هذا البرنامج دليل علاجي موجه إلى مختصين في الصحة النفسية. وهو يفترض تكوينا سريريا، وخبرة في العمل مع المراهقين وأسرهم، وإطار إشراف. ولا يحل محل حكمك السريري، ولا محل مسؤوليتك المهنية، ولا محل التزاماتك القانونية، ولا سيما ما يتعلق منها بحماية الطفولة وبالخطر على الغير. أما المعايير التشخيصية فمعاد صياغتها هنا بكلماتنا ولا تستنسخ أبدا: ارجع إلى الأدلة الأصلية لنصها الحرفي. وهو غير موجه إلى الشباب المعنيين ولا إلى آبائهم. إن كان شاب أو شخص من محيطه في خطر داهم، فاتصل بخدمات الطوارئ في بلدك.
1. البرنامج في لمحة
الاستطباب. اضطراب السلوك لدى الطفل قبل المراهقة ولدى المراهق من 10 إلى 17 سنة: مجموعة دائمة من السلوكات التي تمس حقوق الآخرين أو القواعد الأساسية المتوقعة في هذا العمر — اعتداءات، وتخريب، وسرقات وخداع، وهروب وتغيب عن المدرسة —، تدوم منذ سنة على الأقل وتؤثر في حياة الشاب. والبرنامج موجه إلى الشاب وإلى والديه، أو إلى البالغين الذين يربونه. أما الطفل من 6 إلى 12 سنة الذي يعاني اضطرابا معارضا دون مساس بحقوق الآخرين، فيعنى به دليل آخر: علاج اضطراب التحدي المعارض لدى الطفل: دليل المعالج.
النموذج المرجعي. برنامج متعدد المكونات، قائم على التعلم الاجتماعي: ما يفعله المراهق يتوقف على ما يعقب سلوكاته، في البيت وفي المدرسة وفي جماعة أصدقائه، وفي هذه الأوساط الثلاثة يكون التدخل. ويجمع البرنامج أربعة مكونات تستعيد مستويات التدخل في المقاربات متعددة الوسائط الموصى بها في هذا العمر — الفردي والأسري والمدرسي والمجتمعي (National Institute for Health and Care Excellence، 2013): عمل مع الوالدين مكيف مع المراهقة، وعمل فردي مع الشاب، وصلة منظمة بالمدرسة، وعمل على الرفقة. ويستعير مبادئ من العلاج متعدد الأنظمة ومن العلاج الأسري الوظيفي، دون أن يحل محلهما (القسم 15).
الصيغة. عشرون جلسة على مدى ثلاثة إلى أربعة أشهر، في ثلاث وحدات: ثماني جلسات مع الوالدين (P1 إلى P8) وثمان مع الشاب وحده (J1 إلى J8)، مدة كل منها 50 دقيقة، وكثيرا ما تعقد في اليوم نفسه؛ وأربع جلسات مشتركة (F1 إلى F4)، مدة كل منها 75 دقيقة، والأولى 90 دقيقة، والثالثة مع المدرسة. وتليها ثلاث جلسات تذكير، بعد شهر وثلاثة أشهر وستة أشهر من الجلسة الأخيرة. وهذه الصيغة أخف من صيغة التدخلات متعددة الوسائط المرجعية، التي تضم ثلاثة إلى أربعة لقاءات في الأسبوع طوال ثلاثة إلى خمسة أشهر (القسم 14)؛ والقسم 44 يبين متى لا تكفي.
الآلية المستهدفة. تغيير ما يعقب سلوكات الشاب في أوساط حياته الثلاثة، وما يقوله لنفسه قبل أن يتصرف. من جهة البالغين: دفء أكثر، وإكراه أقل، وقواعد قليلة العدد يلتزم بها، وإشراف يمر عبر العلاقة، ومدرسة تحافظ على الصلة. ومن جهة الشاب: أسباب للتغيير هي أسبابه هو، وغضب يرصد مبكرا، وتبريرات تفحص، وطرق أخرى لحل مشكلة، ووقت أقل يقضى بلا إطار مع أصدقاء يخرقون القواعد.
