اضطرابات النوم لدى الأطفال والمراهقين: دليل المعالج

هذا البرنامج دليل علاجي موجه إلى مختصي الصحة النفسية. وهو يفترض تكوينا سريريا، وخبرة في العمل مع الأطفال والمراهقين ووالديهم، وإطار إشراف. ولا يحل محل حكمك السريري، ولا محل مسؤوليتك الأخلاقية، ولا محل رأي الطبيب فيما يعود إليه. أما المعايير التشخيصية فمعاد صياغتها هنا بكلماتنا ولا تستنسخ أبدا: ارجع إلى الأدلة الأصلية لنص المعايير. وهو غير موجه للأطفال ولا لأسرهم. تنبيه خاص بهذا الاستطباب: توقفات التنفس أثناء النوم، أو نوبة توعك لدى الرضيع، أو نوبات ليلية متكررة، أو مراهق يتحدث عن الموت، كلها تستدعي تقييما طبيا دون تأخير، لا الموعد التالي. وفي حالة الخطر الداهم، اتصل بخدمات الطوارئ في بلدك.

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. اضطرابات النوم عند الطفل، ابتداء من ستة أشهر، وعند المراهق، التي تندرج في نطاق التكفل السلوكي والمعرفي: الأرق السلوكي عند الطفل الصغير — ارتباطات بدء النوم، وحدود وقت النوم، والاستيقاظات الليلية —، ومخاوف المساء، وأرق المراهق، وتأخر طور النوم واليقظة، والكوابيس، والمشي أثناء النوم والفزع الليلي. وذلك بعد رصد ما يعود إلى الطبيب وتوجيهه (القسم 8).

النموذج المرجعي. عند الطفل الصغير، التدخلات السلوكية التي يجريها الوالدان (Mindell وآخرون، 2006؛ Meltzer وMindell، 2014). وعند المراهق، العلاج المعرفي السلوكي للأرق المكيف (de Bruin وآخرون، 2015) والعمل على الساعة — الانتظام، وضوء الصباح، والتقديم التدريجي (Gradisar وDohnt وآخرون، 2011؛ Auger وآخرون، 2015). وللكوابيس، تمرين التخيل الذهني، الذي تظل بياناته عند الطفل قليلة (St-Onge وآخرون، 2009).

الصيغة. جذع مشترك من جلستين، وشق يختار حسب الصورة السريرية، وجلسة ختامية مشتركة.

• شق الطفل الصغير، من ستة أشهر إلى تسع سنوات تقريبا، يجرى مع الوالدين: الجلسات من E3 إلى E6. ست أو سبع جلسات في المجموع، إذ لا تعقد E6 إلا إذا كانت مخاوف المساء في الواجهة.
• شق المراهق، من اثنتي عشرة إلى سبع عشرة سنة، يجرى مع المراهق، ومع والديه في لحظات محددة سلفا: الجلسات من A3 إلى A7. ثماني جلسات في المجموع.
• وحدتان، تدرجان في أحد الشقين: الكوابيس (M1 وM2)، والمشي أثناء النوم والفزع الليلي (M3).

بين تسع سنوات واثنتي عشرة سنة، تحسم الصورة السريرية أكثر من العمر: هذه الحدود اختيار عملي لهذا الدليل، لا عتبات مثبتة. جلسات أسبوعية مدتها 50 دقيقة، ومن 60 إلى 75 دقيقة للأولى؛ ومتابعتان، بعد شهر وبعد ثلاثة أشهر.

عدد الجلسات مستمد من التجارب. عند الطفل الصغير، تقتصر التدخلات المقيمة على استشارة إلى ثلاث استشارات (Hiscock وWake، 2002؛ Hiscock وآخرون، 2007)، أو استشارتين تليهما مكالمة (Hiscock وآخرون، 2015)، أو خمس جلسات موجهة (C. R. Johnson وآخرون، 2013؛ Corkum وآخرون، 2016). وعند المراهق، تتضمن البروتوكولات المقيمة ست جلسات (Gradisar وDohnt وآخرون، 2011؛ de Bruin وآخرون، 2015؛ Harvey وآخرون، 2018). ويضيف هذا الدليل إليها التقييم والحصيلة.

