بعد حدث صادم: التدخل المبكر — دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. شخص بالغ تعرض، خلال الشهر السابق، لحدث صادم بالمعنى الدقيق: موت، أو تهديد بالموت، أو إصابة خطيرة، أو عنف جنسي، عاشه بنفسه، أو شاهده، أو علم به حين مس شخصا قريبا منه. وتشمل لقاءات التواصل الخاصة بالمراقبة كل الأشخاص المعرضين الذين يحالون إليك؛ أما البروتوكول القصير فيشمل من يعانون اضطراب الكرب الحاد، أو أعراضا مهمة لا تتراجع (القسم 10).

النموذج المرجعي. تكفل على مستويات متدرجة. للجميع، الإسعافات الأولية النفسية، أي مساعدة إنسانية وعملية وغير اقتحامية، تتمحور حول السلامة والحاجات والصلة بالآخرين (منظمة الصحة العالمية وآخرون، 2011)، ومراقبة نشطة، أي لقاءات مبرمجة تتابع تطور الأعراض دون أن تعالجها (National Institute for Health and Care Excellence، 2018). ولمن تبقى أعراضهم واضحة، علاج معرفي سلوكي متمركز حول الصدمة، قصير، مبني على تجارب Bryant ومعاونيه (القسم 11).

الصيغة. يضم البرنامج نوعين من اللقاءات، يسميان باسمين مختلفين لأن دورهما ليس واحدا. لقاءات التواصل هي المراقبة النشطة، لكل الأشخاص المتابعين: ثلاثة لقاءات من 45 إلى 60 دقيقة، منذ الإحالة، ثم بين اليوم العاشر واليوم الثامن عشر، ثم بين اليوم الثامن والعشرين واليوم الخامس والثلاثين؛ ويمكن أن يجرى الأخيران عبر الهاتف. والجلسات هي البروتوكول القصير، لمن يحتاجون إليه: خمس جلسات أسبوعية على الأكثر، مدة كل منها 90 دقيقة، بعد التواصل 2، وأربع إن تحقق معيار الاستجابة في الرابعة (القسم 22)؛ والجلسة التي تقع نحو الأسبوع الرابع تقوم مقام التواصل 3. وفي المجموع: ثلاثة لقاءات تواصل ومكالمة بعد ثلاثة أشهر من الحدث للأشخاص الذين تقتصر متابعتهم على المراقبة؛ ولقاءا تواصل، وخمس جلسات على الأكثر، وثلاث جلسات تذكير، بعد شهر وثلاثة أشهر وستة أشهر، لمن يتلقون البروتوكول.

الآلية المستهدفة. ترك التعافي الطبيعي يعمل حيث يعمل، ورفع ما يعطله عند من يتعطل لديهم: تجنب الذكرى والوضعيات، والمعاني المهددة التي يعطيها الشخص للحدث ولردود فعله هو (القسم 5).

التواصل أو الجلسة	الموضوع	الناتج
التواصل 1، منذ الإحالة	الاستقبال، والتأمين، والإعلام	حاجات عملية عولجت، سجل مسلم، التواصل التالي محدد التاريخ
التواصل 2، من اليوم 10 إلى اليوم 18	القياس والفرز	منحى مقروء، قرار مكتوب: المراقبة أو العلاج
التواصل 3، من اليوم 28 إلى اليوم 35	إعادة التقييم والتوجيه	متابعة مختتمة، أو ممددة، أو إحالة إلى دليل اضطراب ما بعد الصدمة
الجلسة 1	الفهم والقرار	دائرة مرسومة، قائمة تجنب منقطة
الجلسة 2	الرواية	أول رواية كاملة، تحديث منجز
الجلسة 3	النقاط الساخنة وما تثيره من أفكار	نقاط ساخنة مستعادة، معتقدات أعيد تنقيطها
الجلسة 4	العودة إلى الوضعيات	تعرض حي منجز، رواية متماسكة من أولها إلى آخرها
الجلسة 5	الحصيلة وما بعدها	قياسات معادة، خطة مكتوبة، قرار

ما يأخذه الشخص معه. ثماني بطاقات قابلة للطباعة، منها واحدة للمقربين (القسم 33). ويمكن أن يسلم إليه الدليل الموجه إلى عامة الناس فهم الصدمة ونافذة التحمل منذ التواصل الأول.

