1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Das Programm behandelt die anhaltende Trauerstörung bei Erwachsenen, mindestens sechs Monate nach dem Tod. Das ist die Schwelle der ICD-11 (Internationale Klassifikation der Krankheiten, 11. Revision), ab der die Studien von Shear ihre Patientinnen und Patienten eingeschlossen haben; das DSM-5-TR (Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen, 5. Auflage, Textrevision) verlangt zwölf (Abschnitt 2). Das Programm eignet sich auch für Trauer, die durch einen gewaltsamen, plötzlichen oder durch Suizid herbeigeführten Tod kompliziert ist, mit den Anpassungen aus Abschnitt 30.
Was dieses Programm nicht ist. Es ist keine Begleitung für alle Trauernden. Die große Mehrheit der Erwachsenen durchläuft eine Trauer ohne Behandlung, und Angebote, die allen Trauernden gemacht werden, erzielen vernachlässigbare Effekte — die Metaanalyse von Currier, Neimeyer und Berman (2008) ist in diesem Punkt eindeutig, und die Studien zu präventiven Interventionen bestätigen es. Dieses Handbuch richtet sich an jene, die feststecken, deren Leben stillsteht und deren Funktionsfähigkeit über sechs Monate hinaus beeinträchtigt bleibt.
Bezugsmodell. Das Programm beruht auf der Complicated Grief Therapy von Shear und Mitarbeitenden, in drei kontrollierten Studien untersucht (2005, 2014, 2016), die weiterhin die am besten belegte Behandlung ist; „komplizierte Trauer“ (complicated grief) ist die Bezeichnung, die die Forschung für die Störung verwendete, bevor sie in die Klassifikationen aufgenommen wurde. Ergänzt wird sie durch die kognitiv-verhaltenstherapeutische Arbeit von Boelen und Mitarbeitenden (2007), die den Beitrag von Exposition und kognitiver Umstrukturierung gezeigt hat, sowie durch das Duale Prozessmodell von Stroebe und Schut (1999), das das Alternierungsprinzip liefert, auf dem das ganze Programm aufgebaut ist (Abschnitt 4).
Format. Sechzehn Einzelsitzungen von 45 bis 60 Minuten, wöchentlich, über etwa vier Monate, gefolgt von zwei Auffrischungssitzungen nach einem und nach drei Monaten. Sechzehn Sitzungen sind die in den Studien untersuchte Dosis: Das ist keine willkürliche Einteilung, und nichts garantiert, dass ein kürzeres Format dieselben Ergebnisse bringt.
Angestrebter Mechanismus. Das Programm zielt weder auf Vergessen noch auf Akzeptanz im Sinne von Resignation, sondern auf vier Veränderungen: dass die Person an den Tod denken kann, ohne überflutet zu werden; dass sie aufhört zu vermeiden, was an die verstorbene Person erinnert und was an das Leben erinnert; dass die Gedanken, die sie belasten, geprüft werden; und dass sie Vorhaben wieder aufnimmt, die ihr gehören.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Erhebung, Geschichte des Verlusts, Messungen |
Tägliches Protokoll begonnen |
| 2 |
Fallkonzept, die beiden Prozesse |
Mit der Person geschriebenes Schema |
| 3 |
Die persönlichen Ziele |
Drei Ziele mit einem ersten Schritt |
| 4 |
Die Todesgeschichte, erster Durchgang |
Aufnahme des Durchgangs |
| 5 |
Zweiter Durchgang |
Kurve im Vergleich zum ersten |
| 6 |
Dritter Durchgang, der schlimmste Moment |
Vollständige Erzählung, härtester Moment bearbeitet |
| 7 |
Die vermiedenen Situationen: die Hierarchie |
Skala erstellt, erste Exposition |
| 8 |
Situative Exposition, Halbzeit |
Zwei Situationen wiederholt, Messungen |
| 9 |
Die Erinnerungen und die Fotos |
Positive Erinnerungen wieder zugänglich |
| 10 |
„Ich hätte sollen“: die Schuld |
Überzeugung geprüft, Anteil neu zugeschrieben |
| 11 |
Die Ungerechtigkeit, die Wut, der Sinn |
Was gesagt wird und was nicht gesagt wurde |
| 12 |
Grübeln und Nähesuche |
Zwei Gewohnheiten reduziert |
| 13 |
Das imaginäre Gespräch |
Dialog geführt und aufgenommen |
| 14 |
Wiederaufbau: Beziehungen und Aktivitäten |
Drei Wiederaufnahmen begonnen |
| 15 |
Identität, Zukunft, fortgesetzte Bindung |
Was ich behalte, aufgeschrieben |
| 16 |
Bilanz, Plan, die wiederkehrenden Daten |
Vom Patienten geschriebenes Merkblatt |
Einige Begriffe der Tabelle werden weiter unten erläutert. Das tägliche Protokoll ist Blatt 1, das die Person jeden Tag ausfüllt (Abschnitt 12). Ein „Durchgang“ ist ein Erzählen der Todesgeschichte, laut vorgetragen und aufgenommen (Abschnitt 16); seine „Kurve“ ist die Abfolge der Belastungseinschätzungen, die während der Erzählung notiert werden. Der „neu zugeschriebene Anteil“ ist der Anteil an Verantwortung, den sich die Person nach der Prüfung ihrer Schuld zuschreibt (Abschnitt 22).
