اضطراب ما بعد الصدمة عند البالغين: دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. اضطراب ما بعد الصدمة (PTSD) المكتمل عند البالغين، بعد حدث صدمي واحد أو أكثر، لدى شخص هو في أمان اليوم.

النموذج المرجعي. علاج معرفي سلوكي متمركز حول الصدمة: عمل متكرر على الذكرى، ورفع منهجي للتجنبات، وتعديل المعاني التي استقرت بعدها — عن الذات، وعن الآخرين، وعن العالم.

الصيغة. اثنتا عشرة جلسة من 90 دقيقة. المدة عنصر من البروتوكول: التعرض بالتخيل، أي الرواية المتكررة للذكرى (القسم 30)، لا يسع في خمسين دقيقة. جلسة إلى جلستين أسبوعيا. وجلستا تذكير، بعد شهر وبعد ثلاثة أشهر.

الآلية المستهدفة. أن يصير الذكرى ذكرى: شيئا ينتمي إلى الماضي، يمكن أن يروى كاملا، ولم يعد يطلق الإنذار. وهذا يتطلب العودة إليها، ولا يحدث بالحديث عنها من بعيد.

الجلسة	الموضوع	ناتج الجلسة
1	التقييم والتأمين	سلامة متحقق منها، قياسات البداية
2	الفهم والقرار	نموذج مشروح، طريقة مختارة
3	الرواية، المرة الأولى	أول رواية كاملة، مسجلة أو مكتوبة
4	النقاط الساخنة	عزل أصعب لحظتين أو ثلاث
5	الخروج	أول تعرض حي
6	متابعة الاثنين معا	رواية معمقة، ثلاث وضعيات مستعادة
7	الذنب	إعادة توزيع المسؤولية كتابة
8	الخزي	ما هو مخفي، يقال مرة
9	الثقة والخطر	مراجعة قواعد الأمان
10	الغضب	ما هو محق، وما يكلفه
11	الاستعادة	ما أخذته الصدمة، يستعاد
12	الحصيلة والانتكاس والصيانة	خطة مكتوبة، قياسات معادة

ما يأخذه الشخص معه. سبع بطاقات قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 40: سجلي، ما أتجنبه، روايتي، ما أقوله لنفسي، وضعياتي، ركن المقربين، خطتي لما بعد.

ما يميز هذا البرنامج عن أدلة هذا الموقع الأخرى. ثلاثة أمور. القسم الخاص بالسلامة الحالية، وهو قادر على تعليق البرنامج كله. ورفض مرحلة تثبيت إلزامية، أي أسابيع أو أشهر تخصص لتنظيم الانفعالات قبل أي عمل على الذكرى، وهو مشروح في القسم 39. والجلسات الثلاث المخصصة للذنب والخزي والغضب، وهي لا ترد في أكثر بروتوكولات التعرض انتشارا.

2. قبل البدء

القرارات الأربعة المسبقة

هل الشخص في أمان اليوم؟ هذا هو القسم 10، وهو السؤال الوحيد الذي يمكنه إيقاف البرنامج. عنف زوجي جار، معتد في المحيط، وضع تعرض مهني مستمر، إجراء قضائي وشيك: التدبير يتغير.

هل هناك خطر انتحاري حالي؟ هو شائع في هذا الاستطباب، ويبحث عنه صراحة. والخطر الحاد يعالج قبل غيره؛ أما الخطر القائم لكن المضبوط فيفرض خطة سلامة مكتوبة، دون تعليق العمل (القسم 9).

هل هناك استهلاك يمنع العمل؟ الكحول والمهدئات تستعمل بكثافة للنوم وللتجنب. القسم 9.

وعن أي صدمة نتحدث؟ حدث واحد عند بالغ، أو تعرض مهني متكرر، أو عنف تعرض له في الطفولة، لا تستدعي الصيغة نفسها. القسمان 34 و38.

ما لا يعالجه هذا البرنامج

لا يعالج وضع خطر حالي. القسم 10.

لا يعالج وحده اضطراب استعمال المواد الشديد. حين يكون الكحول بكميات كبيرة، يعالج بالتوازي، ضمن ترتيب لطب الإدمان، دون انتظار الامتناع؛ ويبدأ التعرض للذكرى حين يستطيع الشخص أن يجتاز الضيق الذي تثيره دون استهلاك كثيف (القسم 9).

لا يعالج اضطراب الكرب الحاد، في الشهر التالي للحدث. معظم الردود المبكرة تتراجع من تلقائها؛ والقسم 12 يقول ماذا يفعل التدخل الفوري وماذا لا يفعل. وبالنسبة إلى هذا الشهر الأول، يصف الدليل بعد حدث صادم: التدخل المبكر — دليل المعالج المراقبة النشطة عبر لقاءات مبرمجة، التي تقترح على جميع الأشخاص المعرضين للحدث، والعلاج المعرفي السلوكي القصير المتمركز حول الصدمة، الذي يخصص لمن تبقى أعراضهم واضحة.

