علاج الاكتئاب لدى البالغين: دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

دواعي الاستعمال. نوبة اكتئاب جسيم لدى البالغ، خفيفة إلى شديدة، منفردة أو متكررة، مع علاج دوائي مصاحب أو من دونه.

النموذج المرجعي. العلاج المعرفي للاكتئاب عند بيك وزملائه، والتنشيط السلوكي في صورته المنظمة عند مارتل وديميدجيان وهيرمان-دن. يلتزم البروتوكول بالترتيب الذي تدعمه المعطيات: السلوكي أولا، ثم المعرفي، ثم المعتقدات أخيرا.

الشكل. ست عشرة جلسة فردية مدة كل منها 50 دقيقة: أسبوعية حتى الجلسة 10، ثم كل أسبوعين. وجلستا متابعة، بعد شهر ثم بعد ثلاثة أشهر.

الآلية المستهدفة. ليس رفع المزاج مباشرة، بل أربعة تغييرات: إعادة تشغيل سلوكيات تنتج تعزيزا، وقطع الاجترار، وتفكيك التأويلات التي تبقي الانسحاب، وجعل المريض قادرا على التعرف على النوبة التالية وإيقافها.

الجلسة	الموضوع	ناتج الجلسة
1	التقييم والقياس ووضع الإطار	سجل مثبت، خطر مقدر
2	صياغة الحالة والنموذج	صياغة مكتوبة للحالة
3	التنشيط: الملاحظة	أسبوع من الأنشطة مسجل
4	التنشيط: البرمجة	ثلاثة أنشطة مخططة
5	عوائق التنشيط	تحليل برمجة فاشلة
6	الاجترار	إشارة وتأجيل مثبتان
7	رصد الأفكار	سجل بثلاثة أعمدة
8	وضع الأفكار على المحك	سجل بخمسة أعمدة
9	التجارب السلوكية	تنبؤ واحد مختبر
10	حل المشكلات	مشكلة واحدة عولجت في ست خطوات
11	النوم والجسد والمواد	ساعة نهوض ثابتة
12	العلاقات وما انطفأ	برمجة تواصلين واستئناف أحدهما
13	القواعد والمعتقدات	قاعدة محددة وملينة
14	النقد الذاتي	رد مكتوب على الصوت الناقد
15	التثبيت	ورقة الانتكاس بدأت
16	الحصيلة والوقاية من الانتكاس	خطة مكتوبة بخط اليد

تقدم الأدوات الواردة في العمود الأخير في الجلسة المقابلة لها: السجل اليومي في الجلسة 1، وإشارة الاجترار وتأجيله في الجلسة 6، والسجلان بثلاثة أعمدة وبخمسة أعمدة في الجلستين 7 و8.

ما يأخذه المريض معه. سبع أوراق عمل قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 36 ويمكن تنزيلها من هذه الصفحة: سجلي، أيامي، اجتراري، أفكاري، تجاربي، خطة سلامتي، خطة انتكاسي.

ما يميز هذا البرنامج عن المساندة. المساندة ترافق النوبة. وهذا البرنامج يفعل ثلاثة أشياء إضافية: يعيد تشغيل السلوكيات قبل أن ترجع الرغبة، ويعالج الاجترار بوصفه سلوكا لا فكرة، ويعد صراحة للنوبة التالية — لأنه على الأرجح ستكون هناك واحدة.

2. قبل أن تبدأوا

السؤال السابق: عن أي اكتئاب نتحدث؟

ثلاثة قرارات تتخذ قبل أول إجراء، وهي لا تتخذ في جلسة واحدة.

هل هذه نوبة اكتئاب جسيم؟ أسبوعان من الانهيار بعد انفصال ليسا كذلك. القسم 5 يعطي العناصر، والقسم 7 يعطي ما يجب استبعاده.

