اضطراب الهوية التفارقي: الأمان والتثبيت والعلاج على مراحل — دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. بالغ مصاب باضطراب الهوية التفارقي أو باضطراب الهوية التفارقي الجزئي (القسم 6)، وضع تشخيصه بعد تقييم دقيق، في العيادة الخارجية.

النموذج المرجعي. العلاج على مراحل الذي تصفه التوصيات المهنية للاضطرابات التفارقية المعقدة: مرحلة أولى للأمان والتثبيت وتخفيف الأعراض؛ ومرحلة ثانية، اختيارية، للعمل على الذكريات الصادمة؛ ومرحلة ثالثة للإدماج وإعادة بناء الحياة (القسم 5). ويغطي هذا الدليل المرحلة الأولى والقرار المشترك بشأن الثانية، ضمن ممارسة تتجنب الإيحاء، أي كل تأثير من المعالج قد يشكل الأعراض أو الذكريات (القسم 4).

الصيغة. ست عشرة جلسة أساسية على مدى ثمانية إلى اثني عشر شهرا، وكثيرا ما يكون أكثر. والجلسات أسبوعية، مدتها 50 دقيقة، وأحيانا جلستان في الأسبوع في الفترات الصعبة. لذا قد تستغرق كل جلسة أساسية جلستين أو ثلاثا: تنتقلون إلى التالية حين يتحقق معيار الانتقال الخاص بها. ولا يتضمن البرنامج جلسات مطولة متمحورة حول الذكريات.

الآلية المستهدفة. الحد من السلوكيات الخطرة وفقدان الوقت — تلك الساعات أو الأيام التي لا يحتفظ الشخص منها بأي ذكرى (القسم 3) — والاسترجاعات، وتوسيع القدرة على البقاء في الحاضر وتحمل الانفعالات، وتعزيز استمرارية التجربة والتعاون بين حالات الهوية (القسم 3)، وتخفيف الخجل، وبناء حياة يومية أكثر استقرارا.

المرحلة	الجلسة	الموضوع	حصيلة الجلسة
I. الانخراط	1	اللقاء	المشاغل والأهداف مجموعة
	2	التقييم، وما ليس هو	التشخيص التفريقي، والاضطرابات المصاحبة، والمخاطر
	3	الأمان	خطة أمان مكتوبة
II. الفهم	4	التفارق، دون إيحاء	النموذج مشروح، والأسئلة مجموعة
	5	فقدان الوقت ومثيراته	السجل والمثيرات
III. التثبيت	6	العودة إلى الحاضر	ثلاث تقنيات للترسيخ
	7	نافذة التحمل	علامات الحافتين، وما يعيد إلى الداخل
	8	التواصل والتعاون من الداخل	اتفاق أمان، ووسيلة تواصل
	9	الليالي والاسترجاعات	روتين المساء، وخطة للاسترجاعات
	10	حصيلة منتصف الطريق	القياسات معادة، والخطة منقحة
IV. العيش	11	العلاقات والأمان الحالي	موقف خطر واحد معالج
	12	الخجل والمعتقدات عن الذات	معتقد واحد مفحوص
	13	مسألة الذكريات	موقف الحياد مشروح
V. القرار	14	التحضير لما بعد	قرار مشترك: العمل على الصدمة أو التثبيت
	15	حياة أكثر اتصالا	مشاريع وروتينات
	16	الحصيلة والمتابعة	القياسات معادة، وخطة لما بعد

المراحل من I إلى V في هذا الجدول تنظم البرنامج، ولا ينبغي الخلط بينها وبين المراحل الثلاث للعلاج على مراحل (القسم 5): فهي تقع كلها في المرحلة الأولى منها. وفي بقية الدليل، تعني «المرحلة 1» دائما هذه المرحلة الأولى من العلاج. وتشرح نافذة التحمل في القسم 5، والترسيخ — أي التقنيات التي تعيد الانتباه إلى الحاضر — في القسم 34.