لا يعالج اضطراب الحداد المطول الخالي من مكون صدمي. للحداد الصدمي قسم خاص — القسم 35 — أما الحداد المطول فينتمي إلى دليل آخر، علاج الحداد المطول عند البالغين: دليل المعالج.

كيف يستعمل

اقرأوا النص كاملا قبل الجلسة الأولى، وخصوصا الأقسام 6 و10 و30 و32 و33: النموذج، والسلامة، والتعرض بالتخيل، والعمل المعرفي، والتفارق. هذه هي المواضع الخمسة التي ينقلب فيها العلاج.

كل جلسة موصوفة وفق الهيكل نفسه: الهدف، والسير على خطوات، وما تقولونه، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال.

وثلاثة تنبيهات خاصة بهذا السبب للاستشارة.

تجنب المعالج نفسه عامل مقيد كبير. فكثير من العلاجات تتعثر لأن السريري لا يطلب التفصيل أبدا. وإن كنتم في الجلسة 6 لا تعرفون بعد ما الذي حدث بالضبط، فالبروتوكول قد خرج عن مساره.

المريض لن يطلب القيام بهذا العمل. سيطلب أن يتحسن دون العودة إليه. وهذا مشروع، والجواب الأمين أن المقاربات التي تستغني عن هذه العودة نتائجها أقل متانة.

والإشراف ليس اختياريا. سماع هذه الروايات له كلفة، وهي موثقة، وتعالج مثل كل شيء آخر: بالحديث عنها. القسم 41.

3. أربع صور لا ينبغي الخلط بينها

بعد حدث خطير تظهر أربع وضعيات، وهي لا تستدعي التدبير نفسه.

1. رد الفعل الطبيعي

ما تلاحظونه. في الأيام والأسابيع التالية: صور تعود، واضطرابات نوم، وتهيج، ويقظة مرتفعة، ورغبة في تجنب ما يذكر. هذه هي القاعدة لا الاستثناء.

ما يوجه. المسار. فأغلب هذه الردود تتناقص تلقائيا خلال أسابيع.

ما يترتب على ذلك. معلومات، ودعم، ونوم، واستئناف تدريجي للأنشطة، وإعادة تقييم بعد شهر. لا علاج متمركزا حول الصدمة، ولا تفريغا نفسيا، أي تلك الجلسة الوحيدة التي تقترح على الجميع بعد الحدث بقليل ليروى فيها ما وقع وما رافقه من انفعالات (القسم 39).

2. اضطراب ما بعد الصدمة

ما تلاحظونه. بعد أكثر من شهر، صورة مكتملة: استعادات، وتجنب منظم، وتغيرات دائمة في المزاج والتفكير، وفرط تنشط.

ما يوجه. الاستمرار، وتنظيم التجنب، والأثر على الحياة.

ما يترتب على ذلك. هو البرنامج الموصوف هنا.

3. اضطراب التكيف

ما تلاحظونه. معاناة واضحة بعد حدث صعب، لكن دون الصورة الكاملة: استعادات اقتحامية قليلة أو معدومة، ولا تجنب منظم للمذكرات.

ما يوجه. الحدث ليس بالضرورة صدميا بالمعنى الدقيق، والصورة يهيمن عليها الحزن أو القلق أو صعوبات الأداء.

ما يترتب على ذلك. مرافقة قائمة على حل المشكلات والدعم، لا علاجا متمركزا حول الصدمة. ويصف اضطراب التكيف: دليل المعالج هذه المرافقة في ست إلى ثماني جلسات، بدءا بالتحقق من أنه لا يوجد اضطراب آخر يفسر الصورة على نحو أفضل.

4. الاكتئاب بعد الحدث

ما تلاحظونه. المزاج وفقدان المتعة والذنب الشامل والتباطؤ تهيمن. والاستعادات غائبة أو في الخلفية.

ما يوجه. غياب تجنب مذكرات محددة، ووجود حزن دائم لا إنذار.

ما يترتب على ذلك. يعالج الاكتئاب أولا. القسم 9.

الأمور الثلاثة الأخرى التي يجب استبعادها

رضح الرأس. وهو يرتبط كثيرا بالحوادث والاعتداءات، ويغير تأويل اضطرابات الذاكرة والتركيز.

اضطراب ذهاني. قد تؤخذ الاستعادات الشديدة جدا على أنها أعراض ذهانية، والعكس كذلك. السؤال المساعد: هل تعرف التجربة بوصفها ذكرى؟

وخطر حالي. فرط اليقظة عند شخص مهدد فعلا ليس عرضا. القسم 10.

أسئلة الفرز الثلاثة

«هل تعود صور أو أحاسيس دون أن تستدعوها؟» السؤال المركزي: يعزل الاستعادات.

«ماذا تتجنبون بسبب ذلك؟» يعزل التجنب المنظم، وهو المحرك.

«منذ متى، وهل يتناقص؟» يفصل رد الفعل الطبيعي عن الاضطراب المكتمل.

