هذا البرنامج دليل علاجي موجه إلى مختصين في الصحة النفسية. وهو يفترض تكوينا سريريا، وخبرة في العمل مع اضطرابات الشخصية ومع تدبير خطر الانتحار، وإطار إشراف أو فريق. ولا يحل محل حكمكم السريري ولا مسؤوليتكم المهنية. المعايير التشخيصية معاد صياغتها هنا بكلماتنا، ولا تنقل حرفيا أبدا. تنبيهان خاصان بهذا الاستطباب. خطر الانتحار حقيقي ويجب تقييمه وتنظيمه منذ البداية، القسم 9؛ والمريض المعرض لخطر فوري مكانه الطوارئ لا هذا الدليل. ويصف هذا الدليل تكفلا فرديا منظما؛ ولا يحل محل برنامج متخصص كامل — العلاج الجدلي السلوكي، والعلاج القائم على التعقيل، والعلاج النفسي المتمركز حول التحويل، والعلاج بالمخططات —، الذي يجب توجيه المرضى المحتاجين إليه نحوه، القسم 37.
1. البرنامج في لمحة
الاستطباب. الشخصية الحدية عند البالغ، في العيادة الخارجية، مع خطر انتحاري مقيم ومنظم، وإطار رعاية يسمح بتدبير الأزمات.
النموذج المرجعي. تكفل منظم يجمع الأساس المشترك للعلاجات الفعالة: نموذج صريح لخلل تنظيم الانفعالات وفرط الحساسية بين الشخصية، وتسلسل هرمي للأهداف، والتصديق وطلب التغيير متلازمين، وتحليل السلسلة للأزمات، وتدريب على مهارات تحمل الضيق، وتنظيم الانفعالات، والفعالية في العلاقات، وعمل على القدرة على التفكير في الحالات الذهنية للذات وللآخرين تحت الضغط.
الصيغة. علاج يمتد نحو سنة، أي من أربعين إلى خمسين جلسة؛ يصف هذا الدليل ست عشرة جلسة أساسية موزعة على خمس مراحل، مع الإشارة إلى مواضع التوسع. جلسات مدتها 50 دقيقة، أسبوعية. مجموعة مهارات موازية حين توجد. سياسة صريحة للتواصل بين الجلسات. جلسات تذكيرية.
الآلية المستهدفة. تقليل السلوكيات التي تهدد الحياة وتلك التي تضر بالعلاج، واستبدال سلوكيات الأزمة بالمهارات، وتثبيت الانفعالات بالعمل على هشاشتها وتنظيمها، وتهدئة فرط الحساسية للرفض والخوف من الهجر، واستعادة القدرة على التفكير تحت الضغط، وبناء حياة يراها المريض جديرة بأن تُعاش.
| المرحلة |
الجلسة |
الموضوع |
حصيلة الجلسة |
| I. الإشراك |
1 |
الفهم والتصديق |
قصة مسموعة، وتصديق أول |
|
2 |
التشخيص والإنذار |
تشخيص مبلَّغ، ونموذج مشروح |
|
3 |
التقييم وتأمين السلامة |
خطة أمان مكتوبة |
| II. الفهم |
4 |
العقد والأهداف |
تسلسل هرمي للأهداف، وعقد مكتوب |
|
5 |
تحليل السلسلة |
أزمة معاد بناؤها حلقة بحلقة |
|
6 |
ملاحظة الانفعالات |
سجل انفعالات منتظم |
| III. المهارات |
7 |
اجتياز الأزمة |
ثلاث مهارات أزمة مجربة |
|
8 |
تنظيم الانفعالات |
هشاشة مخففة، وفعل معاكس مجرب |
|
9 |
الطلب، والرفض، والحفاظ على الرابط |
طلبان محضران ومقدمان |
|
10 |
حصيلة منتصف الطريق |
القياسات معادة، والخطة منقحة |
| IV. العلاقات والذات |
11 |
الخوف من الهجر |
سيناريو رفض مفحوص |
|
12 |
التفكير تحت الضغط |
موقف معاد قراءته من الجانبين |
|
13 |
الفراغ والهوية |
قيم مكتوبة، وفعل مختار |
| V. التثبيت |
14 |
الصدمة، في الوقت المناسب |
قرار مشترك بشأن علاج الصدمة |
|
15 |
حياة تستحق أن تُعاش |
مشروع عمل أو دراسة أو نشاط |
|
16 |
الحصيلة، الانتكاس، المتابعة |
خطة مكتوبة، والقياسات معادة |
ما يميز هذا البرنامج عن الأدلة الأخرى في هذا الموقع. ثلاثة أمور. اضطراب إنذاره أفضل بكثير من سمعته. وخطر انتحاري ينظم التسلسل الهرمي للعلاج. وأبحاث متينة بما يكفي لنقول إن البنية أهم من العلامة التجارية.
