هذا البرنامج دليل علاجي موجه إلى المختصين في الصحة النفسية. يفترض تكوينا سريريا خاصا في علاج الصدمات المعقدة والاضطرابات التفارقية، وإطارا منتظما للإشراف. ولا يحل محل حكمكم السريري ولا مسؤوليتكم المهنية. المعايير التشخيصية معاد صياغتها هنا بكلماتنا الخاصة، ولا تُنقل حرفيا أبدا. ثلاثة تحذيرات خاصة بهذا الاستطباب. خطر الانتحار وإيذاء الذات شائعان ويُعاد تقييمهما بانتظام، القسم 9. لا تُستعمل أي تقنية لاستعادة الذكريات — التنويم، والتخيل الموجَّه، وتأويل الأعراض على أنها دليل على إساءة —، القسم 35. ولا يغطي هذا الدليل العمل المباشر على الذكريات الصادمة، الذي يتطلب تكوينا وإشرافا خاصين، القسم 36.
1. البرنامج في لمحة
الاستطباب. بالغ مصاب باضطراب الهوية التفارقي أو باضطراب الهوية التفارقي الجزئي، وُضع تشخيصه بعد تقييم دقيق، في العيادة الخارجية.
النموذج المرجعي. العلاج على مراحل الذي تصفه التوصيات المهنية للاضطرابات التفارقية المعقدة: مرحلة أولى للأمان والتثبيت وتخفيف الأعراض؛ ومرحلة ثانية، اختيارية، للعمل على الذكريات الصادمة؛ ومرحلة ثالثة للإدماج وإعادة بناء الحياة. ويغطي هذا الدليل المرحلة الأولى والقرار المشترك بشأن الثانية، ضمن ممارسة تتجنب الإيحاء.
الصيغة. ست عشرة جلسة أساسية على مدى ثمانية إلى اثني عشر شهرا، وكثيرا ما يكون أكثر. جلسات أسبوعية من 50 دقيقة، وأحيانا جلستان في الأسبوع في الفترات الصعبة. لا جلسات مطوّلة متمحورة حول الذكريات.
الآلية المستهدفة. الحد من السلوكيات الخطرة وفقدان الوقت والاسترجاعات، وتوسيع القدرة على البقاء في الحاضر وتحمل الانفعالات، وتعزيز استمرارية التجربة والتعاون بين حالات الهوية، وتخفيف الخجل، وبناء حياة يومية أكثر استقرارا.
| المرحلة |
الجلسة |
الموضوع |
حصيلة الجلسة |
| I. الانخراط |
1 |
اللقاء |
المشاغل والأهداف مجموعة |
|
2 |
التقييم، وما ليس هو |
التشخيص التفريقي، والاضطرابات المصاحبة، والمخاطر |
|
3 |
الأمان |
خطة أمان مكتوبة |
| II. الفهم |
4 |
التفارق، دون إيحاء |
النموذج مشروح، والأسئلة مجموعة |
|
5 |
فقدان الوقت ومثيراته |
السجل والمثيرات |
| III. التثبيت |
6 |
العودة إلى الحاضر |
ثلاث تقنيات للترسيخ |
|
7 |
نافذة التحمل |
علامات الحافتين، وما يعيد إلى الداخل |
|
8 |
التواصل والتعاون من الداخل |
اتفاق أمان، ووسيلة تواصل |
|
9 |
الليالي والاسترجاعات |
روتين المساء، وخطة للاسترجاعات |
|
10 |
حصيلة منتصف الطريق |
القياسات معادة، والخطة منقحة |
| IV. العيش |
11 |
العلاقات والأمان الحالي |
موقف خطر واحد معالج |
|
12 |
الخجل والمعتقدات عن الذات |
معتقد واحد مفحوص |
|
13 |
مسألة الذكريات |
موقف الحياد مشروح |
| V. القرار |
14 |
التحضير لما بعد |
قرار مشترك: العمل على الصدمة أو التثبيت |
|
15 |
حياة أكثر اتصالا |
مشاريع وروتينات |
|
16 |
الحصيلة والمتابعة |
القياسات معادة، وخطة لما بعد |
ما يحمله الشخص معه. سبع بطاقات قابلة للطباعة، مدرجة في القسم 42: ما أريده، وخطة أماني، وفجواتي ومثيراتي، والعودة إلى هنا والآن، والعمل معا من الداخل، ولياليّ واسترجاعاتي، وخطتي لما بعد.
ما يميز هذا البرنامج عن بقية أدلة هذا الموقع. ثلاثة أمور. تشخيص يُعرض الجدل حوله بصدق. ويقظة دائمة ضد الإيحاء، توجّه كل تدخل. وعمل يبدأ بالتثبيت، وينتهي به أحيانا، دون تسرّع نحو الذكريات.
