Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica, experiencia de trabajo con niños y familias y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica. Los criterios diagnósticos se reformulan aquí con nuestras propias palabras y nunca se reproducen: remítase a los manuales originales para la letra del texto.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Trastornos de ansiedad del niño de 7 a 12 años: ansiedad de separación, ansiedad generalizada, ansiedad social, fobias específicas y los cuadros mixtos que son la regla. El mutismo selectivo y el rechazo escolar ansioso requieren las adaptaciones descritas en la sección 33.
Modelo de referencia. La terapia cognitivo-conductual con niños, cuya eficacia está sólidamente establecida. La referencia es el ensayo multimodal de Walkup y sus colaboradores (2008): la terapia sola, el medicamento solo y su combinación superan todos al placebo, y la combinación supera a cada uno por separado. Los protocolos evaluados — el de Kendall, el de Rapee y su equipo, el de Wood y McLeod centrado en los padres — comparten la misma armazón, y es la de este manual.
Formato. Catorce sesiones individuales de 45 minutos con el niño y seis sesiones con los padres, intercaladas. Unos cuatro meses, más dos sesiones de refuerzo. El rango evaluado va de diez a dieciséis sesiones; las sesiones con los padres no son un suplemento, y omitirlas es una de las primeras causas de fracaso.
Mecanismo buscado. No la desaparición del miedo, que es una emoción normal, sino cuatro cambios: que el niño afronte lo que evita, que descubra que su predicción es falsa, que disponga de herramientas cuando sube y que sus padres dejen de ayudarle a evitar.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Acogida, juego, alianza, evaluación |
Lo que dice de ello, con sus palabras |
| 2 |
Nombrar la ansiedad, la escala, el esquema |
Termómetro calibrado, esquema dibujado |
| 3 |
Dónde la siento, y mis herramientas |
Tres herramientas probadas en sesión |
| 4 |
Lo que me digo: el detective |
Dos pensamientos examinados |
| 5 |
La escalera de los miedos |
Jerarquía construida y puntuada |
| 6 |
El primer reto, en sesión |
Exposición hecha, predicción recogida |
| 7 |
Los retos en casa |
Tres retos planificados y hechos |
| 8 |
Las situaciones con los demás |
Dos retos sociales, medidas |
| 9 |
La separación |
Reto de separación sostenido |
| 10 |
Cuando surge un problema real |
Rejilla de cinco pasos aplicada |
| 11 |
Las evitaciones ocultas y las preguntas |
Inventario, y búsqueda de tranquilidad reducida |
| 12 |
La escuela |
Plan escrito con el centro |
| 13 |
Lo que queda, y las sorpresas |
Inventario final |
| 14 |
Balance, plan, lo que sigue |
Ficha de síntesis hecha por el niño |
| Sesión padres |
Ubicación |
Objeto |
| P1 |
Antes de la sesión 1 |
Evaluación, información, marco |
| P2 |
Después de la sesión 2 |
El modelo, y lo que la ansiedad les hace hacer |
| P3 |
Después de la sesión 4 |
La acomodación, reducida elemento a elemento |
| P4 |
Después de la sesión 6 |
Acompañar un reto, alentar el valor |
| P5 |
Después de la sesión 9 |
Escuela, sueño, hermanos, su propia ansiedad |
| P6 |
Después de la sesión 13 |
Balance, plan de familia, lo que sigue |
Lo que el niño se lleva. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 37 y descargables desde esta página: mi ansiedad y dónde la siento, mi termómetro, mi caja de herramientas, mi escalera de los miedos, mis retos, el detective, mi plan.
Lo que distingue este programa de un acompañamiento tranquilizador. El componente activo es la exposición — afrontar, por pequeños peldaños, lo que da miedo. Todo lo demás la prepara y la sostiene. Es también el componente que más a menudo se escamotea en la práctica: se explica, se tranquiliza, se enseña a respirar, y el niño sigue evitando. Un niño que sabe nombrar muy bien sus emociones y que sigue sin dormir solo no está tratado.
