1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Eine depressive Episode oder eine anhaltende Depression bei einer älteren Person, die zu Hause oder in einer Einrichtung lebt: in der Praxis ab etwa sechzig Jahren, dem Einschlussalter der meisten Studien. Das Programm eignet sich auch, wenn die Depression mit exekutiven Störungen einhergeht, das heißt mit Schwierigkeiten, eine Handlung zu planen, zu organisieren und in Gang zu setzen, oder mit einer leichten neurokognitiven Störung. Eine schwere Depression erfordert zuerst eine ärztliche Beurteilung, und eine gesicherte Demenz gehört in andere Manuale (Abschnitte 2 und 9).
Bezugsmodell. Vier bei älteren Menschen evaluierte Psychotherapien mit wahrscheinlich vergleichbaren Effekten (Cuijpers et al., 2026), in einem einzigen Protokoll zusammengeführt: die Verhaltensaktivierung (Orgeta et al., 2017), das an exekutive Störungen angepasste Problemlösen (Areán et al., 2010), eine kognitive Verhaltenstherapie, die das Alter berücksichtigt (Laidlaw et al., 2004), und der Lebensrückblick (Bohlmeijer et al., 2003). Das Ganze wird mit dem behandelnden Hausarzt abgestimmt, in Frankreich dem „médecin traitant“ (Einrichtung des französischen Rechts; anderswo die örtliche Entsprechung), nach dem Prinzip der kollaborativen Versorgung aus der IMPACT-Studie (Unützer et al., 2002): eine gemessene, geteilte Begleitung, die angepasst wird, wenn die Depression nicht weicht (Abschnitt 18). Jeder dieser Ansätze hat Daten in diesem Alter; ihre Zusammenführung in zwölf Sitzungen ist eine Entscheidung dieses Programms, die als solche nicht evaluiert wurde (Abschnitt 15).
Format. Zwölf Einzelsitzungen zu 45 bis 50 Minuten, einmal pro Woche, in der Praxis, in der Wohnung der Person oder per Telefon oder Video, wenn die Person sich nicht fortbewegen kann. Zwölf wöchentliche Sitzungen: Das ist das Format der beiden Referenzstudien bei depressiven älteren Menschen mit exekutiven oder kognitiven Störungen (Areán et al., 2010; Kiosses et al., 2015). Wenn die Erschöpfung es erfordert, können die Sitzungen auf dreißig Minuten verkürzt werden, bis zu höchstens sechzehn Sitzungen: Diese Anpassung wurde nicht evaluiert (Abschnitt 18). Eine angehörige Person kann zum Ende der Sitzungen hinzukommen. Es folgen drei Auffrischungssitzungen, nach einem, drei und sechs Monaten.
Angestrebter Mechanismus. Vier Veränderungen. Wieder Aktivitäten in die Woche bringen, die Freude oder das Gefühl vermitteln, nützlich zu sein, unter Berücksichtigung der realen Grenzen des Körpers. Die Ohnmacht gegenüber konkreten Problemen durch eine Methode ersetzen, die sie eines nach dem anderen angeht. Die Überzeugungen lockern, die die Tür verschließen, wie „In meinem Alter hat das keinen Sinn mehr“ oder „Ich bin eine Last“. Und in dem, was das Leben genommen hat, unterscheiden, was wirklich verloren ist und was die Depression hat aufgeben lassen, um wieder aufzunehmen, was wieder aufgenommen werden kann.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Beurteilen, sichern, messen |
Risiko eingeschätzt, Ausgangsmessungen, Schreiben an den Arzt |
| 2 |
Verstehen und sich verständigen |
Kreis gezeichnet, zwei oder drei Ziele aufgeschrieben |
| 3 |
Die eigenen Tage beobachten |
Eine Woche erfasst, Liste dessen, was verschwunden ist |
| 4 |
Wieder in Gang kommen |
Drei datierte Aktivitäten, an den Körper angepasst |
| 5 |
Ein Problem nach dem anderen: definieren |
Ein Problem definiert, Lösungen aufgelistet |
| 6 |
Ein Problem nach dem anderen: handeln |
Ein Plan erprobt, Zwischenmessungen |
| 7 |
Was ich mir sage |
Eine Überzeugung auf die Probe gestellt |
| 8 |
Was verloren ist, was bleibt |
Eine angepasste statt aufgegebene Aktivität |
| 9 |
Die Beziehungen |
Zwei Kontakte geplant |
| 10 |
Der rote Faden meines Lebens |
Zwei Lebensabschnitte durchgegangen, genaue Erinnerungen aufgeschrieben |
| 11 |
Was noch zählt |
Was zählt, mit datierten Vorhaben verknüpft |
| 12 |
Bilanz und Plan für danach |
Messungen wiederholt, schriftlicher Plan, Auffrischungen terminiert |
Was die Person mitnimmt. Neun druckbare Arbeitsblätter, darunter ein Sicherheitsplan, ein Blatt für Angehörige und ein Plan für danach (Abschnitt 41).
Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Depression bei Erwachsenen behandeln: ein Therapeutenhandbuch bleibt in jedem Alter die Referenz, und dieses Manual verweist auf seine Durchführung der Aktivierung und auf seinen Abschnitt über das Suizidrisiko. Es behandelt, was sich mit dem Alter verändert: was in ärztliche Zuständigkeit fällt und die Abgrenzung von einer neurokognitiven Störung, zwei Interventionen mit eigenen Daten in diesem Alter — das angepasste Problemlösen und den Lebensrückblick — und ein Format, das auf die Person zugeht, weil diejenigen, die es am meisten brauchen, oft diejenigen sind, die nicht kommen.
2. Bevor Sie beginnen
Die vier vorgängigen Entscheidungen
Wie hoch ist das Suizidrisiko, heute? Es wird in der ersten Sitzung erfragt, ohne Ausnahme, und umso mehr bei einem älteren Mann, weil in diesem Alter und bei ihm die Suizidraten am höchsten sind (Abschnitt 13). Ein akutes Risiko wird vor allem anderen behandelt; ein vorhandenes, aber eingegrenztes Risiko verlangt einen schriftlichen Sicherheitsplan, ohne dass das Programm ausgesetzt wird.
Wurde wegen dieses Anlasses eine ärztliche Abklärung durchgeführt? Bei älteren Menschen kann eine Krankheit oder ein Medikament das Bild erklären oder verschlimmern. Wenn der Arzt die Person wegen dieser gedrückten Stimmung nicht gesehen hat, bereitet die erste Sitzung ein Schreiben vor, und das Programm beginnt parallel (Abschnitt 12).
Erlaubt die Kognition das Programm? Eine Gedächtnisklage, die bei der Depression häufig ist, entscheidet für sich allein nichts. Exekutive Störungen oder eine leichte neurokognitive Störung verhindern das Programm nicht: Sie verändern das Vorgehen (Abschnitt 33). Eine bereits diagnostizierte schwere neurokognitive Störung, das heißt ein kognitiver Abbau, der die Selbstständigkeit beeinträchtigt, gehört in die Manuale, die den Demenzen gewidmet sind (Abschnitt 9).
Handelt es sich in Wirklichkeit um Trauer? Eine intensive Traurigkeit in den Monaten nach dem Tod eines Ehepartners ist für sich allein keine depressive Episode, und eine anhaltende Trauer gehört zu Die anhaltende Trauerstörung bei Erwachsenen behandeln: ein Therapeutenhandbuch (Abschnitt 11).
Was dieses Programm nicht behandelt
Es behandelt nicht allein eine schwere Depression mit Wahnideen, Nahrungsverweigerung oder extremer Verlangsamung. Diese Situationen erfordern eine rasche psychiatrische Beurteilung, manchmal eine stationäre Aufnahme; das Programm wird danach wieder aufgenommen (Abschnitt 16). Es ersetzt auch nicht den Arzt: Die Entscheidung über Medikamente, die Überprüfung der Behandlungen und die Suche nach einer körperlichen Ursache liegen bei ihm (Abschnitt 12).
Wie man es benutzt
Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung, insbesondere die Abschnitte 9, 12, 13 und 33: die Abgrenzung von einer neurokognitiven Störung, was in ärztliche Zuständigkeit fällt, das Suizidrisiko und das angepasste Problemlösen.
Eine Warnung betrifft Sie selbst: Manche Therapeutinnen und Therapeuten erwarten von einer älteren Person weniger, ohne es zu merken, besonders wenn sie krank ist oder Verluste erlitten hat, und schreiben das, was sich nicht bewegt, dem Alter zu; Laidlaw et al. (2004) beschreiben diese Verzerrung.
3. Vier Bilder, die man nicht verwechseln darf
Wenn es einer älteren Person „nicht gut geht“, sind vier Situationen möglich, und sie verlangen nicht dasselbe Vorgehen.