| الجلسة |
الموضوع |
ناتج الجلسة |
| F1 |
وضع الإطار |
سرية مكتوبة، وسلامة متحقق منها |
| J1 |
الشاب وحده: قصته وما يريده |
مخاطر مقيمة، وقياسات الشاب مأخوذة |
| P1 |
الوالدان وحدهما: القصة والسلامة |
سوء معاملة وعنف متحرى عنهما، وسجل قائم |
| P2 |
استعادة الدفء |
لحظة مشتركة في الأسبوع، وثلاثة أشياء ملحوظة |
| J2 |
ما أريده، وما يكلفني |
ثلاثة أهداف مكتوبة بخط يده |
| P3 |
معرفة أين هو |
قاعدة خروج مكتوبة |
| J3 |
سلسلة حادثة |
حادثة مفككة حلقة حلقة |
| P4 |
قواعد قليلة العدد ومتفاوض عليها |
ثلاث إلى خمس قواعد وامتيازاتها معدة |
| J4 |
الغضب الذي يتصاعد |
مقياس حرارة وخطة انسحاب |
| F2 |
الاتفاق الأسري |
اتفاق متفاوض عليه وموقع |
| P5 |
نتائج متوقعة، بلا تصعيد |
جدول نتائج وخطة لخفض التصعيد |
| J5 |
ما أقوله لنفسي كي يمر الأمر |
تبريران مرصودان ومناقشان |
| P6 |
الحوادث الخطيرة |
خطة مكتوبة للحوادث الخطيرة الست |
| J6 |
حل مشكلة بطريقة أخرى |
مشكلتان حقيقيتان محلولتان في خمس خطوات |
| F3 |
الاجتماع مع المدرسة |
بطاقة ربط وبالغ مرجعي قائمان |
| P7 |
الرفقة ووقت الفراغ |
نشاط مؤطر مختار، والأصدقاء معروفون |
| J7 |
الأصحاب، وقول لا |
خطة لثلاث وضعيات خطرة مع الأقران |
| J8 |
خطتي |
خطة وقاية كتبها الشاب |
| P8 |
خطة الوالدين |
بروتوكول استئناف كتبه الوالدان |
| F4 |
الحصيلة وما بعدها |
قياسات معادة، وجلسات تذكير مؤرخة |
ما تأخذه الأسرة معها. تسع بطاقات قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 47: أسبوعنا، ما أريده، سلسلتي، غضبي، الحل بطريقة أخرى، اتفاقنا، ركن الوالدين، الصلة بالمدرسة، خطتي لما بعد.
ما يميز هذا البرنامج عن أدلة هذا الموقع الأخرى. أولا، قسم للسلامة يستعاد في كل جلسة، لأن لهذا الاضطراب ضحايا، ولأن الشاب قد يكون واحدا منهم (القسم 11). ثم مكانة متساوية تعطى للوالدين وللشاب. وقائمة صريحة بما لا ينفع أو بما يزيد الأمر سوءا: فتدخلات واسعة الانتشار، كالتخويف أو الانضباط على الطريقة العسكرية، أظهرت آثارا منعدمة أو ضارة، وتجميع شباب يخرقون القواعد ما زال موضع نقاش (القسم 46).
2. قبل البدء
القرارات الأربعة المسبقة
هل أحد في خطر اليوم؟ الشاب، أو قريب، أو زميل، أو شخص بعينه: هذا السؤال يفتتح كل جلسة، والقسم 11 هو الوحيد الذي يمكنه تعليق البرنامج.
هل يتعرض الشاب للعنف؟ سوء المعاملة والتعرض للعنف الزوجي من عوامل الخطر المعروفة لهذا الاضطراب (Lillig، 2018)، والتوصيات البريطانية تطلب البحث أيضا عن الاستغلال من قبل آخرين (National Institute for Health and Care Excellence، 2013). ولا يقام برنامج قواعد ونتائج في أسرة يضرب فيها الطفل (القسم 11).