2. قبل البدء
لمن هذا البرنامج
للأخصائيين النفسيين والأطباء النفسيين والمعالجين النفسيين المدربين على علاج الصدمات المعقدة والاضطرابات التفارقية، الخاضعين للإشراف. وهو غير موجه إلى المرضى ولا إلى ذويهم.
القرارات الخمسة المسبقة
1. هل وُضع التشخيص بعناية، عبر تقييم منظم وتشخيص تفريقي؟ القسمان 7 و17.
2. هل الخطر مُدار؟ الانتحار، وإيذاء الذات، وإعادة الإيذاء، وإهمال الذات. القسم 9.
3. هل الشخص في خطر حاليا — علاقة عنيفة، أو استغلال؟ القسم 26.
4. من يشكل الفريق؟ طبيب للاضطرابات المصاحبة والعلاجات، وإطار للأزمات. القسم 10.
5. هل لديكم التكوين والإشراف اللازمان؟ إن لم يكن الأمر كذلك، فوجّهوا الشخص إلى غيركم.
ما لا يعالجه هذا البرنامج
العمل المباشر على الذكريات الصادمة، الذي هو موضوع المرحلة الثانية، القسم 36.
اضطراب ذهاني، أو صرع، أو حالة عصبية شُخّصت خطأ.
إدمان شديد أو اضطراب أكل خطير غير مستقرين، يُعالجان أولا.
ما ليس عليه هذا البرنامج
ليس استكشافا لحالات الهوية، ولا رسما لخرائط «أنظمة»، ولا بحثا عن ذكريات مخبوءة. وليس كذلك رفضا للاعتراف بما يعيشه الشخص.
كيف تستعملونه
اقرؤوا أولا الأقسام من 3 إلى 15، ثم الأقسام من 32 إلى 35 قبل الجلسة الأولى. ويبين القسم 43 ما لا ينبغي التخلي عنه.
3. الصورة السريرية
انقطاع الهوية
يصف الشخص أو يُظهر حالات هوية متمايزة: طرقا مختلفة في الإدراك والشعور والتذكر والسلوك والتعامل مع الذات ومع الآخرين، مع فقدان الإحساس بأن الذات هي التي تفكر أو تشعر أو تتصرف. وقد تسيطر هذه الحالات على السلوك، أو تفرض نفسها من الداخل في شكل أفكار أو انفعالات أو أصوات أو دفعات أو أحاسيس لا يبدو أنها صادرة عن الذات.
فجوات الذاكرة
فقدان الوقت: ساعات أو أيام لا يتذكرها الشخص. اكتشافات غير مفسَّرة: مشتريات، أو أشياء، أو كتابات، أو رسائل لا يتذكر أنه قام بها. نسيان معلومات شخصية أو مهارات. فجوات في ذكريات الطفولة.
التجارب التفارقية الأخرى
تبدد الشخصية — الشعور بالغربة عن الذات وعن الجسد. تبدد الواقع — يبدو العالم غير حقيقي. أصوات تُسمع، في الغالب، داخل الرأس. أعراض جسدية — آلام، وخدر، ونوبات غير صرعية.
ما يُرى في الجلسة
في معظم الأحيان، لا شيء لافت للنظر: فمعظم الأشخاص يخفون أعراضهم، خجلا أو خوفا من ألا يُصدَّقوا. وقد يُلاحظ أحيانا نسيان ما قيل، وتغيرات في النبرة أو الوضعية أو المفردات، وشرود، ونظرة ثابتة. العرض المسرحي والمتكلَّف غير مألوف ويستدعي تقييما منتبها.
الاضطرابات المصاحبة الشائعة
اضطراب الكرب التالي للصدمة، والاكتئاب، وإيذاء الذات، والسلوكيات الانتحارية، واضطرابات الأكل، والإدمان، واضطرابات النوم، والأعراض الجسدية. وكثيرا ما تكون هي سبب الاستشارة.
الوبائيات
تقديرات عامة السكان من رتبة 1%، مع تفاوتات كبيرة بحسب المناهج، وهي أعلى في الأوساط النفسية. وهذه التقديرات نفسها في قلب الجدل، القسم 4. ويُوضع التشخيص في العيادة لدى النساء أكثر.
المسار
كثيرا ما تسبق التشخيصَ سنواتٌ من الرعاية، مع تشخيصات أخرى قبله. ومسار مزمن في غياب علاج ملائم، مع تقلبات مرتبطة بالضغط والمثيرات.
4. تشخيص موضع جدل
لماذا يوجد هذا القسم
لأنه لا يمكن لأي ممارس أن يعمل بصدق مع هذا التشخيص دون معرفة الجدل، ولأن لهذا الجدل عواقب مباشرة على الممارسة.
