الشخصية الحدية: دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. الشخصية الحدية عند البالغ، في العيادة الخارجية، مع خطر انتحاري مقيم ومنظم، وإطار رعاية يسمح بتدبير الأزمات.

النموذج المرجعي. تكفل منظم يجمع الأساس المشترك للعلاجات الفعالة: نموذج صريح لخلل تنظيم الانفعالات وفرط الحساسية بين الشخصية، وتسلسل هرمي للأهداف، والتصديق وطلب التغيير متلازمين، وتحليل السلسلة للأزمات، وتدريب على مهارات تحمل الضيق، وتنظيم الانفعالات، والفعالية في العلاقات (Linehan، 2015)، وعمل على القدرة على التفكير في الحالات الذهنية للذات وللآخرين تحت الضغط.

الصيغة. علاج يمتد نحو سنة، أي من أربعين إلى خمسين جلسة؛ يصف هذا الدليل ست عشرة جلسة أساسية موزعة على خمس مراحل؛ ويبين القسم 2 والجلسة 10 المواضع التي تطول فيها المتابعة. تستغرق الجلسات 50 دقيقة، وهي أسبوعية. وحين توجد مجموعة للتدريب على المهارات، يشارك فيها المريض بالتوازي (القسم 33). وتحدد سياسة التواصل بين الجلسات كتابة (القسم 14)، وتلي نهاية المتابعة المنتظمة ثلاث جلسات تذكيرية، بعد شهر وثلاثة أشهر وستة أشهر من الجلسة الأخيرة.

الآلية المستهدفة. تقليل السلوكيات التي تهدد الحياة وتلك التي تضر بالعلاج، واستبدال سلوكيات الأزمة بالمهارات، وتثبيت الانفعالات بالعمل على هشاشتها وتنظيمها، وتهدئة فرط الحساسية للرفض والخوف من الهجر، واستعادة القدرة على التفكير تحت الضغط، وبناء حياة يراها المريض جديرة بأن تعاش.

المرحلة	الجلسة	الموضوع	حصيلة الجلسة
I. الإشراك	1	الفهم والتصديق	قصة مسموعة، وتصديق أول
	2	التشخيص والإنذار	تشخيص مبلغ، ونموذج مشروح
	3	التقييم وتأمين السلامة	خطة أمان مكتوبة
II. الفهم	4	العقد والأهداف	تسلسل هرمي للأهداف، وعقد مكتوب
	5	تحليل السلسلة	أزمة معاد بناؤها حلقة بحلقة
	6	ملاحظة الانفعالات	سجل انفعالات منتظم
III. المهارات	7	اجتياز الأزمة	ثلاث مهارات أزمة مجربة
	8	تنظيم الانفعالات	نقطة هشاشة معمول عليها، وفعل معاكس مجرب
	9	الطلب، والرفض، والحفاظ على الرابط	طلبان محضران، وأحدهما على الأقل مقدم
	10	حصيلة منتصف الطريق	القياسات معادة، والخطة منقحة
IV. العلاقات والذات	11	الخوف من الهجر	سيناريو هجر مفحوص
	12	التفكير تحت الضغط	موقف معاد قراءته من الجانبين
	13	الفراغ والهوية	قيم مكتوبة، وفعل منجز
V. التثبيت	14	الصدمة، في الوقت المناسب	قرار مشترك بشأن علاج الصدمة
	15	حياة تستحق أن تعاش	مشروع عمل أو دراسة أو نشاط
	16	الحصيلة، الانتكاس، المتابعة	خطة مكتوبة، والقياسات معادة

تشرح مفاهيم هذا الجدول والنموذج المرجعي في مواضعها: النموذج في القسم 4، والتسلسل الهرمي للأهداف في القسم 13، والتصديق في القسم 31، والمهارات في القسم 33، وخطة الأمان في الجلسة 3، وتحليل السلسلة في الجلسة 5، والفعل المعاكس في الجلسة 8.

ما يميز هذا البرنامج عن الأدلة الأخرى في هذا الموقع. ثلاثة أمور. إنذار الاضطراب أفضل بكثير من سمعته. وخطر الانتحار ينظم التسلسل الهرمي للعلاج. والأبحاث متينة بما يكفي لنقول إن بنية العلاج لا تقل أهمية عن اسم الطريقة (القسم 11).