ما الإطار القانوني للمتابعة؟ بحسب ما إذا كانت المتابعة بطلب من الأسرة أو بأمر من قاض، يتغير ما ينقل، ويجب أن يعرف الشاب ذلك منذ البداية (القسم 12).
هل يكفي هذا البرنامج؟ العنف الخطير والمتكرر، أو حياة تقضى في معظمها خارج البيت، أو إيداع وشيك، كلها تتطلب ترتيبا أكثر كثافة من عشرين جلسة في العيادة (القسم 15).
ما لا يعالجه هذا البرنامج
لا يعالج اضطراب التحدي المعارض لدى الطفل من 6 إلى 12 سنة دون مساس بحقوق الآخرين، فهذا من شأن تدريب المهارات الوالدية الموصوف في علاج اضطراب التحدي المعارض لدى الطفل: دليل المعالج.
لا يعالج مرتكبي الاعتداءات الجنسية، فهؤلاء من شأن برامج متخصصة؛ وحماية الضحايا تأتي أولا.
لا يعالج وحده اضطرابا شديدا في تعاطي المواد، فهذا يعالج بالتوازي، بالشق الخاص بالمراهقين في اضطراب تعاطي القنب: دليل المعالج (القسمان 34 و35) أو في مصلحة لعلاج الإدمان.
لا يعالج البالغ: ابتداء من 18 سنة، يتولى الشخصية المعادية للمجتمع: دليل المعالج الأمر إن استمرت السلوكات.
ولا يحل محل علاج متعدد الأنظمة أو علاج أسري وظيفي حين يوجد فريق مكون ويبرر الوضع ذلك (القسم 15).
كيف تستعمله
اقرأ الدليل كله قبل الجلسة الأولى، ولا سيما الأقسام 5 و8 و11 و12: ما يبقي الاضطراب، والانفعالات الاجتماعية الإيجابية المحدودة، والسلامة، والقضاء والسرية. وكل جلسة تتبع الهيكل نفسه: الهدف، والخطوات، وما تقوله، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال. والقسمان 40 و41 يفصلان التقنيات التي تستعملها الجلسات.
ثلاثة تنبيهات خاصة بهذا الاستطباب.
الشاب لم يطلب المجيء، وهو يتوقع موعظة أخرى. والتوصيات البريطانية تذكر بذلك: كثير من هؤلاء الشباب مروا بتجارب رعاية رديئة أو عقابية، وهم يرتابون في كل عرض للمساعدة (National Institute for Health and Care Excellence، 2013). لذلك ينطلق البرنامج مما يريده هو، لا مما يؤاخذ عليه.
الوالدان يشعران بأنهما متهمان. ينبغي أن يقال لهما منذ البداية ما هدف العمل الوالدي، وأن يجاب عن خشيتهما من اللوم (National Institute for Health and Care Excellence، 2013).
وللمعالج ردود فعل: الخوف أمام شاب يهدد، والغضب أمام رواية بلا ندم، والعجز أمام أسرة غائبة. وهي توجهه توجيها سيئا حين لا يراها، وتعالج في الإشراف (القسم 48).
3. أربع صور لا ينبغي الخلط بينها
الشكوى نفسها، «يسرق، ويكذب، ويبيت خارج البيت، ويضرب»، تغطي أوضاعا مختلفة.
1. خرق القواعد العادي في المراهقة
ما تلاحظه. تجاوزات عارضة، غالبا في جماعة: سرقة من متجر، أو ليلة خارج البيت، أو شجار. والشاب بخير في ما عدا ذلك، ويحتفظ بأصدقاء لا يخرقون القواعد، ويشعر بالحرج حين يضبط.
ما يوجه. الطابع المعزول للأفعال، وغياب سوابق في الطفولة، وتماسك بقية الحياة. فالسلوكات الخارقة للقواعد تزداد بقوة في المراهقة لدى عموم السكان، وتتوقف لدى أغلب الشباب عند دخول سن الرشد (Moffitt، 1993).
ما يترتب على ذلك. برنامج من عشرين جلسة غير مستطب. واستشارة أو اثنتان تساعدان الوالدين على الرد بطريقة متناسبة، دون أن يجعلا من فعل معزول هوية.
