الكوابيس: دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. يتوجه البرنامج إلى الأشخاص الذين يعانون من كوابيس متكررة توقظهم وتترك لديهم ذكرى دقيقة ولها ثمن: ضيق، وخوف من الذهاب إلى النوم، ونوم متدهور، وتعب أو مزاج يتأثران بها. وهو يخص المراهق ابتداء من الثانية عشرة والبالغ، سواء ظهرت الكوابيس دون سبب يمكن تحديده — وتسمى حينئذ مجهولة السبب — أو بعد حدث صادم. ويبين القسم 27 كيف يكيف العمل مع الطفل من السادسة إلى الحادية عشرة.

النموذج المرجعي. يقوم البرنامج على تمرين التخيل الذهني، الذي يشار إليه غالبا باختصاره الإنجليزي IRT (imagery rehearsal therapy). يختار الشخص كابوسا، ويكتب له نسخة جديدة معدلة كما يشاء، ثم يكرر هذه النسخة الجديدة في خياله، وهو مستيقظ، بضع دقائق كل يوم (Krakow وZadra، 2006). وهي المقاربة الوحيدة التي تصنفها الأكاديمية الأمريكية لطب النوم (AASM) «موصى بها»، للكوابيس التالية للصدمة وللكوابيس الأخرى على حد سواء (Morgenthaler وآخرون، 2018). ويحيطها البرنامج بثلاثة أمور: فرز طبي دقيق، وعمل على الليل — الاستيقاظ، والخوف من الذهاب إلى النوم، والمواد —، وتنسيق صريح مع علاج اضطراب ما بعد الصدمة ومع علاج الأرق.

الصيغة. يتألف البرنامج من سبع جلسات. الأولى تقيم وتفرز؛ والخمس التالية تنجز العمل؛ والأخيرة تجري الحصيلة. الجلسات الأربع الأولى أسبوعية، والثلاث التالية متباعدة بأسبوعين، لإعطاء التكرار الوقت ليؤثر. في الصيغة الفردية تدوم من 50 إلى 60 دقيقة، والأولى 75 دقيقة. وفي مجموعة من أربعة إلى ثمانية أشخاص تدوم 90 دقيقة، وتجرى الجلسة 1 في مقابلة فردية. وتليها جلستا تذكير، بعد شهر وبعد ثلاثة أشهر. ويبرر القسم 14 هذه الصيغة.

الآلية المستهدفة. لا يسعى البرنامج إلى محو الأحلام المزعجة، فهي جزء من حياة كل نائم؛ بل يستهدف ثلاثة تغييرات: أن يفقد الكابوس المزمن تواتره وشحنته، لأن سيناريو آخر قد تم تعلمه؛ وأن يستعيد الشخص الإحساس بأن له سيطرة على ما يصنعه نومه؛ وأن يعود الليل وقتا للنوم، لا وقتا يخشى.

الجلسة	الموضوع	حصيلة الجلسة
1	التقييم، والفرز، والتأمين	فرز منجز، وخطر مقيم، وقياسات أولية، وسجل مسلم
2	الفهم، وتهيئة التخيل	دائرة مرسومة، وأهداف مكتوبة، وأول تمرين تخيل
3	إعادة كتابة أول كابوس	نسخة جديدة مكتوبة ومكررة في الجلسة
4	التكرار، والتعديل	تكرار متحقق منه، ونسخة مصححة، وقياسات مرحلية
5	التوسيع، وترويض الليل	كابوس ثان مختار، وتصرف عند الاستيقاظ مكتوب
6	النوم من حوله	الخوف من النوم والمواد والأرق معالجة أو موجهة
7	الحصيلة، والخطة، والانتكاس	قياسات معادة، وخطة للعودة مكتوبة

ما يأخذه الشخص معه. يأخذ الشخص معه تسع بطاقات قابلة للطباعة، مدرجة في القسم 33: سجلّ لياليّ، وفهم كوابيسي، والتدرب على التخيل، وإعادة كتابة كابوسي، وتكراري، وعند الاستيقاظ وقبل النوم، وحماية نومي، وركن المقربين، وخطتي لما بعد.

ما يميز هذا البرنامج عن الأدلة الأخرى في هذا الموقع. تميزه ثلاثة أمور. فهو يستهدف عرضا، هو الكابوس، تصادفه الأدلة الأخرى كثيرا وتحيل إليه هنا: فـاضطراب ما بعد الصدمة عند البالغين: دليل المعالج يذكره بين الأعراض التي تستمر حين يتحسن الباقي، وعلاج الأرق المزمن عند البالغين: دليل المعالج يذكر بأن له علاجه الخاص. وهو لا يطلب رواية الصدمة: فالعمل يجري على ما يصنعه النوم، لا على ما حدث. ويبدأ بفرز ليس نفسيا: فجزء مما يشبه الكوابيس هو من اختصاص الطبيب.

