Tratar el mutismo selectivo del niño: manual del terapeuta

1. El programa de un vistazo

Indicación. Mutismo selectivo del niño de 3 a 10 años aproximadamente, la franja de edad de los ensayos publicados: un niño que habla con normalidad en ciertos lugares, casi siempre en casa, y que no habla, de forma constante, allí donde se espera que hable, casi siempre en la escuela, desde hace más de un mes sin contar el primer mes de escolarización. El programa supone que al menos un progenitor pueda participar y que la escuela acepte colaborar. El niño mayor y el adolescente requieren un formato adaptado (sección 40).

Modelo de referencia. Una terapia conductual llevada a cabo en la consulta, en casa y en la escuela, con los padres y el docente. El niño se expone al habla por pequeños peldaños, gracias a tres procedimientos: el desvanecimiento del estímulo, que hace entrar poco a poco a una persona o un lugar nuevos en una situación en la que el niño ya habla; el moldeamiento, que refuerza formas de comunicación cada vez más cercanas al habla, del gesto al sonido, del sonido a la palabra; y el refuerzo de cada peldaño superado. Los adultos aprenden a hablar de otro modo con el niño y a dejar poco a poco de hablar en su lugar. Es la base común de los ensayos controlados (Bergman y cols., 2013; Oerbeck y cols., 2014; Cornacchio y cols., 2019) y de las revisiones (Zakszeski y DuPaul, 2017; Hipolito y cols., 2023).

Formato. Veinte sesiones, en general una por semana, a lo largo de veinte a veinticuatro semanas: ocho en la escuela, cinco en la consulta o en el domicilio con el niño, tres con los padres solos, una en un lugar público, y tres que combinan varios lugares (sesiones 10, 18 y 19). Las sesiones en la consulta duran 60 minutos, la primera 90; las de la escuela, 45 minutos, eventualmente repartidos en dos visitas. Este total sigue los programas evaluados: veinte sesiones en veinticuatro semanas en el de Bergman y cols. (2013), tal como lo describe el capítulo de referencia del manual en línea de la Asociación Internacional de Psiquiatría del Niño y del Adolescente (Oerbeck y cols., 2016); una sesión de información, tres a domicilio y diecisiete en la escuela, en veintiuna semanas de media, en el programa noruego (Oerbeck y cols., 2016, 2018); dieciséis sesiones en el estudio canadiense (Catchpole y cols., 2019). Siguen tres sesiones de recuerdo, al mes, a los tres meses y a los seis meses, y una cuarta antes del inicio del curso siguiente (sección 36).

Mecanismo buscado. Que el niño descubra, peldaño tras peldaño, que puede hablar delante de una persona o en un lugar que le daban miedo, que la ansiedad del momento se soporta y baja, y que nada de lo que temía ocurre. Y que los adultos que le rodean dejen de hacer eficaz el silencio respondiendo por él.

El vocabulario del programa. La escalera de los pequeños pasos es la lista de las situaciones de habla que hay que superar, de la más fácil a la más difícil (sesión 5), y un peldaño es una de ellas. El termómetro es la escala de 0 a 10 en la que el niño, o su progenitor en el caso del niño pequeño, puntúa su miedo. La acomodación verbal designa todo lo que los adultos hacen para que el niño no tenga que hablar (sección 5). La pregunta de elección propone dos respuestas que el niño solo puede dar con una palabra: «¿quieres el rojo o el azul?». La comunicación desfocalizada retira la presión de la mirada y de las preguntas directas sin renunciar al habla (sección 38).

