Ce programme est un manuel de traitement destiné à des professionnels de la santé mentale. Il suppose une formation clinique, une expérience du travail avec les enfants, les adolescents et leurs parents, et un cadre de supervision. Il ne remplace ni votre jugement clinique, ni votre responsabilité déontologique, ni l'avis du médecin pour ce qui relève de lui. Les critères diagnostiques y sont reformulés dans nos propres mots, jamais reproduits : reportez-vous aux manuels originaux pour la lettre du texte. Il n'est destiné ni aux enfants ni à leurs familles. Un avertissement propre à cette indication : des pauses respiratoires pendant le sommeil, un malaise du nourrisson, des crises nocturnes répétées ou un adolescent qui parle de mourir relèvent d'une évaluation médicale sans délai, pas du rendez-vous suivant. En cas de danger immédiat, contactez les services d'urgence de votre pays.
1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Les troubles du sommeil de l'enfant, à partir de six mois, et de l'adolescent, qui relèvent d'une prise en charge comportementale et cognitive : l'insomnie comportementale du jeune enfant — associations d'endormissement, limites du coucher, réveils nocturnes —, les peurs du soir, l'insomnie de l'adolescent, le retard de phase du rythme veille-sommeil, les cauchemars, le somnambulisme et les terreurs nocturnes. Une fois repéré et orienté ce qui relève du médecin (section 8).
Modèle de référence. Chez le jeune enfant, les interventions comportementales menées par les parents (Mindell et coll., 2006 ; Meltzer et Mindell, 2014). Chez l'adolescent, la thérapie cognitive et comportementale de l'insomnie adaptée (de Bruin et coll., 2015) et le travail sur l'horloge — régularité, lumière du matin, avance progressive (Gradisar, Dohnt et coll., 2011 ; Auger et coll., 2015). Pour les cauchemars, la répétition d'imagerie mentale, dont les données chez l'enfant restent minces (St-Onge et coll., 2009).
Format. Un tronc commun de deux séances, un volet choisi selon le tableau, et une séance finale commune.
- Volet jeune enfant, de six mois à neuf ans environ, mené avec les parents : séances E3 à E6. Six ou sept séances au total, E6 n'ayant lieu que si les peurs du soir sont au premier plan.
- Volet adolescent, de douze à dix-sept ans, mené avec le jeune et, à des moments prévus, ses parents : séances A3 à A7. Huit séances au total.
- Deux modules, insérés dans l'un ou l'autre volet : les cauchemars (M1 et M2), le somnambulisme et les terreurs nocturnes (M3).
Entre neuf et douze ans, le tableau décide plus que l'âge : ces bornes sont un choix pratique de ce manuel, pas des seuils validés. Séances hebdomadaires de 50 minutes, 60 à 75 pour la première ; deux suivis, à un mois et à trois mois.
Le nombre de séances est tiré des essais. Chez le jeune enfant, les interventions évaluées tiennent en une à trois consultations (Hiscock et Wake, 2002 ; Hiscock et coll., 2007), deux consultations suivies d'un appel (Hiscock et coll., 2015), ou cinq séances guidées (C. R. Johnson et coll., 2013 ; Corkum et coll., 2016). Chez l'adolescent, les protocoles évalués comptent six séances (Gradisar, Dohnt et coll., 2011 ; de Bruin et coll., 2015 ; Harvey et coll., 2018). Ce manuel y ajoute l'évaluation et le bilan.
Mécanisme visé. Que le jeune enfant apprenne à s'endormir dans des conditions qu'il retrouvera à trois heures du matin, et que les parents cessent, de façon constante, de renforcer le problème. Que l'horloge de l'adolescent soit remise en phase avec ses horaires, et que son lit redevienne un lieu de sommeil.
| Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| 1 |
Évaluer, trier, orienter — tous |
Signes médicaux recherchés, agenda remis |
| 2 |
Comprendre et choisir — tous |
Formulation écrite, volet choisi |
| E3 |
Le soir : l'heure, la routine, le lit — parents |
Heure de lever fixée, routine écrite |
| E4 |
S'endormir seul : le plan de retrait — parents |
Plan écrit, date de départ fixée |
| E5 |
La nuit et le petit matin — parents |
Une seule réponse, écrite, pour la nuit |
| E6 |
Les peurs du soir — parents et enfant, si besoin |
Échelle des défis, premier défi fait |
| A3 |
Le modèle et l'heure du lever — adolescent |
Lever fixe sept jours sur sept |
| A4 |
Le lit, la fenêtre, les écrans — adolescent |
Règles du lit, plan pour le téléphone |
| A5 |
Ce qui tourne dans la tête — adolescent |
Créneau d'inquiétude, deux croyances testées |
| A6 |
Avancer l'horloge — adolescent |
Calendrier d'avance, lumière du matin |
| A7 |
Avec les parents — adolescent et parents |
Accord de la maison écrit |
| M1, M2 |
Les cauchemars — module |
Nouvelle version répétée chaque jour |
| M3 |
Somnambulisme et terreurs — module |
Chambre sécurisée, conduite écrite |
| Finale |
Bilan, plan, rechute — tous |
Mesures refaites, plan de reprise écrit |
Ce que la famille emporte. Neuf fiches imprimables, listées à la section 38 : mon agenda du sommeil ; notre routine du soir ; notre plan de retrait ; nos réponses de la nuit ; les peurs du soir ; mon plan lever-lumière ; mon lit, mes écrans, ma tête ; cauchemars et nuits agitées ; notre plan pour la suite.
Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Un repérage médical placé avant le traitement. Deux volets qui ne se ressemblent pas : chez le jeune enfant, le patient qu'on voit est le parent ; chez l'adolescent, c'est le jeune. Et une position explicite là où les familles reçoivent des avis contradictoires : les méthodes qui laissent pleurer, et les écrans.
2. Avant de commencer
À qui ce programme est destiné
Ce texte s'adresse à des psychologues, pédopsychiatres, psychothérapeutes, médecins et infirmiers formés aux approches comportementales et cognitives de l'enfant et de l'adolescent. Il suppose que vous sachiez travailler avec des parents épuisés sans prendre parti dans leurs désaccords, parler seul à seul avec un adolescent qui n'a rien demandé, et reconnaître ce qui n'est pas de votre ressort.
Il n'est destiné ni aux enfants ni aux parents. Pour eux, le site propose notamment Les cauchemars : reprendre la main sur ses nuits et Écrans et réseaux sociaux : le guide des parents, et, pour l'adolescent plus âgé, Retrouver le sommeil : le programme Psychotip®.
Les quatre décisions préalables
Y a-t-il quelque chose qui relève du médecin ? Ronflement avec pauses, jambes sans repos, somnolence anormale, crises nocturnes, cause médicale, médicament ; avant un an, le couchage. Section 8, à la séance 1, avant toute consigne.
Quel volet ? Le tableau décide plus que l'âge. Section 4.
Quelle méthode les parents peuvent-ils tenir ? Une méthode rapide abandonnée au troisième soir risque de faire pire que rien. Section 13.
Et qui est dans la pièce ? Les deux parents quand c'est possible. Pour l'adolescent, la confidentialité se règle par écrit à la séance 1 (section 16).
Comment l'utiliser
Lisez l'ensemble avant la séance 1, en particulier les sections 8, 13 et 33 : ce qui relève du médecin, le choix de la méthode, et l'état des preuves sur les écrans. Chaque séance suit la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce que vous dites, les erreurs fréquentes, et le critère de passage.
Deux avertissements. Les parents arrivent avec des certitudes contradictoires : qu'il ne faut jamais laisser pleurer un enfant, ou qu'il le faut ; que les écrans détruisent le sommeil ; que la mélatonine, naturelle, est anodine. Votre crédibilité tient à la précision de ce que vous dites sur chacun de ces points. Et le problème est souvent aussi celui des parents : un parent privé de sommeil depuis dix mois n'a plus la réserve nécessaire pour tenir un plan (section 10).
3. Ce qui est normal, selon l'âge
La durée. Les repères de consensus sont, par vingt-quatre heures : de 12 à 16 heures entre quatre et douze mois, siestes comprises ; de 11 à 14 heures entre un et deux ans ; de 10 à 13 heures entre trois et cinq ans ; de 9 à 12 heures entre six et douze ans ; de 8 à 10 heures entre treize et dix-huit ans (Paruthi et coll., 2016). Ce sont des fourchettes, pas des objectifs : un enfant reposé, qui fonctionne bien dans la journée, dort assez.