2. قبل البدء

القرارات الأربعة المسبقة

هل هو كابوس حقا؟ الاستيقاظ المفاجئ ليس دائما كابوسا. شخص يصرخ دون أن يستيقظ ولا يتذكر شيئا، وشخص يتخبط وهو يحلم إلى حد أن يؤذي نفسه، واستيقاظ مع انقطاع النفس، ونوبات قصيرة ومتطابقة عدة مرات في الليلة: هذه صور أخرى، تستدعي تصرفات أخرى (القسم 8). ويطرح هذا السؤال في الجلسة 1، نقطة نقطة، حتى حين تبدو الصورة واضحة.

هل هناك اضطراب ما بعد صدمة مكتمل؟ حين تبدأ الكوابيس بعد حدث خطير وتصحبها ذكريات تفرض نفسها في النهار، وتجنب، وحالة تأهب، تكون الصورة حينئذ صورة اضطراب ما بعد الصدمة، والكوابيس ليست إلا جزءا منه. وهذا لا يغلق باب هذا البرنامج، لكنه يحدد مكانه (القسم 25).

هل هناك خطر انتحاري؟ يبحث عنه صراحة، في الجلسة 1 وكلما تدهورت الليالي (القسم 9).

هل هناك سبب طبي أو سمي يغذي كل ذلك؟ ابحث عن دواء أدخل أو زيدت جرعته أو أوقف، أو كحول يتناول كي لا يحلم الشخص، أو انسحاب من القنب، أو انقطاع النفس أثناء النوم. إن علاج الكوابيس دون النظر في هذه الأسباب يشبه نزح الماء من القارب دون سد الثقب (القسم 8).

ما لا يعالجه هذا البرنامج

لا يعالج وحده اضطراب ما بعد الصدمة. تعالج الصدمة بـاضطراب ما بعد الصدمة عند البالغين: دليل المعالج، أو بـاضطراب ما بعد الصدمة عند الأطفال والمراهقين: دليل المعالج لدى الصغار. ويمكن لهذا البرنامج أن يسبق هذا العلاج، أو يرافقه، أو يليه (القسم 25).

لا يعالج اضطرابات الاستثارة من النوم البطيء العميق — الفزع الليلي، والمشي أثناء النوم —، ولا اضطراب سلوك نوم حركة العين السريعة. فالأولى يتكفل بها وفق اضطرابات النوم لدى الأطفال والمراهقين: دليل المعالج، الجلسة M3، لدى الصغار، ومع طبيب نوم لدى البالغ؛ أما الثاني فمن اختصاص طبيب أعصاب أو طبيب نوم.

لا يعالج الأرق المزمن، الذي يرافق الكوابيس كثيرا. فهو يعالج بـعلاج الأرق المزمن عند البالغين: دليل المعالج، بالتوازي أو بعد ذلك (القسم 24).

لا يتوجه وحده إلى الطفل دون الثانية عشرة. فلديه يحمل الوالدان جزءا كبيرا من العمل، وتتغير الصيغة: يحيل القسم 27 إلى الجلستين M1 وM2 من اضطرابات النوم لدى الأطفال والمراهقين: دليل المعالج.

كيف تستعمله

اقرأ الدليل كاملا قبل الجلسة الأولى، ولا سيما الأقسام 3 و8 و9 و23 — الفرز، والتشخيص التفريقي، والسلامة، وتمرين التخيل بالتفصيل —، ثم القسم 25 إن كانت الكوابيس تالية للصدمة. وكل جلسة موصوفة وفق الهيكل نفسه: الهدف، ومجرى الجلسة في خطوات، وما تقوله وما لا تقوله، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال.

ثلاثة تنبيهات خاصة بهذا السبب من أسباب الاستشارة.

الكابوس يستدعي الرواية. يريد الشخص أن يرويه كاملا، ويتركه المعالج يفعل، بدافع الفضول أو الحرص على الفهم الجيد. وبعد عشرين دقيقة، يكون الشخص منقلب الحال، ولم تنتج الجلسة شيئا: فالرواية المفصلة ليست خطوة من خطوات هذا العلاج. عنوان وبضع جمل تكفي لمعرفة أين تغير القصة (القسم 23).

