1. El programa de un vistazo
Indicación. El programa se dirige al adulto que presenta un trastorno de ansiedad social (fobia social) marcado, tanto si el miedo se extiende a la mayoría de las situaciones sociales como si se limita a las situaciones de actuación (sección 28). La forma extendida corresponde a lo que el DSM-IV llamaba la «forma generalizada», una distinción que el DSM-5 suprimió. Para un adolescente, Tratar la ansiedad del adolescente: manual del terapeuta retoma este mismo modelo cognitivo adaptándolo a esa edad, con sesiones dedicadas a los padres y a la escuela.
Modelo de referencia. El programa aplica la terapia cognitiva individual basada en el modelo de Clark y Wells (1995), tal como fue estudiada por Clark y colaboradores (2003, 2006) y recomendada como tratamiento de primera línea por NICE, el organismo británico que publica recomendaciones de buena práctica clínica (National Institute for Health and Care Excellence, 2013).
Formato. El programa consta de catorce sesiones individuales de 90 minutos, semanales, a lo largo de unos cuatro meses, seguidas de dos sesiones de refuerzo a uno y a tres meses. La duración de 90 minutos no es negociable en las primeras sesiones: los experimentos conductuales, es decir, las situaciones concebidas para poner a prueba una predicción precisa del paciente (sección 18), y la retroalimentación en vídeo (sección 16) no caben en 50 minutos.
Mecanismo objetivo. El programa no busca la habituación a la ansiedad, sino la modificación de tres procesos que mantienen el trastorno y que describe la sección 3: la atención autoenfocada, las conductas de seguridad y la imagen distorsionada de sí mismo vista desde fuera.
| Sesión |
Objeto |
Resultado de la sesión |
| 1 |
Evaluación, medidas, alianza |
Lista de situaciones, primeras medidas |
| 2 |
Formulación individualizada |
Esquema del círculo vicioso, escrito con el paciente |
| 3 |
Experimento de manipulación |
Prueba vivida de que la seguridad agrava |
| 4 |
Retroalimentación en vídeo |
Discrepancia entre imagen sentida e imagen vista |
| 5 |
Entrenamiento atencional |
Atención externa sostenible en situación |
| 6 |
Primeros experimentos fuera de sesión |
Predicciones escritas, resultados anotados |
| 7 |
Encuestas |
Datos reales sobre las normas de los demás |
| 8 |
Anticipación |
Procesamiento anticipatorio identificado y abandonado |
| 9 |
Rumiación posterior |
Reducción del repaso mental |
| 10 |
Imágenes y recuerdos precoces |
Reestructuración en imaginación |
| 11 |
Reglas y supuestos |
Supuestos explicitados y puestos a prueba |
| 12 |
Generalización |
Experimentos en los ámbitos evitados |
| 13 |
Evitaciones residuales |
Inventario final de las seguridades |
| 14 |
Plan personal, prevención de recaídas |
Ficha de síntesis escrita por el paciente |
La última columna indica lo que la sesión debe haber producido. Las sesiones se detallan en las secciones 13 a 26, donde se explica cada término de la tabla: el experimento de manipulación (sección 15), la retroalimentación en vídeo (sección 16), las encuestas (sección 19), el procesamiento anticipatorio, es decir, la preparación mental de las situaciones por adelantado (sección 20), la reestructuración en imaginación (sección 22). En la fila de la sesión 3, «la seguridad» designa las conductas de seguridad.
Lo que el paciente se lleva. El paciente recibe siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 30 y descargables desde esta página: mis situaciones, lo que ocurre en la situación, lo que predigo y lo que ocurre, atención hacia fuera, la encuesta, antes y después, mi plan.
Lo que distingue este programa de una exposición graduada. Aquí la exposición es un medio de poner a prueba una predicción, no un fin en sí. El paciente no entra en la situación para habituarse, sino para recoger una información que no puede obtener de otro modo. Esta diferencia no es cosmética: cambia lo que usted dice, lo que anota y lo que cuenta como éxito.
