اضطراب ما بعد الصدمة المعقد: دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. شخص بالغ يعاني اضطراب ما بعد الصدمة المعقد بالمعنى الذي تحدده ICD-11، أي المراجعة الحادية عشرة من التصنيف الدولي للأمراض الصادر عن منظمة الصحة العالمية، وذلك في الغالب بعد صدمات متكررة أو مطولة، ويتابع في العيادة الخارجية، وهو في أمان اليوم. ويناسب البرنامج أيضا اضطراب ما بعد الصدمة المصحوب بصعوبات واضحة في تنظيم الانفعالات أو في صورة الذات أو في العلاقات، دون أن تجتمع كل متطلبات اضطراب ما بعد الصدمة المعقد.

النموذج المرجعي. علاج معرفي سلوكي متمركز حول الصدمة، متعدد المكونات وقابل للتكييف. وهو يجمع بين مهارات لتنظيم الانفعالات والعلاقات، مستوحاة من المبادئ المنشورة لبرنامج STAIR (Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation، وهو تدريب على تنظيم الانفعالات والعلاقات صمم للبالغين الذين تعرضوا للعنف في طفولتهم؛ Cloitre وآخرون، 2010، 2020)، وعمل على عدة ذكريات مختارة، وعمل على الخزي وصورة الذات، وعمل على العلاقات الحالية (Karatzias وCloitre، 2019؛ Maercker وآخرون، 2022).

الصيغة. عشرون جلسة فردية أسبوعية، مدة كل منها 60 دقيقة، باستثناء الجلسات 1 و8 و9 و10 و12 و13، ومدتها 90 دقيقة، لأن التقييم الكامل والرواية المتكررة لذكرى ما لا يتسعان لأقل من ذلك. وثلاثون جلسة على الأكثر: تخصص الجلسات المضافة للذكريات الإضافية، جلسة لكل ذكرى، أو تعاد فيها إحدى الجلسات 4 إلى 6، ثلاث مرات على الأكثر في المجموع (القسم 15). وتليها ثلاث جلسات تذكير، بعد شهر وثلاثة أشهر وستة أشهر. ويراعي هذا العدد ما جاء في التجارب: ست عشرة جلسة حين سبقت ثماني جلسات للمهارات ثماني جلسات للتعرض (Cloitre وآخرون، 2002؛ Oprel وآخرون، 2021)، وأربع وعشرون في تجربة أخرى (van Vliet وآخرون، 2021)، وما يصل إلى خمس وأربعين على مدى سنة في برنامج مدمج للصور الأشد (Bohus وآخرون، 2020).

الآلية المستهدفة. للاضطراب وجهان (القسم 5). الذكرى الصدمية التي تنطلق من تلقاء نفسها، ومعها التجنب والإحساس بالتهديد، تعالج بالعودة إلى ذكريات مختارة حتى تصير من الماضي. أما ما رسخته سنوات من الصدمات، أي انفعالات تفيض أو تنطفئ، وصورة للذات مصنوعة من الخزي، وتوقعات تعلمها الشخص في ظل الخطر، فيعالج بالمهارات، وبمراجعة المعتقدات عن الذات، وبتجارب علائقية جديدة.

الجلسة	الموضوع	ناتج الجلسة
1	تقييم التاريخ والسلامة والأعراض	سلامة متحقق منها، وقياسات البداية
2	فهم ما هو اضطراب ما بعد الصدمة المعقد	نموذج شخصي مكتوب، ومعتقدات مدونة
3	التأمين، ورسم خط الحياة، واختيار المسار	خطة سلامة، وخط حياة، وترتيب مقرر
4	التعرف على الانفعالات وتسميتها	ثلاث نوبات مفككة
5	التنظيم دون الانقطاع عن الذات	ثلاث وسائل مختارة، وخطة لنوبات الغياب
6	ما تعلمنا أن نتوقعه من الآخرين	توقع مسمى، واختبار مخطط له
7	التحضير للعمل على الذكريات	ذكريات مرتبة، ومعايير متحقق منها
8	الذكرى الأولى، كاملة	أول رواية كاملة، مكررة
9	النقاط الساخنة في الذكرى الأولى	نقاط ساخنة معالجة، وتحديث
10	الذكرى الثانية	الرواية الثانية ونقاطها الساخنة
11	حصيلة منتصف الطريق	قياسات معادة، وخطة معدلة
12	الذكريات التالية	الذكريات المتبقية معالجة أو معاد تقديرها
13	الخط كله	رواية جامعة مكتوبة
14	الخزي والذنب	معتقد عن الذات معاد تقديره
15	معاملة الذات على نحو آخر	طريقة أخرى للحديث مع الذات، مجربة
16	الثقة والحدود	حد موضوع، وثقة متدرجة
17	القرب	خطوة نحو شخص قريب، منجزة
18	استعادة الحياة	ثلاث استئنافات مؤرخة
19	الوقاية من الانتكاس	لحظات الخطر، وخطة من ثلاثة مستويات
20	الحصيلة وما بعدها	قياسات معادة، وجلسات تذكير محددة

