هذا البرنامج دليل علاجي موجه إلى مختصين في الصحة النفسية. وهو يفترض تكوينا سريريا، وخبرة في العمل على الصدمة النفسية، وإطار إشراف. ولا يحل محل حكمكم السريري ولا محل مسؤوليتكم المهنية. أما المعايير التشخيصية فمعاد صياغتها هنا بكلماتنا ولا تستنسخ أبدا: ارجعوا إلى الأدلة الأصلية لنص المعايير. وهو غير موجه للأشخاص المعنيين: إن كنتم في خطر اليوم، اتصلوا بخدمات الطوارئ في بلدكم أو بخط مساندة الضحايا.
1. البرنامج في لمحة
الاستطباب. اضطراب ما بعد الصدمة المكتمل عند البالغين، بعد حدث صدمي واحد أو أكثر، لدى شخص هو في أمان اليوم.
النموذج المرجعي. علاج معرفي سلوكي متمركز حول الصدمة: عمل متكرر على الذكرى، ورفع منهجي للتجنبات، وتعديل المعاني التي استقرت بعدها — عن الذات، وعن الآخرين، وعن العالم.
الصيغة. اثنتا عشرة جلسة من 90 دقيقة. المدة عنصر من البروتوكول: التعرض بالتخيل لا يسع في خمسين دقيقة. جلسة إلى جلستين أسبوعيا. وجلستا تذكير، بعد شهر وبعد ثلاثة أشهر.
الآلية المستهدفة. أن يصير الذكرى ذكرى: شيئا ينتمي إلى الماضي، يمكن أن يروى كاملا، ولم يعد يطلق الإنذار. وهذا يتطلب العودة إليها، ولا يحدث بالحديث عنها من بعيد.
| الجلسة |
الموضوع |
ناتج الجلسة |
| 1 |
التقييم والتأمين |
سلامة متحقق منها، قياسات البداية |
| 2 |
الفهم والقرار |
نموذج مشروح، طريقة مختارة |
| 3 |
الرواية، المرة الأولى |
أول رواية كاملة مسجلة |
| 4 |
النقاط الساخنة |
عزل أصعب ثلاث لحظات |
| 5 |
الخروج |
أول تعرض حي |
| 6 |
متابعة الاثنين معا |
رواية معمقة، ثلاث وضعيات مستعادة |
| 7 |
الذنب |
إعادة توزيع المسؤولية كتابة |
| 8 |
الخزي |
ما هو مخفي، يقال مرة |
| 9 |
الثقة والخطر |
مراجعة قواعد الأمان |
| 10 |
الغضب |
ما هو محق، وما يكلفه |
| 11 |
الاستعادة |
ما أخذته الصدمة، يستعاد |
| 12 |
الحصيلة والانتكاس والصيانة |
خطة مكتوبة، قياسات معادة |
ما يأخذه الشخص معه. سبع بطاقات قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 40: سجلي، ما أتجنبه، روايتي، ما أقوله لنفسي، وضعياتي، ركن المقربين، خطتي لما بعد.
ما يميز هذا البرنامج عن أدلة هذا الموقع الأخرى. ثلاثة أمور. القسم الخاص بالسلامة الحالية، وهو قادر على تعليق البرنامج كله. ورفض مرحلة تثبيت إلزامية، وهو مشروح في القسم 39. والجلسات الثلاث المخصصة للذنب والخزي والغضب، وهي لا ترد في أكثر بروتوكولات التعرض انتشارا.
2. قبل البدء
لمن يوجه هذا البرنامج
هذا النص موجه إلى الأخصائيين النفسانيين والأطباء النفسيين والمعالجين النفسيين والأطباء المدربين على العلاج المعرفي السلوكي، ولهم خبرة في الصدمة النفسية وإمكان الوصول إلى الإشراف. وهو يفترض أن تستطيعوا سماع رواية مفصلة لاغتصاب، أو لحادث مميت، أو لمشهد حرب، مرات عدة، دون تغيير الموضوع.
وهو غير موجه للأشخاص المعنيين ولا لمحيطهم.
القرارات الأربعة المسبقة
هل الشخص في أمان اليوم؟ هذا هو القسم 10، وهو السؤال الوحيد الذي يمكنه إيقاف البرنامج. عنف زوجي جار، معتد في المحيط، وضع تعرض مهني مستمر، إجراء قضائي وشيك: التدبير يتغير.
هل هناك خطر انتحاري حالي؟ هو شائع في هذا الاستطباب، ويبحث عنه صراحة، ويعالج قبل غيره.
هل هناك استهلاك يمنع العمل؟ الكحول والمهدئات تستعمل بكثافة للنوم وللتجنب. القسم 9.
