اضطراب تعاطي الكحول: دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. اضطراب تعاطي الكحول من الخفيف إلى الشديد عند البالغين، في إطار خارجي، لدى شخص قيمت حالته الجسدية ويؤطر انسحابه طبيا إن كان ضروريا.

النموذج المرجعي. علاج معرفي سلوكي للإدمانات (Carroll وKiluk، 2017)، يجمع المقابلة التحفيزية في البداية (Miller وRollnick، 2013؛ القسم 29)، والتحليل الوظيفي لمواقف الاستهلاك (القسم 30)، واكتساب المهارات (Monti وزملاؤه، 2002) — الرغبة الملحة، والرفض، والانفعالات، والنوم — والوقاية من الانتكاس (Witkiewitz وMarlatt، 2004؛ القسم 32). ويجرى العمل مع الطبيب الذي يتابع الجانب الجسدي والدوائي.

الصيغة. اثنتا عشرة جلسة من 50 دقيقة، واحدة أسبوعيا. وجلسة واحدة، هي التاسعة، تشرك المحيط. ثم تباعد تدريجي تتولاه ثلاث جلسات تذكير (القسم 28)، بعد شهر وثلاثة أشهر وستة أشهر من الجلسة الثانية عشرة، لأن هذه هي الفترة التي يتقرر فيها كل شيء.

الآلية المستهدفة. استبدال استجابة تلقائية باستجابة مختارة، في مواقف محددة سلفا. لا نشتغل على الإرادة: نشتغل على المواقف، وعلى الرغبات الملحة، وعلى ما يحدث في الدقائق العشر التي تلي الكأس الأولى.

الجلسة	الموضوع	ناتج الجلسة
1	التقييم وتحديد الهدف	هدف مكتوب، وسلامة الانسحاب محسومة
2	ميزان القرار	ما له وما عليه، بخط يده
3	السجل والتحليل الوظيفي	أربعة مواقف مفككة
4	التغييرات الأولى	ثلاث قواعد ملموسة مطبقة
5	الرغبة الملحة	رغبة ملحة عبرت دون شرب
6	الرفض	ثلاثة رفوض محضرة ومجربة
7	الانفعالات دون كحول	ما كان الكحول يسويه، مدرجا
8	النوم والجسد	نوم أعيد بناؤه، وفحوص أعيد النظر فيها
9	المحيط	جلسة مشتركة، واتفاق مكتوب
10	المواقف عالية الخطورة	خطة مكتوبة لخمسة مواقف
11	الزلة	سلوك مكتوب قبل أن تقع
12	الحصيلة والانتكاس والصيانة	خطة صيانة، وقياسات معادة

ما يأخذه الشخص معه. سبع بطاقات قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 39: سجلي، وميزاني، ووضعياتي، ورغبتي، ورفضي، وركن المقربين، وخطتي لما بعد.

ما يميز هذا البرنامج عن أدلة هذا الموقع الأخرى. مسألة سلامة حيوية موضوعة قبل كل شيء آخر. أما في ما عدا ذلك، فهو يشترك مع الدليلين اضطراب تعاطي القنب: دليل المعالج واضطراب القمار: دليل المعالج في هدف يمكن التفاوض عليه، وفي جلسة كاملة مخصصة للزلة، مكتوبة قبل أن تقع. والزلة استهلاك معزول، نميزه عن الانتكاسة، أي العودة إلى النمط السابق (القسم 32).

2. قبل البدء

القرارات الأربعة المسبقة

هل هناك اعتماد جسدي؟ هذا هو السؤال الأول، قبل أي سؤال آخر. القسم 4. فإن وجد، لا يقرر أي توقف ولا أي تقليص سريع دون طبيب.

ما هو الهدف؟ امتناع أم تقليص. القسم 5. ويطرح هذا السؤال في الجلسة الأولى ويعاد تقييمه.

هل أنجز الفحص الجسدي؟ القسم 10. الكبد، والدم، والجهاز العصبي، والحالة التغذوية.

وماذا هناك أيضا؟ مواد أخرى، واكتئاب، وقلق، وصدمة، وخطر انتحاري. القسم 9.

ما لا يعالجه هذا البرنامج

لا يدير انسحابا. فالانسحاب فعل طبي. وهذا الدليل يصف ما يجري قبله وبعده.

لا يعالج الحالات المستعجلة. فالهذيان الارتعاشي والتشنجات واعتلال الدماغ، الموصوفة في القسم 4، أو التسمم الحاد الشديد، حالات مستعجلة طبية ولا تنتظر موعدا الأسبوع المقبل.

لا يعالج وحده اضطرابا شديدا مع مرض نفسي مرافق ثقيل. فذلك يستدعي جهازا مدمجا، يعالج فيه الإدمان والاضطراب النفسي معا، على يد فريق واحد أو فرق منسقة فيما بينها.

ولا يعالج المواد الأخرى، وإن كانت المبادئ تنتقل جزئيا.

كيف يستعمل

اقرأوا النص كاملا قبل الجلسة الأولى، وخصوصا الأقسام 4 و5 و29 و30 و32: الانسحاب، والهدف، والمقابلة التحفيزية، والتحليل الوظيفي، والوقاية من الانتكاس.