المساران. تحتفظ الجلسات بأرقامها، وهي تدل على مضمونها؛ أما ترتيبها فيقرر في الجلسة 3. مع التحضير القصير، يتبع ترتيب الجدول. ومع الدخول المباشر، تأتي الجلسات 7 إلى 13 بعد الجلسة 3، ثم الجلسات 4 إلى 6، ثم 14 إلى 20. ويفترض الدخول المباشر أن تجتمع كل معايير القسم 8، وأن يفضل الشخص البدء بالذكريات؛ وهذا الترتيب لم تقيمه أي تجربة، والقسم 8 يقول لماذا يقترحه البرنامج مع ذلك.

ما يأخذه الشخص معه. تسع بطاقات، مذكورة في القسم 47: سجلي الأسبوعي، وخطة سلامتي، وخط حياتي، وانفعالاتي، وأنا والآخرون، وذكرياتي واحدة واحدة، وما أعتقده عن نفسي، وركن المقربين، وخطتي لما بعد.

ما يميز هذا البرنامج عن أدلة هذا الموقع الأخرى. ثلاثة أمور. فخلافا لـ اضطراب ما بعد الصدمة عند البالغين: دليل المعالج، الذي يعالج حدثا واحدا أو بضعة أحداث في اثنتي عشرة جلسة، يتناول هذا البرنامج صدمات كثيرة واضطرابات الذات، التي تعرف الاضطراب. وهو يعطي الجميع ثلاث جلسات للتنظيم، في حين لا يقترح ذلك الدليل، في قسمه 34، التنظيم إلا إذا كان غيابه يمنع العمل على الذكريات: والفرق راجع إلى التشخيص، والقسم 8 يشرحه. وهو يحيل إلى دليلي الشخصية الحدية واضطراب الهوية التفارقي حين يهيمن هذان الاضطرابان (القسم 9).

2. قبل البدء

القرارات الخمسة المسبقة

1. هل الشخص في أمان اليوم؟ العنف المستمر يعلق العمل على الذكريات، لا المتابعة (القسم 10).

2. هل هناك خطر انتحاري حاد، أو إيذاء للنفس حديث؟ الخطر الحاد يعالج أولا؛ أما الخطر القائم لكن المضبوط فيفرض خطة سلامة مكتوبة، دون إيقاف البرنامج (القسم 10).

3. هل الصورة فعلا صورة اضطراب ما بعد الصدمة المعقد؟ شخصية حدية في المقدمة، أو اضطراب تفارقي شديد، أو اكتئاب شديد، أو استهلاك كثيف، كلها تغير الترتيب أو الإطار (القسم 9).

4. أي مسار؟ يتخذ القرار في الجلسة 3، بناء على معايير يمكن التحقق منها، ومع الشخص (القسم 8).

5. هل لديك التكوين والإشراف اللازمان للعمل على ذكريات كثيرة وقديمة؟ وإن لم يكن، فوجه الشخص إلى زميل متكون.

ما لا يعالجه هذا البرنامج

لا يعالج عنفا حاليا، فهذا من شأن القسم 10؛ ولا اضطراب الهوية التفارقي، أو تفارقا يمنع البقاء حاضرا رغم تكييفات القسم 41، فهذان من شأن اضطراب الهوية التفارقي: الأمان والتثبيت والعلاج على مراحل — دليل المعالج؛ ولا شخصية حدية مصحوبة بسلوكات انتحارية أو بإيذاء للنفس متكرر، فهذه من شأن الشخصية الحدية: دليل المعالج أولا؛ ولا الطفل والمراهق، فلهما دليلهما، اضطراب ما بعد الصدمة عند الأطفال والمراهقين: دليل المعالج. ولا يعالج وحده اضطرابا شديدا لاستعمال المواد، فهذا يعالج بالتوازي ضمن ترتيب لطب الإدمان، دون انتظار الامتناع (القسم 9).

كيف يستعمل

اقرأ الأقسام 3 إلى 15، ولا سيما القسم 8، ثم القسمين 37 و38، قبل الجلسة الأولى. فالعمل على الذكرى يقوم على التعرض بالتخيل، أي الرواية المتكررة للذكرى، بصيغة المضارع وبضمير المتكلم، كما يصفه اضطراب ما بعد الصدمة عند البالغين: دليل المعالج في أقسامه 30 (التعرض بالتخيل) و32 (العمل المعرفي) و33 (التفارق): أعد قراءتها قبل الجلسة 8. ولا يقول هذا الدليل إلا ما يتغير حين تكون الذكريات كثيرة وقديمة.