هل حدث هوس خفيف أو هوس؟ هذا أهم سؤال في الدليل كله، ويطرح على كل مريض مكتئب، من دون استثناء. فاضطراب ثنائي القطب المعالج بوصفه اكتئابا أحادي القطب يعرض لتحول، أي للانتقال إلى طور هوسي أو هوسي خفيف قد يسهله مضاد الاكتئاب؛ والتشخيص يفوت في نسبة معتبرة من الحالات لأن أحدا لم يطرح السؤال. انظروا القسم 7.

ما هو خطر الانتحار، الآن؟ القسم 10 مخصص له كله، وهو ليس اختياريا.

ما لا يعالجه هذا البرنامج

لا يعالج حدادا يسير في مجراه. التمييز مشروح في القسم 5 ومستعاد في القسم 7؛ وهو دقيق ولا يحسم بالمدة وحدها.

لا يعالج اكتئابا ثنائي القطب. للعمل السلوكي والمعرفي موضع هناك، لكن في إطار مختلف، مع علاج منظم للمزاج (أي مثبت للمزاج) ويقظة على إيقاع النوم واليقظة.

لا يعالج وحده اكتئابا شديدا بسمات ذهانية أو ببطء شديد أو بسوء تغذية. هذه حالات يأتي فيها الرأي النفسي أولا، وأحيانا الإدخال إلى المستشفى.

لا يحل محل التقييم الطبي. الفحص الجسدي جزء من التقييم، ومسألة الدواء من اختصاص الطبيب.

كيف تستعملونه

اقرؤوا النص كله قبل الجلسة الأولى، وبخاصة الأقسام 7 و10 و12 و32: التشخيص التفريقي، وخطر الانتحار، والدواء، وإدارة التنشيط. هذه هي المواضع الأربعة التي يقع فيها الخطأ.

كل جلسة موصوفة بالهيكل نفسه: الهدف، والمسار في خطوات، وما تقولونه، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال.

تنبيه خاص بهذا الاضطراب. سيأتي مريضكم ليقول إن هذا لا يفيد، وإنه لم يؤد التمارين، وإنكم تضيعون وقتكم. ليس هذا رفضا للعلاج: هذا العرض يتكلم. والطريقة التي تستقبلون بها هذه الجملة في الجلسة 3 تحدد غالبا بقية المتابعة.

3. الصورة السريرية

ما يصفه المرضى

نادرا ما يصفون الحزن أولا. يصفون انطفاء: لا رغبة، لا مذاق، لا اندفاع، وتعب لا يصلحه الراحة.

الجمل التي تتكرر: « لا رغبة لي في شيء »، « أجبر نفسي على كل شيء »، « لم أعد أعرف نفسي »، « أنا عبء على الآخرين »، و« لا أرى كيف يمكن أن يتحسن هذا ». والأخيرة عرض وهدف علاجي وعنصر من خطر الانتحار في آن واحد.

ويصفون كذلك انقلابا في الترتيب المعتاد: ينتظرون أن تأتيهم الرغبة ليفعلوا. وهذا عكس ما يطلبه العلاج تماما، وتستحق هذه الجملة أن تدون كما هي في الجلسة 1 — ستستعمل في الجلسة 2، ثم في الجلسة 4.

مجموعات الأعراض الثلاث

المزاج وفقدان القدرة على المتعة. حزن، لكن قبل ذلك فقدان الاهتمام والمتعة. وفقدان المتعة غالبا أكثر دلالة من الحزن: كثير من المرضى لا يقولون إنهم حزينون، يقولون إنهم فارغون، منطفئون، أو لا يقولون شيئا.

الجانب الجسدي. النوم — أرق في بداية الليل، أو استيقاظ مبكر، أو فرط نوم —، والشهية، والوزن، والطاقة، والبطء أو الهياج، وانخفاض الرغبة الجنسية، والآلام.