كل جلسة موصوفة وفق الهيكل نفسه: الهدف، والسير على خطوات، وما تقولونه، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال.

وثلاثة تنبيهات خاصة بهذا السبب للاستشارة.

الخزي هائل وهو ينظم كل شيء. كثير من المرضى يكذبون في الكميات في الجلسة الأولى، لا تلاعبا بل لأنهم قضوا سنوات في الإخفاء. وهذا يصحح مع الوقت ومع طريقة السؤال، لا بالارتياب.

التردد ليس مقاومة. لا أحد يأتي وهو يريد التوقف مئة في المئة. والمريض الذي يقول لكم إنه غير متأكد من رغبته في التوقف يعطيكم مادة الجلسة 2.

والانتكاسات جزء من الصورة. فعلاج لم يلتق قط بانتكاسة هو علاج قصير. والسؤال ليس تفادي كلها، بل تقصيرها.

3. أربعة مواقف لا ينبغي الخلط بينها

1. الاستعمال الخطر، دون اضطراب

ما تلاحظونه. استهلاك يتجاوز معالم الخطر الأدنى، أي الحدود اليومية والأسبوعية التي توصي بها السلطات الصحية في كل بلد، دون فقدان للسيطرة، ودون مظاهر انسحاب، ودون أثر كبير على الحياة.

ما يترتب على ذلك. تدخل قصير: القياس، والإعلام، وتحديد هدف مرقم، والمتابعة. وهو فعال، ويستغرق خمس عشرة دقيقة، ويستعمل أقل بكثير مما ينبغي.

2. اضطراب التعاطي دون اعتماد جسدي

ما تلاحظونه. فقدان للسيطرة، ومحاولات توقف فاشلة، واجتياح للوقت وللأفكار، وأثر على الحياة — لكن دون مظاهر انسحاب حين يتوقف الشخص.

ما يترتب على ذلك. البرنامج الموصوف هنا، بهدف قد يكون التقليص. القسم 5.

3. اضطراب التعاطي مع اعتماد جسدي

ما تلاحظونه. رعشة في الصباح، وتعرق ليلي، وقلق صباحي يزول مع الكأس الأولى، واستهلاك صباحي، وتحمل مرتفع، وأحيانا سوابق تشنجات أو هذيان.

ما يترتب على ذلك. القسم 4، قبل كل شيء آخر. فالانسحاب يحضر طبيا، والامتناع هو الهدف الذي ينبغي التوصية به (القسم 5).

4. الاستهلاك الثانوي لاضطراب آخر

ما تلاحظونه. يستعمل الكحول للنوم، أو لاحتمال قلق اجتماعي، أو لإطفاء استعادات، أو لرفع مزاج منهار.

ما يوجه. التسلسل الزمني، أي معرفة أي الاضطرابين ظهر أولا، والوظيفة: اسألوا دائما لماذا تشرب الكأس.

ما يترتب على ذلك. يعالج الاثنان، والترتيب يتوقف على الشدة. فاستهلاك كثيف يمنع علاج أي شيء آخر؛ واستهلاك معتدل في خدمة قلق اجتماعي يعالج معه.

أسئلة الفرز الثلاثة

«ماذا يحدث حين لا تشربون أربعا وعشرين ساعة؟» السؤال الذي يعزل الاعتماد الجسدي، وأهم الثلاثة.

«لماذا تشرب الكأس؟» السؤال الذي يعزل الوظيفة.

«ماذا جربتم من قبل، وماذا حدث؟» السؤال الذي يخبر عن الشدة، وعن حالات الانسحاب السابقة، وعما نجح.

وملاحظة عن الإنكار

ما يسمى إنكارا يغطي ثلاثة أمور مختلفة: الخزي، وهو يدفع إلى الإخفاء؛ والتردد، وهو يدفع إلى التهوين؛ وجهل حقيقي، وهو نادر. والثلاثة تعالج، ولا يعالج أي منها بالمواجهة.

4. الانسحاب: ما هو خطر

لماذا وضع هذا القسم هنا

لأنه الاستطباب الوحيد في هذا الموقع الذي قد يقتل فيه التوقف عن سلوك. فمريض معتمد يقرر مساء أحد أن يتوقف تماما، وحده، قد يصاب بتشنج يوم الثلاثاء.

ما ينبغي معرفته

تظهر متلازمة الانسحاب في الساعات التالية لانخفاض الكحول في الدم، غالبا بعد ست إلى اثنتي عشرة ساعة من الكأس الأخيرة، وتبلغ ذروتها في يومين إلى ثلاثة.

مظاهرها المعتادة. رعشة، وتعرق، وقلق، وغثيان، وتسرع قلب، وأرق، وتهيج.

مضاعفاتها الخطيرة. التشنجات، وتقع غالبا في اليومين الأولين. والهذيان الارتعاشي، الذي يجمع التخليط والهلاوس والهياج وعدم الاستقرار الخضري (تقلبات النبض وضغط الدم والحرارة)، ويظهر عموما بين يومين وأربعة أيام، ويهدد الحياة (Mayo-Smith وزملاؤه، 2004).

