Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica, una experiencia de trabajo con adolescentes y familias, y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica. Los criterios diagnósticos se reformulan aquí con nuestras propias palabras y nunca se reproducen: consulte los manuales originales para la letra del texto.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Trastornos de ansiedad del adolescente de 12 a 18 años: ansiedad social — la forma dominante a esta edad —, ansiedad generalizada, trastorno de pánico, fobias específicas, ansiedad de separación persistente, y los cuadros mixtos que son la regla.
Modelo de referencia. La terapia cognitivo-conductual, cuya eficacia está establecida tanto en el adolescente como en el niño. La referencia es el ensayo multimodal de Walkup y sus colaboradores (2008), que incluía adolescentes. Para la ansiedad social, que domina a esta edad, la terapia cognitiva individual basada en el modelo de Clark y Wells adaptado al adolescente (Leigh y Clark, 2018) ofrece las indicaciones más precisas. Para el trastorno de pánico, el protocolo de Pincus y sus colaboradores ha sido evaluado específicamente.
Formato. Catorce sesiones individuales de 50 minutos con el adolescente, y cuatro sesiones con los padres. Unos cuatro meses, más dos sesiones de recordatorio. Menos sesiones parentales que en el manual del niño, y es deliberado: a esta edad el trabajo es ante todo individual, y la autonomía forma parte del tratamiento.
Una advertencia de honestidad. Los datos sugieren que la respuesta es a veces algo menor en la adolescencia que en la infancia. Los análisis son mixtos y las explicaciones probables son conocidas: más comorbilidad, más gravedad, cuadros más antiguos, una depresión asociada frecuente. Eso no cambia la indicación; obliga a tratar las comorbilidades, a no escamotear la exposición, y a no prometer un resultado rápido.
Mecanismo buscado. No la desaparición de la ansiedad, sino cuatro cambios: afrontar lo que se evita, abandonar las conductas de seguridad, salir de la atención centrada en uno mismo, y dejar de vivir en función de lo que los demás podrían pensar.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Acogida, alianza, confidencialidad, evaluación |
Lo que él dice, en sus palabras |
| 2 |
El cuadro, el riesgo, la formulación |
Esquema escrito con él |
| 3 |
El modelo, los objetivos, la escala |
Tres objetivos, jerarquía abierta |
| 4 |
Las herramientas y su regla de uso |
Tres herramientas probadas |
| 5 |
Lo que creo que piensan |
Dos predicciones escritas |
| 6 |
El primer ejercicio, en sesión |
Exposición hecha, predicción registrada |
| 7 |
Las conductas de seguridad |
Inventario, una abandonada |
| 8 |
Ser visto, hablar: lo social |
Dos ejercicios sociales, medidas |
| 9 |
Las sensaciones y el pánico |
Exposición a las sensaciones |
| 10 |
El rendimiento y el perfeccionismo |
Una exigencia rebajada deliberadamente |
| 11 |
Lo que da vueltas: preocupación y rumiación |
Franja horaria instalada |
| 12 |
La escuela y los exámenes |
Plan escrito |
| 13 |
Sueño, pantallas, lo que queda |
Inventario final |
| 14 |
Balance, plan, la continuación |
Hoja de síntesis escrita por él |
| Sesión padres |
Ubicación |
Objeto |
| P1 |
Antes de la sesión 1 |
Evaluación, información, marco, confidencialidad |
| P2 |
Después de la sesión 3 |
Acomodación, tranquilización, lo que se les pide |
| P3 |
Después de la sesión 8 |
Escuela, exigencias, su propia ansiedad |
| P4 |
Después de la sesión 13 |
Balance, plan, autonomía |
Lo que el adolescente se lleva. Siete hojas imprimibles, enumeradas en la sección 37 y descargables desde esta página: lo que me cuesta, mi escala, mis ejercicios, lo que creo que piensan, mis conductas de seguridad, lo que da vueltas, mi plan.
Lo que distingue este programa de un espacio de palabra. El componente activo es la exposición, y a esta edad adopta una forma particular: no son exposiciones de resistencia, son experimentos que ponen a prueba una predicción precisa sobre lo que los demás van a hacer y pensar. Un adolescente que habla muy bien de su ansiedad durante catorce sesiones y que nunca ha hecho una pregunta en clase no ha sido tratado.
2. Antes de empezar
A quién se destina este programa
Este texto se dirige a psicólogos, psiquiatras infantiles, psicoterapeutas y enfermeros especializados en salud mental, formados en terapia cognitivo-conductual del adolescente. Supone que usted sabe recibir a un adolescente solo, evaluar un riesgo suicida, detectar una autolesión, y trabajar con padres que ya no tienen influencia.
