هذا البرنامج دليل علاجي موجه إلى مهنيي الصحة النفسية. يفترض تدريبا سريريا وخبرة في العمل مع البالغين وإطارا للإشراف. وهو لا يحل محل حكمكم السريري ولا محل مسؤوليتكم الأخلاقية. أعيدت صياغة المعايير التشخيصية بكلماتنا ولم تنقل حرفيا أبدا: ارجعوا إلى الأدلة الأصلية لنص المعايير.
1. البرنامج في لمحة
دواعي الاستعمال. نوبة اكتئاب جسيم لدى البالغ، خفيفة إلى شديدة، منفردة أو نكوصية، مع علاج دوائي مصاحب أو من دونه.
النموذج المرجعي. العلاج المعرفي للاكتئاب عند بيك وزملائه، والتنشيط السلوكي في صورته المنظمة عند مارتل وديميدجيان وهيرمان-دن. يلتزم البروتوكول بالترتيب الذي تدعمه المعطيات: السلوكي أولا، ثم المعرفي، ثم المعتقدات أخيرا.
الشكل. ست عشرة جلسة فردية مدة كل منها 50 دقيقة: أسبوعية حتى الجلسة 10، ثم كل أسبوعين. وجلستا متابعة، بعد شهر ثم بعد ثلاثة أشهر.
الآلية المستهدفة. ليس رفع المزاج مباشرة، بل أربعة تغييرات: إعادة تشغيل سلوكيات تنتج تعزيزا، وقطع الاجترار، وتفكيك التأويلات التي تبقي الانسحاب، وجعل المريض قادرا على التعرف على النوبة التالية وإيقافها.
| الجلسة |
الموضوع |
ناتج الجلسة |
| 1 |
التقييم والقياس ووضع الإطار |
سجل مثبت، خطر مقدر |
| 2 |
صياغة الحالة والنموذج |
صياغة مكتوبة للحالة |
| 3 |
التنشيط: الملاحظة |
أسبوع من الأنشطة مسجل |
| 4 |
التنشيط: البرمجة |
ثلاثة أنشطة مخططة |
| 5 |
عوائق التنشيط |
تحليل برمجة فاشلة |
| 6 |
الاجترار |
إشارة وتأجيل مثبتان |
| 7 |
رصد الأفكار |
سجل بثلاثة أعمدة |
| 8 |
وضع الأفكار على المحك |
سجل بخمسة أعمدة |
| 9 |
التجارب السلوكية |
تنبؤ واحد مختبر |
| 10 |
حل المشكلات |
مشكلة واحدة عولجت في ست خطوات |
| 11 |
النوم والجسد والمواد |
ساعة نهوض ثابتة |
| 12 |
العلاقات وما انطفأ |
استئناف تواصلين |
| 13 |
القواعد والمعتقدات |
قاعدة محددة وملينة |
| 14 |
النقد الذاتي |
رد مكتوب على الصوت الناقد |
| 15 |
التثبيت |
ورقة الانتكاس بدأت |
| 16 |
الحصيلة والوقاية من الانتكاس |
خطة مكتوبة بخط اليد |
ما يأخذه المريض معه. سبع أوراق عمل قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 36 ويمكن تنزيلها من هذه الصفحة: سجلي، أيامي، أفكاري، تجاربي، خطة سلامتي، اجتراري، خطة انتكاسي.
ما يميز هذا البرنامج عن المساندة. المساندة ترافق النوبة. وهذا البرنامج يفعل ثلاثة أشياء إضافية: يعيد تشغيل السلوكيات قبل أن ترجع الرغبة، ويعالج الاجترار بوصفه سلوكا لا فكرة، ويعد صراحة للنوبة التالية — لأنه على الأرجح ستكون هناك واحدة.
2. قبل أن تبدأوا
لمن هذا البرنامج
هذا النص موجه إلى الأخصائيين النفسيين والأطباء النفسيين والمعالجين النفسيين والأطباء المدربين على العلاج المعرفي السلوكي للبالغين. ويفترض أنكم تعرفون كيف تجرون مقابلة تشخيصية، وكيف تقدرون خطر الانتحار وتتصرفون بناء عليه، وكيف تعملون مع الجهة الواصفة للدواء.
وهو ليس موجها للمرضى. فهو يتضمن الإجراءات والعتبات ومعايير عدم الاستجابة، ويتناول مسائل — الانتحار، الدواء، المآل، عدم الاستجابة — يجب أن تقال بطريقة أخرى حين نخاطب الشخص المعني.
السؤال السابق: عن أي اكتئاب نتحدث؟
ثلاثة قرارات تتخذ قبل أول إجراء، وهي لا تتخذ في جلسة واحدة.