وعن أي صدمة نتحدث؟ حدث واحد عند بالغ، أو تعرض مهني متكرر، أو عنف تعرض له في الطفولة، لا تستدعي الصيغة نفسها. القسم 34.
ما لا يعالجه هذا البرنامج
لا يعالج وضع خطر حالي. القسم 10.
لا يعالج وحده اضطراب استعمال المواد الشديد. حين يكون الكحول بكميات كبيرة، يعالج أولا أو بالتوازي، بترتيب ملائم.
لا يعالج حالة كرب حادة في الأيام التالية للحدث. معظم الردود المبكرة تتراجع من تلقائها؛ والقسم 12 يقول ماذا يفعل التدخل الفوري وماذا لا يفعل.
لا يعالج حدادا بسيطا. للحداد الصدمي قسم خاص — القسم 35 — أما الحداد العادي فينتمي إلى دليل آخر.
ما ليس عليه هذا البرنامج
ليس تفريغا انفعاليا جماعيا. القسم 39 يقول لماذا تخلي الناس عن التفريغ المنهجي.
وليس علاجا يلتف حول الذكرى. فكل المقاربات التي لها بيانات تطلب العودة إليها بشكل أو بآخر. هذا الدليل يصف واحدة منها؛ والقسم 13 يقول ما قيمة الأخريات.
وليس تحضيرا لخبرة قضائية أو لإجراء. فهاتان الوظيفتان لا تتوافقان مع العلاج، والقسم 10 يقول كيف تفصلان.
كيف يستعمل
اقرأوا النص كاملا قبل الجلسة الأولى، وخصوصا الأقسام 6 و10 و30 و32 و33: النموذج، والسلامة، والتعرض بالتخيل، والعمل المعرفي، والانفصام. هذه هي المواضع الخمسة التي ينقلب فيها العلاج.
كل جلسة موصوفة وفق الهيكل نفسه: الهدف، والسير على خطوات، وما تقولونه، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال.
وثلاثة تنبيهات خاصة بهذا السبب للاستشارة.
تجنب المعالج نفسه عامل مقيد كبير. فكثير من العلاجات تتعثر لأن السريري لا يطلب التفصيل أبدا. وإن كنتم في الجلسة 6 لا تعرفون بعد ما الذي حدث بالضبط، فالبروتوكول قد خرج عن مساره.
المريض لن يطلب القيام بهذا العمل. سيطلب أن يتحسن دون العودة إليه. وهذا مشروع، والجواب الأمين أن ذلك لا ينجح.
والإشراف ليس اختياريا. سماع هذه الروايات له كلفة، وهي موثقة، وتعالج مثل كل شيء آخر: بالحديث عنها. القسم 41.
3. أربع صور لا ينبغي الخلط بينها
بعد حدث خطير تظهر أربع وضعيات، وهي لا تستدعي التدبير نفسه.
1. رد الفعل الطبيعي
ما تلاحظونه. في الأيام والأسابيع التالية: صور تعود، واضطرابات نوم، وتهيج، ويقظة مرتفعة، ورغبة في تجنب ما يذكر. هذه هي القاعدة لا الاستثناء.
ما يوجه. المسار. فأغلب هذه الردود تتناقص تلقائيا خلال أسابيع.
ما يترتب على ذلك. معلومات، ودعم، ونوم، واستئناف تدريجي للأنشطة، وإعادة تقييم بعد شهر. لا علاج متمركزا حول الصدمة، ولا تفريغا انفعاليا.
2. اضطراب ما بعد الصدمة
ما تلاحظونه. بعد أكثر من شهر، صورة مكتملة: استعادات، وتجنب منظم، وتغيرات دائمة في المزاج والتفكير، وفرط تنشط.
ما يوجه. الاستمرار، وتنظيم التجنب، والأثر على الحياة.
ما يترتب على ذلك. هو البرنامج الموصوف هنا.
3. اضطراب التكيف
ما تلاحظونه. معاناة واضحة بعد حدث صعب، لكن دون الصورة الكاملة: استعادات اقتحامية قليلة أو معدومة، ولا تجنب منظم للمذكرات.
ما يوجه. الحدث ليس بالضرورة صدميا بالمعنى الدقيق، والصورة يهيمن عليها الحزن أو القلق أو صعوبات الأداء.
ما يترتب على ذلك. مرافقة قائمة على حل المشكلات والدعم، لا علاجا متمركزا حول الصدمة.
4. الاكتئاب بعد الحدث
ما تلاحظونه. المزاج وفقدان المتعة والذنب الشامل والتباطؤ تهيمن. والاستعادات غائبة أو في الخلفية.
ما يوجه. غياب تجنب مذكرات محددة، ووجود حزن دائم لا إنذار.
ما يترتب على ذلك. يعالج الاكتئاب أولا. القسم 9.