Was die Patientin oder der Patient mitnimmt. Die Person nimmt sieben druckbare Arbeitsblätter mit, die in Abschnitt 33 aufgeführt und von dieser Seite herunterladbar sind: wo ich stehe, meine Ziele, meine Erzählung und meine Anhörungen, was ich vermeide, meine Erinnerungen, was ich mir sage, mein Plan.
Was dieses Programm von einer Trauerbegleitung unterscheidet. Das Ziel ist nicht die Traurigkeit, die an sich nicht krankhaft ist und nicht verschwinden muss. Das Ziel ist das, was die Trauer daran hindert, ihren Lauf zu nehmen: die Vermeidung der Realität des Todes, die Vermeidung des Lebens, das Grübeln und die Nähesuche, die die verstorbene Person gegenwärtig hält. Wer seine Frau drei Jahre danach beweint, dem geht es gut; wer nie wieder das gemeinsame Schlafzimmer betreten hat, dem geht es schlecht. Dieser Unterschied bestimmt die ganze Behandlung.
2. Bevor Sie beginnen
Die Vorfrage: Soll behandelt werden?
Das ist die wichtigste Entscheidung dieses Handbuchs, und sie fällt vor Sitzung 1.
Behandeln Sie keine gewöhnliche Trauer. Trauernden Erwachsenen geht es mehrheitlich gut (Stroebe et al., 2007): Sie leiden, lange, und sie nehmen ihr Leben wieder auf. Angebote für alle erzielen Effekte nahe null, und manche Daten legen nahe, dass sie jenen schaden können, die es allein geschafft hätten. Wer weint, von seinem Toten spricht, schlechte Tage hat und arbeitet, braucht Sie nicht.
Behandeln Sie eine blockierte Trauer. Achten Sie ab sechs Monaten auf die Zeichen der Blockade: ein Leben, das stillsteht, massive Vermeidung, verlorene Arbeit, Isolation, anhaltendes Grübeln, Todesgedanken oder das Gefühl, dass nichts mehr einen Sinn hat. Studien, die Trauernde sechs Monate oder länger nach dem Tod einschließen, erzielen deutlichere Effekte als solche, die früher ansetzen (Johannsen et al., 2019). Zwischen sechs und zwölf Monaten ist nur die Schwelle der ICD-11 erreicht: Verlangen Sie eine deutliche Blockade und eine Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit, nicht nur einen intensiven Kummer.
Warten Sie keine sechs Monate ab, wenn ein Risiko besteht. Die diagnostische Schwelle ist keine Behandlungsschwelle. Wer nach drei Monaten ein Suizidrisiko, eine schwere Depression oder eine posttraumatische Belastungsstörung hat, wird sofort behandelt — aus diesen Gründen.
Der erste Monat ist nicht die Zeit für ein Protokoll. Was dann hilft: Information, Zuhören, etwas praktische Unterstützung und eine Risikoeinschätzung. Vereinbaren Sie einen Termin in drei Monaten.
Wie Sie es verwenden
Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung. Die Abschnitte 3 bis 12 setzen den Rahmen; die Abschnitte 13 bis 28 liest man am Vorabend jeder Sitzung noch einmal.