2. قبل البدء
لمن هذا البرنامج
للأخصائيين النفسيين والأطباء النفسيين والمعالجين النفسيين المدربين على العلاج المعرفي السلوكي، ذوي الخبرة مع اضطرابات الشخصية ومع خطر الانتحار، والذين يعملون ضمن فريق أو مع إشراف منتظم. هذه النقطة الأخيرة أساسية: هذه العلاجات تنهك المعالجين المعزولين، والمعالج المنهك يرتكب الأخطاء.
القرارات الأربعة المسبقة
1. هل يسمح خطر الانتحار بعلاج خارجي؟ القسم 9.
2. هل يجب علاج اضطراب مصاحب أولا أو في الوقت نفسه؟ إدمان شديد، أو اضطراب أكل خطير، أو نوبة اكتئاب رئيسي شديدة، أو اضطراب ثنائي القطب، أو اضطراب كرب ما بعد الصدمة. القسم 8.
3. هل يحتاج هذا المريض منذ البداية إلى برنامج متخصص؟ سلوكيات انتحارية متكررة جدا، واستشفاءات متكررة، وفشل تكفلات منظمة. القسم 37.
4. أي إطار للأزمات بين الجلسات؟ بمن يتصل المريض، ومتى، ولأجل ماذا، وماذا تفعلون. يُقرر ذلك قبل الأزمة الأولى، لا أثناءها.
ما لا يعالجه هذا البرنامج
المرضى المعرضون لخطر انتحاري فوري، ومكانهم الطوارئ.
المراهقون، الذين توجد لهم تكييفات خاصة، وإن تشابهت المبادئ.
الاضطرابات الذهانية وثنائية القطب في الواجهة.
الإدمانات الشديدة غير المستقرة، التي تستدعي عملا مشتركا.
ما ليس عليه هذا البرنامج
ليس علاجا جدليا سلوكيا كاملا، الذي يفترض مجموعة مهارات، وتوجيها هاتفيا، وفريق استشارة. وليس كذلك علاجا قائما على التعقيل، ولا علاجا بالمخططات، ولا علاجا نفسيا متمركزا حول التحويل. إنه يستعير من جميعها، ويصف مبادئها بكلماته، ويعترف بأنها تذهب أبعد.
كيف تستعملونه
اقرؤوا أولا الأقسام 3 إلى 14، ثم القسمين 31 و32 قبل الجلسة الأولى: فالتصديق وتدبير الأزمات يتقرران منذ البداية. الجلسات الموصوفة جلسات أساسية؛ وقد تستغرق كل واحدة منها عدة جلسات، ولا سيما المرحلة الثالثة التي تمتد كثيرا لأشهر. ويحدد القسم 39 ما لا ينبغي التخلي عنه.
3. الصورة السريرية
ما يعرّف الاضطراب
عدم استقرار دائم وواسع في العلاقات، وصورة الذات، والانفعالات، مصحوب بـاندفاعية واضحة، قائم منذ بداية سن الرشد وحاضر في سياقات متنوعة.
الأشكال التي يتخذها
جهود مكثفة لتجنب الهجر، الحقيقي أو المتخيل.
علاقات مكثفة وغير مستقرة، تتناوب بين التمجيد والتحقير.
صورة ذات غير مستقرة: من أنا، وماذا أريد، وكم أساوي، تتغير بحسب اللحظات والأشخاص.