2. Antes de empezar
A quién está destinado este programa
Este texto se dirige a psicólogos, psiquiatras infantiles, psicoterapeutas y enfermeros especializados en salud mental, formados en terapia cognitivo-conductual con niños. Supone que usted sabe conducir una entrevista con un niño de ocho años, trabajar con padres inquietos y detectar lo que no es ansiedad.
No está destinado a las familias. Contiene criterios de no respuesta, indicaciones sobre lo que no hay que decir y una discusión diagnóstica que unos padres leerían como un juicio sobre su manera de hacer.
La pregunta previa: ¿es un trastorno?
Es la primera decisión, y se toma en la sesión 1 y en la P1.
Los miedos son normales y tienen un calendario. El miedo a los desconocidos, a la oscuridad, a los monstruos, a los animales, a la separación, y luego al juicio de los demás: cada uno tiene su edad. La sección 3 los recoge, y hay que conocerla antes de diagnosticar.
Lo que constituye el trastorno no es la intensidad del miedo, es la repercusión. El niño ya no va a la escuela, no duerme solo, rechaza las invitaciones, no habla en clase, tiene dolor de barriga cada mañana, llora una hora cada noche, o la familia ha reorganizado su vida en torno a sus miedos.
No trate un miedo corriente. Un niño de ocho años que tiene miedo a la oscuridad y conserva una lucecita no tiene un trastorno. Un niño tímido que tarda diez minutos en instalarse en una fiesta tampoco. Decirlo es en sí una intervención, y a menudo alivia a unos padres alarmados.
No tarde ante un trastorno real. Los trastornos de ansiedad de la infancia son frecuentes, duran cuando no se tratan y constituyen un factor de riesgo de depresión y de trastorno de ansiedad en la edad adulta. Es un argumento que dar a los padres que dudan, y está fundado.
Lo que este programa no es
No es un tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo del niño, que tiene su protocolo — exposición con prevención de la respuesta — y que no se trata como una ansiedad.
No es un tratamiento del estrés postraumático del niño, que tiene su protocolo.
No es un tratamiento del rechazo escolar instalado desde hace meses, que exige un dispositivo más amplio: véase la sección 33.
No es un tratamiento del mutismo selectivo en estado puro, que exige adaptaciones sustanciales, descritas en la misma sección.
No es un programa para el niño menor de seis años. Por debajo, el trabajo pasa casi por completo por los padres, y el marco de este manual no conviene.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la sesión P1, y en particular las secciones 12 y 32: la acomodación familiar y la conducción de la exposición. Son los dos lugares donde los tratamientos fracasan.
Cada sesión se describe con la misma armazón: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que hay que decir, los errores frecuentes y el criterio de paso.
Una advertencia propia de este tratamiento. Funciona porque pide a un niño que haga lo que le da miedo, y a sus padres que le dejen tener miedo. Ambas cosas son difíciles, y la segunda lo es a menudo más. Un terapeuta que no tenga el coraje de conducir una exposición hará un programa agradable y sin efecto.
3. Lo que es normal, según la edad
Esta sección sirve tanto a su diagnóstico como a lo que dirá a los padres en la sesión P1.
Los miedos y su calendario
Hacia los 6 a 8 meses: las caras desconocidas, la separación.
De 1 a 3 años: la separación, los ruidos fuertes, los animales, los desconocidos.
De 3 a 6 años: la oscuridad, los monstruos, las criaturas imaginarias, estar solo, las tormentas, los personajes disfrazados.
De 6 a 10 años: los animales, las heridas y la sangre, las inyecciones, las catástrofes naturales, los ladrones, la muerte — la propia y la de los padres —, la enfermedad. La aparición del miedo a la muerte hacia los siete u ocho años es normal y coincide con la comprensión de su carácter definitivo.