الآلية المستهدفة. أن يتعلم الطفل الصغير أن ينام في ظروف سيجدها كما هي في الثالثة صباحا، وأن يكف الوالدان، بثبات، عن تعزيز المشكلة. وأن تعاد ساعة المراهق إلى التوافق مع مواعيده، وأن يعود فراشه مكانا للنوم.

الجلسة	الموضوع	ناتج الجلسة
1	التقييم والفرز والتوجيه — الجميع	علامات طبية تم البحث عنها، سجل مسلم
2	الفهم والاختيار — الجميع	صياغة مكتوبة، شق مختار
E3	المساء: الموعد والروتين والفراش — الوالدان	موعد نهوض محدد، روتين مكتوب
E4	النوم وحده: خطة السحب — الوالدان	خطة مكتوبة، تاريخ بدء محدد
E5	الليل والصباح الباكر — الوالدان	استجابة واحدة لليل، مكتوبة
E6	مخاوف المساء — الوالدان والطفل، عند الحاجة	سلم التحديات، أول تحد منجز
A3	النموذج وموعد النهوض — المراهق	نهوض ثابت سبعة أيام من سبعة
A4	الفراش والنافذة والشاشات — المراهق	قواعد الفراش، خطة للهاتف
A5	ما يدور في الرأس — المراهق	فترة للقلق، قناعتان مختبرتان
A6	تقديم الساعة — المراهق	جدول التقديم، ضوء الصباح
A7	مع الوالدين — المراهق والوالدان	اتفاق البيت مكتوبا
M1، M2	الكوابيس — وحدة	نسخة جديدة يتمرن عليها كل يوم
M3	المشي أثناء النوم والفزع — وحدة	غرفة مؤمنة، تصرف مكتوب
الختامية	الحصيلة والخطة والانتكاس — الجميع	قياسات معادة، خطة استئناف مكتوبة

ما تأخذه الأسرة معها. تسع بطاقات قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 38: سجل نومي؛ روتيننا المسائي؛ خطتنا للسحب؛ استجاباتنا الليلية؛ مخاوف المساء؛ خطتي للنهوض والضوء؛ فراشي وشاشاتي ورأسي؛ الكوابيس والليالي المضطربة؛ خطتنا لما بعد.

ما يميز هذا البرنامج عن أدلة هذا الموقع الأخرى. رصد طبي يأتي قبل العلاج. شقان لا يتشابهان: عند الطفل الصغير، المريض الذي نراه هو الوالد؛ وعند المراهق، هو المراهق نفسه. وموقف صريح حيث تتلقى الأسر آراء متناقضة: الطرق التي تترك الطفل يبكي، والشاشات.

2. قبل البدء

لمن هذا البرنامج

هذا النص موجه إلى الأخصائيين النفسيين، والأطباء النفسيين للأطفال، والمعالجين النفسيين، والأطباء، والممرضين المدربين على المقاربات السلوكية والمعرفية للطفل والمراهق. وهو يفترض أنك تعرف كيف تعمل مع والدين منهكين دون أن تنحاز في خلافاتهما، وكيف تتحدث على انفراد مع مراهق لم يطلب شيئا، وكيف تتعرف على ما ليس من اختصاصك.

وهو غير موجه للأطفال ولا للوالدين. فالموقع يقترح لهم خصوصا الكوابيس: استعادة السيطرة على لياليك والشاشات ووسائل التواصل الاجتماعي: دليل الآباء، وللمراهق الأكبر سنا، استعادة النوم: برنامج Psychotip®.

القرارات الأربعة المسبقة

هل هناك ما يعود إلى الطبيب؟ شخير مع توقفات، وتململ الساقين، ونعاس غير طبيعي، ونوبات ليلية، وسبب طبي، ودواء؛ وقبل سنة من العمر، ظروف النوم. القسم 8، في الجلسة 1، قبل أي تعليمة.