الأمور الثلاثة الأخرى التي يجب استبعادها
رضح الرأس. يرتبط كثيرا بالحوادث والاعتداءات، ويغير تأويل اضطرابات الذاكرة والتركيز.
اضطراب ذهاني. الاستعادات الشديدة جدا قد توهم به، والعكس كذلك. السؤال المساعد: هل تعرف التجربة بوصفها ذكرى؟
وخطر حالي. فرط اليقظة عند شخص مهدد فعلا ليس عرضا. القسم 10.
أسئلة الفرز الثلاثة
«هل تعود صور أو أحاسيس دون أن تستدعوها؟» السؤال المركزي: يعزل الاستعادات.
«ماذا تتجنبون بسبب ذلك؟» يعزل التجنب المنظم، وهو المحرك.
«منذ متى، وهل يتناقص؟» يفصل رد الفعل الطبيعي عن الاضطراب المكتمل.
4. مجموعات الأعراض الأربع
الاستعادات
ما تلاحظونه. ذكريات اقتحامية تفرض نفسها، وصور، وأصوات، وروائح، وأحاسيس جسدية. وكوابيس. وأحيانا حالات يسلك فيها الشخص كأن الحدث يتكرر.
ما ينبغي توضيحه. الفرق بين التذكر وإعادة العيش. الذكرى العادية تقع في الماضي؛ أما الاستعادة فتعاش في الحاضر، وهذه الصفة بالذات هي ما يجعلها لا تحتمل.
ما يثيرها. مذكرات داخلية — وضعية جسدية، ألم، حالة انفعالية — وخارجية: ضجيج، ضوء، رائحة، تاريخ، مكان. وكثير من المرضى يظنونها عشوائية إلى أن يدونوها.
التجنب
ما تلاحظونه. تجنب الأفكار والأحاسيس المرتبطة بالحدث، وتجنب المذكرات الخارجية: أماكن، أشخاص، محادثات، أنشطة، أغراض، أفلام، أخبار.
ما ينبغي معرفته. هو محرك الاضطراب. وهو أيضا ما يفسر تحسن المريض في الأيام الأولى من علاج سيئ الإدارة: لقد ساعدناه على التجنب بشكل أفضل.
الصور التي تفوت. ألا يتحدث أبدا عن الحدث، وألا يقرأ ما يكتب عنه، وأن يغير الموضوع، وأن يملأ كل ساعاته، وأن يشرب لينام، وأن يروي القصة قافزا دائما فوق الدقائق الثلاث نفسها.
التغيرات السلبية في التفكير والمزاج
ما تلاحظونه. عجز عن تذكر أجزاء من الحدث. معتقدات سلبية مستمرة عن الذات، وعن الآخرين، وعن العالم. عزو مشوه للأسباب — «إنه خطئي»، «كان علي أن». حالة انفعالية سلبية دائمة. فقدان اهتمام، وشعور بالانفصال، وصعوبة في الإحساس بانفعالات إيجابية.
ما يهم أكثر عمليا. الذنب والخزي والغضب. هذه معالجة دون ما يكفي، ولا تخضع للتعرض وحده، وتفسر جزءا كبيرا من عدم الاستجابة. الجلسات 7 و8 و10.
فرط التنشط
ما تلاحظونه. تهيج ونوبات غضب، وسلوكات متهورة أو مؤذية للذات، وفرط يقظة، وانتفاضات، وصعوبات تركيز، واضطرابات نوم.
ما يخدع. التهيج غالبا هو العرض الوحيد الذي يبلغ عنه المحيطون، ونادرا ما يربطه المريض نفسه بالصدمة.
الانفصام
ليس مجموعة قائمة بذاتها لكنه يغير إدارة العلاج: تبدد الشخصية، تبدد الواقع، غيابات، تباطؤ، إحساس بأن المرء في مكان آخر. القسم 33.
5. ما يبقي الاضطراب
ثلاث آليات، والعلاج يستهدفها كلها.
التجنب
يمنع معالجة الذكرى ويمنع تكذيب التوقعات. وكل تجنب يريح فورا ويعزز الاضطراب على المدى الطويل. وهو الآلية المركزية.
ما يشمله. التجنب الخارجي — الأماكن، الناس، المحادثات. والتجنب الداخلي — ألا يفكر في الأمر، أن يلهي نفسه، أن يشغل نفسه، أن يشرب. والتجنب داخل الرواية نفسها، وهو الأصعب رصدا: الشخص يروي، بل يروي كثيرا، ويقفز دائما فوق المقطع نفسه.
الذكرى السيئة الترتيب
الذكرى الصدمية تختلف عن غيرها: مجزأة، حسية جدا، بلا مرجع زمني واضح، وتنطلق بمؤشرات أولية لا باستدعاء إرادي. ومن هنا الإحساس بأن الأمر يتكرر.