Sesión	Objeto	Producto de la sesión
1	Evaluar con los padres	Historia fechada, cuestionario de los padres, riesgos verificados, grabaciones pedidas
2	Conocer al niño sin pedirle que hable	Observación, grabaciones escuchadas, ficha 1 empezada
3	En la escuela: conocer al docente	Cuestionario del docente, observación, ficha 4 esbozada
4	Sesión de padres: lo que dicen los adultos	Acomodaciones enumeradas, primera retirada fechada, ficha 3
5	El mapa del habla y la escalera de los pequeños pasos	Fichas 1 y 2 rellenadas, recompensas elegidas
6	Hacer entrar al terapeuta	Primeros sonidos o palabras en presencia del terapeuta
7	Del gesto a la voz	El niño habla al terapeuta, con el progenitor fuera
8	Llevar el habla a la escuela	El niño habla en una sala de la escuela
9	Hacer entrar al docente	Primera palabra dirigida al docente, peldaños de la semana en la ficha 4
10	El balance intermedio	Medidas repetidas, plan para la escuela revisado
11	Un compañero, y luego dos	El niño habla con un compañero en la sala
12	El grupo pequeño	El niño habla en un grupo de tres o cuatro
13	Fuera: las compras, el teléfono, la familia	Un peldaño hecho en un lugar público
14	Entrar en el aula	El niño habla en su aula
15	La voz en el aula	Al menos dos de las tres situaciones objetivo superadas en el aula
16	Pasar el relevo a los adultos del día a día	Padres y docente conducen un peldaño solos
17	Los otros adultos y los otros lugares de la escuela	Comedor, recreo, otros profesionales que intervienen
18	El niño elige sus retos	Un peldaño elegido y preparado por el niño
19	Preparar los cambios	Ficha 7 escrita con los padres y la escuela
20	Balance, plan y fiesta	Medidas repetidas, ficha 8, sesiones de recuerdo fechadas

Lo que la persona se lleva. Ocho fichas imprimibles (sección 45): tres para el niño, para rellenar con un progenitor, tres para los padres y los demás adultos de la casa, una para el docente, y una para toda la familia al final del programa.

Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tratar la ansiedad del niño: manual del terapeuta dedica al mutismo selectivo una adaptación de unos pocos párrafos en su sección 33; este manual hace de él un programa entero, en el que casi la mitad de las sesiones tienen lugar en la escuela. El niño con mutismo selectivo va a la escuela, ya que el rechazo escolar es raro en él (Oerbeck y cols., 2016): lo que está en juego es el habla, no la asistencia, que corresponde a Tratar el rechazo escolar ansioso: manual del terapeuta. Por último, el trabajo cognitivo, central en Tratar la ansiedad social del adulto: manual del terapeuta, es aquí secundario: el niño es pequeño y al principio no habla al terapeuta, de modo que todos los enfoques evaluados se apoyan ante todo en los procedimientos conductuales (Oerbeck y cols., 2016).

2. Antes de empezar

Las cuatro decisiones previas

¿Se trata realmente de un mutismo selectivo? Un niño silencioso en la escuela no tiene necesariamente este trastorno: la distinción se hace en las sesiones 1 a 3 (secciones 3 y 8), y a menudo requiere una evaluación logopédica y un examen de la audición.

¿Hay un riesgo que pase por delante del programa? Un niño que no puede ni pedir ir al baño ni decir que le duele algo, un acoso, señales de peligro, o ideas de suicidio en un niño mayor tienen cada uno su conducta en la sección 10.

¿Pueden comprometerse los padres? El programa supone que un progenitor acuda a una docena de sesiones (sección 15), acompañe al niño a las primeras sesiones en la escuela, y acepte cambiar su manera de hablar con él y por él. Sin ello, los peldaños superados en la consulta no pasan a la vida del niño.

¿Puede participar la escuela? Hace falta un docente dispuesto a recibir al terapeuta, a seguir un plan escrito y a hacer en el aula pequeños peldaños preparados. Si el terapeuta no puede desplazarse a la escuela, toma el relevo un adulto de la escuela formado y supervisado a distancia (sección 43).

Lo que este programa no trata

Un silencio generalizado o aparecido bruscamente, un trastorno del lenguaje en primer plano, o un autismo que explica el silencio: cada uno requiere primero su propia evaluación (sección 8). Un niño que ya no va a la escuela, que corresponde a Tratar el rechazo escolar ansioso: manual del terapeuta. Una ansiedad social sin mutismo, que corresponde a Tratar la ansiedad del niño: manual del terapeuta o a Tratar la ansiedad del adolescente: manual del terapeuta.

Cómo utilizarlo

Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 5, 6, 37, 38 y 39. Cada sesión sigue el mismo armazón: el objetivo, las etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso. El ritmo es el del niño: algunas sesiones se desdoblan, y una sesión se da por validada cuando se alcanza su criterio de paso, no porque haya tenido lugar. Advierta a los padres de que la primera palabra dirigida a una persona nueva lleva a veces varias sesiones, y de que esa demora no dice nada del resultado final.

3. Cuatro cuadros que no hay que confundir

Un niño que no habla en la escuela puede corresponder a cuatro situaciones, que no requieren la misma conducta.