أي شق؟ الصورة السريرية تحسم أكثر من العمر. القسم 4.

أي طريقة يستطيع الوالدان الالتزام بها؟ طريقة سريعة يتخلى عنها في المساء الثالث قد تكون أسوأ من لا شيء. القسم 13.

ومن في الغرفة؟ الوالدان كلاهما حين يكون ذلك ممكنا. وبالنسبة للمراهق، تضبط السرية كتابة في الجلسة 1 (القسم 16).

كيف تستعمله

اقرأ النص كله قبل الجلسة 1، ولا سيما الأقسام 8 و13 و33: ما يعود إلى الطبيب، واختيار الطريقة، وحالة الأدلة بشأن الشاشات. تتبع كل جلسة الهيكل نفسه: الهدف، ومجرى الجلسة على خطوات، وما تقوله، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال.

تنبيهان. يأتي الوالدان بقناعات متناقضة: أنه لا يجب أبدا ترك الطفل يبكي، أو أنه يجب ذلك؛ وأن الشاشات تدمر النوم؛ وأن الميلاتونين، لكونه طبيعيا، غير ضار. مصداقيتك رهينة بدقة ما تقوله في كل نقطة من هذه النقاط. والمشكلة كثيرا ما تكون مشكلة الوالدين أيضا: فالوالد المحروم من النوم منذ عشرة أشهر لم يعد لديه الاحتياطي اللازم للالتزام بخطة (القسم 10).

3. ما هو طبيعي حسب العمر

المدة. المراجع التوافقية هي، لكل أربع وعشرين ساعة: من 12 إلى 16 ساعة بين أربعة واثني عشر شهرا، بما في ذلك القيلولات؛ ومن 11 إلى 14 ساعة بين سنة وسنتين؛ ومن 10 إلى 13 ساعة بين ثلاث وخمس سنوات؛ ومن 9 إلى 12 ساعة بين ست واثنتي عشرة سنة؛ ومن 8 إلى 10 ساعات بين ثلاث عشرة وثماني عشرة سنة (Paruthi وآخرون، 2016). هذه نطاقات، لا أهداف: الطفل المرتاح، الذي يؤدي جيدا خلال النهار، ينام بما يكفي.

الاستيقاظات الليلية. كل الناس يستيقظون لفترة وجيزة بين دورتين؛ والسؤال هو هل يعود الطفل إلى النوم وحده. الرضيع المولود في موعده لا يفترض به أن ينام دون انقطاع، ودون تدخل من راشد، قبل ثلاثة إلى ستة أشهر تقريبا، ويستنتج التصنيف الدولي لاضطرابات النوم من ذلك أن تشخيص الأرق المزمن لا يكاد ينظر فيه قبل ستة إلى تسعة أشهر (American Academy of Sleep Medicine، 2023). وقبل ستة أشهر، لم تظهر التدخلات السلوكية على النوم أي فائدة، وتشير مراجعة منهجية إلى مخاطر محتملة حين تطبق منذ الأسابيع الأولى، منها التوقف المبكر عن الرضاعة الطبيعية، وإذا كان الرضيع ينام وحده في غرفة أخرى، خطر متزايد للموت المفاجئ (Douglas وHill، 2013): يبدأ هذا البرنامج من ستة أشهر.

مخاوف المساء هي القاعدة: في عينة مدرسية، أفاد نحو ثلاثة أرباع الأطفال بين أربع واثنتي عشرة سنة بوجودها، وكان الآباء يقللون كثيرا من تقدير تواترها (Muris وآخرون، 2001). الأحلام المزعجة العرضية شائعة؛ أما المتكررة منها فلم تكن تخص إلا أقلية صغيرة من أطفال ما قبل المدرسة في مجموعة أترابية من كيبيك، وكانت مرتبطة بمزاج صعب وبقلق تم قياسهما منذ سن خمسة أشهر وسبعة عشر شهرا (Simard وآخرون، 2008).