2. قبل البدء

القرارات الأربعة المسبقة

1. هل يسمح خطر الانتحار بعلاج خارجي؟ القسم 9.

2. هل يجب علاج اضطراب مصاحب أولا أو في الوقت نفسه؟ يطرح هذا السؤال في حالة إدمان شديد، أو اضطراب أكل خطير، أو نوبة اكتئاب رئيسي شديدة، أو اضطراب ثنائي القطب، أو اضطراب كرب ما بعد الصدمة. القسم 8.

3. هل يحتاج هذا المريض منذ البداية إلى برنامج متخصص؟ ينظر في ذلك أمام سلوكيات انتحارية متكررة جدا، أو استشفاءات متكررة، أو فشل تكفلات منظمة. القسم 37.

4. أي إطار للأزمات بين الجلسات؟ يجب تحديد من يتصل به المريض، ومتى، ولأجل ماذا، وماذا تفعلون حينئذ. يقرر ذلك قبل الأزمة الأولى، لا أثناءها، ويكتب في عقد الجلسة 4 (القسم 14).

ما لا يعالجه هذا البرنامج

المرضى المعرضون لخطر انتحاري فوري، ومكانهم الطوارئ.

المراهقون، الذين توجد لهم تكييفات خاصة، وإن تشابهت المبادئ.

الاضطرابات الذهانية وثنائية القطب في الواجهة.

الإدمانات الشديدة غير المستقرة، التي لا يعالجها هذا البرنامج وحده: إذ يتابع المريض بالتوازي في طب الإدمان (القسمان 8 و36).

كيف تستعملونه

اقرؤوا أولا الأقسام 3 إلى 14، ثم القسمين 31 و32 قبل الجلسة الأولى: فالتصديق وتدبير الأزمات يتقرران منذ البداية. الجلسات الموصوفة جلسات أساسية؛ وقد تستغرق كل واحدة منها عدة جلسات، ولا سيما المرحلة الثالثة التي تمتد كثيرا لأشهر. وتنتقلون من جلسة أساسية إلى التي تليها حين يتحقق معيار الانتقال الخاص بها. ويحدد القسم 39 ما لا ينبغي التخلي عنه. ويضم ملف المريض ثماني بطاقات: 1، «خطة الأمان» (الجلسة 3)؛ 2، «اتفاقنا» (الجلسة 4)؛ 3، «سلسلتي» (الجلسة 5، ثم بعد كل سلوك خطر)؛ 4، «انفعالاتي» (الجلستان 6 و8)؛ 5، «اجتياز الذروة» (الجلسة 7)؛ 6، «مع الآخرين» (الجلسات 9 و11 و12)؛ 7، «ركن المقربين» (القسم 35)؛ 8، «خطتي لما بعد» (الجلسات 13 و15 و16).

3. الصورة السريرية

ما يعرف الاضطراب

عدم استقرار دائم وواسع في العلاقات، وصورة الذات، والانفعالات، مصحوب بـاندفاعية واضحة، قائم منذ بداية سن الرشد وحاضر في سياقات متنوعة.

الأشكال التي يتخذها

جهود مكثفة لتجنب الهجر، الحقيقي أو المتخيل.

علاقات مكثفة وغير مستقرة، تتناوب بين التمجيد والتحقير.

صورة ذات غير مستقرة: من أنا، وماذا أريد، وكم أساوي، تتغير بحسب اللحظات والأشخاص.

اندفاعية في مجالين على الأقل قد يلحقان الضرر: الإنفاق، والجنس، والتعاطي، والقيادة، والأكل.

سلوكيات انتحارية متكررة، أو تهديدات، أو محاولات، أو إيذاء للذات.

عدم استقرار انفعالي واضح: حالات شديدة، قصيرة في الغالب، تثيرها أحداث علائقية.

شعور مزمن بالفراغ.

غضب شديد وغير ملائم، يصعب التحكم فيه.

أفكار اضطهادية أو أعراض تفارقية عابرة، مرتبطة بالضغط.