4. مجموعات الأعراض الأربع

الاستعادات

ما تلاحظونه. ذكريات اقتحامية تفرض نفسها، وصور، وأصوات، وروائح، وأحاسيس جسدية. وكوابيس. وأحيانا حالات يسلك فيها الشخص كأن الحدث يتكرر.

ما ينبغي توضيحه. الفرق بين التذكر وإعادة العيش. الذكرى العادية تقع في الماضي؛ أما الاستعادة فتعاش في الحاضر، وهذه الصفة بالذات هي ما يجعلها لا تحتمل.

ما يثيرها. مذكرات داخلية — وضعية جسدية، ألم، حالة انفعالية — وخارجية: ضجيج، ضوء، رائحة، تاريخ، مكان. وكثير من المرضى يظنونها عشوائية إلى أن يدونوها.

التجنب

ما تلاحظونه. تجنب الأفكار والأحاسيس المرتبطة بالحدث، وتجنب المذكرات الخارجية: أماكن، أشخاص، محادثات، أنشطة، أغراض، أفلام، أخبار.

ما ينبغي معرفته. هو محرك الاضطراب. وهو أيضا ما يفسر تحسن المريض في الأيام الأولى من علاج سيئ الإدارة: لقد ساعدناه على التجنب بشكل أفضل.

الصور التي تمر دون أن تلاحظ. ألا يتحدث أبدا عن الحدث، وألا يقرأ ما يكتب عنه، وأن يغير الموضوع، وأن يملأ كل ساعاته، وأن يشرب لينام، وأن يروي القصة قافزا دائما فوق الدقائق الثلاث نفسها.

التغيرات السلبية في التفكير والمزاج

ما تلاحظونه. عجز عن تذكر أجزاء من الحدث. معتقدات سلبية مستمرة عن الذات، وعن الآخرين، وعن العالم. عزو مشوه للأسباب — «إنه خطئي»، «كان علي أن». حالة انفعالية سلبية دائمة. فقدان اهتمام، وشعور بالانفصال، وصعوبة في الإحساس بانفعالات إيجابية.

ما يهم أكثر عمليا. الذنب والخزي والغضب. هذه معالجة دون ما يكفي، وتخضع للتعرض وحده بدرجة أقل، وترتبط بجزء كبير من عدم الاستجابة. الجلسات 7 و8 و10.

فرط التنشط

ما تلاحظونه. تهيج ونوبات غضب، وسلوكات متهورة أو مؤذية للذات، وفرط يقظة، وانتفاضات، وصعوبات تركيز، واضطرابات نوم.

ما يخدع. التهيج غالبا هو العرض الوحيد الذي يبلغ عنه المحيطون، ونادرا ما يربطه المريض نفسه بالصدمة.

التفارق

ليس مجموعة قائمة بذاتها لكنه يغير إدارة العلاج: تبدد الشخصية، تبدد الواقع، غيابات، تباطؤ، إحساس بأن المرء في مكان آخر. القسم 33.

5. ما يبقي الاضطراب

ثلاث آليات، والعلاج يستهدفها كلها.

التجنب

يمنع معالجة الذكرى ويمنع تكذيب توقعات الخطر. وكل تجنب يريح فورا ويعزز الاضطراب على المدى الطويل. وهو الآلية المركزية.

ما يشمله. التجنب الخارجي — الأماكن، الناس، المحادثات. والتجنب الداخلي — ألا يفكر في الأمر، أن يلهي نفسه، أن يشغل نفسه، أن يشرب. والتجنب داخل الرواية نفسها، وهو الأصعب رصدا: الشخص يروي، بل يروي كثيرا، ويقفز دائما فوق المقطع نفسه.

الذكرى السيئة الترتيب

الذكرى الصدمية تختلف عن غيرها: مجزأة، حسية جدا، بلا مرجع زمني واضح، وتنطلق بمؤشرات أولية — صوت، رائحة، إحساس — لا باستدعاء إرادي (Ehlers وClark، 2000). وهذا ما يولد الإحساس بأن الحدث يتكرر.

ما يفعله العلاج بها. لا نسعى إلى محوها. نرويها كاملة، مرات عدة، حتى يصير لها بداية ووسط ونهاية، وتاريخ.

المعاني

إنها المعتقدات التي رسخها الحدث، عن الذات وعن الآخرين وعن العالم. «أنا ملوثة.» «لم أفعل شيئا.» «لا يمكن الوثوق بأحد.» «إن خففت حذري سيعود الأمر.» «كان علي أن أعرف.»

ما يهم. هذه المعاني ليست أخطاء تصحح بالمنطق. يشتغل عليها بالعودة إلى ما كان الشخص يعرفه في تلك اللحظة بالذات، وإلى ما كان بوسعه أن يقرره، وإلى ما كان سيقوله لشخص آخر في الوضع نفسه. القسم 32.

الدائرة الكاملة

مذكر يثير استعادة. الاستعادة تعاش خطرا حاضرا. الخطر يبرر التجنب وفرط اليقظة. التجنب يمنع التصحيح. المعاني تتصلب. والمذكر التالي يثير أكثر.

هذا هو المخطط الذي ترسمونه في الجلسة 2.

---