No está destinado a las familias. Contiene criterios de no respuesta, lo que no hay que decir, y una discusión diagnóstica que unos padres leerían como un juicio.
La cuestión previa
Tres decisiones se toman en las sesiones 1 y 2.
¿Hay un riesgo? Ideas suicidas, autolesión, restricción alimentaria, acoso, sustancias. Eso pasa por delante de todo, y la sección 10 dice cómo buscarlo.
¿Hay otra cosa en primer plano? Una depresión, un trastorno de la atención no diagnosticado, un trastorno de la conducta alimentaria, un trastorno del espectro del autismo, un acoso en curso. Véase la sección 9.
¿Hay un trastorno? La adolescencia es una edad de ansiedad social normal: sentirse observado, temer la mirada de los demás, estar incómodo en grupo, todo eso forma parte del desarrollo. Lo que hace el trastorno es la repercusión — la escuela, los amigos, las actividades, el sueño.
Lo que este programa no es
No es un tratamiento de la depresión del adolescente, que tiene su protocolo. Está frecuentemente asociada, y el orden de tratamiento se discute: véase la sección 11.
No es un tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo ni del estrés postraumático, que tienen cada uno su protocolo.
No es un tratamiento de las conductas alimentarias.
No es un tratamiento del rechazo escolar instalado desde hace meses, que exige un dispositivo más amplio: véase la sección 33.
No es un programa para el niño de menos de doce años. Por debajo, el trabajo parental es central y el marco de este manual no conviene — existe un manual distinto para esa franja de edad.
El marco, a poner antes de la primera sesión
El consentimiento. El tratamiento de un menor supone el acuerdo de los titulares de la patria potestad. La adhesión del adolescente es otra cosa, y es ella la que decide el resultado.
Una diferencia útil con los cuadros de conducta: los adolescentes ansiosos vienen a menudo por su propia voluntad, porque sufren y quieren que eso cese. Es una ventaja considerable, y no hay que echarla a perder tratándolos como adolescentes obligados.
La confidencialidad. Enunciada delante del adolescente y delante de los padres, en los mismos términos, en el primer encuentro: « lo que me digas queda entre nosotros. Les diré a tus padres lo que hacemos, no lo que dices. Hay dos excepciones: si estás en peligro, o si alguien te hace daño — y en ese caso te lo diré antes de hablar de ello. »
Manténgala. A esta edad, lo que cuenta es a menudo precisamente lo que los padres no saben.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la sesión P1, y en particular las secciones 10 y 32: el cribado del riesgo y la conducción de la exposición.
Cada sesión se describe según el mismo armazón: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que hay que decir, los errores frecuentes, y el criterio de paso.
Una advertencia propia de esta edad. El adolescente ansioso es un paciente excelente en apariencia: habla bien, es inteligente, lo entiende todo, entrega sus hojas. Y la sesión puede transcurrir muy agradablemente analizando sus pensamientos durante cuatro meses sin que jamás haya afrontado nada. Es la deriva central de este tratamiento, y es cómoda para los dos.
3. Lo que es normal en la adolescencia
Esta sección sirve a su diagnóstico y a lo que dirá a los padres.
Lo que es normal, y masivo
La conciencia de sí. El adolescente se siente observado, evaluado, comparado. Es una transformación normal de esta edad, y a veces resulta penosa sin ser patológica.
La sensibilidad al juicio de los iguales. Alcanza su cima en la adolescencia, y tiene una función: así se aprende a vivir en grupo.
La inquietud sobre la apariencia.
El nerviosismo antes de una exposición, un examen, una competición. Universal, y útil.
La necesidad de alejarse de los padres, y la negativa a contarles. Es una tarea de esta edad, no un síntoma.
El desfase del sueño. El reloj interno se desplaza realmente hacia más tarde en la adolescencia, y la necesidad sigue siendo de ocho a diez horas. Un adolescente que no se duerme antes de medianoche no es necesariamente ansioso.
Lo que debe inquietar
La repercusión, y solo ella:
la escuela — ausencias, abandono, negativa a ir, participación nula, exámenes perdidos;
los amigos — invitaciones rechazadas, aislamiento, actividades abandonadas;
las actividades interrumpidas: deporte, música, asociación, trabajo de verano;
el sueño hundido o la inversión del ritmo;
las comidas evitadas en público, o una restricción alimentaria;
quejas físicas diarias;
ataques de pánico, con evitación de lugares;
un uso de alcohol o de cannabis que sirve visiblemente para sostener situaciones sociales;
la autolesión;
ideas de muerte.