ما يميز هذا البرنامج عن أدلة هذا الموقع الأخرى. هو الوحيد الذي يتناول الشهر الأول، قبل أن يتكون اضطراب: اضطراب ما بعد الصدمة عند البالغين: دليل المعالج يعالج الاضطراب المستقر، أما هذا الدليل فيقرر أولا من يحتاج إلى علاج، والجواب، عند أغلب الأشخاص المعرضين، أن لا حاجة إلى أي علاج. وهو يصف أيضا ما يفعل للجميع دون علاج، وما يمتنع عنه: التفريغ النفسي والأدوية الوقائية.

2. قبل البدء

القرارات الأربعة المسبقة

هل الشخص في أمان اليوم؟ قد ينتهي الحدث دون أن ينتهي الخطر: معتد معروف وطليق، أو عنف داخل الزوجين، أو تهديد بالانتقام، أو مسكن مدمر. وما دام الخطر قائما، نحمي قبل أن نعمل على الذكرى (القسم 9).

هل هناك حالة طارئة طبية أو نفسية؟ إصابة لم تفحص، أو إصابة في الرأس، أو اختلاط ذهني، أو تسمم، أو خطر انتحاري حاد: كل ذلك يسبق كل ما عداه (القسمان 8 و9).

منذ متى، وفي أي اتجاه يتطور الأمر؟ في الأيام الثلاثة الأولى، لا يوضع أي تشخيص. وحتى شهر، نتحدث عن رد فعل حاد أو عن اضطراب الكرب الحاد؛ وبعده، عن اضطراب ما بعد الصدمة (PTSD) إن وجد. وما يهم قبل كل شيء هو المنحى: الأعراض التي تتناقص من أسبوع إلى آخر لا تستدعي الإجراء نفسه الذي تستدعيه أعراض تبقى على حالها (القسم 10).

وعن أي حدث نتحدث؟ حادث واحد عند شخص بلا سوابق لا يتابع كما يتابع حداد على موت عنيف، أو اعتداء جنسي، أو حدث يوقظ حدثا آخر أقدم منه (القسمان 8 و28).

ما لا يعالجه هذا البرنامج

لا يعالج اضطراب ما بعد الصدمة المكتمل. بعد شهر، حين تجتمع المعايير أو تبقى الأعراض مهمة، تتم الإحالة إلى اضطراب ما بعد الصدمة عند البالغين: دليل المعالج (القسم 18).

لا يعالج عواقب الصدمات المتكررة والمطولة، كالعنف الذي تعرض له الشخص في طفولته أو سنوات من العنف الزوجي، حتى حين يكون حدث حديث هو ما جاء بالشخص. فاضطراب ما بعد الصدمة المعقد يندرج ضمن اضطراب ما بعد الصدمة المعقد: دليل المعالج.

لا يعالج الضيق الذي يلي ضربة قاسية لا تهدد الحياة، كالتسريح من العمل أو الانفصال. فإن فاض، فهو يندرج ضمن اضطراب التكيف: دليل المعالج.

ولا يطبق كما هو على الطفل والمراهق. يقول القسم 27 ما الذي يتغير وإلى أي دليل يتجه المعالج.

كيف يستعمل

اقرأ النص كله قبل التواصل الأول، وخصوصا الأقسام 3 و9 و12 و25: الفرز، والسلامة، وما لا يفعل، والإسعافات الأولية النفسية. ويستعير البروتوكول القصير تقنية التعرض من دليل اضطراب ما بعد الصدمة عند البالغين: اقرأ أقسامه من 30 إلى 33 قبل الجلسة 2، وكذلك القسم 26 من هذا الدليل، الذي يقول ما الذي يتغير في الشهر الأول.