ما يصفه المرضى

انفعالات ترتفع أسرع وأعلى، وتنخفض أبطأ مما لدى الآخرين. خوف من أن يترك يدفع إلى قبول كل شيء أو تدمير كل شيء. علاقات يكون فيها الآخر كاملا ثم لا يغتفر له. فراغ لا يملؤه أي نشاط. خزي عميق. أفعال تريح في اللحظة — جرح الذات، والشرب، والرحيل، وقطع العلاقة — ويندم عليها بعد ذلك. وفي الغالب، تاريخ من العنف، أو الإهمال، أو إبطال المشاعر (القسم 4).

ما يلاحظ في الجلسة

شدة، وحساسية كبيرة لموقف المعالج، وتغيرات سريعة في الحالة خلال الجلسة نفسها. تحالف قد يصبح قويا جدا بسرعة كبيرة، ثم ينقطع بسبب تفصيل. ذكاء انفعالي كبير في بعض المجالات وانهيارات في مجالات أخرى. معاناة كثيرة، كثيرا ما يستهان بها خلف الغضب.

علم الأوبئة والمسار

تمس الشخصية الحدية نحو واحد إلى اثنين في المئة من عموم السكان، وأكثر من ذلك بكثير في الطب النفسي الخارجي والاستشفائي. تشخص أكثر لدى النساء في الممارسة السريرية، دون فرق واضح في عموم السكان.

المسار أفضل بكثير مما يعتقد. تبين دراسات المتابعة الكبرى على مدى عشر سنوات وست عشرة سنة (Gunderson وآخرون، 2011؛ Zanarini وآخرون، 2012) أن غالبية المرضى يبلغون هدأة عرضية دائمة، وأن الانتكاسات بعد الهدأة الدائمة قليلة. أما الأداء الاجتماعي والمهني فيتحسن ببطء أكبر وبشكل أقل اكتمالا، وهو ما يبرر الاهتمام به مبكرا. الأعراض الاندفاعية — إيذاء الذات، والسلوكيات الانتحارية — تتراجع أسرع؛ أما الفراغ والخوف من الهجر وعسر المزاج فأبطأ.

4. النموذج

يجمع النموذج الذي يوجه هذا البرنامج ثلاث قراءات متوافقة، تعرض على المريض بلغة بسيطة. القراءة البيولوجية الاجتماعية، التي يقوم عليها العلاج الجدلي السلوكي (Linehan، 1993)، ترد خلل تنظيم الانفعالات إلى التقاء هشاشة ببيئة: وهذا موضوع القسمين الفرعيين الأولين. والقراءة بين الشخصية تضع الحساسية للعلاقات في صميم الاضطراب: القسم الفرعي الثالث. والقراءة المتمركزة حول التعقيل، أي حول القدرة على تمثل الحالات الذهنية للذات وللآخرين — الأفكار، والانفعالات، والنوايا —، تصف ما ينهار تحت الضغط: القسم الفرعي الرابع.

الهشاشة الانفعالية

يبدي المريض حساسية انفعالية أكبر، أي إنه يستجيب أسرع للأحداث، وشدة أقوى، وعودة أبطأ إلى الحالة القاعدية. وهذه الهشاشة مزاجية جزئيا.

بيئة لم تعلم التنظيم

العامل الثاني بيئة أبطلت انفعالات الطفل، أي عاملتها على أنها خاطئة، أو مفرطة، أو بلا أهمية: بإنكارها، أو معاقبتها، أو تجاهلها، أو بعدم الاستجابة إلا للانفعالات القصوى. وكثيرا ما تقترن هذه البيئة بالعنف، أو الإهمال، أو عدم الاستقرار. لا يتعلم الطفل تسمية انفعالاته، ولا الثقة بها، ولا تنظيمها، ويتعلم أن التعبيرات القصوى وحدها تسمع.

التفاعل بين الهشاشة والبيئة، أي تأثير كل منهما في الآخر على مر الزمن، هو ما ينتج خلل التنظيم. لا يتهم هذا النموذج أحدا: فالطفل الشديد الحساسية في أسرة عادية قد يعيش الإبطال نفسه الذي يعيشه طفل عادي في أسرة قاسية.

فرط الحساسية بين الشخصية

يعبر الاضطراب عن نفسه أساسا في العلاقات. حين يبدو الرابط آمنا، يؤدي المريض في الغالب جيدا. وحين يبدو مهددا — غياب، أو تأخر، أو نبرة، أو نقد —، يرتفع قلق الهجر، ومعه الغضب، وتحقير الآخر أو الذات، والسلوكيات الاندفاعية. وحين يكون المريض وحده، يسود الفراغ، والتفارق، والسلوكيات المؤذية للذات.