La diferencia entre la timidez y el trastorno
Muchos de estos adolescentes tienen un temperamento reservado, detectable desde la infancia. No es una enfermedad y no se cura.
Lo que se trata es en qué se convierte ese temperamento cuando la evitación se instala: un adolescente reservado que ha dejado de intentarlo, y que organiza su vida para no ser visto. Dígalo en estos términos: « probablemente seguirás siendo alguien discreto, y no hay ninguna razón para cambiar eso. Lo que vamos a cambiar es que puedas hacer lo que quieras hacer. »
4. El cuadro clínico
Lo que el adolescente describe
Mejor que el niño, y a menudo con gran precisión. Describe lo que teme, lo que hace para evitarlo, y lo que le cuesta. A menudo ya tiene una teoría de su propio funcionamiento, a veces leída en algún sitio.
Lo que describe peor, y hay que buscar: las conductas de seguridad, de las que no es consciente de que mantienen el problema; la atención centrada en sí mismo en situación; y lo que ha ido dejando progresivamente sin decidirlo.
Las frases que se repiten: « ya sé que es irracional », « todo el mundo me mira », « voy a hacer el ridículo », « después le doy vueltas durante horas », y « prefiero no ir a fallar ».
Lo que los padres describen
Un adolescente que lo rechaza todo, que se queda en su habitación, que ya no quiere ir al instituto, que ha dejado el deporte. A menudo un conflicto sobre las salidas y las obligaciones. Y frecuentemente una inquietud que formulan mal: ya no saben qué exigir, y oscilan entre empujar y proteger.
Lo que mantiene la ansiedad
La evitación, y a esta edad suele ser invisible: no apuntarse, no responder, no ofrecerse, elegir la vía menos expuesta, no presentar una candidatura, no tomar la palabra. No es una negativa espectacular, es una serie de renuncias silenciosas.
Las conductas de seguridad. El factor más importante en la ansiedad social, y el más desatendido. Hablar bajo, no mirar, esconderse detrás del pelo, mantener las manos en los bolsillos, preparar cada frase, hablar solo de temas seguros, llegar tarde para evitar la espera, quedarse cerca de un amigo, mantener el móvil en la mano. Cada una reduce la ansiedad en el momento, impide descubrir que la situación va bien, y a veces atrae la atención que pretende evitar.
La atención centrada en uno mismo. En situación, el adolescente se vigila en lugar de mirar lo que ocurre. Se ve desde fuera, como una imagen, y toma esa imagen por la realidad. Es un mecanismo central de la ansiedad social, y es tratable directamente.
La anticipación y la rumiación. Horas antes, repasando la escena; horas después, reviviéndola en busca de errores. Estos dos tiempos consumen más vida que la situación misma.
La tranquilización y la comprobación. A los padres, a los amigos, y cada vez más por mensajes.
Las pantallas como conducta de seguridad. Un punto propio de esta edad: el móvil permite estar presente sin estar expuesto, comunicar sin hablar, no estar nunca solo frente a un grupo. Es una evitación poderosa y socialmente invisible.
La acomodación parental, más discreta que en la infancia pero real: llamar en su lugar, escribir sus correos, excusarlo, hacer las gestiones, conseguirle dispensas.
Epidemiología, en dos cifras útiles
Los trastornos de ansiedad son los trastornos psíquicos más frecuentes de la adolescencia, con estimaciones del orden del 6 al 10 % según las definiciones.
La ansiedad social es la forma que se declara más a menudo a esta edad, con un pico de incidencia entre los doce y los dieciséis años — lo que la convierte en el motivo más frecuente de este programa.
5. Las formas, y lo que cambian
La ansiedad social
La forma dominante en la adolescencia, y la que estructura este manual.
Las situaciones: hablar en clase, ser preguntado, hacer una exposición, entrar en un grupo, comer delante de los demás, salir en una foto, telefonear, dirigirse a un adulto, ir a los vestuarios, ir a los baños del instituto, publicar algo, ser visto fallando.
Los objetivos propios: las conductas de seguridad, la atención centrada en uno mismo, la imagen de sí visto desde fuera, la anticipación y la rumiación. El modelo de Clark y Wells, adaptado al adolescente, señala precisamente esos objetivos, y permite un trabajo más eficaz que una exposición graduada simple.
Tres herramientas son especialmente rentables a esta edad: los experimentos de manipulación de las conductas de seguridad, la retroalimentación por vídeo, y las encuestas entre iguales.