Jede Sitzung ist nach demselben Gerüst beschrieben: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was Sie sagen, die häufigen Fehler und das Übergangskriterium. Dieser letzte Punkt bestimmt das Tempo: Das Programm schreitet durch Erwerb voran, nicht durch den Kalender.
Ein Hinweis, der für diese Störung besonders gilt. Die Sitzung kann sehr gut damit vergehen, jede Woche den Bericht der vergangenen Woche und das Vermissen anzuhören. Die Patientin oder der Patient geht erleichtert heraus, Sie gehen mit dem Gefühl heraus, begleitet zu haben, und nichts ändert sich. Das ist die zentrale Abdrift der Trauerarbeit, und das Alternierungsprinzip aus Abschnitt 4 ist das, was sie verhindert.
3. Das klinische Bild
Was die Patientin oder der Patient schildert
Er sagt nicht, dass es ihm schlecht geht. Er sagt, dass seine Frau gestorben ist und dass es normal ist, so zu sein. Oft kommt er, weil jemand ihn gedrängt hat — ein Kind, eine Ärztin, ein Arbeitgeber.
Auf Nachfrage schildert er ein Vermissen, das nicht abgenommen hat, eine stillstehende Zeit, den Eindruck, dass das Leben gleichzeitig zu Ende gegangen ist, und die Unfähigkeit, sich eine Zukunft vorzustellen. Die Sätze kehren von einem Patienten zum anderen wieder: „Ich bin keinen Millimeter weitergekommen“, „Ich tue nur so“, „Ich glaube es immer noch nicht“.
Die beiden Formen der Vermeidung
Das ist der Schlüssel des Bildes und der Teil, den man am häufigsten übersieht.
Die Vermeidung der Realität des Todes. Die Person geht nicht auf den Friedhof, hat den Schrank nicht ausgeräumt, lässt das Zimmer unberührt, spricht das Wort „tot“ nicht aus, wechselt das Thema, sieht die Fotos nicht an, hört die aufbewahrten Sprachnachrichten nicht — oder hört sie zwanghaft, was dieselbe Funktion hat. Oft hat sie den Tod niemandem je vollständig erzählt.
Die Vermeidung des Lebens. Weniger bemerkt und ebenso wichtig. Die Person sieht ihre Freunde nicht mehr, hat ihre Aktivitäten eingestellt, macht keine Pläne mehr, lehnt Einladungen ab, lacht nicht, fährt nicht in den Urlaub und versagt sich jedes Vergnügen, oft ausdrücklich: Es wäre ein Verrat.
Beide Vermeidungen werden behandelt: Das Programm widmet der ersten die Sitzungen 4 bis 8; die zweite wird ab Sitzung 3 und in jeder Sitzung bearbeitet und steht dann im Mittelpunkt der Sitzungen 14 und 15.
Das Grübeln und die Nähesuche
Das Grübeln ist die zentrale mentale Tätigkeit dieser Patientinnen und Patienten: die letzten Tage durchgehen, suchen, was man hätte tun können, sich vorstellen, was wäre, wenn, das Szenario neu durchspielen. Es gilt als Trauerarbeit, und es ist keine: Eisma und Mitarbeitende (2013) haben Argumente für die Annahme geliefert, dass es wie eine Vermeidung funktioniert — es füllt den Geist mit der Vergangenheit, um weder der Realität des Todes noch den Anforderungen der Gegenwart zu begegnen.
Die Nähesuche ist das verhaltensbezogene Gegenstück: mit einem Kleidungsstück schlafen, die Mailbox anrufen, um die Stimme zu hören, den Platz am Tisch frei lassen, stundenlang mit der verstorbenen Person sprechen, täglich das Grab besuchen, nichts verrücken. Diese Verhaltensweisen sind an sich nicht krankhaft — viele Trauernde, denen es gut geht, haben sie — und sie werden es, wenn sie dazu dienen, die verstorbene Person gegenwärtig zu halten und die Abwesenheit nicht zuzulassen.
Was die Störung aufrechterhält
Fünf Mechanismen halten die Störung aufrecht, und alle sind der Behandlung zugänglich. Die ersten drei sind die Prozesse des kognitiv-behavioralen Modells von Boelen und Mitarbeitenden (2006).
Eine unzureichend integrierte Realität. Der Tod ist gewusst und nicht assimiliert. Die Person weiß es, und sie glaubt es nicht.