وثلاثة تنبيهات خاصة بهذه اللحظة.

الخطر الأول هو الإفراط في الفعل. اقتراح علاج على الجميع، ودفع الشخص إلى رواية الحدث وهو لا يزال ساخنا، وقراءة ردود فعل متوقعة على أنها أعراض: هذه الأفعال، التي تصدر عن طيبة، لا تساعد، وبعضها يضر (القسم 12).

والخطر الثاني هو ألا يفعل شيء بعد ذلك. قول «عد إن لم تكن بخير» يترك وحدهم من هم في حال سيئة، لأن التجنب جزء من الصورة السريرية ولأنهم لن يعودوا من تلقاء أنفسهم. أنت من يعاود الاتصال، في تاريخ محدد.

والإشراف مهم هنا أيضا، لأن هذه الروايات تعرض السريري نفسه (القسم 31).

3. أربع صور سريرية لا ينبغي الخلط بينها

أربع حالات تعرض في الشهر الأول، ولا تستدعي التدبير نفسه.

1. رد الفعل المتوقع

ما تلاحظه. في الأيام التالية، صور تعود، ونوم متقطع، وإجفال، وتهيج، وحزن، وإحساس بعدم الواقعية، ورغبة في تجنب ما يذكر بالحدث. هذه هي القاعدة بعد حدث من هذا النوع، لا الاستثناء.

ما يوجه. المنحى والأداء: الأعراض تتناقص، والشخص يواصل القيام بالأساسي، ولو بوتيرة أبطأ. وهذا هو المسار الأكثر شيوعا. ففي مراجعة شملت 54 دراسة تابعت أشخاصا معرضين، كان المسار الأكثر شيوعا هو الصمود، أي أعراض بقيت ضعيفة طوال المتابعة، لدى 65,7 % من الأشخاص في المتوسط؛ ويليه التعافي، أي أعراض مرتفعة في البداية ثم متناقصة، لدى 20,8 % (Galatzer-Levy وآخرون، 2018).

ما يترتب على ذلك. الإسعافات الأولية النفسية، والإعلام، والاستئناف التدريجي للأنشطة، وتواصل محدد التاريخ. لا علاج، ولا رواية مفروضة، ولا تفريغ نفسي (القسم 12).

2. اضطراب الكرب الحاد

ما تلاحظه. بين ثلاثة أيام وشهر بعد الحدث، صورة سريرية غنية وشديدة: ذكريات وكوابيس تفرض نفسها، ومزاج منطفئ، وتفارق، وتجنب واضح، وفرط تنشيط، مع معاناة أو أثر واضحين (القسم 7).

ما يوجه. عدد المظاهر، وشدتها، وأثرها: لم يعد الشخص ينام، ولا يخرج، ولا يعمل. وهذا التشخيص يصف ضيقا شديدا، لكنه وحده يتنبأ بالتطور تنبؤا ضعيفا، لأن أغلب الأشخاص الذين يصابون لاحقا باضطراب ما بعد الصدمة لم يكونوا قد عانوا منه (Bryant، 2011).

ما يترتب على ذلك. البروتوكول القصير في الأقسام 19 إلى 23، يقترح منذ التواصل الثاني.

3. أعراض واضحة دون الصورة الكاملة

ما تلاحظه. استعادات وتجنب حقيقيان، لكن بعدد غير كاف لاضطراب الكرب الحاد، أو ضيق لا يتناقص.

ما يوجه. المستوى والمنحى: الصورة الجزئية التي تتحسن لا تكسب شيئا من علاج مبكر، أما الأعراض المرتفعة التي لا تنخفض فتدل على أشخاص يتعافون بصعوبة وحدهم (القسم 10).

ما يترتب على ذلك. المراقبة النشطة، والبروتوكول القصير إن بلغت الأعراض معلم الشدة المحدد في القسم 10، مع أثر واضح، ولم تنخفض (القسم 17).