La timidez y el tiempo de adaptación. Muchos niños pequeños permanecen callados las primeras semanas en una escuela nueva, de ahí que las clasificaciones excluyan el primer mes de escolarización (sección 7). El niño tímido va entrando en confianza a medida que las personas y los lugares se le vuelven familiares; el niño con mutismo selectivo sigue mudo en los mismos lugares, mes tras mes (Oerbeck y cols., 2016). La timidez requiere información y una reevaluación unas semanas más tarde.

El período silencioso del aprendizaje de una segunda lengua. Un niño pequeño que descubre en la escuela una lengua que no habla en casa pasa a menudo por una fase normal en la que comprende y observa sin hablar. Requiere una espera paciente y un apoyo lingüístico (sección 8).

El mutismo selectivo. El niño habla con normalidad en casa y se calla, de forma constante, allí donde se espera que hable, con una repercusión en su escolaridad o en su vida social (sección 7). Es el programa que se describe aquí.

Un trastorno que afecta al habla en todas partes. Un trastorno del lenguaje, una pérdida de audición, un trastorno del desarrollo intelectual o un autismo limitan el habla o la comunicación en todos los lugares, incluida la casa. Estos cuadros requieren su propia evaluación, y pueden coexistir con un mutismo selectivo (secciones 8 y 9).

Las tres preguntas que permiten distinguir

A los padres: «¿Habla con normalidad en casa, y pueden hacérmelo oír?» Establece que el habla existe, y las grabaciones permiten juzgar el lenguaje sin que el niño tenga que hablar delante de usted.

Al docente: «Desde el inicio del curso, ¿le ha oído hablar, aunque sea en voz baja, con alguien en la escuela?» Establece la constancia del silencio, y a menudo permite descubrir que susurra a un compañero, lo que servirá de punto de partida.

A ambos: «¿Desde cuándo, y ha llegado poco a poco o de golpe?» Un silencio antiguo con los desconocidos, «siempre ha sido así», orienta hacia el mutismo selectivo; un silencio aparecido bruscamente, hacia otro cuadro (sección 8). Para un niño bilingüe, pregunte también si habla su lengua materna en la escuela cuando alguien la habla con él.

4. El mutismo selectivo tal como se observa

La selectividad. El silencio depende del lugar, de la persona y de lo que se espera del niño. Puede ser muy marcado, como el niño que habla a su madre en el guardarropa y se calla en cuanto alguien se acerca, o más matizado, como el niño que susurra a un amigo en el recreo y nunca responde al adulto. Muchos niños hablan más fácilmente a otros niños que a los adultos, y las personas cálidas que mantienen viva la conversación sin exigir respuesta cambian mucho la situación (Oerbeck y cols., 2016). El programa traza este mapa fino del habla, lugar por lugar y persona por persona, en la sesión 5.

La comunicación no verbal. Varía mucho de un niño a otro. Algunos señalan, asienten con la cabeza, escriben, y se hacen entender; otros no se atreven ni a reír ni a toser delante de los demás y se quedan como paralizados. Estos últimos no pueden decir en la escuela que necesitan ir al baño, que tienen hambre, sed o que les duele algo, lo que hace el trastorno más grave de lo que parece (Oerbeck y cols., 2016) y justifica las medidas de la sección 10.

El niño en casa. A menudo es allí vivaz y hablador. Este contraste produce malentendidos: el docente cree fácilmente que el niño no habla en ninguna parte, y a los padres les cuesta imaginar que se calle todo el día (Oerbeck y cols., 2016).

El inicio y la detección. El trastorno comienza en general entre los 2 y los 5 años, pero rara vez se detecta antes de la entrada en la escuela (Oerbeck y cols., 2016). En una serie alemana de 45 pacientes, había comenzado hacia los 3 o 4 años, y la primera consulta tenía lugar a los 8 años de media (Remschmidt y cols., 2001): se pierden años esperando a que «se le pase». El «siempre ha sido así» de los padres evoca un temperamento inhibido, es decir, una tendencia estable a retirarse ante lo nuevo (Oerbeck y cols., 2016).

Lo que el niño dice de ello. A menudo le cuesta explicar por qué no habla; algunos niños mayores describen un nudo en la garganta. Muchos tienen miedo a equivocarse y detestan ser el centro de atención; ahora bien, cuando por fin hablan, todo el mundo se da la vuelta, lo que los devuelve al silencio (Oerbeck y cols., 2016).