1. Die erwartbare Traurigkeit nach einem Verlust
Was Sie beobachten. Nach dem Tod eines nahestehenden Menschen, einer Krankheit, einem Umzug oder dem Eintritt in eine Einrichtung: Traurigkeit, Weinen, gestörter Schlaf, ein Rückzug über einige Wochen.
Was orientiert. Die Traurigkeit ist an den Verlust gebunden und kommt in Wellen. Zwischen zwei Wellen kann die Person noch Freude empfinden, und ihr Selbstwertgefühl hält stand.
Was das bedeutet. Zuhören, Unterstützung, die Aufrechterhaltung der Aktivitäten und Beziehungen und eine erneute Beurteilung einige Wochen später. Keine Behandlung der Depression. Der Ratgeber für die breite Öffentlichkeit Trauer: verstehen, durchleben und wissen, wann man Hilfe braucht kann der Person mitgegeben werden.
2. Die depressive Episode
Was Sie beobachten. Mindestens zwei Wochen lang, fast jeden Tag, eine traurige Stimmung oder ein Verlust von Interesse und Freude, mit weiteren Erscheinungen: Erschöpfung, Schlaf- und Appetitstörungen, Verlangsamung, Schuldgefühle, Todesgedanken. In diesem Alter kann die Traurigkeit fehlen (Abschnitt 4).
Was orientiert. Die Allgemeinheit: Alles ist erloschen, nicht nur das, was mit dem Verlust zu tun hat, und die Person wertet sich ab.
Was das bedeutet. Es ist das hier beschriebene Programm, mit einer ärztlichen Abklärung.
3. Die beginnende neurokognitive Störung
Was Sie beobachten. Ein fortschreitender Abbau des Gedächtnisses oder anderer Funktionen, oft eher vom Umfeld als von der Person selbst bemerkt, mit einer Apathie, das heißt einem Verlust an Eigeninitiative ohne Traurigkeit: Die Person kommt nicht mehr in Gang, sagt aber nicht, dass sie leidet.
Was das bedeutet. Eine ärztliche und neuropsychologische Abklärung und Abschnitt 9, der sagt, was orientiert. Beide Bilder bestehen oft nebeneinander.
4. Der Verwirrtheitszustand und die medizinische Ursache
Was Sie beobachten. Eine rasche Veränderung, innerhalb einiger Stunden oder Tage: Desorientierung, Unaufmerksamkeit, Schläfrigkeit oder Unruhe, die im Tagesverlauf schwanken. Oder ein depressives Bild, das zur selben Zeit wie eine Krankheit oder eine neue Behandlung aufgetreten ist.
Was orientiert. Die Geschwindigkeit, die Schwankungen und der zeitliche Zusammenhang mit einem medizinischen Ereignis.
Was das bedeutet. Ein akuter Verwirrtheitszustand ist ein medizinischer Notfall: ein Arzt noch am selben Tag. Eine körperliche oder medikamentöse Ursache erfordert eine rasche ärztliche Beurteilung (Abschnitt 12).
Die drei Fragen der Sortierung
„Seit wann, und was hat sich zu diesem Zeitpunkt verändert?“ Sie bestimmt den Beginn, und sie bringt einen Verlust, eine Krankheit oder eine neue Behandlung zum Vorschein.
„Was macht Ihnen noch Freude, und sei es nur ein wenig?“ Sie unterscheidet eine auf einen Verlust gerichtete Traurigkeit von einem Verlust der Freude, der sich auf alles erstreckt.
„Und Ihre Angehörigen, was haben sie bemerkt?“ Sie öffnet die kognitive Frage, die die Person allein nicht immer entscheiden kann.
4. Was diesem Alter eigen ist: oft atypische Erscheinungsformen
Die Kriterien sind dieselben
Die Depression zeigt sich bei älteren Menschen in denselben Symptomen wie bei jüngeren Erwachsenen. Was sich unterscheidet, ist der Kontext: mehrere Krankheiten zugleich, häufiger kognitive Störungen und eine Depression, die oft weder erkannt noch angemessen behandelt wird (Kok und Reynolds, 2017). Die folgenden Erscheinungsformen helfen zu verstehen, warum sie unbemerkt bleibt.