الجانب المعرفي. التركيز، والتردد، وبطء التفكير، وتبخيس الذات، والشعور بالذنب، والتشاؤم، وأفكار الموت. والشكوى من الذاكرة شائعة وهي تعود في الغالب إلى الاكتئاب لا إلى خرف — نقطة مهمة عند كبار السن، إذ قد يجتمع الأمران لديهم (القسم 7).

ما يبقي النوبة

هذا هو الجزء المفيد من الصورة، لأنه الجزء الذي نعالجه.

الانسحاب. يفعل المريض أقل، فتقل مناسبات التعزيز المتاحة له، فتقل رغبته، فيفعل أقل من ذلك أيضا. هذه الحلقة هي الهدف الرئيسي للبروتوكول.

التجنب. ليس كسلا: هو هرب مما صار مكلفا — الناس، والعمل، والمهام، وأحيانا يصير السرير نفسه ملجأ.

الاجترار. ساعات تنفق على « لماذا يحدث لي هذا »، « ما الخلل في ». يعطي إحساسا بالبحث عن حل ويزيد المزاج سوءا بصورة قابلة للقياس.

التأويلات. يقرأ المريض ذاته والآخرين والمستقبل قراءة سلبية. ويعزو إخفاقاته إلى سبب داخلي وشامل وثابت — إلى نفسه، وإلى كل ما هو عليه، وإلى الأبد —، ويبخس ما يسير على ما يرام.

العواقب الواقعية. إجازة مرضية، ونزاعات، وديون، وعزلة — وهي بدورها تغذي النوبة. يعالج القسم 24 هذه النقطة: جزء من الأفكار السوداء دقيق، وما هو دقيق يحل بدل أن يعاد بناؤه.

ما ليس هو الاكتئاب

ليس حزنا. الحزن انفعال طبيعي، موجه إلى موضوع، ويتغير بتغير الظروف. والاكتئاب حالة مستمرة تطفئ القدرة على التفاعل نفسها.

ليس نقصا في الإرادة. هذه أهم جملة في التغذية الراجعة، وهي قابلة للإثبات: الإرادة تحديدا إحدى الوظائف المصابة.

ليس عيبا في الطبع، وليس كذلك قوة في الطبع تستحق الإعجاب. الخطابان معا يلحقان ضررا.

ليس دائما إشارة. بعض النوبات لها معنى سيرذاتي واضح، وأخرى تظهر في حياة تسير جيدا. والبحث بأي ثمن عن سبب في هذه الأخيرة ينتج شعورا بالذنب ولا شيء غير ذلك.

الوبائيات، في أربع نقاط مفيدة

الاكتئاب من أكثر الاضطرابات النفسية شيوعا، بانتشار مدى الحياة في حدود خمسة عشر إلى عشرين بالمئة، وانتشار سنوي حول خمسة بالمئة.

وهو أكثر شيوعا لدى النساء بنحو الضعف، بفارق يظهر في المراهقة.

وهو متكرر: بعد النوبة الأولى يكون خطر التكرار مرتفعا، ويزداد مع عدد النوبات السابقة. وهذه هي الحجة المركزية لصالح العمل على الوقاية من الانتكاس. وفي هذا الدليل، يدل « الانتكاس » على كل عودة للاكتئاب؛ أما بالمعنى الدقيق، فالانتكاس عودة الأعراض قبل الشفاء من النوبة — أي هدأة (القسم 9) مستمرة عدة أشهر —، والتكرار نوبة جديدة بعد الشفاء.

ونسبة معتبرة من النوبات لا تشخص ولا تعالج، وبخاصة عند الرجال وكبار السن وحين تظهر الشكوى في صورة جسدية.

4. النموذج الذي يوجه هذا البرنامج

نموذجان متكاملان، يشرحان للمريض

هذا أجدى شرح في البرنامج، ويستغرق عشرين دقيقة في الجلسة 2، مع ورقة.