Lo que parece oposición. En un estudio de 130 niños, un análisis de perfiles distinguió un grupo ansioso con una ligera oposición, un grupo ansioso con un retraso de la comunicación, y un grupo solamente ansioso (Cohan y cols., 2008). Sus autores piensan que esta oposición aparece sobre todo cuando se presiona al niño para que hable cuando le da miedo hacerlo (Oerbeck y cols., 2016): a menudo señala un peldaño demasiado alto.

La repercusión. En un estudio escolar, los niños con mutismo selectivo hablaban menos que sus compañeros y tenían más ansiedad social y otras dificultades emocionales; seis meses más tarde, estaban un poco mejor pero seguían claramente afectados (Bergman y cols., 2002). El docente no puede evaluar ni la lectura en voz alta ni la expresión oral, al niño le cuesta hacer amigos, y aprende que otros hablarán por él.

5. Lo que mantiene el silencio

La evitación alivia. Cada vez que el niño no responde, el miedo que subía baja. Este alivio inmediato refuerza el silencio: la vez siguiente, callarse llega más deprisa. Sobre todo, impide al niño descubrir que hablar habría sido soportable y que nadie se habría burlado de él. Es el mecanismo común a todos los trastornos de ansiedad, y es a él al que apunta la exposición graduada.

La acomodación verbal. Los adultos y los compañeros se adaptan al silencio, por amabilidad. Un cuestionario reciente, concebido para estas situaciones, distingue cuatro formas: hablar en lugar del niño, por ejemplo pedir por él, aceptar el susurro, aceptar la comunicación no verbal, y adaptar las actividades para evitarle hablar, por ejemplo hacer que lo dispensen de una exposición oral (Kamenetskiy y cols., 2026). Cada uno de estos gestos alivia al niño y al adulto en el momento, y le quita al niño una ocasión de descubrir que podía hablar. El capítulo de referencia describe dos riesgos opuestos, hablar por el niño o exigirle un habla que no puede producir, que pueden ambos agravar el trastorno (Oerbeck y cols., 2016).

Lo que dicen los datos sobre la acomodación. Su papel está establecido en los trastornos de ansiedad del niño en general, y Tratar el trastorno obsesivo-compulsivo del niño y del adolescente: manual del terapeuta resume los datos en su sección 5. En el mutismo selectivo, los estudios son recientes. Medida con un cuestionario general de acomodación familiar, era frecuente en una muestra clínica, pero sin relación con la gravedad del mutismo (Fisher y cols., 2025); otros dos estudios, citados por Kamenetskiy y cols. (2026), encontraban esa relación. Medida con el cuestionario propio de las situaciones de habla, en 412 jóvenes ansiosos, estaba claramente relacionada con la gravedad del mutismo (Kamenetskiy y cols., 2026). Esta relación, observada en un momento dado, no dice qué causa qué. Su reducción forma parte de todos los enfoques evaluados (Oerbeck y cols., 2016); su peso propio en el resultado del tratamiento no se ha medido.

La presión y el foco. Insistir, suplicar, prometer una recompensa en el acto, regañar o decir «sabes hablar, te he oído» aumenta el miedo en el mismo momento en que se pide hablar. A la inversa, un habla acogida con exclamaciones pone al niño en el centro de la atención, lo que más teme. Ambas cosas hacen el silencio más seguro que el habla.

El papel de «el niño que no habla». Con el tiempo, todo el mundo espera el silencio, y hablar se convertiría en un acontecimiento. Cuanto más dura el silencio, más se instala: en el adolescente, una revisión reciente describe una larga historia de refuerzo del silencio por las acomodaciones del entorno, y un trastorno más resistente al tratamiento (de Jong y cols., 2026); en el niño, una edad más avanzada al inicio del tratamiento va unida a un peor resultado (Oerbeck y cols., 2015, 2018).

Los factores de vulnerabilidad. Un temperamento inhibido, una ansiedad social en la familia y dificultades de lenguaje hacen al niño más vulnerable; una entrada en la escuela, una migración o una lengua nueva pueden desencadenar el trastorno (Oerbeck y cols., 2016). En una serie de 30 niños, se encontraba una ansiedad social en un familiar de primer grado en el 70 % de las familias, y un mutismo selectivo en el 37 % (Black y Uhde, 1995). El tratamiento no busca cambiar el temperamento: apunta a lo que mantiene el silencio hoy, y una dificultad del desarrollo recibe su propia ayuda (Oerbeck y cols., 2016).

Estos mecanismos forman el círculo que usted dibuja con los padres en la sesión 4; al niño, se le explican de forma más sencilla en la sesión 5.

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