2. اضطراب التحدي المعارض
ما تلاحظه. نوبات غضب، ورفض، واستفزازات، وسرعة استثارة، موجهة أساسا ضد البالغين، دون مساس متعمد بالأشخاص ولا بالممتلكات.
ما يوجه. الشاب يعارض، لكنه لا يسرق، ولا يضرب ليحصل على شيء، ولا يهرب.
ما يترتب على ذلك. قبل الثانية عشرة، ينطبق علاج اضطراب التحدي المعارض لدى الطفل: دليل المعالج. وفي المراهقة، تنطبق المكونات الوالدية والأسرية من هذا الدليل، مخففة مما يتعلق بالعنف والقضاء.
3. اضطراب السلوك
ما تلاحظه. مساس متكرر بحقوق الآخرين أو بالقواعد المهمة لهذا العمر، في عدة مجالات، منذ سنة على الأقل، مع عواقب: فصل من المدرسة، وشكاوى، وإصابات، وديون، وإيداعات منظور فيها.
ما يوجه. التكرار، وتنوع السلوكات، وكونها تكلف آخرين.
ما يترتب على ذلك. هو البرنامج الموصوف هنا، بعد القسم 11.
4. سلوكات تستجيب لشيء آخر
ما تلاحظه. صورة من السلوكات استقرت استجابة لوضع ما: عنف يتعرض له الشاب في البيت، أو تنمر، أو استغلال من شبكة، أو تعاط، أو نوبة اكتئاب، أو صدمة.
ما يوجه. البداية الحديثة في الغالب، المرتبطة بتغير، ومعاناة واضحة وراء السلوك. فهروب مراهقة تفر من زوج أم عنيف ليس عرضا من أعراض اضطراب السلوك.
ما يترتب على ذلك. نحمي أو نعالج السبب أولا (القسمان 9 و11).
أسئلة الفرز الثلاثة
«منذ متى، وهل كانت هناك صعوبات قبل العاشرة؟» هذا السؤال يحدد البداية، وهي تغير المآل (القسم 4).
«ما الذي يجري له في البيت، وهل يؤذيه أحد؟» يفتح مسألة سوء المعاملة، وهي تطرح في كل مرة.
«من يتألم من ذلك، وكم يكلف؟» يقيس الأثر ويحدد الضحايا.
4. الصورة السريرية
العائلات الأربع من السلوكات
الاعتداءات على الأشخاص والحيوانات. يخيف الشاب الآخرين، ويتشاجر، ويجرح بأداة خطرة، ويؤلم شخصا أو حيوانا، ويسلب أحدا تحت التهديد، أو يفرض فعلا جنسيا. وهي العائلة الأثقل وزنا على السلامة.
التخريب. يتلف ما يملكه الآخرون، وأحيانا بإضرام النار بقصد التدمير.
الخداع والسرقات. يكذب ليحصل على منفعة أو ليتهرب مما ينتظر منه، ويسرق دون علم الناس، أو يقتحم بيوتهم.
الخروقات الخطيرة للقواعد. يقضي الليالي خارج البيت رغم منع والديه، ويهرب، أو يتغيب عن المدرسة بشكل متكرر؛ والليالي خارج البيت والتغيب لا تحسب إلا إذا بدأت قبل الثالثة عشرة.
دون كل عائلة على حدة. فالشاب الذي يسرق ويكذب لكنه لا يعتدي على أحد ليس له الخطر نفسه ولا الأولويات نفسها التي لشاب يضرب.
ما يصفه الوالدان
يصفان حياة أسرية منظمة حول الشاب: محفظة نقود مخبأة، ومكالمات من المؤسسة التعليمية، وليالي انتظار، وإخوة وأخوات يخافون أو يقلدون، وعقوبات فشلت كلها، وأحيانا تصرفات يندمان عليها، والخوف من ولدهما نفسه، يقال بخجل.