Die beiden oben beschriebenen Vermeidungen, von denen die eine die Integration und die andere den Wiederaufbau verhindert.
Die negativen Überzeugungen über sich, über die Welt und über die Zukunft: Es ist meine Schuld, ich werde es nicht überleben, das Leben hat keinen Sinn mehr, ich habe kein Recht, glücklich zu sein, wenn ich aufhöre zu leiden, vergesse ich sie.
Das Grübeln und die Nähesuche, die das System an Ort und Stelle halten.
Das Umfeld. Es ermüdet, es meidet das Thema, es rät, einen Schlussstrich zu ziehen, oder es hält im Gegenteil das Heiligtum aufrecht, indem es rund um die verstorbene Person alles unverändert lässt (Abschnitt 32). In beiden Fällen schweigt die Person.
Epidemiologie in zwei nützlichen Zahlen
Unter trauernden Erwachsenen entwickeln etwa 7 bis 10 % eine ausgeprägte anhaltende Trauerstörung (Lundorff et al., 2017). Der Anteil ist deutlich höher nach einem gewaltsamen Tod, nach einem Suizid, nach dem Tod eines Kindes und bei bereits vulnerablen Personen.
Die Beeinträchtigung ist erheblich: Die anhaltende Trauerstörung geht mit einer Einschränkung der Funktionsfähigkeit, einem erhöhten Suizidrisiko und einer Beeinträchtigung der körperlichen Gesundheit einher — Schlaf, Bluthochdruck, Konsumverhalten.
4. Das Modell, das dieses Programm leitet
Warum dieses
Die Complicated Grief Therapy von Shear und Mitarbeitenden ist die am besten belegte Behandlung. Ihre drei kontrollierten Studien zeigen eine Überlegenheit gegenüber der interpersonellen Psychotherapie (2005), erneut gegenüber der interpersonellen Psychotherapie bei älteren Erwachsenen (2014), dann gegenüber einem trauerfokussierten klinischen Management, ohne zusätzlichen Nutzen des Antidepressivums Citalopram als Ergänzung zur Therapie (2016). Ihre Komponenten sind benannt: das wiederholte Erzählen der Todesgeschichte, die Wiederaufnahme vermiedener Situationen, die Arbeit an den Erinnerungen, das imaginäre Gespräch mit der verstorbenen Person und — das ist der am häufigsten übergangene Punkt — eine ausdrückliche Arbeit an den persönlichen Zielen der Patientin oder des Patienten von den ersten Sitzungen an.
Das Duale Prozessmodell von Stroebe und Schut (1999) liefert das Prinzip, das das Ganze ordnet: Eine Trauer, die gut verläuft, wechselt zwischen der Orientierung auf den Verlust — weinen, sich erinnern, sich der Realität stellen — und der Orientierung auf den Wiederaufbau — die neuen Aufgaben, die neuen Rollen, das Leben, das wieder aufgenommen wird. Die blockierte Trauer zeichnet sich durch das Fehlen dieses Wechsels aus: Die Person ist auf eine der beiden Seiten fixiert, fast immer auf den Verlust, manchmal auf den Wiederaufbau mit vollständiger Vermeidung des Schmerzes.
Dieses Prinzip hat eine unmittelbare praktische Folge: Jede Sitzung dieses Programms enthält beides. Man bearbeitet den Verlust und man bearbeitet das Leben, in derselben Woche, von Anfang bis Ende. Das verhindert, dass die Therapie zu einer langen Orientierung auf den Verlust wird, und das unterscheidet dieses Protokoll von einer Begleitung.
Die kognitiv-verhaltenstherapeutische Arbeit von Boelen und Mitarbeitenden (2007) hat die Wirksamkeit von Exposition und kognitiver Umstrukturierung gezeigt, mit einem praktischen Ergebnis: Exposition zuerst, Umstrukturierung danach, erzielt bessere Ergebnisse als die umgekehrte Reihenfolge. Das Programm folgt dieser Reihenfolge.
Die sechs Hebel
Die persönlichen Ziele. Sie werden ab Sitzung 3 erarbeitet, vor der Exposition. Die Person muss etwas Eigenes haben, für sich, unabhängig von der verstorbenen Person. Ohne das verlangt man von ihr, auf ihren Schmerz zu verzichten, ohne etwas an dessen Stelle zu setzen.