La ansiedad generalizada
El adolescente se preocupa por todo y desde siempre: las notas, el futuro, la orientación, la salud, sus padres, el clima, la guerra, el dinero. A menudo descrito como maduro y concienzudo. Pide tranquilización, rehace sus deberes, quiere estar seguro antes de decidir.
Los objetivos: la intolerancia a la incertidumbre, la búsqueda de certeza, el perfeccionismo, y una franja de preocupación — sesión 11.
El trastorno de pánico
Aparece en la adolescencia, a menudo después de la pubertad, y con frecuencia pasa desapercibido: las crisis se toman por desmayos, problemas cardíacos, hipoglucemia, y el adolescente pasa por urgencias.
Los objetivos son los del protocolo adulto adaptado: la interpretación de las sensaciones, la exposición a las sensaciones mismas, el cese de las conductas de seguridad, y la recuperación de los lugares evitados. Un protocolo específico para el adolescente ha sido evaluado (Pincus y cols., 2010).
Las fobias específicas
A menudo antiguas y a veces muy incapacitantes: las inyecciones — que comprometen la atención médica —, el vómito, los transportes, el avión, las alturas, los animales. Una fobia aislada sin otro trastorno se trata muy rápido: véase la sección 33.
La ansiedad de separación persistente
Menos frecuente a esta edad y más pesada cuando persiste: el adolescente no duerme fuera, no va de viaje escolar, no puede quedarse solo, llama varias veces al día. Bloquea etapas de autonomía que cuentan, y merece ser tratada por sí misma.
La ansiedad de rendimiento
No es un diagnóstico, pero sí un motivo frecuente: exámenes, competiciones, oposiciones, audiciones. A menudo en adolescentes que tienen éxito, con un perfeccionismo y un miedo al fracaso que cuestan caro. La sesión 10 le está dedicada.
Preguntas frecuentes
¿Cómo distinguir una ansiedad social normal de la adolescencia de un trastorno?
Por la repercusión, no por la intensidad del malestar. Sentirse observado, temer la mirada de los demás, estar incómodo en grupo: eso es esta edad. Lo que hace el trastorno es lo que se pierde — la participación en clase, los amigos, las actividades, las inscripciones, el sueño. Un adolescente reservado que tiene amigos, va al instituto y hace deporte no necesita ser tratado, y decirlo alivia a menudo a unos padres inquietos.
Habla muy bien de su ansiedad y lo comprende todo. ¿Es buena señal?
Es una ventaja y una trampa. Esos adolescentes son aquellos con los que se pueden pasar cuatro meses analizando pensamientos en una excelente atmósfera sin que hayan afrontado nada. Fíjese el criterio contable de la sesión 8: ¿cuántos ejercicios realmente hechos? Y dígale con franqueza en la sesión 3 que comprender su ansiedad no la cambia — él lo sabe, y agradece que se diga.
Hace los ejercicios pero nada cambia.
Busque primero las conductas de seguridad: se expone con todas sus protecciones, y por tanto no aprende nada. Haga el experimento de manipulación de la sesión 7 — la misma situación con y sin, comparadas — y a menudo verá ceder el bloqueo en una sesión. Busque después si sus predicciones eran verificables: « va a ir mal » no puede desmentirse. Y compruebe que no concluye sistemáticamente « he tenido suerte ».
La retroalimentación por vídeo, ¿es realmente necesaria?
Es una de las intervenciones más eficaces de la ansiedad social, y su evitación es a menudo la del terapeuta más que la del adolescente. Una condición la hace útil y su ausencia la vuelve inútil: hacer escribir antes de filmar, con precisión, hasta qué punto piensa que se verá que está rojo, que tiembla, que está incómodo. Es la distancia entre esa predicción y la imagen lo que produce el efecto. Sin ella, mirará el vídeo con su ojo interior y solo verá lo que temía.
¿Qué hacer cuando bebe antes de las fiestas?
Trátelo como una conducta de seguridad, no como una falta moral — y dígalo así: « no es un reproche, el problema es que te impide descubrir que puedes hacerlo sin eso. » Después conviértalo en un elemento de la jerarquía, con su predicción escrita. Lo mismo para un ansiolítico tomado antes de una situación: es una protección, y debe retirarse con el acuerdo de quien prescribe.
Los padres quieren que « haga un esfuerzo » y que salga.