De 10 a 13 años: el juicio de los demás, la escuela, el rendimiento, la apariencia, el rechazo de los iguales. Es el momento en que se declara la ansiedad social.
Un niño que tiene el miedo de su edad no tiene un trastorno.
Lo que inquieta sin razón
Un niño que necesita una lucecita. Un niño que llora el primer día de clase. Un niño tímido que observa antes de jugar. Un niño con miedos que cambian cada seis meses. Un niño que tiene miedo a un perro después de que un perro lo haya empujado.
Lo que debe inquietar
La repercusión, y solo ella:
la escuela, el niño ya no va o va con gran dificultad diaria;
el sueño, ya no duerme solo, o ya no duerme en su cama, o no antes de las dos;
las invitaciones, las actividades, los cumpleaños rechazados;
la familia reorganizada: un progenitor que duerme con él, que lo acompaña a todas partes, que responde a treinta preguntas al día, que ya no sale;
quejas físicas diarias — dolor de barriga, dolor de cabeza — sin causa encontrada;
crisis de llanto o de rabia importantes en cada separación o en cada situación temida;
un niño que no habla en la escuela mientras que habla en casa;
una regresión: control de esfínteres, lenguaje, necesidad de que lo lleven en brazos;
preguntas repetidas sobre la muerte, la enfermedad, las catástrofes.
Lo que distingue el temperamento del trastorno
Muchos de estos niños tienen un temperamento inhibido, detectable muy pronto: prudentes, observadores, lentos en implicarse en lo nuevo. Es un terreno, no una enfermedad, y no se trata — ni se cura.
Lo que se trata es lo que ese terreno llega a ser cuando la evitación se instala: un niño prudente que ha aprendido que la única manera de manejar el miedo es no ir. Dígaselo a los padres en estos términos: « su hija probablemente será siempre prudente, y está muy bien. Lo que vamos a cambiar es que pueda hacer las cosas a pesar del miedo. »
4. El cuadro clínico
Lo que el niño describe
Poca cosa, y rara vez en términos de ansiedad. Dice que le duele la barriga. Que no le gusta. Que no quiere ir. Que es un rollo. Y a menudo no dice nada en absoluto, porque no sabe nombrar lo que le ocurre — es el objeto de la sesión 2.
Interrogado con preguntas concretas, describe muy bien dos cosas: lo que pasa en su cuerpo y lo que teme que ocurra. Lo segundo es casi siempre preciso y a menudo sorprendente: « mamá va a tener un accidente », « voy a vomitar delante de todos », « la maestra va a gritar », « me voy a morir por la noche ».
Lo que los padres describen
Las mañanas imposibles. Las noches que se alargan. Las preguntas sin fin. Las rabietas a la hora de salir. Un niño que no los deja. Y un cansancio considerable, a menudo con culpa y un desacuerdo entre ellos sobre cómo actuar.
Con frecuencia también: un niño descrito como « muy maduro », « que piensa en todo », « que se preocupa por nosotros ». Estas formulaciones son indicios, no elogios.
Los tres componentes, explicados al niño en la sesión 2
El cuerpo. Barriga, cabeza, corazón, piernas, garganta, respiración, ganas de ir al baño, náuseas. En el niño, la queja física es a menudo la única expresión, y es real: de verdad le duele la barriga.
Los pensamientos. Lo que teme que ocurra. En el niño son concretos y llenos de imágenes, y se recogen muy bien con buenas preguntas.
Lo que hace. La evitación, en todas sus formas: no ir, marcharse, no hablar, no soltar la mano, preguntar, comprobar, hacer que otro lo haga, llorar hasta que aquello cese.
Lo que mantiene la ansiedad
La evitación. El factor central. Cada evitación alivia de inmediato y confirma que la situación era efectivamente peligrosa. El niño nunca aprende que su predicción era falsa.