2. Antes de empezar
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión. Las secciones 3 a 11 establecen el marco conceptual sin el cual las sesiones se convierten en una serie de ejercicios; las secciones 13 a 26 se releen la víspera de cada sesión.
Cada sesión está descrita según el mismo esquema: el objetivo, el desarrollo paso a paso, la mayoría de las veces lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso a la sesión siguiente. Este último punto merece atención: el programa avanza por adquisición, no por calendario. Una sesión 6 realizada antes de que el paciente sepa mantener su atención hacia fuera (sección 17) no sirve de nada.
3. El cuadro clínico
Lo que el paciente describe
Rara vez se habla de ansiedad social. Se habla de timidez, de falta de confianza, de un problema de personalidad, a veces de un defecto físico. A menudo se acude por otra cosa: una depresión, un agotamiento laboral, un consumo de alcohol, una dificultad de pareja. La demanda inicial se refiere con frecuencia a la consecuencia, no al trastorno.
Lo que organiza el cuadro es un miedo a la evaluación negativa en situaciones donde se puede ser observado o juzgado. La lista de situaciones es amplia: hablar en una reunión, comer delante de otros, telefonear a la vista de alguien, escribir bajo miradas, entrar en una sala donde se le espera, cruzarse con una vecina en el rellano, sostener una mirada, expresar un desacuerdo, recibir un elogio.
Tres elementos distinguen el trastorno de la timidez ordinaria. Primero la intensidad: el miedo es desproporcionado respecto al riesgo real, y el paciente a menudo lo sabe, lo cual no cambia nada. Luego el alcance: las situaciones evitadas acaban por dibujar la vida, la elección profesional, la vivienda, la ausencia de vida afectiva. Por último el sufrimiento: el paciente no solo está incómodo, sufre por ello y se lo reprocha.
Lo que ocurre durante la situación
Comprender lo que ocurre en los quince minutos de una reunión es el corazón del trabajo. El modelo de Clark y Wells (1995) describe una secuencia que se cierra sobre sí misma.
La situación activa supuestos sobre uno mismo y sobre los demás, es decir, creencias de fondo, a menudo formuladas como reglas («si me quedo callado, pensarán que estoy vacío»), que la sesión 11 saca a la luz (sección 23). La atención se vuelve entonces hacia dentro: el paciente deja de procesar la situación y empieza a vigilarse. Ya no ve rostros, siente sus mejillas. Esta atención autoenfocada produce una imagen de sí visto desde fuera, construida a partir de sensaciones internas y no de información externa. El paciente siente que le tiemblan las manos y concluye que se ve que le tiemblan las manos, a la escala de lo que siente.
Esta imagen alimenta la ansiedad, que alimenta las sensaciones, que confirman la imagen. Paralelamente, el paciente pone en marcha conductas de seguridad, es decir, todo lo que hace para que lo que teme no ocurra o no se vea: prepara sus frases, habla bajo, evita los silencios, sujeta el vaso con las dos manos, no aparta los ojos de sus notas, se sienta al fondo de la sala, bebe antes. Estas conductas, que este manual llama también sus «precauciones», tienen tres efectos, todos malos. Consumen recursos atencionales y degradan realmente el rendimiento. Impiden al paciente constatar que sus temores son infundados, porque atribuye la ausencia de catástrofe a su precaución. Y algunas producen inmediatamente lo que pretenden ocultar: apretar un vaso hace temblar la mano, contener la respiración hace enrojecer.
Lo que ocurre antes y después
Dos procesos enmarcan la situación y la agravan.
Antes, la anticipación. El paciente repasa la situación en su cabeza, imagina lo que puede ir mal, recupera recuerdos de fracasos. Este procesamiento anticipatorio, como lo llama el modelo, le hace entrar en la situación ya alarmado, con una imagen de sí ya negativa, y a veces conduce a la cancelación.
Después, la rumiación posterior. El paciente reproduce la escena, retiene los momentos incómodos, se condena. Este repaso mental transforma una situación neutra en prueba de fracaso y alimenta la anticipación de la siguiente. Es por él por lo que el trastorno se mantiene incluso cuando las situaciones transcurren objetivamente bien.