هل هذه نوبة اكتئاب جسيم؟ أسبوعان من الانهيار بعد انفصال ليسا كذلك. القسم 5 يعطي العناصر، والقسم 7 يعطي ما يجب استبعاده.
هل حدثت هوس خفيف أو هوس؟ هذا أهم سؤال في الدليل كله، ويطرح على كل مريض مكتئب، من دون استثناء. فاضطراب ثنائي القطب المعالج بوصفه اكتئابا أحادي القطب يعرض لتحول، والتشخيص يفوت في نسبة معتبرة من الحالات لأن أحدا لم يطرح السؤال. انظروا القسم 7.
ما هو خطر الانتحار، الآن؟ القسم 10 مخصص له كله، وهو ليس اختياريا.
ما لا يعالجه هذا البرنامج
لا يعالج حدادا يسير في مجراه. التمييز مشروح في القسم 7؛ وهو دقيق ولا يحسم بالمدة وحدها.
لا يعالج اكتئابا ثنائي القطب. للعمل السلوكي والمعرفي موضع هناك، لكن في إطار مختلف، مع مثبت للمزاج ويقظة على إيقاع النوم واليقظة.
لا يعالج وحده اكتئابا شديدا بسمات ذهانية أو ببطء شديد أو بسوء تغذية. هذه حالات يأتي فيها الرأي النفسي أولا، وأحيانا الإدخال إلى المستشفى.
لا يحل محل التقييم الطبي. الفحص الجسدي جزء من التقييم، ومسألة الدواء من اختصاص الطبيب.
ما ليس هو هذا البرنامج
ليس علاجا دوائيا ولا يحل محله. موضع الدواء مذكور في القسم 12، بوضوح ومن دون مواربة.
ليس علاجا للأسباب. للتاريخ وزنه ويستعاد في الجلسة 2، لكن النوبة تعالج عبر ما يبقيها اليوم، لا عبر ما أطلقها قبل عشرين سنة.
ليس برنامجا للتفكير الإيجابي. لا نستبدل الأفكار السوداء بأفكار سارة: نضعها على محك الوقائع، وقد تكون صحيحة — وعندها ننتقل إلى حل المشكلات.
كيف تستعملونه
اقرؤوا النص كله قبل الجلسة الأولى، وبخاصة الأقسام 7 و10 و12 و32: التشخيص التفريقي، وخطر الانتحار، والدواء، وإدارة التنشيط. هذه هي المواضع الأربعة التي يقع فيها الخطأ.
كل جلسة موصوفة بالهيكل نفسه: الهدف، والمسار في خطوات، وما تقولونه، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال.
تنبيه خاص بهذا الاضطراب. سيأتي مريضكم ليقول إن هذا لا يفيد، وإنه لم يؤد التمارين، وإنكم تضيعون وقتكم. ليس هذا رفضا للعلاج: هذا العرض يتكلم. والطريقة التي تستقبلون بها هذه الجملة في الجلسة 3 تحدد غالبا بقية المتابعة.
3. الصورة السريرية
ما يصفه المرضى
نادرا ما يصفون الحزن أولا. يصفون انطفاء: لا رغبة، لا مذاق، لا اندفاع، وتعب لا يصلحه الراحة.
الجمل التي تتكرر: « لا رغبة لي في شيء »، « أجبر نفسي على كل شيء »، « لم أعد أعرف نفسي »، « أنا عبء على الآخرين »، و« لا أرى كيف يمكن أن يتحسن هذا ». والأخيرة عرض وهدف علاجي وعنصر من خطر الانتحار في آن واحد.
ويصفون كذلك انقلابا في الترتيب المعتاد: ينتظرون أن تأتيهم الرغبة ليفعلوا. وهذا عكس ما يطلبه العلاج تماما، وتستحق هذه الجملة أن تدون كما هي في الجلسة 1 — ستستعمل في الجلسة 4.
مجموعات الأعراض الثلاث
المزاج وفقدان القدرة على المتعة. حزن، لكن قبل ذلك فقدان الاهتمام والمتعة. وفقدان المتعة غالبا أكثر دلالة من الحزن: كثير من المرضى لا يقولون إنهم حزينون، يقولون إنهم فارغون، منطفئون، أو لا يقولون شيئا.
الجانب الجسدي. النوم — أرق في بداية الليل، أو استيقاظ مبكر، أو فرط نوم —، والشهية، والوزن، والطاقة، والبطء أو الهياج، وانخفاض الرغبة الجنسية، والآلام.
الجانب المعرفي. التركيز، والتردد، وبطء التفكير، وتبخيس الذات، والشعور بالذنب، والتشاؤم، وأفكار الموت. والشكوى من الذاكرة شائعة وهي عرض من أعراض الاكتئاب لا علامة على خرف — نقطة مهمة عند كبار السن.
