est son agenda, rempli le matin, sans regarder l'heure la nuit.
Faut-il attendre que la dépression soit traitée ?
Non, et c'est un changement important : la distinction entre insomnie primaire et secondaire a été abandonnée, et l'insomnie comorbide se traite pour elle-même. Mieux : traiter l'insomnie améliore la réponse au traitement de la dépression, et une insomnie résiduelle après rémission est un facteur de rechute. La seule exception est la dépression sévère avec ralentissement majeur ou risque suicidaire, qui passe devant.
Et chez un patient bipolaire ?
Prudence réelle : la privation de sommeil peut déclencher un virage maniaque. Ne conduisez pas de restriction franche sans concertation avec le psychiatre — fenêtre plus large, plancher plus élevé, surveillance de l'humeur à chaque séance. En revanche, la régularité des horaires est un élément central du traitement de fond de ce trouble, et vous êtes bien placé pour l'installer.
Le patient ne remplit pas son agenda.
Faites-en le sujet de la séance, sans reproche. Sans agenda, il n'y a pas de calcul, donc pas de décision, donc pas de traitement — dites-le ainsi. Cherchez la raison : le formulaire est trop compliqué, il essaie de le remplir la nuit, il veut être exact et regarde l'heure, ou il le remplit de mémoire le soir. Simplifiez, et rappelez que ce sont des estimations approximatives qui sont demandées, pas des mesures.
Combien de temps avant que ça marche ?
L'efficacité du sommeil monte souvent dès la première ou la deuxième semaine de restriction, et c'est ce qu'il faut montrer au patient — même quand il ne se sent pas mieux, car le temps de sommeil, lui, n'augmente que plus tard, par élargissements successifs. Comptez six à huit semaines pour un résultat installé. Annoncez ce calendrier en séance 1 : c'est ce qui fait tenir le passage difficile.
Huit séances, c'est peu par rapport aux autres programmes.
C'est la dose évaluée, et c'est un mérite plutôt qu'une lacune : la plupart des essais utilisent de quatre à huit séances, et rien n'indique qu'en faire davantage améliore le résultat. Si l'insomnie persiste au bout de huit séances, la réponse n'est pas d'allonger : c'est de reprendre le différentiel et l'application des règles, point par point.