Der Durchgang durch die Erzählung. Die Person erzählt den Tod laut, mehrmals; die Erzählung wird aufgenommen, und sie schätzt dabei ihre Belastung ein (Sitzungen 4 bis 6). Das ist die zentrale Exposition.
Die Wiederaufnahme vermiedener Situationen. Sie erfolgt abgestuft und wird mit der Person ausgehandelt, und jeder Exposition geht eine schriftliche Vorhersage voraus (Sitzung 7).
Die Erinnerungen. Es geht darum, die gewöhnlichen und angenehmen Erinnerungen wieder zugänglich zu machen, die hinter der Erinnerung an das Ende verschwunden sind.
Die Überzeugungen. Geprüft wird zuerst die Schuld, dann die Ungerechtigkeit und der Sinn.
Die fortgesetzte Bindung. Die fortgesetzte Bindung bezeichnet die innere Beziehung, die die trauernde Person zur verstorbenen Person bewahrt. Es geht nicht darum, sie abzubrechen, sondern sie zu verwandeln: von einer Bindung, die aus Abwesenheit besteht, in eine Bindung aus Erinnerung. Das imaginäre Gespräch der Sitzung 13 ist das direkteste Werkzeug.
Was das Modell zu unterlassen gebietet
Nicht das Ende der Trauer anstreben. Sagen Sie es in Sitzung 1: Niemand hier wird von Ihnen verlangen, zu vergessen, einen Schlussstrich zu ziehen oder aufzuhören, traurig zu sein.
Nicht aus jeder Sitzung eine Zeit machen, die ganz auf den Verlust ausgerichtet ist. Wenn alle Ihre Sitzungen damit vergehen, das Vermissen anzuhören, begleiten Sie eine Blockade.
Das Grübeln nicht als Arbeit durchgehen lassen. Wer vierzig Minuten lang durchgeht, was er im Krankenhaus hätte sagen sollen, arbeitet nicht, er ritualisiert.
Nicht verlangen, auf die Bindung zu verzichten. Das Ziel ist nicht die Loslösung. Diese aus den frühen Theorien der Trauerarbeit stammende Vorstellung wurde durch die Arbeiten zur fortgesetzten Bindung (Klass et al., 1996) infrage gestellt.
Die Trauerphasen nicht verwenden. Dieses Modell wurde nicht als Beschreibung dafür validiert, wie Menschen eine Trauer durchleben, und es lässt die Person glauben, sie müsse Phasen der Reihe nach durchlaufen.
5. Die Kriterien des DSM-5-TR, umformuliert
Die folgenden Kriterien sind eine Umformulierung in unseren eigenen Worten, als Gedächtnisstütze. Sie ersetzen das Manual nicht: Für den Wortlaut und die Anwendungshinweise ziehen Sie das DSM-5-TR heran (American Psychiatric Association, 2022).
Die anhaltende Trauerstörung wurde in der Textrevision des DSM-5 eingeführt. Sie setzt die folgenden Elemente voraus.
Ein Todesfall, der mindestens zwölf Monate zurückliegt bei Erwachsenen — mindestens sechs Monate bei Kindern und Jugendlichen.
Eine anhaltende Trauerreaktion, an den meisten Tagen in klinisch bedeutsamem Ausmaß vorhanden, in einer der beiden folgenden Formen: eine intensive Sehnsucht nach der verstorbenen Person oder eine Beschäftigung mit Gedanken und Erinnerungen an sie.
Mindestens drei Symptome von acht, an den meisten Tagen seit mindestens einem Monat vorhanden: eine Störung des Identitätsgefühls, als sei ein Teil von einem selbst gestorben; ein ausgeprägtes Gefühl der Ungläubigkeit angesichts des Todes; Vermeidung von Erinnerungen an den Verlust; intensiver emotionaler Schmerz — Wut, Bitterkeit, Kummer; Schwierigkeiten, Beziehungen und Aktivitäten wieder aufzunehmen; emotionale Taubheit; das Gefühl, dass das Leben keinen Sinn mehr hat; intensive Einsamkeit.
Ein klinisch bedeutsames Leiden oder eine Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit.
Eine Reaktion, die über das hinausgeht, was zu erwarten wäre, unter Berücksichtigung des kulturellen und religiösen Kontexts der Person.