La acomodación familiar. Es el factor de mantenimiento propio de la infancia, y es objeto de la sección 12. Los padres, por amor y por agotamiento, ayudan al niño a evitar: duermen con él, responden a las preguntas, lo acompañan, hablan en su lugar, se adelantan a las situaciones, anulan las salidas. Cada uno de estos gestos alivia al niño en el momento y mantiene el trastorno.
Las predicciones nunca comprobadas. El niño cree que ocurrirá algo preciso. Nunca lo ha puesto a prueba, porque nunca ha ido.
La búsqueda de tranquilidad. Responder a « ¿seguro que vienes a buscarme? » alivia cinco minutos y vuelve obligatoria la pregunta una hora después. Treinta veces al día en algunas familias.
El modelo parental. Un progenitor él mismo ansioso transmite sus evitaciones y sus advertencias sin querer. No es una falta y se trabaja: véase la sesión P5.
Las quejas físicas y su circuito médico. Los exámenes repetidos, las dispensas, los regresos a casa confirman al niño que en su cuerpo hay algo grave.
Epidemiología, en dos cifras útiles
Los trastornos de ansiedad son los trastornos psíquicos más frecuentes de la infancia: las estimaciones giran en torno al 5 a 10 % de los niños, según las definiciones y los umbrales.
Son duraderos sin tratamiento, y predicen la depresión y los trastornos de ansiedad de la adolescencia y de la edad adulta. Tratados, responden bien: es una de las mejores relaciones entre el esfuerzo pedido y el resultado obtenido de toda la psiquiatría infantil.
5. Las formas, y lo que cambian
Los cuadros mixtos son la regla: la mayoría de estos niños tienen dos o tres trastornos de ansiedad a la vez. Identifique la forma dominante; determina la jerarquía de exposición.
La ansiedad de separación
La más frecuente antes de los diez años. El niño teme ser separado de sus padres, o teme que les ocurra algo. Las manifestaciones: rechazo a dormir solo, rechazo a dormir en casa de un amigo, rechazo de la escuela, preguntas sobre accidentes y muerte, llamadas, quejas físicas las mañanas de escuela, rabietas en el momento de salir.
Los objetivos de exposición son concretos y progresivos: dormir en su habitación, quedarse toda la noche, quedarse con una canguro, ir a un cumpleaños, dormir en casa de alguien.
Es la forma en la que la acomodación es más masiva, y en la que la sesión P3 decide el resultado.
La ansiedad generalizada
El niño se preocupa por todo: la escuela, las notas, la salud, el dinero de los padres, las catástrofes, el clima, la puntualidad, las normas. A menudo descrito como maduro y perfeccionista. Pide mucha tranquilización, rehace sus deberes, quiere estar seguro antes de actuar.
Los objetivos: la búsqueda de tranquilidad, el perfeccionismo, la intolerancia a la incertidumbre — abordable ya a esta edad en términos sencillos — y una franja de preocupación.
La ansiedad social
Se declara a menudo hacia los diez u once años, a veces antes. Miedo al juicio, al ridículo, a hablar en clase, a comer delante de los demás, a entrar en un grupo. No confundir con la timidez: es la repercusión la que decide.
Los objetivos: hablar en clase, hacer una pregunta a un adulto, pedir uno mismo, telefonear, entrar en un juego, hacer una exposición. La exposición social exige una preparación del entorno — véase la sección 35 para la escuela.
Las fobias específicas
Perros, insectos, inyecciones y sangre, vómitos, tormentas, ascensores, avión, agua, oscuridad. A menudo aisladas, y a menudo las más rápidas de tratar: una fobia específica única puede ceder en muy pocas sesiones, a veces una sola sesión larga de exposición graduada. Véase la sección 33.
La fobia al vómito y la de las inyecciones merecen una mención: la primera conlleva restricciones alimentarias importantes, la segunda puede comprometer los cuidados y comporta un riesgo de desmayo vasovagal que exige una técnica propia.