ما يبقي النوبة
هذا هو الجزء المفيد من الصورة، لأنه الجزء الذي نعالجه.
الانسحاب. نشاط أقل، فمناسبات تعزيز أقل، فرغبة أقل، فنشاط أقل. هذه الحلقة هي الهدف الرئيسي للبروتوكول.
التجنب. ليس كسلا: هو هرب مما صار مكلفا — الناس، والعمل، والمهام، وأحيانا يصير السرير نفسه ملجأ.
الاجترار. ساعات تنفق على « لماذا يحدث لي هذا »، « ما الخلل في ». يعطي إحساسا بالبحث عن حل ويزيد المزاج سوءا بصورة قابلة للقياس.
التأويلات. قراءة سلبية للذات وللآخرين وللمستقبل؛ وعزو الإخفاقات إلى سبب داخلي وشامل وثابت؛ وتبخيس ما يسير على ما يرام.
العواقب الواقعية. إجازة مرضية، ونزاعات، وديون، وعزلة — وهي بدورها تغذي النوبة. يعالج القسم 24 هذه النقطة: جزء من الأفكار السوداء دقيق، وما هو دقيق يحل بدل أن يعاد بناؤه.
ما ليس هو الاكتئاب
ليس حزنا. الحزن انفعال طبيعي، موجه إلى موضوع، ويتغير بتغير الظروف. والاكتئاب حالة مستمرة تطفئ القدرة على التفاعل نفسها.
ليس نقصا في الإرادة. هذه أهم جملة في التغذية الراجعة، وهي قابلة للإثبات: الإرادة تحديدا إحدى الوظائف المصابة.
ليس عيبا في الطبع، وليس كذلك قوة في الطبع تستحق الإعجاب. الخطابان معا يلحقان ضررا.
ليس دائما إشارة. بعض النوبات لها معنى سيرذاتي واضح، وأخرى تظهر في حياة تسير جيدا. والبحث بأي ثمن عن سبب في هذه الأخيرة ينتج شعورا بالذنب ولا شيء غير ذلك.
الوبائيات، في أربعة أرقام مفيدة
الاكتئاب من أكثر الاضطرابات النفسية شيوعا، بانتشار مدى الحياة في حدود خمسة عشر إلى عشرين بالمئة، وانتشار سنوي حول خمسة بالمئة.
وهو أكثر شيوعا لدى النساء بنحو الضعف، بفارق يظهر في المراهقة.
وهو نكوصي: بعد النوبة الأولى يكون خطر التكرار مرتفعا، ويزداد مع عدد النوبات السابقة. وهذه هي الحجة المركزية لصالح العمل على الوقاية من الانتكاس.
ونسبة معتبرة من النوبات لا تشخص ولا تعالج، وبخاصة عند الرجال وكبار السن وحين تظهر الشكوى في صورة جسدية.
4. النموذج الذي يوجه هذا البرنامج
نموذجان متكاملان، يشرحان للمريض
هذا أجدى شرح في البرنامج، ويستغرق عشرين دقيقة في الجلسة 2، مع ورقة.
النموذج السلوكي. حدث، أو فقدان، أو إنهاك يقلل النشاط. والنشاط المنخفض يزيل مصادر التعزيز — المتعة والإنجاز والتواصل. وغياب التعزيز يقلل الرغبة والنشاط أكثر. الاكتئاب ليس ناتجا فقط عما وقع: هو مبقى بما توقف الشخص عن فعله.
والنتيجة العملية مخالفة للحدس ويجب قولها صراحة: الفعل يسبق الرغبة. لا ننتظر أن تأتي الرغبة كي نفعل؛ نفعل، ثم تعود الرغبة بعد ذلك، جزئيا وببطء.
النموذج المعرفي. في النوبة، يتشوه التأويل في ثلاثة اتجاهات: عن الذات، وعن العالم، وعن المستقبل. وهذه التأويلات ليست أكاذيب يرويها المريض لنفسه: هي قراءات معقولة، ينتجها نظام يرشح. وتعالج بوضعها على المحك، لا بمناقضتها.
ما يقتضيه هذان النموذجان
يعطيان مبادئ البرنامج الأربعة، وتكتب مع المريض.
نبدأ بالسلوك. لأنه أسرع أثرا، ولأنه ممكن حين لا يعود المرء قادرا على التفكير، ولأن مريضا حقق نتيجة ملموسة يصير قادرا على العمل المعرفي.
نفعل قبل أن تأتي الرغبة. الدافعية ليست شرط البداية، بل نتيجتها.
نعالج الاجترار بوصفه سلوكا. لا بوصفه محتوى يصحح: بل بوصفه شيئا يفعل، له مطلقات ومدة، ويمكن قطعه.
نضع الأفكار على المحك بدل استبدالها. بما في ذلك حين تتبين صحتها.