Der Ausschluss einer anderen Störung, die das Bild besser erklären würde: ausgeprägte Depression, posttraumatische Belastungsstörung, Wirkung einer Substanz oder einer anderen medizinischen Erkrankung.
Was diese Kriterien nicht sagen und was zu erheben ist
Sie erwähnen das Grübeln nicht, das die zentrale mentale Tätigkeit und ein direktes Ziel ist.
Sie erwähnen die Nähesuche nicht, die die Störung aufrechterhält.
Sie erwähnen die Schuld nicht, die die häufigste und behandelbarste Kognition ist.
Sie unterscheiden nicht die beiden Formen der Vermeidung — die des Todes und die des Lebens —, obwohl die Behandlung sie unterschiedlich angeht.
Ein Hinweis zur Anwendung: Die Diagnose dient dazu, eine gewöhnliche Trauer nicht zu behandeln und jemanden, dessen Leben stillsteht, nicht ohne Hilfe zu lassen. Sie wird der Person nicht als Etikett mitgeteilt: Viele hören heraus, dass man ihre Liebe für übertrieben hält.
Häufige Fragen
Ab wann behandeln, und wann soll man es lassen?
Die diagnostische Schwelle liegt im DSM-5-TR bei zwölf Monaten und in der ICD-11 bei sechs, und dieses Programm gilt ab sechs Monaten. Nach dieser Frist ist das Behandlungskriterium nicht mehr die Dauer: Es ist die Funktionsfähigkeit. Behandeln Sie niemanden, der leidet und lebt — der weint, von seinem Toten spricht, arbeitet, seine Nächsten sieht. Behandeln Sie jemanden, dessen Leben stillsteht. Und warten Sie keine Schwelle ab, wenn ein Suizidrisiko, eine schwere Depression oder eine posttraumatische Belastungsstörung besteht: Das wird sofort behandelt, um seiner selbst willen.
Jemand sagt, Kummer sei normal und er brauche keine Therapie. Hat er recht?
Oft hat er recht. Hören Sie zu, was ihn herführt, und sehen Sie auf die Funktionsfähigkeit statt auf die Intensität des Schmerzes. Wenn er arbeitet, ausgeht und Pläne macht, sagen Sie es ihm: „Was Sie erleben, ist keine Krankheit, und ich sehe keinen Grund, Sie zu behandeln.“ Das ist selbst eine Intervention, und sie entlastet. Wenn er seit zwei Jahren nicht mehr hinausgeht, zeigen Sie es ihm mit Tatsachen, ohne seine Liebe für übertrieben zu erklären: „Ihr Kummer ist nicht das Problem. Das Problem ist, dass Ihr Leben zur selben Zeit stillsteht wie ihres.“
Wie verhindert man, dass die Sitzungen zu einer bloßen Begleitung werden?
Durch die Tagesordnung und durch die Zehn-Minuten-Regel für die Ziele zu Beginn jeder Sitzung. Ein verlässlicher Indikator, in Sitzung 8 zu prüfen: Ist mindestens eines der drei persönlichen Ziele sichtbar vorangekommen? Wenn sich nach acht Sitzungen keines bewegt hat, ist die Therapie abgeglitten, wie gut die Gespräche auch waren. Und eine Frage beim Durchsehen der Notizen: Gab es jede Woche eine gegebene und überprüfte Aufgabe?
Muss man jemanden, der ohnehin leidet, den Tod erzählen lassen?
Ja, und das ist eine der am besten belegten Komponenten. Zwei Vorsichtsmaßnahmen machen die Übung erträglich: Sitzung 3 über die Ziele kommt davor, und jeder Durchgang endet mit einer Rückkehr zur Ruhe und in die Gegenwart. Die Menschen fürchten diese Sitzung und sagen danach fast immer, sie hätten es niemandem je vollständig erzählt. Was verschlimmert, ist nicht das Erzählen: Es ist, einmal zu erzählen und nie darauf zurückzukommen.
Was tun, wenn die Person sich weigert, die Aufnahmen anzuhören?