Les réveils nocturnes. Tout le monde se réveille brièvement entre deux cycles ; la question est de savoir si l'enfant se rendort seul. Un nourrisson né à terme n'est pas censé dormir d'une traite, sans intervention d'un adulte, avant trois à six mois environ, et la classification internationale des troubles du sommeil en déduit qu'un diagnostic d'insomnie chronique ne s'envisage guère avant six à neuf mois (American Academy of Sleep Medicine, 2023). Avant six mois, les interventions comportementales sur le sommeil n'ont pas montré de bénéfice, et une revue systématique signale des risques possibles lorsqu'elles sont appliquées dès les premières semaines, dont un arrêt prématuré de l'allaitement et, si le bébé dort seul dans une autre pièce, un risque accru de mort subite (Douglas et Hill, 2013) : ce programme commence à six mois.
Les peurs du soir sont la règle : dans un échantillon scolaire, près des trois quarts des enfants de quatre à douze ans en rapportaient, et les parents en sous-estimaient nettement la fréquence (Muris et coll., 2001). Les mauvais rêves occasionnels sont courants ; fréquents, ils ne concernaient qu'une petite minorité des enfants d'âge préscolaire d'une cohorte québécoise, et ils étaient associés à un tempérament difficile et à une anxiété mesurés dès cinq et dix-sept mois (Simard et coll., 2008).
Les terreurs nocturnes et le somnambulisme. Dans une cohorte québécoise, les terreurs culminaient à dix-huit mois, chez environ un enfant sur trois, et le somnambulisme vers dix ans, chez un peu plus d'un enfant sur dix ; un tiers des enfants aux terreurs précoces sont devenus somnambules, et l'histoire parentale augmentait nettement le risque (Petit et coll., 2015).
L'adolescence. L'horloge se décale vers le soir et la pression de sommeil s'accumule plus lentement, si bien que l'adolescent n'a sommeil que plus tard (Crowley et coll., 2018), alors que son besoin de sommeil ne diminue pas (Carskadon, 2011). Dans les enquêtes du monde entier, les horaires de sommeil se décalent avec l'âge et le sommeil des soirs d'école se raccourcit (Gradisar, Gardner et Dohnt, 2011). Ce n'est pas de la paresse, et le dire est la première intervention du volet adolescent.
4. Sept tableaux à ne pas confondre
1. Les associations d'endormissement
Ce que vous observez. L'enfant ne s'endort que bercé, nourri, porté, en voiture, ou avec un parent allongé à côté de lui, et il réclame la même aide à chaque réveil nocturne.
Ce qui oriente. Avec la condition, il s'endort vite ; sans elle, pas. On ne parle de trouble que si les associations sont prolongées et exigeantes et que, sans elles, l'endormissement ou les réveils se prolongent nettement (American Academy of Sleep Medicine, 2023).
Ce que cela implique. Le plan de retrait des séances E4 et E5.
2. Les limites du coucher
Ce que vous observez. L'enfant retarde le coucher, négocie, redemande à boire, une histoire, sort, appelle ; le coucher dure une heure ou deux, souvent depuis qu'il a quitté le lit à barreaux.
Ce que cela implique. La routine et l'heure de la séance E3, le laissez-passer et le retour silencieux au lit de la séance E5. Si l'opposition déborde largement le coucher, voir Traiter le trouble oppositionnel avec provocation de l'enfant : manuel du thérapeute.
3. Les peurs du soir
Ce que vous observez. Une peur exprimée, avec un contenu : le noir, être seul, les bruits.
Ce que cela implique. La séance E6. Quand les peurs débordent la nuit, c'est un trouble anxieux : voir Traiter l'anxiété de l'enfant : manuel du thérapeute.
4. L'insomnie de l'adolescent
Ce que vous observez. Un endormissement long, des ruminations au lit, parfois des réveils, une fatigue et une irritabilité dans la journée, quel que soit l'horaire.