ما يصفه الشاب
نادرا ما يصف اضطرابا، بل يصف بالأحرى بالغين ظالمين، وأساتذة «يترصدونه»، وأصدقاء هم وحدهم من يحترمونه. يهون من الأمر، ويلقي اللوم على غيره، ويقول إن «الجميع يفعلون ذلك»: هذه العبارات جزء من الاضطراب ويعمل عليها (الجلسة J5). وحين يسمح التحالف بذلك، يتحدث أيضا عن الملل، وعن الفشل الدراسي، وعن الخوف، وعن حياة يظن أنها حسمت سلفا.
سن البداية
يميز DSM-5-TR، أي الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية في طبعته الخامسة المراجعة (American Psychiatric Association، 2022)، بين بداية في الطفولة، حين يظهر سلوك واحد على الأقل من سلوكات الاضطراب قبل العاشرة، وبداية في المراهقة. ويلتقي هذا التمييز مع تصنيف Moffitt (1993): مجموعة صغيرة من الشباب تخرق القواعد في كل مراحل العمر، مع صعوبات عصبية نفسية وبيئة غير مواتية يتراكم بعضها فوق بعض؛ ومجموعة أوسع لا تخرقها إلا في المراهقة.
هناك فارقان دقيقان مهمان في الممارسة. أولا، البداية المبكرة لها أسوأ مآل، لكن البداية في المراهقة ليست هينة: في فوج دنيدن (Dunedin)، كان الأشخاص الذين سلكوا مسار بداية في المراهقة ما زالوا يعانون صعوبات في سن 32، أخف من صعوبات المجموعة المستمرة (Odgers وآخرون، 2008). ثانيا، سن البداية معلومة عن المآل، لا حكم: فهي لا تقال للشاب كأنها وصمة.
الانفعالات الاجتماعية الإيجابية المحدودة
لدى جزء من هؤلاء الشباب، يصاحب السلوكات قليل من الشعور بالذنب ومن التعاطف. وقد جعل DSM-5-TR من ذلك محددا، يغير طريقة قيادة العلاج (القسم 8).
الوبائيات
يصيب الاضطراب نحو 3% من الأطفال في سن الدراسة، ويصيب الذكور ضعف ما يصيب الإناث، ويقترن كثيرا باضطراب فرط الحركة وتشتت الانتباه (ADHD)، ويؤدي كثيرا إلى شخصية معادية للمجتمع في سن الرشد (Fairchild وآخرون، 2019).
5. ما يبقي الاضطراب
أصل الاضطراب متعدد، مكون من عوامل وراثية وبيئية ومن تفاعلها (Fairchild وآخرون، 2019). والعلاج لا يستهدف الأصل: إنه يستهدف ما يبقي السلوكات اليوم. ست آليات تبقيه، وكلها في متناول العلاج.
الإكراه في البيت
هي الدورة الموصوفة لدى الطفل الأصغر سنا (انظر علاج اضطراب التحدي المعارض لدى الطفل: دليل المعالج، القسم 5): طلب، فرفض، فتصعيد، ثم يتراجع أحد الطرفين. وكل منهما يكرر ما أنهى التوتر. وفي المراهقة، تتغير الدورة شكلا. فالتصعيد يسير أسرع وأبعد، لأن الشاب أقوى ويمكنه أن يغادر؛ والوالدان ينتهيان إلى ألا يطلبا شيئا، تفاديا للمواجهة؛ ويتوزع البيت بين فترات انسحاب صامت وأزمات. ولا يبقى إلا القليل من اللحظات الممتعة، وهذا الفراغ هو ما سيملؤه الشاب في الخارج.
الإشراف المفقود
لم يعد الوالدان يعرفان أين هو، ولا مع من، ولا ماذا يفعل. وطالما فسر هذا النقص بقصور في المراقبة. لكن البحث نقل السؤال إلى موضع آخر: لدى مراهقين في الرابعة عشرة، ما يعرفه الوالدان يأتي أساسا مما يرويه لهما الشاب عن نفسه، وهذه المعلومة التلقائية هي الأكثر ارتباطا بقلة خرق القواعد؛ أما جهود الضبط فلا ترتبط بتكيف أفضل إلا بعد استبعاد أثر الشعور بالخضوع للمراقبة، وهو شعور مقترن بتكيف أسوأ (Stattin وKerr، 2000؛ Kerr وStattin، 2000). هذه الدراسات ارتباطية، لكنها تؤسس الخيار الذي يقوم عليه هذا البرنامج: الإشراف يمر أولا عبر العلاقة.