اندفاعية في مجالين على الأقل قد يلحقان الضرر: الإنفاق، والجنس، والتعاطي، والقيادة، والأكل.
سلوكيات انتحارية متكررة، أو تهديدات، أو محاولات، أو إيذاء للذات.
عدم استقرار انفعالي واضح: حالات شديدة، قصيرة في الغالب، تثيرها أحداث علائقية.
شعور مزمن بالفراغ.
غضب شديد وغير ملائم، يصعب التحكم فيه.
أفكار اضطهادية أو أعراض تفككية عابرة، مرتبطة بالضغط.
ما يصفه المرضى
انفعالات ترتفع أسرع وأعلى، وتنخفض أبطأ مما لدى الآخرين. خوف من أن يُترك يدفع إلى قبول كل شيء أو تدمير كل شيء. علاقات يكون فيها الآخر كاملا ثم لا يُغتفر له. فراغ لا يملؤه أي نشاط. خزي عميق. أفعال تريح في اللحظة — جرح الذات، والشرب، والرحيل، وقطع العلاقة — ويُندم عليها بعد ذلك. وفي الغالب، تاريخ من العنف، أو الإهمال، أو إبطال المشاعر.
ما يلاحظ في الجلسة
شدة، وحساسية كبيرة لموقف المعالج، وتغيرات سريعة في الحالة خلال الجلسة نفسها. تحالف قد يصبح قويا جدا بسرعة كبيرة، ثم ينقطع بسبب تفصيل. ذكاء انفعالي كبير في بعض المجالات وانهيارات في مجالات أخرى. معاناة كثيرة، كثيرا ما يُستهان بها خلف الغضب.
علم الأوبئة والمسار
تمس الشخصية الحدية نحو واحد إلى اثنين في المئة من عموم السكان، وأكثر من ذلك بكثير في الطب النفسي الخارجي والاستشفائي. تُشخَّص أكثر لدى النساء في الممارسة السريرية، دون فرق واضح في عموم السكان.
المسار أفضل بكثير مما يُعتقد. تبين دراسات المتابعة الكبرى على مدى عشر سنوات وست عشرة سنة أن غالبية المرضى يبلغون هدأة عرضية دائمة، وأن الانتكاسات بعد الهدأة الدائمة قليلة. أما الأداء الاجتماعي والمهني فيتحسن ببطء أكبر وبشكل أقل اكتمالا، وهو ما يبرر الاهتمام به مبكرا. الأعراض الاندفاعية — إيذاء الذات، والسلوكيات الانتحارية — تتراجع أسرع؛ أما الفراغ والخوف من الهجر وعسر المزاج فأبطأ.
4. النموذج
يجمع النموذج الذي يوجه هذا البرنامج ثلاث قراءات متوافقة، تُعرض على المريض بلغة بسيطة.
الهشاشة الانفعالية
حساسية انفعالية أكبر — استجابة أسرع للأحداث —، وشدة أقوى، وعودة أبطأ إلى الحالة القاعدية. وهذه الهشاشة مزاجية جزئيا.
بيئة لم تعلّم التنظيم
بيئة أبطلت انفعالات الطفل — بإنكارها، أو معاقبتها، أو تجاهلها، أو بعدم الاستجابة إلا للانفعالات القصوى —، مرتبطة في الغالب بالعنف، أو الإهمال، أو عدم الاستقرار. لا يتعلم الطفل تسمية انفعالاته، ولا الثقة بها، ولا تنظيمها، ويتعلم أن التعبيرات القصوى وحدها تُسمع.
التفاعل بين الهشاشة والبيئة هو ما ينتج خلل التنظيم. لا يتهم هذا النموذج أحدا: فالطفل الشديد الحساسية في أسرة عادية قد يعيش الإبطال نفسه الذي يعيشه طفل عادي في أسرة قاسية.
فرط الحساسية بين الشخصية
يعبر الاضطراب عن نفسه أساسا في العلاقات. حين يبدو الرابط آمنا، يؤدي المريض في الغالب جيدا. وحين يبدو مهددا — غياب، أو تأخر، أو نبرة، أو نقد —، يرتفع قلق الهجر، ومعه الغضب، وتحقير الآخر أو الذات، والسلوكيات الاندفاعية. وحين يكون المريض وحده، يسود الفراغ، والتفكك، والسلوكيات المؤذية للذات.