لكل جلسة هدفها، وخطواتها، وما تقوله، وأخطاؤها الشائعة، ومعيار الانتقال فيها؛ ويمكن أن تمتد على جلستين حين لا يتحقق هذا المعيار، في حدود الثلاثين جلسة.

وتنبيهان خاصان بهذا السبب للاستشارة. الهشاشة المفترضة هي العقبة الأولى: فكثير من هؤلاء الأشخاص يؤجل لهم العمل على الذكرى لأنهم يعدون أهش من أن يحتملوه، وهذا ما لا تبرره المعطيات (القسم 8)، وما يؤكد ما يظنونه عن أنفسهم. والعكس خطأ أيضا: فإطلاق رواية دون تحضير عند شخص في خطر، أو في أزمة انتحارية، أو ينقطع عن كل شيء ما إن يتصاعد انفعال، يعرضه لجلسة لن يستطيع اجتيازها.

3. الصور التي لا ينبغي الخلط بينها

1. اضطراب ما بعد الصدمة

ما تلاحظه. استعادات، وتجنب، وإحساس بالتهديد، دون اضطراب دائم وشامل في الانفعالات وصورة الذات والعلاقات.

ما يوجه. خارج ما يذكر بالأحداث، تبقى الانفعالات وتقدير الذات والروابط متماسكة.

ما يترتب على ذلك. اضطراب ما بعد الصدمة عند البالغين: دليل المعالج، مع عدة أحداث مؤشرة عند الحاجة (قسمه 34).

2. اضطراب ما بعد الصدمة المعقد

ما تلاحظه. الأعراض نفسها، وثلاثة اضطرابات دائمة: انفعالات تفيض أو تنطفئ، وصورة للذات منتقصة ومثقلة بالخزي، وصعوبات في الشعور بالقرب من الآخرين وفي الحفاظ على العلاقات.

ما يوجه. هذه الاضطرابات تمس معظم مجالات الحياة، لا لحظات التذكير وحدها.

ما يترتب على ذلك. البرنامج الموصوف هنا.

3. الشخصية الحدية

ما تلاحظه. عدم استقرار في العلاقات وصورة الذات والانفعالات، واندفاعية واضحة، وكثيرا ما تكون هناك سلوكات انتحارية أو إيذاء للنفس متكرر.

ما يوجه. في دراسة لنساء تعرضن للعنف في طفولتهن، كانت أربعة مظاهر هي الأقدر على تمييز الشخصية الحدية من اضطراب ما بعد الصدمة المعقد: الجهود اليائسة لتجنب الهجر، وصورة الذات غير المستقرة، والعلاقات الحادة وغير المستقرة، والاندفاعية (Cloitre وآخرون، 2014). أما في اضطراب ما بعد الصدمة المعقد، فصورة الذات سلبية على نحو دائم في الغالب، والعلاقات متجنبة في الغالب (القسم 4).

ما يترتب على ذلك. الشخصية الحدية: دليل المعالج. ويمكن أن يجتمع التشخيصان (القسم 9).

4. اضطراب الهوية التفارقي

ما تلاحظه. فقدان للوقت، واكتشافات لا تفسير لها، وحالات هوية متمايزة.

ما يوجه. ثغرات الذاكرة تتعلق بالحياة اليومية، لا بالصدمات وحدها.

ما يترتب على ذلك. اضطراب الهوية التفارقي: الأمان والتثبيت والعلاج على مراحل — دليل المعالج.

أسئلة الفرز الثلاثة

«خارج اللحظات التي يذكرك فيها شيء بما حدث، كيف هي انفعالاتك؟» يبحث عن خلل دائم في التنظيم.

«ماذا جعلك كل هذا تظن عن نفسك؟» يبحث عن صورة الذات.

«مع الآخرين، هل تميل إلى البقاء على مسافة، أم أن الروابط حادة ومتقلبة، مع الخوف من أن تهجر؟» يفصل، في مقاربة أولى، بين انسحاب اضطراب ما بعد الصدمة المعقد وعدم استقرار الشخصية الحدية.

4. مجموعتا الأعراض

النواة المشتركة مع اضطراب ما بعد الصدمة

استعادات تعاش في الحاضر، لا تتذكر مجرد تذكر؛ وتجنب للأفكار والأماكن والأشخاص والأنشطة التي تذكر بما حدث؛ وإحساس بتهديد حالي، مع فرط اليقظة والإجفال. ويصفها اضطراب ما بعد الصدمة عند البالغين: دليل المعالج في قسمه 4.

اضطرابات تنظيم الذات

هذا هو اسم المجموعات الثلاث التي تضاف إلى النواة (Cloitre وآخرون، 2013).