Ce qui oriente. Il dort mal même en vacances. Chez des adolescents américains de treize à seize ans, un sur dix avait déjà présenté une insomnie caractérisée, avec un début médian vers onze ans, et la moitié avaient un autre trouble psychiatrique (E. O. Johnson et coll., 2006).
Ce que cela implique. Les séances A3 à A5, et la recherche d'une anxiété ou d'une dépression.
5. Le retard de phase du rythme veille-sommeil
Ce que vous observez. L'adolescent ne s'endort pas avant une ou deux heures du matin et ne peut pas se lever pour les cours.
Ce qui oriente. Libre de ses horaires, il dort bien, mais décalé. Les deux tableaux coexistent souvent.
Ce que cela implique. La séance A6.
6. Le sommeil insuffisant
Ce que vous observez. Un jeune qui s'endort vite et dort bien, mais trop peu, et récupère massivement dès qu'il le peut.
Ce que cela implique. Allonger l'occasion de dormir : l'inverse d'une restriction du temps au lit.
7. Cauchemars et parasomnies du sommeil lent profond
|
Cauchemar |
Terreur nocturne, somnambulisme |
| Moment de la nuit |
Surtout la seconde moitié |
Surtout le premier tiers |
| L'enfant est-il réveillé ? |
Oui, il reconnaît le parent |
Non, il répond peu ou mal |
| Souvenir le matin |
Oui |
Non, ou quelques bribes |
| Ce qui aide |
Rassurer, puis travailler le jour |
Ne pas réveiller, protéger, attendre |
Ce que cela implique. Les séances M1 et M2, ou M3. Des cauchemars qui rejouent un évènement traumatique relèvent de Trouble de stress post-traumatique de l'enfant et de l'adolescent : manuel du thérapeute.
Les trois questions du tri
« En vacances, libre de ses horaires, comment dort-il ? » Elle sépare l'insomnie du retard de phase et du sommeil insuffisant.
« Quand vous êtes là, ou quand vous le bercez, combien de temps met-il à s'endormir ? » Elle isole les associations d'endormissement.
« Est-il réveillé quand ça arrive, et s'en souvient-il le matin ? » Elle sépare le cauchemar de la terreur nocturne.
5. Ce qui entretient les difficultés
Les associations d'endormissement. L'enfant s'endort avec une condition précise ; lors des éveils brefs de la nuit, il retrouve un environnement différent et réclame ce qui manque. C'est le modèle comportemental du réveil nocturne (Blampied et France, 1993), cohérent avec les grandes enquêtes, où les réponses parentales qui encouragent l'endormissement autonome vont de pair avec un sommeil plus consolidé (Sadeh et coll., 2009).
Le renforcement intermittent. Céder à la cinquième demande, ou après quarante minutes de pleurs, enseigne que persister finit par marcher. C'est pourquoi une méthode abandonnée en route risque d'aggraver le problème.
Un coucher mal placé. Un enfant couché une heure avant d'avoir sommeil passe cette heure à lutter, et le lit devient le lieu de la lutte. Siestes tardives, lever variable et week-ends décalés y contribuent.
L'accommodation des peurs. Rester jusqu'à l'endormissement, vérifier sous le lit, accueillir dans le lit parental à chaque appel : la peur est soulagée ce soir-là et entretenue pour les suivants.
Chez l'adolescent, une conjonction : horloge décalée, cours matinaux, soirées prises par les devoirs et les écrans, grasses matinées qui décalent encore l'horloge, caféine, heures passées au lit à attendre le sommeil, et parfois un climat familial conflictuel, qui s'associe à un endormissement plus long (Carskadon, 2011 ; Bartel et coll., 2015). S'y ajoute l'inquiétude sur le sommeil lui-même.
Le cercle complet. Chez le jeune enfant : une condition qu'il ne peut pas produire seul, un éveil normal, une demande, une réponse qui rétablit la condition, un apprentissage renforcé. Chez l'adolescent : un coucher avant d'avoir sommeil, un long éveil au lit, des écrans pour passer le temps, un lever difficile compensé le week-end, et l'horloge un peu plus décalée. C'est le schéma que vous dessinez à la séance 2.