نموذج الصدمة
يكون الاضطراب نتيجة لصدمات مبكرة وشديدة ومتكررة، وقعت قبل أن تترسخ الهوية، في سياق تعلق مضطرب التنظيم. ويكون التفارق قد حمى الطفل أولا، ثم انتظم في حالات متمايزة. ويستند هذا النموذج إلى ارتفاع تواتر السوابق الصادمة المروية، وإلى دراسات أترابية، وإلى مراجعة تخلص إلى تأييده.
النموذج الاجتماعي المعرفي
يكون الاضطراب بناء اجتماعيا وثقافيا: أشخاص هشّون — قابلون للإيحاء، في ضيق شديد، ميّالون إلى التخيل، ولديهم في الغالب اضطرابات في النوم — يتبنّون دور شخص متعدد الهويات تحت تأثير وسائل الإعلام والتوقعات الثقافية والممارسات العلاجية الإيحائية. ويستند هذا النموذج إلى التفاوتات التاريخية والجغرافية في التشخيص، وإلى تزايد حالات الهوية أثناء بعض العلاجات، وإلى أبحاث في الذاكرة والإيحاء.
ما يُجمع عليه
المعاناة حقيقية، ولا تُصطنع عموما. يمكن للإيحاء أن يشكّل تعبير الأعراض وأن يضاعف حالات الهوية. يمكن للذكريات أن تُشوَّه أو تُبنى. السوابق الصادمة شائعة لدى من يتلقون هذا التشخيص. الممارسة الحذرة، المتمحورة حول الأمان والتثبيت والشخص بأكمله، يمكن الدفاع عنها في النموذجين.
ما الذي يغيره ذلك بالنسبة إليكم
لستم بحاجة إلى حسم الجدل كي تعملوا جيدا. عليكم أن تعترفوا بما يعيشه الشخص دون تجسيد تعبيره، وألا توحوا بشيء، وأن تبقوا محايدين إزاء التاريخ. القسم 33.
5. النموذج
ما يفعله التفارق
التفارق انفصال بين عناصر التجربة المرتبطة عادة: الأفكار، والانفعالات، والأحاسيس، والذكريات، والإحساس بالفاعلية. وهو في درجاته الخفيفة شائع — أحلام اليقظة، والقيادة التلقائية. وأمام تهديد ساحق لا مفر منه، يحمي بإبعاد ما لا يمكن عيشه. وحين يصبح الاستجابة المعتادة للضغط، يمنع من عيش التجربة وإدماجها.
نافذة التحمل
لكل شخص منطقة من الاستثارة الانفعالية يستطيع ضمنها أن يفكر ويشعر ويتصرف. فوقها: فرط الاستثارة — الهلع، والغضب، والاسترجاعات، والدفعات. تحتها: قصور الاستثارة — الخدر، والفراغ، والغياب، والتفارق. ولدى من عاشوا صدمات متكررة، كثيرا ما تكون النافذة ضيقة، والانتقالات من حافة إلى أخرى سريعة.
المثيرات
مذكِّرات بالماضي — أماكن، وروائح، وأصوات، وتواريخ، وأحاسيس جسدية، وانفعالات، وأنماط من العلاقات — تنشّط استجابات قديمة: الخوف، والخضوع، والمقاومة، والفرار، والانهيار، وأحيانا الانتقال إلى حالة هوية أخرى أو فقدان الوقت.
حالات الهوية، في قراءة غير إيحائية
يمكن فهمها على أنها طرق في الأداء انتظمت منفصلة، لكل منها ذكرياتها وانفعالاتها واستراتيجياتها، ولم تتمكن من الترابط في تجربة متصلة. وأيا كان أصلها، فهي تنتمي إلى شخص واحد، والهدف هو تواصل وتعاون أفضل بينها، ثم، إن رغب الشخص، استمرارية أكبر.
العلاج على مراحل
المرحلة 1: الأمان، والتثبيت، وتخفيف الأعراض، والمهارات. المرحلة 2: عمل على الذكريات الصادمة، بجرعات محسوبة، حين يكون الشخص مستقرا ويختار ذلك. المرحلة 3: الإدماج، وإعادة بناء الحياة، والعلاقات. والمراحل ليست متتابعة بصرامة؛ يُعاد إلى التثبيت كلما لزم الأمر. لكثير من الناس، تحمل المرحلة 1 الجزء الأكبر من التحسن.
ما يشرحه النموذج للشخص
أن لما يعيشه منطقا. وأن التفارق ربما حماه، وأنه يعيقه اليوم. وأن لردود فعله مثيرات. وأنه يمكن تعلّم البقاء في الحاضر. وأن كل تجاربه تخصه.