الفزع الليلي والمشي أثناء النوم. في مجموعة أترابية من كيبيك، بلغ الفزع ذروته في سن ثمانية عشر شهرا، لدى طفل من كل ثلاثة تقريبا، والمشي أثناء النوم نحو سن العاشرة، لدى أكثر بقليل من طفل من كل عشرة؛ وأصبح ثلث الأطفال الذين عانوا من فزع مبكر يمشون أثناء النوم، وكانت السوابق لدى الوالدين تزيد الخطر بوضوح (Petit وآخرون، 2015).

المراهقة. تتأخر الساعة نحو المساء ويتراكم ضغط النوم بشكل أبطأ، بحيث لا يشعر المراهق بالنعاس إلا في وقت متأخر (Crowley وآخرون، 2018)، في حين أن حاجته إلى النوم لا تنقص (Carskadon، 2011). وفي الاستقصاءات عبر العالم، تتأخر مواعيد النوم مع العمر ويقصر نوم ليالي المدرسة (Gradisar وGardner وDohnt، 2011). ليس هذا كسلا، وقول ذلك هو أول تدخل في شق المراهق.

4. سبع صور سريرية لا يجب الخلط بينها

1. ارتباطات بدء النوم

ما تلاحظه. لا ينام الطفل إلا إذا هز، أو أرضع، أو حمل، أو في السيارة، أو مع والد مستلق بجانبه، ويطالب بالمساعدة نفسها عند كل استيقاظ ليلي.

ما يوجه. مع الشرط، ينام بسرعة؛ ومن دونه، لا. ولا نتحدث عن اضطراب إلا إذا كانت الارتباطات مطولة ومتطلبة، وكان بدء النوم أو الاستيقاظات تطول بوضوح من دونها (American Academy of Sleep Medicine، 2023).

ما يعنيه ذلك. خطة السحب في الجلستين E4 وE5.

2. حدود وقت النوم

ما تلاحظه. يؤخر الطفل وقت النوم، ويفاوض، ويطلب الماء مرة أخرى، وقصة، ويخرج، وينادي؛ ويدوم الذهاب إلى الفراش ساعة أو ساعتين، غالبا منذ أن ترك سرير القضبان.

ما يعنيه ذلك. الروتين والموعد في الجلسة E3، وبطاقة المرور والإعادة الصامتة إلى الفراش في الجلسة E5. وإذا تجاوزت المعارضة وقت النوم بكثير، انظر علاج اضطراب التحدي المعارض لدى الطفل: دليل المعالج.

3. مخاوف المساء

ما تلاحظه. خوف معبر عنه، له مضمون: الظلام، أن يكون وحده، الأصوات.

ما يعنيه ذلك. الجلسة E6. وحين تتجاوز المخاوف الليل، فهذا اضطراب قلق: انظر علاج القلق لدى الطفل: دليل المعالج.

4. أرق المراهق

ما تلاحظه. بدء نوم طويل، واجترار في الفراش، وأحيانا استيقاظات، وتعب وسرعة انفعال خلال النهار، أيا كانت المواعيد.

ما يوجه. ينام نوما سيئا حتى في العطلة. لدى مراهقين أمريكيين بين ثلاث عشرة وست عشرة سنة، كان واحد من كل عشرة قد عانى من قبل أرقا مكتمل المعايير، ببداية وسيطة نحو الحادية عشرة، وكان لدى النصف اضطراب نفسي آخر (E. O. Johnson وآخرون، 2006).

ما يعنيه ذلك. الجلسات من A3 إلى A5، والبحث عن قلق أو اكتئاب.

5. تأخر طور النوم واليقظة

ما تلاحظه. لا ينام المراهق قبل الواحدة أو الثانية صباحا ولا يستطيع النهوض للدروس.

ما يوجه. حين يكون حرا في مواعيده، ينام جيدا، لكن متأخرا. وكثيرا ما تتعايش الصورتان.

ما يعنيه ذلك. الجلسة A6.