الرفقة والتدريب على الانحراف
في صداقات المراهقين، تعمل التبادلات التي يروي فيها أحدهم خرقا للقواعد فيضحك الآخر أو يستحسن أو يزايد عمل التعزيز: هذا ما سماه Dishion التدريب على الانحراف، وهو ينبئ بزيادة الجنوح والتعاطي والعنف (Dishion وآخرون، 1999). ويثقل هذا التأثير أكثر على شاب رفضه أطفال آخرون، ويكبحه إشراف البالغين، والممارسات الوالدية الإيجابية، والإطار المنظم (Dishion وTipsord، 2011).
ما يقوله الشاب لنفسه قبل أن يتصرف
هناك عائلتان من الأفكار موثقتان جيدا. الأولى تتعلق بتأويل المواقف: نظرة، أو دفعة، أو ملاحظة تقرأ على أنها عدائية ومقصودة. وهذا العزو العدائي مقترن بقوة بالسلوكات العدوانية (Orobio de Castro وآخرون، 2002)، وهو يندرج في نموذج أوسع لمعالجة المعلومات الاجتماعية، يفكك الاستجابة لموقف ما إلى مراحل — رصد المؤشرات، وتأويلها، وتحديد هدف، والبحث عن استجابات ممكنة، وتقييم عواقبها، والتصرف (Crick وDodge، 1994). والثانية تتعلق بالتبرير: أفكار تجعل خرق القواعد مقبولا، بوضع حاجات المرء في المركز، وبإلقاء اللوم على الآخرين، وبالتهوين من الضرر الحاصل، أو بافتراض الأسوأ في الآخرين. وهذه التشوهات الخادمة للذات مقترنة بوضوح بالسلوكات التخارجية (Barriga وGibbs، 1996؛ Helmond وآخرون، 2015).
المدرسة التي تفصل
الفشل الدراسي من عوامل خطر السلوكات المعادية للمجتمع، والسلوكات بدورها تعرض الدراسة للخطر. والفصل من المدرسة يضيف آلية خاصة به: فهو يبعد الشاب عن المكان الأكثر تنظيما في يومه ويمنحه وقت فراغ بلا بالغ. وفي دراسة طولية أجريت على نحو 4000 تلميذ من 12 إلى 16 سنة في أستراليا والولايات المتحدة، كان الفصل المؤقت يزيد احتمال السلوكات المعادية للمجتمع بعد اثني عشر شهرا، مع تساوي عوامل الخطر، ومنها الفشل الدراسي (Hemphill وآخرون، 2006).
المنفعة الفورية
وأخيرا، خرق القواعد يجلب منفعة، وفورا: مالا، أو شيئا، أو احتراما، أو إحساسا قويا، أو نهاية إذلال. أما كلفته فتأتي لاحقا، وهي غير مؤكدة، وكثيرا ما تعاش على أنها ظلم لا على أنها نتيجة. ولهذا فإن برنامجا لا يتكون إلا من العقوبات قليل الحظ في النجاح: ينبغي أيضا أن تجلب سلوكات أخرى منفعة، ومبكرا.
الدائرة الكاملة
الشاب الذي يعيش قليلا من اللحظات الممتعة في البيت وكثيرا من الصراعات يقضي وقته في الخارج؛ وفي الخارج، ينضم إلى أصدقاء يثمنون خرق القواعد؛ والوالدان، اللذان لم يعودا يعرفان شيئا، يتأرجحان بين التهديد والاستسلام؛ والمدرسة تفصله؛ والشاب يقول لنفسه إن البالغين ضده وإن أصدقاءه وحدهم يحترمونه؛ وكل خرق يجلب منفعة يعزز الباقي. هذه الدائرة هي ما ترسمه مع الوالدين في الجلسة P2، ومع الشاب، على طريقته، في الجلسة J3.