ما يشرحه النموذج للمريض
لماذا يشعر بأنه أسوأ في الصباح. الإيقاع اليومي، وكون شيء من اليوم لم ينجز بعد.
لماذا لا تصلح الراحة. لأن تعب الاكتئاب ليس دين نوم، ولأن الراحة المطولة تسحب مزيدا من التعزيز.
لماذا يفكر في الشيء نفسه بلا انقطاع من دون أن يجد حلا. لأن الاجترار ليس حلا للمشكلات: فهو يدور حول الأسباب والمعاني، لا حول الأفعال.
لماذا يحكم على نفسه بهذه القسوة. لأن المرشح يعمل، ولأن المرشح نفسه يمنعه من رؤية أنه يعمل.
لماذا يكون أفضل حين ينشغل وأسوأ حين يكون وحده في البيت. هذا هو النموذج السلوكي، مرئيا من الداخل.
ما يقتضيه النموذج ألا نفعله
ألا ننتظر عودة الرغبة.
ألا نستهدف الحزن أولا. فهو آخر ما يتحرك. وأول ما يتحرك هو عدد الأنشطة والشعور بالإنجاز.
ألا نطمئن. « سترى، ستتحسن الأمور » صحيحة على الأرجح وعديمة الأثر تماما.
ألا نجادل الأفكار السلبية مباشرة. نطلب الأدلة، ولا نقدم الحجج المضادة.
5. معايير DSM-5-TR، معادة الصياغة
المعايير أدناه إعادة صياغة بكلماتنا، للتذكير. وهي لا تحل محل الدليل: ارجعوا إلى DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) لنص المعايير وملاحظات التطبيق.
تفترض نوبة الاكتئاب الجسيم ما يلي.
خمسة مظاهر على الأقل حاضرة خلال الفترة نفسها الممتدة أسبوعين، تمثل تغيرا عن الأداء السابق، ويجب أن يكون من بينها إما مزاج مكتئب وإما فقدان للاهتمام أو للمتعة.
المظاهر المعتبرة: مزاج مكتئب معظم اليوم، كل يوم تقريبا؛ انخفاض ملحوظ في الاهتمام أو المتعة بجميع الأنشطة تقريبا؛ تغير ذو دلالة في الوزن أو الشهية؛ أرق أو فرط نوم؛ هياج أو بطء يلاحظهما الآخرون؛ تعب أو فقدان للطاقة؛ شعور بانعدام القيمة أو ذنب مفرط؛ صعوبات في التركيز أو تردد؛ أفكار موت متكررة، أو تفكير انتحاري، أو خطة، أو محاولة.
معاناة ذات دلالة سريرية أو اختلال في الأداء.
غياب العزو إلى مادة أو إلى حالة طبية.
غياب سابقة هوسية أو هوسية خفيفة، وهي ما يوجه إلى اضطراب ثنائي القطب.
التحديدات التي تغير التدبير
يتيح DSM-5-TR تحديد الشدة، ووجود سمات ذهانية — وهي تفرض رأيا نفسيا —، وسمات كآبية أو لانمطية أو قلقية، وبداية في فترة ما حول الولادة، وطابعا موسميا، ونوبة منفردة أو نكوصية.
اثنان من هذه التحديدات مهمان هنا بوجه خاص. الكرب القلقي يرتبط باستجابة أبطأ وخطر انتحار أعلى. والطابع النكوصي يحكم القسم الأخير كله من البرنامج.
أكثر النقاط جدلا، وما يجب معرفته عنها
إلغاء استثناء الحداد في DSM-5 كان ولا يزال موضع جدل. حجة المؤلفين أن الحداد لا يحمي من نوبة اكتئاب وأن الاستثناء كان يحرم من الرعاية أشخاصا بحاجة إليها. وحجة النقاد أنه يعرض لأمرضة حزن طبيعي.
عمليا، لا تحسموا بالمدة. انظروا إلى الشكل: في الحداد يأتي الألم على موجات، وهو مرتبط بالفقيد، وتقدير الذات محفوظ عادة، والمتعة تظل ممكنة بين الموجات. وفي نوبة الاكتئاب يكون المزاج متصلا، وفقدان المتعة شاملا، وتبخيس الذات موجها إلى الشخص نفسه. انظروا أيضا الدليل المخصص للحداد المطول.
ما لا تقوله هذه المعايير ويجب تقييمه
لا تقيس الاجترار، وهو مع ذلك من أفضل منبئات المزمنة.
ولا تقول شيئا عن سلوكيات التجنب، وهي الهدف الرئيسي للعلاج.
ولا تقول شيئا عن الدعم المتاح ولا عن العواقب الواقعية المستقرة — ديون، إجازة مرضية، عزلة — وهي التي تحدد إمكان تطبيق البرنامج أصلا.