والتأويل يتربص أيضا. البحث عما «يعنيه» الكابوس قد يثير اهتمام الشخص والمعالج. وهذا ليس ممنوعا، لكنه ليس ما يصنع أثر العلاج: فالطريقة الأفضل سندا لا تقوم على أي تأويل (Krakow وZadra، 2006). وإن تمسك الشخص به، فاحتفظ به لوقت آخر.

والبساطة تربك. إعادة كتابة حلم وتكراره عشر دقائق في اليوم تبدو لكثير من المرضى، وأحيانا للمعالج، أبسط من اللازم. ومع ذلك فإن التكرار الفعلي، اليومي، هو ما يحدد النتيجة؛ والتحقق منه جلسة بعد جلسة هو أهم مهمة في هذا البرنامج.

3. ثلاث وضعيات لا ينبغي الخلط بينها

الكلمات نفسها — «أرى كوابيس» — تغطي ثلاث وضعيات لا تستدعي التصرف نفسه.

1. كوابيس عرضية

ما تلاحظه. يرى الشخص كوابيس من حين لآخر، تكون أكثر عددا في فترة مثقلة — امتحانات، أو حداد، أو انفصال، أو انتقال إلى مسكن جديد —، تتراجع حين تمر الفترة. وهو ينام، ويؤدي وظائفه في النهار، ولا يخشى وقت النوم.

ما يوجه. ليس للكوابيس أثر يذكر، وهي متقلبة: فهي تتبع منحنى الضغط، ولا تتكرر بشكل متطابق لأشهر.

ما يترتب على ذلك. لا حاجة إلى البروتوكول. تكفي جلسة معلومات: تشرح فيها ما الكابوس وما يفاقمه — قلة النوم، وكحول المساء —، وتترك الباب مفتوحا. ويمكن تسليم الدليل الموجه لعامة الناس الكوابيس: استعادة السيطرة على لياليك.

2. اضطراب كوابيس مجهول السبب

ما تلاحظه. يعاني الشخص من كوابيس متواترة منذ أشهر أو سنوات، غالبا منذ الطفولة أو منذ فترة قديمة، دون حدث صادم في أصلها. وكثيرا ما تعيد الموضوعات نفسها — أن يطارد المرء، أو يسقط، أو يصل متأخرا، أو يفقد أحدا —، وتوقظ، وتترك ضيقا أو تعبا يعيق النهار.

ما يوجه. يستند التشخيص إلى الأثر، الذي يقيسه القسم 10، وإلى الإزمان.

ما يترتب على ذلك. هذا هو الاستطباب المباشر لهذا البرنامج. ففي تجربة Kunze وآخرين (2017)، التي شملت أساسا كوابيس مجهولة السبب، خفضت إعادة الكتابة التخيلية وكذلك التعرض لمحتوى الكابوس التواتر والضيق مقارنة بقائمة انتظار.

3. كوابيس تالية للصدمة

ما تلاحظه. ظهرت الكوابيس بعد حدث خطير. بعضها يعيد تمثيل المشهد على نحو يكاد يكون متطابقا؛ وبعضها ينقله إلى ديكور آخر، مع الانفعال نفسه.

ما يوجه. هنا حالتان ممكنتان. إما أن تندرج الكوابيس في اضطراب ما بعد صدمة مكتمل، مع استعادات في النهار، وتجنب، وفرط استثارة؛ وبحسب AASM، يبلغ عن الكوابيس ما يصل إلى 80 % من الأشخاص الذين يعانون من اضطراب ما بعد الصدمة (Morgenthaler وآخرون، 2018). وإما أن تستمر وحدها، بينما هدأ الباقي، أو بعد علاج ناجح للصدمة؛ ففي دراسة لدى عسكريين لم يعودوا يستوفون معايير اضطراب ما بعد الصدمة بعد علاجهم، كان 13 % منهم لا يزالون يشكون من الكوابيس، مقابل 57 % من الأرق (Pruiksma وآخرون، 2016).

ما يترتب على ذلك. في الحالة الأولى، يكون علاج الصدمة في المركز، وينسق هذا البرنامج معه (القسم 25). وفي الثانية، يكون هذا البرنامج هو الاستطباب، مع احتياطات القسم 23 بشأن المحتوى الصادم.

الوضعيات الأخرى التي يجب استبعادها

ما يشبه الكابوس وليس كابوسا يجب استبعاده: الفزع الليلي والمشي أثناء النوم، واضطراب سلوك نوم حركة العين السريعة، والاستيقاظات الناجمة عن انقطاع النفس، ونوبات الهلع الليلية، وهلوسات بداية النوم وشلل النوم، وبعض أنواع الصرع. ويفصلها القسم 8.