Tienen la mitad de razón, y la mitad que falta es el método. Explíqueles la diferencia entre empujar y graduar, y deles la fórmula que contiene las dos: « sé que es difícil, y sé que puedes hacerlo. » Después obtenga lo verdaderamente importante de la sesión P3: dos o tres obligaciones no negociables, y el resto dejado a su decisión. El fallo más frecuente no es el exceso de exigencia: es lo contrario, unos padres que ya no exigen nada por miedo a hacerle estallar.
¿Hay que forzar a un adolescente a hacer una exposición?
No fuerce nunca — a esta edad, eso pone fin al tratamiento. Gradúe: la exposición delante de usted, después ante tres compañeros, después ante la mitad de la clase, después ante todos. Y obtenga la cooperación de un docente, que es la petición más útil y la menos hecha. Lo que hay que rechazar en cambio es la dispensa de oral: instala la evitación para todos los años siguientes y es muy difícil de deshacer.
Tiene ataques de pánico y ha pasado por urgencias.
Trate el pánico por sí mismo, con la sesión 9: las interpretaciones de las sensaciones, después la exposición a las sensaciones mismas — hiperventilar, girar en una silla, respirar por una pajita — hasta que se vuelvan aburridas. Retire las conductas de seguridad: la botella de agua, el medicamento en el bolsillo, el sitio cerca de la salida, la comprobación del pulso. Y busque siempre la agorafobia: se instala rápido y restringe la vida más que los ataques.
Se niega a ir al instituto desde hace tres semanas.
La vuelta se convierte en el objetivo principal, y debe ser rápida y parcial: una hora al día ahora mismo vale más que la clase completa dentro de dos meses. Un plan escrito con escalones fechados, negociado con el centro. Y resuelva antes del primer día el protocolo de las quejas físicas — si no, la primera vuelta a casa lo anula todo. Busque lo que hizo imposible el instituto: un oral, una asignatura, un acoso, una humillación.
¿Cómo saber si es ansiedad social o autismo?
La pregunta que orienta: ¿las dificultades sociales son un miedo al juicio, o una dificultad para comprender los códigos y sostener la interacción? Un adolescente que sabe muy bien cómo se entra en una conversación pero no se atreve corresponde al primer caso; un adolescente que no sabe cómo se hace corresponde al segundo, y eso no se trata con exposición sino con aprendizaje explícito. Ambos coexisten a menudo, y el autismo se diagnostica tarde en las chicas.
¿Hace falta un medicamento?
Empiece por la terapia en las ansiedades leves a moderadas. Discuta una valoración psiquiátrica infantil si la ansiedad es demasiado grave para que entre en el trabajo, si no hay respuesta después de ocho a diez sesiones bien conducidas, en caso de depresión asociada moderada a grave, en caso de desescolarización prolongada, o ante un trastorno de pánico muy incapacitante. El ensayo de referencia mostró que la asociación supera a cada tratamiento aislado: nunca es, pues, una confesión de fracaso.
Va mejor, pero elige una vía sin orales.
Nómbrelo, sin decidir en su lugar: « no digo que esa elección sea mala. Digo que habría que poder hacerla una vez que seas capaz de las dos cosas. » Es un punto a menudo desatendido y de graves consecuencias: a esta edad, la ansiedad puede decidir una orientación, y por tanto un oficio. Conviértalo en un objetivo de tratamiento más que en un tema de debate.
¿Cuánto tiempo antes de ver un cambio?
Los primeros ejercicios producen un efecto visible hacia la sesión 8 o 9, es decir dos meses. Las seis primeras sesiones preparan — la formulación, las predicciones verificables, las herramientas —, y es normal que no pase gran cosa antes. Anuncie ese calendario en la sesión 1 y en la sesión P1, sin lo cual la familia se desanimará exactamente en el momento en que el trabajo empieza.
¿Bastan catorce sesiones?
Para una mayoría, con los dos recordatorios. Si la mejoría es parcial, prolongue de cuatro a seis sesiones específicas nombrando lo que queda, en lugar de repetir el conjunto. Y sepa que la respuesta es a veces algo menor en la adolescencia que en la infancia: los datos son mixtos, y las explicaciones probables son la comorbilidad y la antigüedad de los cuadros — lo que aboga por tratar las comorbilidades y no escamotear la exposición, no por renunciar.
Está bien y se va a estudiar a otra ciudad.
Es el momento de mayor riesgo, y se anticipa: el marco desaparece, nadie nota las renuncias, y todo se juega en las dos primeras semanas. Prevea dos o tres sesiones de anticipación antes de la marcha — una jerarquía específica, una actividad colectiva iniciada desde la primera semana, las gestiones hechas por él — y una cita fijada al mes del inicio de curso. Es uno de los mejores usos posibles de este tratamiento.