El mutismo selectivo
El niño habla en casa y no en la escuela. Es un trastorno de ansiedad, hoy clasificado como tal. Exige adaptaciones sustanciales y una colaboración estrecha con la escuela: sección 33.
El trastorno de pánico
Raro antes de la pubertad, y no confundir con crisis de angustia de separación. Cuando existe, se trata con los principios del protocolo del adulto adaptados a la edad: exposición a las sensaciones, cese de las conductas de seguridad.
Preguntas frecuentes
¿Cómo saber si es un miedo normal o un trastorno?
No mire la intensidad del miedo, mire la repercusión. Un niño de ocho años que tiene miedo a la oscuridad y conserva una lucecita no tiene un trastorno. Un niño que ya no duerme en su cama, que rechaza las invitaciones, que tiene dolor de barriga cada mañana, o cuya familia ha reorganizado su vida en torno a sus miedos, sí lo tiene. Y compruebe el calendario de los miedos de la sección 3: cada edad tiene los suyos, y la aparición del miedo a la muerte hacia los siete años es normal.
Los padres preguntan si no será mejor esperar a que crezca.
No, y la respuesta está fundada: estos trastornos duran cuando no se tratan, y predicen la depresión y los trastornos de ansiedad de la adolescencia. Dígalo sencillamente, y diga también la otra mitad: es uno de los trastornos que mejor responde al tratamiento, y el programa dura cuatro meses. La relación entre el esfuerzo y el resultado es excelente.
El niño se niega a hacer la exposición. ¿Qué hacer?
No fuerce nunca físicamente. En la casi totalidad de los casos, un rechazo significa que el peldaño era demasiado alto: trocéelo, y trocéelo otra vez. Mirar la foto del perro antes de ver al perro, entrar en la sala antes de subir al ascensor. Y negocie una duración, no una dispensa: treinta segundos logrados valen más que un cuarto de hora rechazado. Trate el rechazo como una información sobre su jerarquía, no como una oposición.
¿Hay que obligar a un niño a ir a la escuela cuando llora y vomita por la mañana?
Sí, tiene que ir — y no, no de esa manera. Lo que decide es el protocolo del dolor de barriga, resuelto de antemano con la escuela y no negociado a las siete de la mañana: el niño va a la enfermería, se tumba diez minutos, vuelve a clase; el regreso a casa solo tiene lugar en caso de fiebre o de vómito. Sin ese protocolo, el niño aprende cada mañana que el dolor de barriga pone fin a la escuela. Y busque siempre lo que hace imposible la escuela: un acoso, un docente, una dislexia.
Los padres duermen con él desde hace tres años. ¿Por dónde empezar?
Por peldaños muy pequeños, y nunca por « esta noche duerme solo ». La serie habitual: el progenitor sentado en la cama, luego en una silla a distancia, luego en el umbral de la puerta, luego en el pasillo marchándose al cabo de cinco minutos, luego un simple buenas noches. Cada peldaño sostenido tres o cuatro noches. Y resuelva de antemano la conducta en caso de vuelta nocturna: se le acompaña de vuelta, cada vez, con la misma frase, sin hacerle sitio. Advierta de que las primeras noches esto puede producirse cinco veces — y de que una sola noche de cesión borra una semana.
¿Cómo hablar de la acomodación a los padres sin culpabilizarlos?
Diciendo lo que es cierto: lo que hacen es exactamente lo que hace un buen padre ante un niño angustiado — lo alivian. El problema no es su intención, es que el alivio inmediato impide al niño aprender que puede conseguirlo. Luego anuncie que será más difícil para ellos que para él, lo que es casi siempre el caso y lo que oyen con alivio.
¿Hay que tranquilizar a un niño que pregunta treinta veces al día si todo va bien?
No — y la regla es sencilla: nunca se responde dos veces a la misma pregunta. En su lugar, una frase única e invariable, dicha por los padres sin irritación y sin explicación añadida: « sé que es difícil, y sé que puedes soportarlo. » La invariabilidad es esencial, porque una respuesta que cambia contiene información, y la información tranquiliza. Y no lo deje sin nada: dele una herramienta, su frase de valor, o su cuaderno.