Die Depression ohne Traurigkeit
Viele depressive ältere Menschen bezeichnen sich nicht als traurig. Sie beschreiben Erschöpfung, Desinteresse, Verlangsamung, fehlende Lust. Dieses Bild ist nicht harmlos. In einer über dreizehn Jahre verfolgten Kohorte hatten Personen ab fünfzig Jahren, die depressive Symptome ohne Traurigkeit zeigten, ein erhöhtes Risiko für Tod, Verlust der Selbstständigkeit und kognitiven Abbau, verglichen mit Personen ohne Symptome (Gallo et al., 1997).
Was das ändert. Man begnügt sich nicht mit der Frage „Sind Sie traurig?“. Man fragt auch, was die Person noch interessiert, was ihr Freude macht, was sie aufgegeben hat und wie ihre Tage verlaufen.
Die Beschwerden des Körpers
Erschöpfung, Schmerzen, Verdauungsbeschwerden, Schlaf, Appetit und Gewichtsverlust stehen oft im Vordergrund. Die französischen Empfehlungen zum seelischen Leiden älterer Menschen schätzen, dass zwei Drittel der mit der Depression verbundenen Beschwerden über den Körper ausgedrückt werden (Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux, 2014).
Was das ändert. Zwei spiegelbildliche Fehler sind zu vermeiden: alles den Krankheiten zuzuschreiben und alles der Depression zuzuschreiben. Der Arzt untersucht die körperliche Seite; Sie untersuchen, was sich im Leben der Person verändert hat, und zu welchem Zeitpunkt.
Die Angst
Sorgen um die Gesundheit, die Angst zu stürzen, die Befürchtung, eine Last zu sein, die Angst, aus dem Haus zu gehen oder allein zu bleiben, Unruhe, wiederholte Anrufe bei den Angehörigen: Die Angst begleitet die Depression in diesem Alter häufig, und manchmal verdeckt sie sie. Eine generalisierte Angst, die nach der Depression fortbesteht, wird eigens behandelt, mit Generalisierte Angst bei Erwachsenen behandeln: ein Therapeutenhandbuch.
Die Gedächtnisklage und die Verlangsamung
Die Depression verlangsamt das Denken, beeinträchtigt die Konzentration und macht das Gedächtnis weniger zuverlässig, und die Person beklagt sich manchmal sehr darüber. Abschnitt 9 sagt, wie man sie von einer neurokognitiven Störung unterscheidet.
Rückzug, Reizbarkeit und Ablehnung
Ein Rückzug aus Aktivitäten und Beziehungen, eine neue Reizbarkeit gegenüber den Angehörigen, eine Ablehnung von Hilfe oder Behandlung, eine Selbstvernachlässigung — bei den Mahlzeiten, der Körperpflege, den Medikamenten — können die Art sein, wie sich eine Depression zeigt. Eine Nahrungsverweigerung, Bettlägerigkeit oder ein rascher Rückzug nach einem medizinischen Ereignis erfordern noch am selben Tag eine ärztliche Beurteilung. Und die Überzeugung, ruiniert, einer schweren Verfehlung schuldig oder unheilbar krank zu sein, kennzeichnet eine wahnhafte, schwere Form, die eine rasche psychiatrische Beurteilung erfordert (Abschnitt 2).
„Das ist das Alter“
Die meisten älteren Menschen sind nicht depressiv. Die depressive Episode betrifft etwa 2 % der Erwachsenen ab 55 Jahren, mit einer Häufigkeit, die mit dem Alter zunimmt, und 10 bis 15 % der älteren Menschen haben klinisch bedeutsame depressive Symptome, ohne die Kriterien der Episode zu erfüllen (Kok und Reynolds, 2017). In Pflegeeinrichtungen ist die Häufigkeit höher: In einer systematischen Übersichtsarbeit lag die mediane Prävalenz bei 10 % für die depressive Episode und bei 29 % für depressive Symptome (Seitz et al., 2010).
Was das ändert. Die Depression ist keine normale Etappe des Alterns. Der Satz „In dem Alter ist das normal“, ausgesprochen von der Person selbst, von ihren Angehörigen und manchmal von Fachleuten, gehört zu den Haltungen, die ältere Menschen von der Versorgung fernhalten, die sie bräuchten (Conwell et al., 2011).