ما يحمله الشخص معه. سبع بطاقات قابلة للطباعة، مدرجة في القسم 42: ما أريده، وخطة أماني، وفجواتي ومحفزاتي، والعودة إلى هنا والآن، والعمل معا في الداخل، وليالي واسترجاعاتي، وخطتي لما بعد.

ما يميز هذا البرنامج عن بقية أدلة هذا الموقع. ثلاثة أمور. تشخيص يعرض الجدل حوله بصدق. ويقظة دائمة ضد الإيحاء، توجه كل تدخل. وعمل يبدأ بالتثبيت، وينتهي به أحيانا، دون تسرع نحو الذكريات.

2. قبل البدء

القرارات الخمسة المسبقة

1. هل وضع التشخيص بعناية، عبر تقييم منظم وتشخيص تفريقي؟ القسمان 7 و17.

2. هل الخطر مدار؟ بعبارة أخرى، هل جرى تقييم خطر الانتحار، وإيذاء الذات، وإعادة الإيذاء — أي التعرض من جديد للعنف أو الاستغلال —، وإهمال الذات، وهل من المعروف من يفعل ماذا في حال الأزمة؟ القسم 9.

3. هل الشخص في خطر حاليا — علاقة عنيفة، أو استغلال؟ القسم 26.

4. من يشكل الفريق؟ يلزم طبيب للاضطرابات المصاحبة والعلاجات، وإطار للأزمات: من يتصل به الشخص خارج الجلسات، وما يفعله الفريق حينئذ. القسم 10.

5. هل لديكم التكوين والإشراف اللازمان؟ وإلا، فوجهوا الشخص إلى غيركم.

ما لا يعالجه هذا البرنامج

العمل المباشر على الذكريات الصادمة، الذي هو موضوع المرحلة الثانية، القسم 36.

اضطراب ذهاني، أو صرع، أو حالة عصبية تؤخذ خطأ على أنها اضطراب تفارقي: والتشخيص التفريقي يساعد على التعرف عليها، القسم 7.

إدمان شديد أو اضطراب أكل خطير غير مستقرين: يعالجان أولا، القسم 39.

كيف تستعملونه

اقرؤوا أولا الأقسام من 3 إلى 15، ثم الأقسام من 32 إلى 35 قبل الجلسة الأولى. ويلخص القسم 43 النقاط الثماني للأمانة للبرنامج، أي ما لا ينبغي التخلي عنه كي تبقوا أوفياء للبروتوكول.

3. الصورة السريرية

انقطاع الهوية

يصف الشخص أو يظهر حالات هوية متمايزة: طرقا مختلفة في الإدراك والشعور والتذكر والسلوك والتعامل مع الذات ومع الآخرين، مع فقدان الإحساس بأن الذات هي التي تفكر أو تشعر أو تتصرف. وقد تسيطر هذه الحالات على السلوك، أو تفرض نفسها من الداخل في شكل أفكار أو انفعالات أو أصوات أو دفعات أو أحاسيس لا يبدو أنها صادرة عن الذات.

فجوات الذاكرة

فقدان الوقت: ساعات أو أيام لا يتذكرها الشخص. اكتشافات غير مفسرة: مشتريات، أو أشياء، أو كتابات، أو رسائل لا يتذكر أنه قام بها. نسيان معلومات شخصية أو مهارات. فجوات في ذكريات الطفولة.

التجارب التفارقية الأخرى

تبدد الشخصية هو الشعور بالغربة عن الذات أو عن الجسد، وتبدد الواقع هو الشعور بأن العالم غير حقيقي. وقد تسمع أصوات، في الغالب داخل الرأس (القسم 7). وأخيرا، قد يعبر التفارق عن نفسه في الجسد عبر أعراض جسدية: آلام، وخدر — أي فقدان الإحساس في جزء من الجسد —، ونوبات غير صرعية، تشبه نوبات الصرع دون أن تكون كذلك.