Das ist häufig, und es lässt sich behandeln. Suchen Sie den Grund: meist die Befürchtung, manchmal eine Überzeugung — „Ich ertrage es nicht, meine Stimme zu hören“, „Das reißt alles wieder auf“. Reduzieren Sie die Dosis: eine Anhörung in der Woche, wenn nötig zuerst in Ihrer Anwesenheit. Und zeigen Sie die Zahlen: Der Rückgang zwischen erster und dritter Anhörung ist das beste verfügbare Argument. Lassen Sie es nicht auf sich beruhen: Ohne die Anhörungen verliert das Programm seine Wirkkomponente.
Was antwortet man auf „Wenn es mir besser geht, vergesse ich sie“?
Das ist die Überzeugung, die am stärksten blockiert, und sie verdient Zeit. Drei Interventionen. Neu formulieren: Besser zu werden heißt nicht, sie weniger zu lieben, es heißt, aufzuhören, mit ihr zu sterben. Die Frage umdrehen: „Wenn die Rollen vertauscht gewesen wären, was hätten Sie für sie gewollt?“ — die Menschen antworten sofort und hören ihre eigene Antwort. Und ein Experiment vorschlagen: eine Woche, in der sie sich etwas Angenehmes erlaubt, und ein Protokoll dessen, was mit ihrer Erinnerung an sie geschieht. Sie verblasst nicht.
Soll man jemanden ermutigen, mit seiner Toten zu sprechen, ihre Kleider zu behalten, täglich auf den Friedhof zu gehen?
Weder ermutigen noch verbieten: die Funktion einschätzen. Viele Trauernde, denen es sehr gut geht, sprechen mit ihren Toten und behalten ihre Sachen. Das Kriterium ist zweifach: Tröstet es, oder dient es dazu, die Abwesenheit nicht zuzulassen? Und: Kann die Person es an einem Tag auch lassen? Ein flexibler Ritus, der beruhigt, ist kein Ziel. Ein täglicher Pflichtritus, der am Hinausgehen hindert, ist eines, und er wird eine Stufe nach der anderen reduziert, mit ihrem Einverständnis.
Das Grübeln — soll man es lassen? Das ist doch Trauerarbeit, oder?
Nein, und das ist ein verbreiteter Irrtum. Durchzugehen, was man hätte tun sollen, das Szenario neu zu spielen, sich vorzustellen, was wäre, wenn: Die Arbeiten von Eisma und Mitarbeitenden legen nahe, dass das wie eine Vermeidung funktioniert. Der Test, den man mitgeben kann: „Haben Sie nach zwanzig Minuten etwas gelernt?“ Unterscheiden Sie es von der Erinnerung, die betrifft, was gewesen ist, und die ein Ende hat. Verschieben Sie es dann auf eine feste Zeit, ohne je zu verlangen, es zu unterdrücken.
Soll man ein Antidepressivum verordnen?
Es gibt keine medikamentöse Behandlung der anhaltenden Trauerstörung: Die Studie von Shear und Mitarbeitenden (2016) hat gezeigt, dass Citalopram der Therapie bei den Trauersymptomen nichts hinzufügte, während es die begleitende Depression besserte. Die praktische Schlussfolgerung: Behandeln Sie eine komorbide Depression, wenn sie besteht, und verordnen Sie nicht für den Kummer. Und achten Sie auf bei Bedarf eingenommene Benzodiazepine, die wie ein Vermeidungsverhalten wirken und die Exposition beeinträchtigen.
Was tun, wenn der Tod gewaltsam war und Intrusionen bestehen?
Behandeln Sie das Trauma zuerst oder gleichzeitig, mit einem eigenen Protokoll. Der Fehler wäre, die Sitzungen 4 bis 6 zu führen, als wäre das aufdrängende Bild eine Trauererinnerung: Es ist nicht derselbe Mechanismus, und die Exposition muss im Rahmen der Traumabehandlung geführt werden. Sind die Intrusionen reduziert, nimmt das Programm seinen Lauf wieder auf, und die Erzählung nimmt oft eine andere Form an.
Das imaginäre Gespräch aus Sitzung 13 ist mir unangenehm. Kann man es auslassen?
Sie können, und es ist fast immer ein Fehler. Das Unbehagen ist das der Fachperson, nicht das der Patientin oder des Patienten: Es ist eine der wenigen Interventionen, von denen Menschen Jahre später sprechen. Schlagen Sie sie schlicht vor, ohne Inszenierung, und erklären Sie, dass es eine Vorstellungsübung ist. Bei Ablehnung schlagen Sie sie in der folgenden Woche erneut vor — die Zögernden ziehen oft den größten Nutzen daraus. Und schlagen Sie nie vor, was die verstorbene Person antworten würde.