ما يفعله العلاج بها. لا نسعى إلى محوها. نرويها كاملة، مرات عدة، حتى يصير لها بداية ووسط ونهاية، وتاريخ.
المعاني
ما جعله الحدث يصدق. «أنا ملوثة.» «لم أفعل شيئا.» «لا يمكن الوثوق بأحد.» «إن خففت حذري سيعود الأمر.» «كان علي أن أعرف.»
ما يهم. هذه المعاني ليست أخطاء تصحح بالمنطق. يشتغل عليها بالعودة إلى ما كان الشخص يعرفه في تلك اللحظة بالذات، وإلى ما كان بوسعه أن يقرره، وإلى ما كان سيقوله لشخص آخر في الوضع نفسه. القسم 32.
الدائرة الكاملة
مذكر يثير استعادة. الاستعادة تعاش خطرا حاضرا. الخطر يبرر التجنب وفرط اليقظة. التجنب يمنع التصحيح. المعاني تتصلب. والمذكر التالي يثير أكثر.
هذا هو المخطط الذي ترسمونه في الجلسة 2.
أسئلة شائعة
هل يجب انتظار أن يصير المريض «مستقرا»؟
تحضير قصير مفيد: الشرح، وأخذ الموافقة، والتحقق من السلامة، وتوقع الإغلاق. أما تثبيت يمتد أشهرا فلم يثبت ضرورته وهو يؤخر علاجا ناجحا. انظروا القسم 39.
المريض لا يريد أن يروي.
هذا متوقع: هو العرض. اشرحوا لماذا ذلك ضروري، واقترحوا الرواية المكتوبة بديلا، وابدأوا بمقطع، واتركوا اختيار نقطة البداية. وما لا يفاوض عليه هو أن يعاد إلى الأمر بشكل أو بآخر.
ماذا نفعل إن انفصم أثناء الرواية؟
نرسي، بعينين مفتوحتين، والقدمان على الأرض، ونسمي التاريخ والمكان، ونستأنف بمتتاليات من ثلاثين ثانية. القسم 33.
وماذا لو لم تكن لديه أي ذكرى عن الحدث؟
نشتغل على ما يتذكره، قبل وبعد، وعلى المذكرات الحسية. ولا نسعى أبدا إلى استرجاع ذكرى غائبة: انظروا القسم 39.
هناك صدمات عدة. بأيها نبدأ؟
بتلك التي تنتج الاستعادات الحالية، وهي ليست دائما الأخطر. ثم من ثلاثة إلى خمسة أحداث مؤشرة. القسم 34.
المريض في إجراء قضائي.
يمكن العلاج، وتحضر المواعيد كتعرضات مبرمجة. ولا تجمع صفتا المعالج والخبير. القسم 10.
هل يمكن أن تفاقم الرواية الحالة؟
رواية تدار بلا تحضير، وبلا تكرار، وبلا تحديث، وبلا إغلاق قد تفاقم. ولهذا بالضبط فصل إجراء القسم 30.
هل EMDR مكافئ؟
له بيانات فعالية في هذا الاستطباب ويرد في التوصيات. والنقاش يتعلق بالآلية، لا بوجود أثر. القسم 13.
كم جلسة؟
اثنتا عشرة لحدث واحد، وغالبا من ثماني إلى ست عشرة. ومن عشرين إلى ثلاثين للصدمات المتكررة.
المريض يشرب لينام.
سموا ذلك تجنبا، وعالجوا النوم، ونسقوا مع الطبيب. والاستعمال الكثيف يعالج أولا.
حاله تحسنت لكن شريكته تقول إن الحياة لا تطاق.
انظروا إلى التهيج: هو غالبا آخر عرض يتحرك، ولا يبلغ عنه المريض تقريبا أبدا. الجلسة 10 والقسم 36.
الكوابيس مستمرة بينما يتحسن كل ما عداها.
هذا شائع وله علاج خاص، نفسي وأحيانا دوائي. القسم 14.
هل تسجل جلسات التعرض؟
مفيد وليس إلزاميا. وحين يوجد وضع عنف أو إجراء قضائي، تطرح مسألة الحفظ بجدية. القسم 40.
المريض يقول إنه قضى عشر سنوات في العلاج بلا نتيجة.
اسألوا ماذا أنجز بالضبط. في الغالبية العظمى من الحالات لم تقارب الذكرى قط بالتفصيل.
وماذا لو لم أعد أحتمل هذه الروايات؟
هذه إشارة معروفة ومتوقعة. إشراف، وتحديد عدد المتابعات من هذا النوع بالتوازي، وتوجيه عند الحاجة. وليس ذلك عيبا مهنيا.