كوابيس تنبه إلى خطر قائم. شخص يرى كوابيس عنف لأنه لا يزال يعيش مع الشخص العنيف لا يحتاج أولا إلى إعادة كتابة أحلامه: بل يحتاج إلى الأمان (القسم 9).

أسئلة الفرز الثلاثة

«حين يحدث ذلك، هل تستيقظ فورا، وهل تتذكر الحلم؟» يفصل هذا السؤال الكابوس، الذي يوقظ ويترك ذكرى دقيقة، عن اضطرابات الاستثارة من النوم البطيء العميق، حيث يكون الشخص مشوشا ولا يتذكر شيئا.

«هل بدأ ذلك بعد أمر خطير؟ وفي النهار، هل تفرض عليك صور من ذلك الحدث نفسها؟» يعزل هذا السؤال اضطراب ما بعد الصدمة.

«ما الذي تغير في الأسابيع التي ظهر فيها ذلك: دواء، أو جرعة، أو توقف، أو الكحول، أو القنب؟» يعزل هذا السؤال الأسباب السمية والدوائية.

4. ما الكابوس

الوصف

الكابوس حلم مزعج جدا، غالبا طويل ومبني كقصة، يوقظ، ويحتفظ الشخص منه بذكرى دقيقة. وعند الاستيقاظ، يكون متوجها فورا: يعرف أين هو وأن ذلك كان حلما، وهذا لا يمنع أن يخفق قلبه وأن يجد صعوبة في العودة إلى النوم. وغالبا ما يصور المحتوى تهديدا للحياة أو الأمان أو السلامة الجسدية: أن يطارد المرء، أو يهاجم، أو يقع في فخ، أو يفقد أحدا.

والخوف ليس الانفعال الوحيد في الأمر: فقد يغلب الغضب، أو الحزن، أو الخجل، أو الاشمئزاز، أو الذنب. والحلم الذي يفقد فيه المرء طفله وسط حشد ويستيقظ منه باكيا كابوس مثله مثل المطاردة. ولهذا أهمية عملية: فالنسخة الجديدة ستسعى إلى تغيير الانفعال الغالب، أيا كان.

توقيته من الليل

ينشأ الكابوس من نوم حركة العين السريعة، المرحلة التي يكون فيها الدماغ نشطا جدا وتجري فيها معظم الأحلام الطويلة الغنية بالصور. وتطول هذه المراحل مع تقدم الليل؛ ولهذا تحدث الكوابيس مجهولة السبب خاصة في النصف الثاني منه. أما الفزع الليلي والمشي أثناء النوم، اللذان ينشآن من النوم البطيء العميق، فيحدثان على العكس خاصة في الثلث الأول. وهذا المعلم يساعد في الفرز، دون أن يكون مطلقا: فالكوابيس التالية للصدمة تتقيد به بوضوح أقل، والصورة الكاملة هي التي تحسم.

التواتر والأثر

تقدر AASM أن اضطراب الكوابيس يصيب نحو 4 % من البالغين (Morgenthaler وآخرون، 2018). وليس التواتر هو ما يصنع الاضطراب: بل الضيق والأثر. شخصان يرى كل منهما كابوسين في الأسبوع قد يختلفان كثيرا: أحدهما يعود إلى النوم ولا يفكر في الأمر، والآخر يخشى كل مساء وقت النوم، ويؤخر الذهاب إليه، ويقضي صباحاته في قلق من حلم الليلة. وقد طرح التمييز بين التواتر والضيق مبكرا في البحث (Belicki، 1992)، والقياسات في القسم 10 تفصل بينهما.

ويتخذ الأثر أشكالا عدة، يجب البحث عنها واحدا واحدا: خوف من الذهاب إلى النوم، يدفع إلى تأخيره ويقصر الليالي؛ واستيقاظات تتبعها صعوبة طويلة في العودة إلى النوم؛ وتعب، وتهيج، ومزاج منخفض في اليوم التالي؛ وقلق في النهار عند التفكير في الحلم؛ وسلوكات لتجنب الحلم — الكحول، والقنب، ومنوم، والشاشة حتى الإنهاك؛ وحياة زوجية مضطربة بسبب الاستيقاظات؛ وخجل، لدى البالغ، من الحديث عن «كوابيس».

عائلتان، وعلاج واحد

تختلف الكوابيس مجهولة السبب والكوابيس التالية للصدمة في أصلها وغالبا في محتواها، لكنها تستجيب للعلاج نفسه، وتوصي AASM بتمرين التخيل الذهني لكلتيهما (Morgenthaler وآخرون، 2018). ما يتغير هو السياق: ففي الكوابيس التالية للصدمة، تكون لبقية اضطراب ما بعد الصدمة أهميتها، وقد يعيد المحتوى تنشيط الذكريات، ويستدعي التفارق أو الاستعادات أثناء التمرين احتياطات (القسمان 23 و25).