5. Was die Depression in diesem Alter aufrechterhält
Die Verluste, und was sie wegnehmen
Mit dem Alter summieren sich die Verluste: nahestehende Menschen, die sterben, eine Gesundheit, die sich verschlechtert, eine Selbstständigkeit, die abnimmt, Rollen, die verschwinden — die Arbeit, die Rolle als Mutter oder Vater, manchmal die Rolle als pflegende Angehörige oder pflegender Angehöriger —, der Führerschein, die Wohnung. Jeder Verlust nimmt Quellen der Freude, des Gefühls, nützlich zu sein, und des Kontakts. Das ist das verhaltensbezogene Modell der Depression, beschrieben in Abschnitt 4 von Depression bei Erwachsenen behandeln: ein Therapeutenhandbuch: weniger Aktivitäten, die etwas geben, also weniger Lust, also noch weniger Aktivitäten.
Der Rückzug, der über den Verlust hinausgeht
Das ist der Mechanismus, den zu erkennen am nützlichsten ist. Ein realer Verlust erzwingt einen Teil davon; die Depression fügt den Rest hinzu. „Ich kann nicht mehr lange gehen, also gehe ich nicht mehr aus dem Haus.“ „Ich höre bei Lärm nicht mehr gut, also gehe ich nicht mehr zu den Familienessen.“ Die Grenze ist real, die Schlussfolgerung ist ein Alles oder Nichts. Der Rückzug erstreckt sich weit über das hinaus, was die Grenze erzwingt, und jede Woche ohne Aktivität fügt Erschöpfung und körperliche Dekonditionierung hinzu.
Isolation und Einsamkeit
Die Isolation ist eine Tatsache: wenige Kontakte. Die Einsamkeit ist ein Gefühl: die Kluft zwischen den Beziehungen, die man hat, und denen, die man sich wünschen würde. Beides deckt sich nicht, und die Einsamkeit wird durch Erwartungen aufrechterhalten: „Ich will nicht stören“, „Sie haben ihr eigenes Leben“, „Für die Alten interessiert sich niemand mehr“. Unter den in randomisierten Studien evaluierten Interventionen gegen Einsamkeit sind diejenigen am wirksamsten, die an diesen Arten arbeiten, über andere zu denken, mehr als diejenigen, die sich darauf beschränken, die Gelegenheiten zum Kontakt zu vermehren (Masi et al., 2011).
Die konkreten Probleme, die sich anhäufen
Liegengebliebene Papiere, eine ungeeignet gewordene Wohnung, Arzttermine, die zu organisieren sind, eine Geldfrage, ein Familienkonflikt. Bei einer depressiven Person, und noch mehr bei einer Person, deren exekutive Funktionen nachgelassen haben, lösen sich diese Probleme nicht: Sie häufen sich an, und ihre Anhäufung erzeugt ein Gefühl der Ohnmacht, das die Depression nährt. Das ist der Ansatzpunkt des Problemlösens (Sitzungen 5 und 6).
Die Überzeugungen über das Alter und über sich selbst
„Ich bin eine Last für meine Kinder.“ „In meinem Alter ändert man sich nicht mehr.“ „Ich bin zu nichts mehr nütze.“ „Es lohnt sich nicht mehr, etwas anzufangen.“ Diese Sätze vermischen Überzeugungen einer Generation, Stereotype über das Alter, die die Person sich zu eigen gemacht hat, und die verzerrte Lesart, die der Depression eigen ist. Das Gefühl, eine Last zu sein, wiegt besonders schwer: Die interpersonale Theorie des Suizids macht es zu einer der beiden unmittelbaren Quellen des Todeswunsches, und es ist ein Thema, das Klinikerinnen und Kliniker bei gefährdeten älteren Menschen oft hören, auch wenn es weniger untersucht wurde als die anderen Faktoren (Conwell et al., 2011).
Der Körper
Schmerzen, Schlaflosigkeit, Sinnesdefizite, bestimmte Medikamente und Alkohol senken die Aktivität und die Stimmung. Sie fallen in die Zuständigkeit des Arztes und anderer Manuale (Abschnitte 10 und 12), aber sie gehören zum Kreis.
Der vollständige Kreis
Ein Verlust verringert die Aktivitäten, also die Freude, die Nützlichkeit und den Kontakt; die Stimmung sinkt, die Erschöpfung nimmt zu, und der Rückzug erstreckt sich über das hinaus, was der Verlust erzwang. Die Probleme häufen sich an, die Überzeugungen bestätigen sich — „Sie sehen ja, dass ich zu nichts mehr nütze bin“ —, und die Stimmung sinkt weiter. Das ist das Schema, das Sie in Sitzung 2 mit der Person zeichnen.