النموذج السلوكي. حدث، أو فقدان، أو إنهاك يقلل النشاط. والنشاط المنخفض يزيل مصادر التعزيز — المتعة والإنجاز والتواصل. وغياب التعزيز يقلل الرغبة والنشاط أكثر (Lewinsohn، 1974). الاكتئاب ليس ناتجا فقط عما وقع: هو مبقى بما توقف الشخص عن فعله.

والنتيجة العملية مخالفة للحدس ويجب قولها صراحة: الفعل يسبق الرغبة. لا ننتظر أن تأتي الرغبة كي نفعل؛ نفعل، ثم تعود الرغبة بعد ذلك، جزئيا وببطء.

النموذج المعرفي. في النوبة، يتشوه التأويل في ثلاثة اتجاهات: عن الذات، وعن العالم، وعن المستقبل — وهذا هو الثالوث المعرفي عند بيك. وهذه التأويلات ليست أكاذيب يرويها المريض لنفسه: هي قراءات معقولة، ينتجها نظام يرشح. وفي أثناء النوبة، يحتفظ الانتباه والذاكرة خصوصا بما يؤكد السلبي. وتعالج هذه التأويلات بوضعها على المحك، لا بمناقضتها.

ما يقتضيه هذان النموذجان

يعطيان مبادئ البرنامج الأربعة، وتكتب مع المريض.

نبدأ بالسلوك. لأنه ممكن حين لا يعود المرء قادرا على التفكير، ولأن الجانب السلوكي يحمل قسما كبيرا من الأثر، ولأن مريضا حقق نتيجة ملموسة يصير قادرا على العمل المعرفي.

نفعل قبل أن تأتي الرغبة. الدافعية ليست شرط البداية، بل نتيجتها.

نعالج الاجترار بوصفه سلوكا. لا بوصفه محتوى يصحح: بل بوصفه شيئا يفعل، له مطلقات ومدة، ويمكن قطعه.

نضع الأفكار على المحك بدل استبدالها. بما في ذلك حين تتبين صحتها.

ما يشرحه النموذج للمريض

لماذا يشعر غالبا بأنه أسوأ في الصباح. هناك الإيقاع اليومي، أي الساعة البيولوجية ذات الأربع والعشرين ساعة، وكون شيء من اليوم لم ينجز بعد.

لماذا لا تصلح الراحة. لأن تعب الاكتئاب ليس دين نوم، ولأن الراحة المطولة تسحب مزيدا من التعزيز.

لماذا يفكر في الشيء نفسه بلا انقطاع من دون أن يجد حلا. لأن الاجترار ليس حلا للمشكلات: فهو يدور حول الأسباب والمعاني، لا حول الأفعال.

لماذا يحكم على نفسه بهذه القسوة. لأن المرشح يعمل، ولأن المرشح نفسه يمنعه من رؤية أنه يعمل.

لماذا يكون أفضل حين ينشغل وأسوأ حين يكون وحده في البيت. هذا هو النموذج السلوكي، مرئيا من الداخل.

ما يقتضيه النموذج ألا نفعله

ألا ننتظر عودة الرغبة.

ألا نستهدف الحزن أولا. فهو آخر ما يتحرك. وأول ما يتحرك هو عدد الأنشطة والشعور بالإنجاز.

ألا نطمئن. « سترى، ستتحسن الأمور » صحيحة على الأرجح وعديمة الأثر تماما.

ألا نجادل الأفكار السلبية مباشرة. نطلب الأدلة، ولا نقدم الحجج المضادة.

5. معايير DSM-5-TR، معادة الصياغة

المعايير أدناه إعادة صياغة بكلماتنا، للتذكير. وهي لا تحل محل الدليل: ارجعوا إلى DSM-5-TR ‏(American Psychiatric Association, 2022) لنص المعايير وملاحظات التطبيق.

تفترض نوبة الاكتئاب الجسيم ما يلي.