4. اضطراب آخر، ظهر أو أيقظه الحدث

ما تلاحظه. اكتئاب، أو نوبات هلع، أو استهلاك للكحول يتسارع، أو عودة اضطراب قديم، يتصدر الصورة قبل الاستعادات.

ما يوجه. ما يهيمن، والتاريخ: نوبة اكتئابية سابقة، أو اضطراب ما بعد صدمة قديم أيقظه الحدث الأخير، أو اضطراب استعمال كان موجودا من قبل.

ما يترتب على ذلك. دليل الاضطراب المهيمن، مثل علاج الاكتئاب لدى البالغين: دليل المعالج أو اضطراب تعاطي الكحول: دليل المعالج، مع الإبقاء على لقاءات التواصل (القسم 8).

الأمور الثلاثة الأخرى التي ينبغي استبعادها

إصابة في الرأس، تغير تفسير اضطرابات الذاكرة والتركيز؛ واختلاط ذهني أو تسمم، قد يشبهان التفارق (القسم 8)؛ وخطر حالي، لأن فرط اليقظة عند شخص لا يزال مهددا ليس عرضا (القسم 9).

أسئلة الفرز الثلاثة

«منذ ما حدث، ما الذي يعود إليك دون أن تستدعيه، وكم مرة في اليوم؟» يعزل هذا السؤال الاستعادات وتواترها.

«ما الذي لم تعد تفعله، أو لم تعد تفعله بالطريقة نفسها؟» يعزل التجنب، العامل الرئيسي في استمرار الأعراض (القسم 5).

«منذ أسبوع، هل يتناقص هذا، أو يبقى كما هو، أو يزداد؟» يعطي المنحى، الذي يحدد التدبير.

4. ردود الفعل في الشهر الأول

ما يعيشه الشخص

الاقتحامات. صور، أو أصوات، أو روائح، أو أحاسيس من الحدث تفرض نفسها، تثيرها في الغالب مذكرات ضئيلة جدا، وكوابيس.

التفارق. انطباع بعدم الواقعية، أو برؤية الذات من الخارج، أو ثغرات في الذاكرة. وهو شائع أثناء الحدث وفي الساعات التي تليه.

التجنب. ألا يعود الشخص يمر بالشارع، وألا يعود يركب السيارة، وأن يغير الموضوع، وأن يشغل نفسه بلا توقف، وأن يشرب لينام.

فرط التنشيط والمزاج. إجفال، ويقظة في كل لحظة، وتهيج، وأرق؛ وحزن، وذنب، وغضب، وخزي.

ما هو خاص بالشهر الأول

كل شيء لا يزال في حركة. تتغير الأعراض من يوم إلى آخر، وتتوالى الإجراءات: العلاج، والشكوى، والتأمين، والجنازة، والعودة إلى العمل. وجزء من الضيق يأتي من هذه الإجراءات أكثر مما يأتي من الذكرى، وهو يحتاج إلى مساعدة عملية.

الشخص يفسر ما يحدث له. «أنا أفقد عقلي»، «لن أعود أبدا كما كنت»: هذه التفسيرات، التي نسمعها منذ التواصل الأول، تؤثر في ما يلي (القسم 5).

المقربون ينتظمون حول الحدث. يرافقون الشخص في كل مكان، ويغربلون المعلومات، ويتجنبون الحديث عنه. وهذا في الغالب سند ثمين، وأحيانا طريقة لتقاسم التجنب (القسم 29).

ما لا ينبغي أن يقلق، وما ينبغي أن يقلق

لا ينبغي أن يقلق وحده: أعراض، ولو كانت شديدة، في الأيام الأولى؛ وتفارق أثناء الحدث؛ وأسبوع أصعب بعد جلسة استماع أو عودة إلى المكان.