قدرة على التفكير تنهار تحت الضغط

تحت تأثير انفعال شديد، ولا سيما في علاقة تعلق، تنهار القدرة على تمثل الحالات الذهنية للذات وللآخرين: يصبح الآخر سيئ النية كليا، والذات سيئة كليا، ويصبح ما يشعر به هو الواقع. واستعادة هذه القدرة تحت الضغط هدف من أهداف العلاج.

دائرة الأزمة

1. هشاشة اليوم — قلة النوم، والكحول، والتعب، والوحدة. 2. مثير، علائقي في الغالب. 3. تأويل سريع: سيتركني؛ لا قيمة لي. 4. انفعال يرتفع عاليا جدا. 5. قدرة على التفكير تنهار. 6. سلوك يريح بسرعة: إيذاء الذات، أو التعاطي، أو القطيعة، أو الغضب. 7. ارتياح فوري، ثم الخزي، والعواقب، وهشاشة متزايدة.

الارتياح الفوري يعزز السلوك؛ والخزي والعواقب تزيد الهشاشة التالية.

ما يفعله العلاج

يقلل الهشاشة، ويرصد المثيرات، ويبطئ التأويلات، ويعلم اجتياز الذروة دون تفاقم، ويستعيد التفكير تحت الضغط، ويستبدل بسلوكيات الأزمة المهارات، ويبني علاقات وحياة تقلل المثيرات.

ما يشرحه النموذج للمريض

أنه ليس مجنونا، ولا شريرا، ولا متلاعبا. وأن لديه حساسية انفعالية قوية لم يتعلم تنظيمها. وأن لسلوكيات الأزمة لديه وظيفة يمكن فهمها. وأن التنظيم أمر يتعلم.

5. تشخيص سيئ السمعة

لماذا يوجد هذا القسم

لأن الشخصية الحدية من أكثر التشخيصات وصما في الطب النفسي، بما في ذلك لدى مقدمي الرعاية. يوصف المرضى بأنهم متلاعبون، وصعبون، وغير قابلين للشفاء. هذه التصورات خاطئة، وهي تضر: فهي تنتج رعاية أقل جودة، ورفضا للتكفل، ويأسا لدى المرضى.

ما هو خاطئ

«إنه غير قابل للشفاء.» غالبية المرضى يبلغون هدأة دائمة.

«إنهم يتلاعبون.» لسلوكيات الأزمة وظيفة تنظيم أو طلب مساعدة، تعلمت في الغالب في بيئة لم تكن تسمع فيها إلا التعبيرات القصوى. وتسميتها تلاعبا تغلق باب الفهم.

«ليس اضطرابا حقيقيا.» المعاناة والإعاقة والوفيات كبيرة.

«لا يمكن فعل شيء.» أثبتت عدة علاجات نفسية منظمة فعاليتها.

هل ينبغي إبلاغ التشخيص؟

نعم، في معظم الحالات، مع الإنذار والنموذج. توصي المقاربات العامة المرجعية (القسم 11) بالإبلاغ. يشعر كثير من المرضى بأنهم مفهومون لأول مرة، ويفتح التشخيص الطريق إلى المعلومات، والعلاجات، ومجموعات الدعم الذاتي.

كيف: بقول ما يصفه التشخيص — حساسية انفعالية وعلائقية، وطرق استجابة متعلمة —، وما لا يقوله — لا شر، ولا تلاعب، ولا قدر محتوم —، وما هو معروف عن الإنذار.

حالة اضطراب كرب ما بعد الصدمة المركب

كثير من المرضى ذوي الشخصية الحدية عاشوا صدمات، ويعترف التصنيف الدولي ICD-11 بـاضطراب كرب ما بعد الصدمة المركب الذي يشترك معها في بعض المظاهر. والتشخيصان لا يستبعد أحدهما الآخر. ولا ينبغي أن تكون مناقشة اضطراب كرب ما بعد الصدمة المركب وسيلة لتجنب كلمة «شخصية»: بل نناقشه لأنه يغير العلاجات المقترحة. القسمان 7 و28.

---