Las recompensas, ¿no son un chantaje?
No, a condición de recompensar lo correcto. Se recompensa el intento, de inmediato, con algo pequeño y frecuente — nunca el resultado, nunca la ausencia de miedo. Un niño que lo ha intentado y ha fracasado recibe la misma recompensa que el que lo ha logrado. Y nunca se retira una recompensa obtenida. En un niño de siete u ocho años, es una palanca considerable, y su ausencia es un desperdicio.
¿Hace falta un medicamento?
Empiece por la terapia en las ansiedades leves a moderadas: efectos comparables, sin efectos adversos, ganancias que persisten tras la interrupción. Discuta una valoración psiquiátrica infantil en cuatro casos: una ansiedad tan grave que el niño no puede entrar en el trabajo, una ausencia de respuesta tras ocho a diez sesiones bien conducidas, una depresión asociada, o una desescolarización prolongada. El ensayo de referencia mostró que la combinación supera a cada tratamiento por separado — de modo que nunca es una confesión de fracaso.
El niño está mejor pero ha aparecido un miedo nuevo.
Es frecuente en el niño: el miedo se desplaza, y el mecanismo sigue siendo el mismo. No es una recaída y no es un fracaso. Hágale aplicar él mismo lo que sabe — una escalera pequeña, un peldaño, la repetición — y compruebe solo que lo hace bien. Dos sesiones de método bastan en general. Adviértalo en la sesión 14: un niño y unos padres advertidos tratan el nuevo miedo ellos mismos.
Uno de los dos progenitores tranquiliza y el otro empuja.
Es muy frecuente en la ansiedad del niño, y hace fracasar todas las reglas — el niño aprende a dirigirse al que cede. Trátelo en la sesión P3, sin él, antes de cualquier reducción de la acomodación. No necesita que estén de acuerdo en todo: necesita que apliquen lo mismo en dos o tres puntos precisos, escritos.
El progenitor es él mismo muy ansioso.
Nómbrelo sin reproche — muchos padres que verá tuvieron lo mismo de niños, y es también lo que les hace entender tan bien a su hijo. Luego trabaje lo que se transmite concretamente: las advertencias, los relatos de peligro, las evitaciones compartidas, las comprobaciones. Y proponga un seguimiento propio: es de las mejores cosas que pueden hacerse por el niño, y hay que decirlo así.
El niño no habla en la escuela pero habla en casa.
Es un mutismo selectivo, y es un trastorno de ansiedad — tomado con regularidad por oposición o por un trastorno del lenguaje, incluso por los docentes, a quienes hay que explicárselo. El protocolo difiere: no se pide nunca hablar ante testigos como primer paso, se progresa por etapas muy finas en tres dimensiones a la vez — la persona, el lugar, la forma de comunicación —, y la colaboración con la escuela es indispensable. Véase la sección 33.
¿Cuánto tiempo antes de ver un cambio?
Los primeros peldaños producen a menudo un efecto visible ya en la tercera o cuarta semana de exposición, es decir hacia la sesión 8 o 9. Lo que se mueve primero son la hora de acostarse y los retos mismos; la escuela y las relaciones son más lentas. Anuncie este calendario en la sesión P1: las seis primeras sesiones preparan, y los padres necesitan saber que es normal que no pase nada antes.
¿Bastan catorce sesiones?
Sí para una mayoría de niños, con los dos refuerzos — el rango evaluado va de diez a dieciséis. Si la mejoría es parcial al final, prolongue de cuatro a seis sesiones dirigidas nombrando lo que queda, en lugar de repetir el conjunto. Y en el caso particular de una fobia específica aislada, sin otro trastorno de ansiedad, no aplique este programa: una sesión larga de exposición graduada basta a menudo.