ينبغي أن يقلق: أعراض لا تتناقص بعد أسبوعين إلى ثلاثة، وتجنب يتسع، وتفارق يستمر بعد الأيام الأولى، واجترار يشغل الأيام، واستهلاك يزداد، وأفكار انتحارية، وأثر كبير جدا في النوم أو العمل أو متابعة العلاج (القسمان 5 و10).

5. ما الذي يجعل رد الفعل يستقر

عوامل الخطر، وحدودها

ما يتعلق بما قبل الحدث. سوابق نفسية، وصدمات سابقة، وعنف في الطفولة، وسوابق عائلية. وآثارها، إذا أخذ كل منها على حدة، متواضعة (Brewin وآخرون، 2000).

ما يتعلق بالحدث وبما بعده. شدة الحدث، ونقص السند، والصعوبات التي تتراكم بعده، تزن أكثر قليلا من العوامل السابقة (Brewin وآخرون، 2000). وللتهديد بالموت كما يدركه الشخص، وللانفعالات، وخصوصا للتفارق أثناء الحدث، وزن أيضا (Ozer وآخرون، 2003). ونوع الحدث له أثر: فبعد العنف المتعمد، يميل تواتر اضطراب ما بعد الصدمة إلى الارتفاع خلال السنة الأولى بدل أن ينخفض (Santiago وآخرون، 2013).

ما تتيحه، وما لا تتيحه. تساعد على تقرير من ينبغي معاودة الاتصال به أولا؛ ولا تقول من سيصاب باضطراب. ولهذا يقيس هذا البرنامج بدل أن يتكهن.

ما يبقي الأعراض

يشرح النموذج المعرفي لاضطراب ما بعد الصدمة الذي وضعه Ehlers وClark (2000) لماذا لا تنطفئ بعض ردود الفعل: يحتفظ الشخص بإحساس بتهديد حاضر، لسببين، ويتبنى استراتيجيات تمنع هذا الإحساس من أن يصحح.

المعاني المهددة. ما يستنتجه الشخص من الحدث، «العالم خطير»، «إنه خطئي»، ومن ردود فعله هو، «أنا أفقد عقلي»، «لقد تضررت إلى الأبد». وفي دراسة أترابية شملت 967 شخصا فحصوا في الطوارئ بعد حادث سير، كان التفسير السلبي للاقتحامات والاجترار بعد ثلاثة أشهر من أفضل المنبئات بالأعراض بعد سنة (Ehlers وآخرون، 1998).

الذكرى غير المرتبة. تبقى مجزأة، وحسية، بلا علامة زمنية، وتنطلق بفعل مؤشرات أولية، صوت أو رائحة، لا بفعل تذكر إرادي: وهذا ما يعطي الانطباع بأن الحدث يتكرر (Ehlers وClark، 2000).

الاستراتيجيات التي تمنع التصحيح. تجنب المذكرات، وكبت الأفكار، والاجترار، أي الدوران في حلقة مفرغة حول أسئلة لا جواب لها («لماذا أنا؟»، «ماذا لو كنت غادرت أبكر؟»)، وسلوكيات الأمان، أي تلك الاحتياطات غير المجدية التي تعطي الإحساس بأن الخطر قد أبعد، مثل التحقق بلا انقطاع أو الجلوس والظهر إلى الحائط، والكحول. وهي تريح في اللحظة، وتمنع الذكرى من أن ترتب، وتمنع تنبؤات الخطر من أن تكذبها الوقائع. فبعد أربعة أسابيع من حادث، كان التفارق المستمر والاجترار ينبئان بالتطور أفضل من ردود الفعل الأولية (Murray وآخرون، 2002).

الدائرة، في جملة واحدة

مذكر يثير اقتحاما؛ فيرى فيه الشخص علامة على أنه في حال سيئة أو على أن الخطر يعود؛ فيتجنب، أو يجتر، أو يشرب؛ فتبقى الذكرى خاما والتفسير على حاله؛ والمذكر التالي يثير أكثر. هذه الدائرة هي التي ترسمها معه في الجلسة 1.

---