ما يرى في الجلسة

في معظم الأحيان، لا شيء لافت للنظر: فمعظم الأشخاص يخفون أعراضهم، خجلا أو خوفا من ألا يصدقوا. وقد يلاحظ أحيانا نسيان ما قيل، وتغيرات في النبرة أو الوضعية أو المفردات، وشرود، ونظرة ثابتة. العرض المسرحي والمتكلف غير مألوف ويستدعي تقييما منتبها.

الاضطرابات المصاحبة الشائعة

اضطراب الكرب التالي للصدمة، والاكتئاب، وإيذاء الذات، والسلوكيات الانتحارية، واضطرابات الأكل، والإدمان، واضطرابات النوم، والأعراض الجسدية. وكثيرا ما تكون هي سبب الاستشارة.

الوبائيات

تقديرات عامة السكان من رتبة 1%، مع تفاوتات كبيرة بحسب المناهج، وهي أعلى في الأوساط النفسية (Şar، 2011). وهذه التقديرات نفسها في قلب الجدل، القسم 4. ويوضع التشخيص في العيادة لدى النساء أكثر.

المسار

كثيرا ما تمر سنوات من الرعاية قبل التشخيص، يتلقى الشخص خلالها تشخيصات أخرى. وفي غياب علاج ملائم، يكون المسار مزمنا، مع تقلبات مرتبطة بالضغط والمثيرات.

4. تشخيص موضع جدل

لماذا يوجد هذا القسم

لأنه لا يمكن لأي ممارس أن يعمل بصدق مع هذا التشخيص دون معرفة الجدل، ولأن لهذا الجدل عواقب مباشرة على الممارسة.

نموذج الصدمة

يكون الاضطراب نتيجة لصدمات مبكرة وشديدة ومتكررة، وقعت قبل أن تترسخ الهوية، في سياق تعلق مضطرب التنظيم، أي إلى جانب أشخاص يتعلق بهم الطفل كانوا في آن واحد مصدرا للطمأنينة وللخوف. ويكون التفارق قد حمى الطفل أولا، ثم انتظم في حالات متمايزة. ويستند هذا النموذج إلى ارتفاع تواتر السوابق الصادمة المروية، وإلى دراسات أترابية، وإلى مراجعة تجمع هذه المعطيات وتخلص إلى تأييده (Dalenberg وآخرون، 2012؛ Dorahy وآخرون، 2014).

النموذج الاجتماعي المعرفي

يكون الاضطراب بناء اجتماعيا وثقافيا: أشخاص هشون — قابلون للإيحاء، في ضيق شديد، ميالون إلى التخيل، ولديهم في الغالب اضطرابات في النوم — يتبنون دور شخص متعدد الهويات تحت تأثير وسائل الإعلام والتوقعات الثقافية والممارسات العلاجية الإيحائية. ويستند هذا النموذج إلى التفاوتات التاريخية والجغرافية في التشخيص، وإلى تزايد حالات الهوية أثناء بعض العلاجات، وإلى أبحاث في الذاكرة والإيحاء (Spanos، 1994؛ Lilienfeld وآخرون، 1999؛ Pope وآخرون، 2007؛ Lynn وآخرون، 2012).

ما يجمع عليه

المعاناة حقيقية، ولا تصطنع عموما. يمكن للإيحاء أن يشكل تعبير الأعراض وأن يضاعف حالات الهوية. يمكن للذكريات أن تشوه أو تبنى. السوابق الصادمة شائعة لدى من يتلقون هذا التشخيص. الممارسة الحذرة، المتمحورة حول الأمان والتثبيت والشخص بأكمله — إذ نخاطبه في كليته، دون تفضيل أي جزء منه ولا رفضه (القسم 33) —، يمكن الدفاع عنها في النموذجين.