Wie viele Sitzungen braucht es wirklich?
Sechzehn ist die untersuchte Dosis, und kürzere Formate wurden nicht schlüssig verglichen. Keine Version mit zehn Sitzungen wurde validiert. Wenn Sie nur zehn Sitzungen haben, lassen Sie die Sitzungen 1 bis 7 unangetastet — Erhebung, Fallkonzept, Ziele, drei Durchgänge durch die Erzählung, Hierarchie —, widmen Sie dann eine Sitzung der Schuld und dem Verschieben des Grübelns (Sitzungen 10 und 12), eine dem Wiederaufbau (das Wesentliche der Sitzungen 14 und 15) und die letzte der Bilanz (Sitzung 16). Nehmen Sie die Messung zur Halbzeit zu Beginn der sechsten Sitzung vor, führen Sie die situativen Expositionen als Aufgaben fort, behalten Sie die Arbeit am Leben in jeder Sitzung bei und schätzen Sie das Suizidrisiko in der Sitzung zur Schuld erneut ein. Sie verzichten dann auf die Sitzungen 8, 9, 11 und 13 — zweite Expositionssitzung, Erinnerungen, Wut und Sinn, imaginäres Gespräch: Das ist eine durch die Zeit erzwungene Wahl, keine Vermeidung aus Unbehagen. Seien Sie sich bewusst, was Sie weglassen, und sagen Sie es der Person. In beiden Formaten gilt: Ist die Besserung in der letzten Sitzung nur teilweise, verlängern Sie um vier bis sechs gezielte Sitzungen, statt ein ganzes Programm zu wiederholen.
Jemand spricht davon, zu seinem Mann zu gehen. Ist das ein Suizidrisiko?
Erkunden Sie immer, dramatisieren Sie nie sofort. Der Wunsch, die verstorbene Person wiederzusehen, ist sehr häufig, oft ohne Absicht, und viele sprechen ihn aus Angst vor einer Einweisung nicht aus. Unterscheiden Sie den passiven Todeswunsch, die Absicht, den Plan und die Mittel; prüfen Sie, was hält — fast immer Kinder oder Enkelkinder; und erstellen Sie gegebenenfalls einen schriftlichen Sicherheitsplan. Das Risiko ist tatsächlich erhöht bei durch Suizid Hinterbliebenen, bei Eltern, die ein Kind verloren haben, und bei verwitweten, isolierten älteren Männern.
Trauergruppen, ja oder nein?
Nützlich gegen die Isolation und als Behandlung kaum untersucht. Wer eine ausgeprägte anhaltende Trauerstörung hat, braucht zuerst eine Behandlung, und die Gruppe ist eine gute Ergänzung — schon weil sie einen Ort gibt, an dem man von seinem Toten sprechen kann, was das Umfeld oft nicht mehr bietet. Wessen einziges Problem die Isolation ist, der braucht vielleicht nur die Gruppe.
Soll man drängen, den Schrank auszuräumen, das Haus zu verkaufen, die Fotos abzuhängen?
Nein. Das sind keine klinischen Ziele, und es gibt keinen normalen Zeitplan. Ein klinisches Ziel ist, dass die Person den Schrank öffnen, das Zimmer betreten, die Fotos ansehen kann. Sagen Sie es ausdrücklich, sonst lehnt sie die Expositionen aus Angst vor dem ab, wozu sie verpflichten: Eine Exposition ist keine Entscheidung. Und raten Sie von unumkehrbaren Entscheidungen ab, die unter dem Druck des Umfelds oder in einer Aufwallung getroffen werden.
Was tun, wenn das Umfeld der Person sagt, sie übertreibe und solle zu etwas anderem übergehen?
Das ist häufig und es tut weh. Zwei nützliche Dinge: mit der Person anerkennen, dass diese Sätze verletzend sind und dass sie sich ihnen nicht fügen muss; und eine begleitende Person zu einer Sitzung einladen, mit einer einzigen genauen Bitte — von ihr sprechen, nach ihr fragen, einladen, auch wenn abgelehnt wird. Wer mit einer konkreten Anweisung geht, hält sie ein; wer einen Vortrag über Trauer gehört hat, ändert nichts.