العوامل التي ترفع الخطر. سوابق انسحاب معقد، واستهلاك يومي مرتفع وقديم، واستهلاك صباحي، وسن متقدمة، ومرض جسدي مرافق، والاقتران بمهدئات أخرى.

ما تفعلونه

تطرحون الأسئلة. رعشة عند الاستيقاظ، وتعرق ليلي، وحاجة إلى الشرب صباحا، وسوابق تشنجات أو هذيان، ومحاولات توقف وما جرى فيها.

لا تنصحون أبدا بتوقف مفاجئ لمن تظهر عليه هذه العناصر.

توجهون إلى الطبيب لتقييم انسحاب وتنظيمه — خارجيا مع مرافقة، أو استشفائيا عند وجود أحد الدواعي المذكورة بعد هذا مباشرة.

وتعرفون دواعي الاستشفاء. سوابق هذيان أو تشنجات، ومرض جسدي مرافق شديد، وغياب محيط، وفشل انسحاب خارجي، واضطرابات نفسية مرافقة، وتعدد المواد.

وتعرفون كيف تميزون حالة مستعجلة. تخليط، وهلاوس، وتشوش في التوجه، وحمى، وهياج: هذا لا يحل عبر الهاتف.

ما تقولونه للمريض

«لن أطلب منكم التوقف غدا صباحا. فعند شخص يشرب مثلكم، قد يكون التوقف دفعة واحدة وحده خطرا، وهذا يحضر مع طبيب.»

مسألة فيتامين B1

نقص الثيامين، أي الفيتامين B1، شائع في هذه الفئة، ونتيجته العصبية، أي اعتلال دماغ فيرنيكه، حالة مستعجلة: فهي خطيرة، وقد تصبح غير قابلة للتراجع إن لم تعالج في الوقت المناسب. والتعويض من شأن الطبيب؛ ودوركم أن تعرفوا أنه موجود، وأن تقلقوا أمام اضطرابات في المشي، أو اضطرابات في حركة العينين، أو تخليط.

بعد الانسحاب

الانسحاب الناجح ليس علاجا. هو البداية: فبلا مرافقة، المعاودة هي القاعدة. وهذا بالضبط ما تصفه بقية هذا الدليل.

5. امتناع أم تقليص: مسألة الهدف

لماذا تطرح

لأن فرض الامتناع على من لا يريده ينتج أمرين: مريضا لا يعود، ومريضا يكذب. ولأن التقليص، عند جزء من الناس، هدف قابل للتحقيق ومفيد.

متى يكون الامتناع هو الهدف الذي ينبغي اعتماده

اعتماد جسدي مستقر، وخصوصا مع سوابق انسحاب معقد.

مرض كبدي متقدم، أو مرض جسدي آخر يفاقمه الكحول.

حمل.

علاج دوائي غير متوافق مع الكحول.

سابقة فشل متكرر لمحاولات التحكم. فمن حاول عشر مرات أن يشرب باعتدال، لا يوجد سبب لنجاح المرة الحادية عشرة.

استهلاك مقترن بسلوكيات خطرة — سياقة، وعنف.

واختيار الشخص نفسه، وهو سبب كاف.

في الحالات الست الأولى، توصون بالامتناع بوضوح، وتشرحون السبب. وإن رفضه الشخص، فلا ترفضون الرعاية لذلك: تعملون مع الطبيب على تقليص الأضرار، ويعاد طرح السؤال عند الموعد المتفق عليه (National Institute for Health and Care Excellence، 2011).

متى يكون التقليص هدفا مشروعا

عند شخص لا ينطبق عليه أي من الحالات الست السابقة — ولا سيما بلا اعتماد جسدي، وبلا مضاعفات جسدية، وبلا سوابق فشل في التحكم —، ويرفض الامتناع. في هذه الحال، هدف تقليص يدار جيدا خير بما لا يقاس من رفض للعلاج.

كيف يطرح السؤال

نعلم، ولا نحسم من البداية. تعرضون ما يقوله الطب، وتذكرون بما لاحظه الشخص في محاولاته السابقة، وتقولون ما تلاحظونه عنده.

نرقم الهدف. فهدف تقليص بلا أرقام غير موجود: عدد الكؤوس في المناسبة، وعدد الأيام بلا كحول في الأسبوع، والمواقف التي لا يشرب فيها.

نحدد موعدا للتقييم: الجلسة 6، ثم الجلسة 12. وإن لم يصمد الهدف، أعيد طرح السؤال — وهذا متفق عليه سلفا، مما يجنب أن يبدو الأمر لوما.

ونكتبه. يؤرخ الهدف ويوقع، ويحتفظ الشخص بنسخة منه.

ما لا ينبغي فعله

فرض الامتناع شرطا للحصول على الرعاية، حتى حين يكون هو الهدف الموصى به.

قبول هدف تقليص بلا أرقام.

ورفض إعادة مناقشة الهدف حين لا يصمد. فإعادة التقييم ليست فشلا: هي جزء من البروتوكول.

---