6. النوم غير الكافي

ما تلاحظه. شاب ينام بسرعة وينام جيدا، لكن قليلا جدا، ويعوض بكثافة كلما استطاع.

ما يعنيه ذلك. إطالة فرصة النوم: عكس تقليص الوقت في الفراش.

7. الكوابيس والباراسومنيا في النوم البطيء العميق

	الكابوس	الفزع الليلي، المشي أثناء النوم
وقت الليل	غالبا النصف الثاني	غالبا الثلث الأول
هل الطفل مستيقظ؟	نعم، يتعرف على الوالد	لا، يستجيب قليلا أو بشكل سيئ
التذكر في الصباح	نعم	لا، أو بعض الشذرات
ما يساعد	الطمأنة، ثم العمل في النهار	عدم الإيقاظ، والحماية، والانتظار

ما يعنيه ذلك. الجلستان M1 وM2، أو M3. أما الكوابيس التي تعيد حدثا صدميا فتندرج في اضطراب ما بعد الصدمة عند الأطفال والمراهقين: دليل المعالج.

أسئلة الفرز الثلاثة

«في العطلة، حين يكون حرا في مواعيده، كيف ينام؟» يفصل هذا السؤال الأرق عن تأخر الطور وعن النوم غير الكافي.

«حين تكونون بجانبه، أو حين تهزونه، كم يستغرق من الوقت ليغفو؟» يعزل هذا السؤال ارتباطات بدء النوم.

«هل يكون مستيقظا حين يحدث ذلك، وهل يتذكره في الصباح؟» يفصل هذا السؤال الكابوس عن الفزع الليلي.

5. ما يبقي الصعوبات

ارتباطات بدء النوم. ينام الطفل مع شرط محدد؛ وعند الاستيقاظات القصيرة في الليل، يجد بيئة مختلفة ويطالب بما ينقص. هذا هو النموذج السلوكي للاستيقاظ الليلي (Blampied وFrance، 1993)، وهو منسجم مع الاستقصاءات الكبرى، حيث تقترن استجابات الوالدين التي تشجع على النوم الذاتي بنوم أكثر تماسكا (Sadeh وآخرون، 2009).

التعزيز المتقطع. الاستسلام عند الطلب الخامس، أو بعد أربعين دقيقة من البكاء، يعلم أن الإصرار ينجح في النهاية. لهذا فإن طريقة يتخلى عنها في منتصف الطريق قد تزيد المشكلة سوءا.

موعد نوم في غير مكانه. الطفل الذي يوضع في الفراش قبل ساعة من شعوره بالنعاس يقضي هذه الساعة في المقاومة، ويصبح الفراش مكان المقاومة. والقيلولات المتأخرة، والنهوض المتغير، ونهايات الأسبوع المزاحة تساهم في ذلك.

مجاراة المخاوف. البقاء حتى ينام، وتفقد ما تحت السرير، واستقباله في سرير الوالدين عند كل نداء: يخف الخوف في تلك الليلة ويستمر في الليالي التالية.

عند المراهق، اجتماع عدة عوامل: ساعة متأخرة، ودروس صباحية، وأمسيات تشغلها الواجبات والشاشات، ونوم صباحي مطول يؤخر الساعة أكثر، والكافيين، وساعات يقضيها في الفراش في انتظار النوم، وأحيانا مناخ عائلي متوتر، يرتبط ببدء نوم أطول (Carskadon، 2011؛ Bartel وآخرون، 2015). ويضاف إلى ذلك القلق بشأن النوم نفسه.

الحلقة الكاملة. عند الطفل الصغير: شرط لا يستطيع إنتاجه وحده، واستيقاظ طبيعي، وطلب، واستجابة تعيد الشرط، وتعلم معزز. وعند المراهق: الذهاب إلى الفراش قبل الشعور بالنعاس، ويقظة طويلة في الفراش، وشاشات لتمضية الوقت، ونهوض صعب يعوض في نهاية الأسبوع، وساعة تتأخر أكثر قليلا. هذا هو المخطط الذي ترسمه في الجلسة 2.

---