قدرة على التفكير تنهار تحت الضغط
تحت تأثير انفعال شديد، ولا سيما في علاقة تعلق، تنهار القدرة على تمثل الحالات الذهنية للذات وللآخرين: يصبح الآخر سيئ النية كليا، والذات سيئة كليا، ويصبح ما يُشعر به هو الواقع. واستعادة هذه القدرة تحت الضغط هدف من أهداف العلاج.
دائرة الأزمة
1. هشاشة اليوم — قلة النوم، والكحول، والتعب، والوحدة. 2. مثير، علائقي في الغالب. 3. تأويل سريع: سيتركني؛ لا قيمة لي. 4. انفعال يرتفع عاليا جدا. 5. قدرة على التفكير تنهار. 6. سلوك يريح بسرعة: إيذاء الذات، أو التعاطي، أو القطيعة، أو الغضب. 7. ارتياح فوري، ثم الخزي، والعواقب، وهشاشة متزايدة.
الارتياح الفوري يعزز السلوك؛ والخزي والعواقب تزيد الهشاشة التالية.
ما يفعله العلاج
يقلل الهشاشة، ويرصد المثيرات، ويبطئ التأويلات، ويعلّم اجتياز الذروة دون تفاقم، ويستعيد التفكير تحت الضغط، ويستبدل بسلوكيات الأزمة المهارات، ويبني علاقات وحياة تقلل المثيرات.
ما يشرحه النموذج للمريض
أنه ليس مجنونا، ولا شريرا، ولا متلاعبا. وأن لديه حساسية انفعالية قوية لم يتعلم تنظيمها. وأن لسلوكيات الأزمة لديه وظيفة يمكن فهمها. وأن التنظيم أمر يُتعلم.
5. تشخيص سيئ السمعة
لماذا يوجد هذا القسم
لأن الشخصية الحدية من أكثر التشخيصات وصما في الطب النفسي، بما في ذلك لدى مقدمي الرعاية. يوصف المرضى بأنهم متلاعبون، وصعبون، وغير قابلين للشفاء. هذه التصورات خاطئة، وهي تضر: فهي تنتج رعاية أقل جودة، ورفضا للتكفل، ويأسا لدى المرضى.
ما هو خاطئ
«إنه غير قابل للشفاء.» غالبية المرضى يبلغون هدأة دائمة.
«إنهم يتلاعبون.» لسلوكيات الأزمة وظيفة تنظيم أو طلب مساعدة، تُعلمت في الغالب في بيئة لم تكن تُسمع فيها إلا التعبيرات القصوى. وتسميتها تلاعبا تغلق باب الفهم.
«ليس اضطرابا حقيقيا.» المعاناة والإعاقة والوفيات كبيرة.
«لا يمكن فعل شيء.» أثبتت عدة علاجات نفسية منظمة فعاليتها.
هل ينبغي إبلاغ التشخيص؟
نعم، في معظم الحالات، مع الإنذار والنموذج. توصي المقاربات العامة المرجعية بالإبلاغ. يشعر كثير من المرضى بأنهم مفهومون لأول مرة، ويفتح التشخيص الطريق إلى المعلومات، والعلاجات، ومجموعات الدعم الذاتي.
كيف: بقول ما يصفه التشخيص — حساسية انفعالية وعلائقية، وطرق استجابة متعلَّمة —، وما لا يقوله — لا شر، ولا تلاعب، ولا قدر محتوم —، وما هو معروف عن الإنذار.
حالة اضطراب كرب ما بعد الصدمة المركب
كثير من المرضى ذوي الشخصية الحدية عاشوا صدمات، ويعترف التصنيف الدولي ICD-11 بـاضطراب كرب ما بعد الصدمة المركب الذي يشترك معها في بعض المظاهر. والتشخيصان لا يستبعد أحدهما الآخر. وليس النقاش وسيلة لتجنب كلمة «شخصية»: بل إنه يغير العلاجات المقترحة. القسم 7.