ما الذي يغيره ذلك بالنسبة إليكم

لستم بحاجة إلى حسم الجدل كي تعملوا جيدا. عليكم أن تعترفوا بما يعيشه الشخص دون تجسيد تعبيره، أي دون معاملة حالات هويته كأنها أشخاص متمايزون؛ وألا توحوا بشيء؛ وأن تبقوا محايدين إزاء التاريخ، دون تأكيد صحة ذكرياته ولا الطعن فيها. القسمان 33 و35.

5. النموذج

ما يفعله التفارق

التفارق انفصال بين عناصر التجربة المرتبطة عادة: الأفكار، والانفعالات، والأحاسيس، والذكريات، والإحساس بالفاعلية. وهو في درجاته الخفيفة شائع — أحلام اليقظة، والقيادة التلقائية. وأمام تهديد ساحق لا مفر منه، يحمي بإبعاد ما لا يمكن عيشه. وحين يصبح الاستجابة المعتادة للضغط، يمنع من عيش التجربة وإدماجها.

نافذة التحمل

لكل شخص منطقة من الاستثارة الانفعالية يستطيع ضمنها أن يفكر ويشعر ويتصرف (Siegel، 1999؛ Ogden وآخرون، 2006). فوقها يقع فرط الاستثارة: الهلع، والغضب، والاسترجاعات، والدفعات. تحتها يقع قصور الاستثارة: الخدر، والفراغ، والغياب، والتفارق. ولدى من عاشوا صدمات متكررة، كثيرا ما تكون النافذة ضيقة، والانتقالات من حافة إلى أخرى سريعة.

المثيرات

مذكرات بالماضي — أماكن، وروائح، وأصوات، وتواريخ، وأحاسيس جسدية، وانفعالات، وأنماط من العلاقات — تنشط استجابات قديمة: الخوف، والخضوع، والمقاومة، والفرار، والانهيار، وأحيانا الانتقال إلى حالة هوية أخرى أو فقدان الوقت.

حالات الهوية، في قراءة غير إيحائية

يمكن فهمها على أنها طرق في الأداء انتظمت منفصلة، لكل منها ذكرياتها وانفعالاتها واستراتيجياتها، ولم تتمكن من الترابط في تجربة متصلة. وأيا كان أصلها، فهي تنتمي إلى شخص واحد، والهدف هو تواصل وتعاون أفضل بينها، ثم، إن رغب الشخص، استمرارية أكبر. وفي بقية الدليل تسمى أيضا «أجزاء»، وهي الكلمة الأكثر شيوعا في الممارسة السريرية، أو «أجزاء منك» في الجمل الموجهة إلى الشخص: وهذه المصطلحات تدل على الشيء نفسه.

العلاج على مراحل

تهدف المرحلة 1 إلى الأمان، والتثبيت، وتخفيف الأعراض، وتعلم المهارات. والمرحلة 2 عمل محسوب الجرعات على الذكريات الصادمة، حين يكون الشخص مستقرا ويختار ذلك. وتهدف المرحلة 3 إلى الإدماج — أي استمرارية أكبر بين حالات الهوية وبين التجارب —، وإلى إعادة بناء الحياة، والعلاقات (Herman، 1992؛ van der Hart وآخرون، 2006؛ International Society for the Study of Trauma and Dissociation، 2011؛ Steele وآخرون، 2017). والمراحل ليست متتابعة بصرامة؛ يعاد إلى التثبيت كلما لزم الأمر. بحسب الخبرة السريرية التي تنقلها التوصيات، تحمل المرحلة 1 لكثير من الناس الجزء الأكبر من التحسن.

ما يشرحه النموذج للشخص

يسمح النموذج بأن نقول للشخص إن لما يعيشه منطقا، وإن التفارق ربما حماه وهو يعيقه اليوم، وإن لردود فعله مثيرات، وإنه يمكن تعلم البقاء في الحاضر، وإن كل تجاربه تخصه. وهذا موضوع الجلسة 4.

---