Epidemiología, en tres cifras útiles
La prevalencia a lo largo de la vida se sitúa en torno al 4 al 13 % según los estudios y las definiciones, con estimaciones más altas en América del Norte que en Asia oriental (Stein y Stein, 2008; Kessler et al., 2005). El inicio es precoz: la mediana se sitúa en la adolescencia, a menudo antes de los quince años, lo que explica que muchos pacientes no recuerden ninguna vida sin este trastorno y lo tomen por un rasgo de carácter.
La demora hasta la primera consulta es larga, con frecuencia más de diez años. Esta cifra tiene una consecuencia clínica inmediata: la persona que acude a usted ha construido casi siempre toda una vida alrededor de la evitación, y el tratamiento exigirá deshacer arreglos antiguos, no solo enfrentarse a un miedo.
4. El modelo que guía este programa
Por qué este
Dos modelos cognitivos dominan la literatura: el de Clark y Wells (1995) y el de Rapee y Heimberg (1997). Se solapan ampliamente. Aquí se ha elegido el primero porque el protocolo individual derivado de él presenta los tamaños de efecto más elevados en las comparaciones directas, incluso frente a la exposición combinada con relajación aplicada, una relajación que se aprende para utilizarla en situación (Clark et al., 2006), frente a la fluoxetina (Clark et al., 2003), frente a la terapia de grupo (Stangier et al., 2003) y frente a la psicoterapia interpersonal (Stangier et al., 2011).
NICE (2013) recomienda como primera línea una terapia cognitivo-conductual individual basada en el modelo de Clark y Wells o en el modelo cognitivo-conductual de Rapee y Heimberg (1997), que la guía denomina modelo de Heimberg. Para el modelo de Clark y Wells, especifica una duración: hasta catorce sesiones de 90 minutos a lo largo de unos cuatro meses. No es una cifra arbitraria: es la dosis estudiada.
Las cinco palancas
El modelo designa cinco puntos de acción. Todo el programa se deduce de ellos, y cada sesión debe poder relacionarse con uno.
La atención autoenfocada. El paciente debe aprender a dirigir su atención hacia fuera, hacia la tarea y hacia los interlocutores. No es una distracción: es la condición para que el paciente tenga acceso a la información que podría desmentir sus temores (sección 17).
Las conductas de seguridad. Deben identificarse una a una y luego abandonarse en el marco de experimentos, para que el paciente constate que la catástrofe no ocurre y que su rendimiento mejora (secciones 15 y 18).
La imagen de sí mismo. Debe corregirse mediante una información externa: la retroalimentación en vídeo es la herramienta más eficaz para ello, siempre que se prepare según un procedimiento preciso (sección 16).
La anticipación y la rumiación. Deben identificarse, nombrarse e interrumpirse voluntariamente (secciones 20 y 21).
Los supuestos y las reglas. Se abordan al final del programa, cuando el paciente dispone de datos nuevos que oponerles (sección 23).
Lo que el modelo obliga a no hacer
El modelo vuelve inútiles o contraproducentes ciertas prácticas habituales.
El entrenamiento en habilidades sociales no está indicado de forma rutinaria. La mayoría de los pacientes tiene las habilidades; lo que degrada su rendimiento son la atención autoenfocada y las conductas de seguridad. Proponerlo de entrada corre el riesgo de validar la idea de un déficit y de mantener el trastorno. Solo se justifica ante un déficit demostrado, observado y no simplemente referido.
La relajación no está indicada como técnica central. Se convierte fácilmente en una conducta de seguridad más y dirige la atención hacia las sensaciones internas, es decir, exactamente donde no hay que dirigirla.
Sin trabajo cognitivo, la exposición, incluso prolongada y repetida, da peores resultados que la terapia cognitiva (Clark et al., 2006). Deja intactas la imagen de sí mismo y la tendencia del paciente a atribuir a sus precauciones la ausencia de catástrofe.