5. ما يبقي الكوابيس

الكابوس المنفرد يمر. أما ما يحوله إلى رفيق كل الليالي فيرجع جزئيا إلى عوامل لا نتحكم فيها — طبع، أو صدمة، أو فترة مثقلة — وجزئيا إلى استجابات، مفهومة، يجب رصدها لأن العلاج يستهدفها.

عادة النوم

يرى Krakow وZadra (2006) أن الكابوس الذي يعود منذ زمن طويل قد يصبح اضطرابا قائما بذاته، لا مجرد عرض لشيء آخر: فهو يستمر أحيانا سنوات بعد أن يهدأ الحدث الذي أنشأه، كسلوك متعلم. وهذه هي الفكرة التي يقوم عليها العلاج: إن كان الكابوس عادة في جزء منه، فيمكن تعلم عادة أخرى.

التأهب وخوف ينطفئ بصعوبة

يصف مقال إجماع راجع ما هو معروف عن أصل اضطراب الكوابيس وعلاجه عنصرين يعزز أحدهما الآخر: مستوى تأهب مرتفع، في النهار كما في الليل، وصعوبة في إطفاء الخوف، أي في ترك صورة مخيفة تفقد شحنتها حين تعود دون أن يحدث شيء خطير (Gieselmann وآخرون، 2019). والصدمة، والصعوبات المبكرة، والطبع الحساس، والميل إلى دفع الأفكار المؤلمة بالقوة، وأحيانا اضطرابات التنفس أثناء النوم، كلها تهيئ الأرضية.

الخوف من الذهاب إلى النوم

بعد بضعة أسابيع، لم يعد الكابوس هو ما يخشى، بل الليل. يؤخر المرء وقت النوم، وينام أمام شاشة كي لا «يذهب إليه» بعينين مفتوحتين، وينام والضوء مضاء، وظهره إلى الجدار. يقصر النوم، ويتراكم الدين، ويزداد التعب، ويزداد التأهب معه. هذا تجنب، بالمعنى الذي تقصده العلاجات المعرفية والسلوكية: يريح هذا المساء ويغذي الخوف في الأمسيات التالية.

المواد التي تتناول كي لا يحلم المرء

كحول المساء يسرع الدخول في النوم، ثم يترك نصفا ثانيا من الليل متقطعا. وعند التوقف عن القنب، تكون الأحلام المزعجة من علامات الانسحاب التي يصفها DSM-5-TR (American Psychiatric Association، 2022). وفي الحالتين، ما يريح بضع ليال يمهد لارتداد.

إعادة عرض الفيلم، أو طرده بالقوة

عند الاستيقاظ، ثم في النهار، يعيد الشخص رؤية الصور، ويروي الكابوس بالتفصيل، ويبحث عما يعنيه. الرواية بقصد أن يسمع المرء تريح؛ والرواية المتكررة تعيد السيناريو وتنشط الخوف من جديد. والجهد المعاكس، أي منع النفس من التفكير فيه، ليس أفضل: فكبت الأفكار المؤلمة من بين العوامل التي يذكرها مقال الإجماع (Gieselmann وآخرون، 2019).

المعتقدات عن الكوابيس

«إن كنت لا أزال أحلم بذلك، فهذا يعني أنني لم أتعاف منه.» «دماغي يحاول تحذيري من شيء ما.» «إن نمت، فسيعود.» هذه الجمل تضيف طبقة ثانية من القلق إلى الأولى، وتبقي المرء مستيقظا بقدر ما يفعل الكابوس نفسه.

الأرق الذي يستقر

بعد الكابوس، يحتاج القلب وقتا ليتباطأ؛ ومع مرور الأسابيع، يصبح السرير المكان الذي يترقب فيه المرء. ويضاف أرق، قد يكون أحيانا أكثر إزعاجا من الكوابيس نفسها، وله آليات استمراره الخاصة، الموصوفة في علاج الأرق المزمن عند البالغين: دليل المعالج، القسم 3.

الدائرة الكاملة

كابوس يوقظ في الرابعة صباحا. يبقى الشخص مستيقظا، ويعيد عرض الصور، ويقلق من الليلة التالية. وفي الغد، يكون متعبا، متوترا، ويفكر في الأمر. وفي المساء، يؤخر وقت النوم، ويشرب كأسا، وينام متأخرا ونوما رديئا. وقلة النوم، والكحول، والتأهب تمهد لكابوس جديد. هذا هو المخطط الذي ترسمه معه في الجلسة 2.

---