تنظيم الانفعالات. يضطرب في اتجاهين، وأحيانا عند الشخص نفسه. فرط التنشيط: ردود فعل شديدة وبطيئة الهدوء، ونوبات غضب، وسلوكات متهورة أو مدمرة للذات. ونقص التنشيط: خدر انفعالي، وعجز عن الشعور بالمتعة، وميل إلى حالات تفارقية مطولة تحت الضغط.

صورة الذات. معتقدات دائمة بأن الشخص منتقص أو مهزوم أو بلا قيمة، مع خزي أو ذنب عميقين، مثلا لأنه لم يتغلب على ما حدث، أو لأنه لم يستطع أن يجنب أشخاصا آخرين المعاناة.

العلاقات. صعوبات دائمة في الشعور بالقرب من الآخرين وفي الحفاظ على العلاقات. فقد يتجنب الشخص الروابط، أو يفقد الاهتمام بها، أو يستخف بها؛ وقد يعيش أيضا في بعض الأوقات علاقات قريبة أو حادة، دون أن يتمكن من البقاء ملتزما بها.

ما يضلل

الهدوء الظاهر. أمور بالغة الخطورة تروى بنبرة محايدة كثيرا ما تعبر عن الخدر، لا عن غياب المعاناة: «ماذا تشعر وأنت تقول لي ذلك؟»

الغضب كثيرا ما يعد سمة في الطباع بدل أن يعد عرضا.

الانسحاب بلا شكوى. حياة شديدة التنظيم وشديدة العزلة قد تخفي تجنبا للروابط.

نوبات الغياب القصيرة. نظرة تتجمد حين يقترب الحديث من موضوع ما تشير إلى تفارق، وهذا يغير إدارة الجلسات (القسم 41).

5. ما يبقي الاضطراب

ثلاث حلقات يغذي بعضها بعضا، والعلاج يستهدف الثلاث.

حلقة الذكرى

مذكر يطلق استعادة تعاش كخطر حاضر؛ وهذا الخطر يبرر التجنب، الذي يمنع معالجة الذكرى ويمنع تكذيب التنبؤ بالخطر. هذه هي حلقة اضطراب ما بعد الصدمة، مع خصوصية: الذكريات والمذكرات من الكثرة بحيث ينتهي التجنب إلى تنظيم حياة بأكملها.

حلقة الانفعالات

حين دامت الصدمات، كان إظهار الخوف أو الغضب خطرا أو بلا جدوى: كان يجلب مزيدا من العنف، أو لم يكن أحد يأتي. فتعلم الشخص ألا يشعر بعد الآن، أو أن ينقطع عن ذاته، أو صارت انفعالاته تفيض دون وسيلة وسطى. واليوم يتصاعد انفعال؛ وفي غياب وسيلة أخرى، ينقطع الشخص عن ذاته، أو يشرب، أو يؤذي نفسه، أو ينفجر؛ والارتياح فوري، فلا يتعلم أبدا أن الانفعال يمكن أن يجتاز وأن يهبط من جديد. والعواقب، أي الخزي من الانفجار، والعلاقة المتضررة، والجرح، تغذي الانفعال التالي. ويمكن لهذه الصعوبات أيضا أن تعيق العمل على الذكريات: هذه هي الفرضية التي قامت عليها المقاربات على مراحل (Cloitre وآخرون، 2010).

حلقة الخزي والعلاقات

سنوات من العنف تترك استنتاجات: «لا قيمة لي»، «أنا المشكلة»، «الآخرون يؤذون دائما في النهاية». وهي توجه السلوك، أي الاختباء، والانسحاب، وعدم طلب شيء، وقبول كل شيء، أو الهجوم قبل التعرض للهجوم، وتبدو ردود فعل الآخرين مؤكدة لها. وخطر التعرض للإيذاء من جديد جزء من ذلك: ففي تحليل تلوي لثمانين دراسة، كان قرابة نصف الأشخاص الذين تعرضوا لعنف جنسي في طفولتهم قد تعرضوا له من جديد لاحقا (Walker وآخرون، 2019). وهذا لا يقول شيئا عن خطأ ارتكبه الشخص، والتعرف على إشارات الخطر يعمل عليه (الجلسة 16).

الدائرة الكاملة

صوت يرتفع يذكر بوالد عنيف؛ فتعود الذكرى، ويغمر الانفعال، ويتبعه الخزي، فينسحب الشخص أو ينفجر. فتتدهور العلاقة، ويتعزز المعتقد «لا يمكن الاعتماد على أحد»، ويجد المذكر التالي شخصا أكثر وحدة وأكثر يقظة. هذه هي الدائرة التي ترسم في الجلسة 2.

---