خمسة مظاهر على الأقل حاضرة خلال الفترة نفسها الممتدة أسبوعين، تمثل تغيرا عن الأداء السابق، ويجب أن يكون من بينها إما مزاج مكتئب وإما فقدان للاهتمام أو للمتعة.

المظاهر المعتبرة: مزاج مكتئب معظم اليوم، كل يوم تقريبا؛ انخفاض ملحوظ في الاهتمام أو المتعة بجميع الأنشطة تقريبا؛ تغير ذو دلالة في الوزن أو الشهية؛ أرق أو فرط نوم؛ هياج أو بطء يلاحظهما الآخرون؛ تعب أو فقدان للطاقة؛ شعور بانعدام القيمة أو ذنب مفرط؛ صعوبات في التركيز أو تردد؛ أفكار موت متكررة، أو تفكير انتحاري، أو خطة، أو محاولة.

معاناة ذات دلالة سريرية أو اختلال في الأداء.

غياب العزو إلى مادة أو إلى حالة طبية.

غياب سابقة هوسية أو هوسية خفيفة، وهي ما يوجه إلى اضطراب ثنائي القطب: وهذا الشرط يخص تشخيص اضطراب الاكتئاب الجسيم، لا النوبة، التي قد تحدث أيضا في اضطراب ثنائي القطب.

التحديدات التي تغير التدبير

يتيح DSM-5-TR تحديد الشدة، ووجود سمات ذهانية — وهي تفرض رأيا نفسيا —، وسمات مختلطة أو كآبية أو لانمطية، وضيق قلقي، وبداية في فترة ما حول الولادة، وطابعا موسميا، ونوبة منفردة أو متكررة.

تدل السمات المختلطة على بعض أعراض الهوس الخفيف الممتزجة بالنوبة (انظروا القسم 7)؛ والسمات الكآبية على فقدان عميق للمتعة مع تفاقم صباحي واستيقاظ مبكر؛ والسمات اللانمطية على مزاج يبقى متفاعلا مع الأحداث، مع فرط نوم وزيادة في الشهية. أما الضيق القلقي فهو توتر وقلق واضحان في أثناء النوبة.

اثنان من هذه التحديدات مهمان هنا بوجه خاص. الكرب القلقي يرتبط باستجابة أبطأ وخطر انتحار أعلى. والطابع المتكرر يحكم القسم الأخير كله من البرنامج.

أكثر النقاط جدلا، وما يجب معرفته عنها

إلغاء استثناء الحداد في DSM-5 — وهو قاعدة في DSM-IV كانت تستبعد التشخيص في الفترة الأولى التي تلي الوفاة — كان ولا يزال موضع جدل. حجة المؤلفين أن الحداد لا يحمي من نوبة اكتئاب وأن الاستثناء كان يحرم من الرعاية أشخاصا بحاجة إليها. وحجة النقاد أنه يعرض لأمرضة حزن طبيعي.

عمليا، لا تحسموا بالمدة. انظروا إلى الشكل: في الحداد يأتي الألم على موجات، وهو مرتبط بالفقيد، وتقدير الذات محفوظ عادة، والمتعة تظل ممكنة بين الموجات. وفي نوبة الاكتئاب يكون المزاج متصلا، وفقدان المتعة شاملا، وتبخيس الذات موجها إلى الشخص نفسه (Zisook وShear، 2009). انظروا أيضا دليل علاج الحداد المطول عند البالغين: دليل المعالج.

ما لا تقوله هذه المعايير ويجب تقييمه

لا تقيس الاجترار، وهو مع ذلك من أفضل منبئات المزمنة.

ولا تقول شيئا عن سلوكيات التجنب، وهي الهدف الرئيسي للعلاج.

ولا تقول شيئا عن الدعم المتاح ولا عن العواقب الواقعية المستقرة — ديون، إجازة مرضية، عزلة — وهي التي تحدد إمكان تطبيق البرنامج أصلا.

---