5. Los criterios del DSM-5-TR, reformulados
Los criterios que siguen son una reformulación con nuestras propias palabras, a título de recordatorio. No sustituyen al manual: para el texto literal y las notas de aplicación, consulte el DSM-5-TR, la versión del DSM-5 con el texto revisado (American Psychiatric Association, 2022).
El trastorno de ansiedad social supone la reunión de los elementos siguientes.
Un miedo marcado a una o varias situaciones sociales en las que la persona está expuesta a la mirada de otros, con el temor de ser evaluada negativamente: parecer ansiosa, ridícula, incompetente, o resultar ofensiva.
Un miedo casi constante en esas situaciones: provocan ansiedad casi siempre.
Evitación, o confrontación con un malestar marcado.
Una desproporción entre el miedo y el riesgo social real, apreciada teniendo en cuenta el contexto cultural.
Una duración de al menos seis meses.
Un impacto clínicamente significativo: sufrimiento o limitación del funcionamiento social, laboral o personal.
La exclusión de otras causas: efecto de una sustancia o de una afección médica, otro trastorno mental que lo explique mejor, o vínculo con una enfermedad o particularidad visible —tartamudez, cicatriz, enfermedad de Parkinson—, en cuyo caso el miedo no debe guardar relación con ella, o debe ser excesivo respecto a ella.
Existe una especificación: «solo en situación de actuación», cuando el miedo se limita a las situaciones de hablar o actuar en público. Esta forma exige un tratamiento en parte distinto, señalado en la sección 28.
Lo que estos criterios no dicen y que usted debe evaluar
Los criterios no jerarquizan las situaciones. Establezca la lista completa, situación por situación, con el grado de evitación: es el material del programa.
No dicen nada de la atención ni de las conductas de seguridad, que son sin embargo los objetivos del tratamiento. Una evaluación que se detiene en el diagnóstico no le deja nada con lo que trabajar.
Preguntas frecuentes
¿Hay que grabar realmente?
Sí, y es probablemente el elemento menos sustituible del programa. La discrepancia entre imagen sentida e imagen vista no se demuestra con palabras. Si el paciente se niega, no ceda de inmediato: la negativa se refiere casi siempre a la idea de verse, no al procedimiento. Explique el desarrollo y proponga luego, como en la sesión 4, la grabación solo de sonido, un vídeo de treinta segundos o un vídeo visionado sin sonido. La negativa rara vez persiste más allá de la sesión 4.
¿Qué hago si solo tengo 50 minutos por sesión?
El programa pierde eficacia, y hay que decirlo. Dos adaptaciones son posibles: doblar las sesiones 3, 4 y 6 en dos citas consecutivas, o alargar el total a dieciocho sesiones de 50 minutos. Lo que no funciona es mantener catorce sesiones de 50 minutos con el mismo contenido: los experimentos conductuales son los primeros en desaparecer, y son ellos los que actúan.
El paciente quiere medicación. ¿Qué respondo?
Que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y la venlafaxina son eficaces, que la terapia lo es al menos igual y que sus efectos se mantienen mejor después de la interrupción, y que la combinación no ha mostrado una superioridad clara. Si ya toma un medicamento, se mantiene. Si quiere empezar uno, nada lo impide, con la excepción de las benzodiacepinas.
¿Cuánto tarda en moverse algo?
El experimento de la sesión 3 produce a menudo un cambio de convicción inmediato, y la retroalimentación en vídeo de la sesión 4 otro. Las medidas se mueven más tarde: espere a la sesión 7 para juzgar.
¿Se puede hacer este programa en grupo?
Sí, y sigue siendo eficaz, pero menos que el individual en las comparaciones directas (Stangier et al., 2003). Dos elementos sufren en grupo: la formulación individualizada y la retroalimentación en vídeo. Si solo dispone del grupo, conserve al menos dos sesiones individuales para esos dos momentos.
¿Y si hay realmente un déficit de habilidades sociales?
Existe, pero es raro, y se constata por observación directa, no por declaración. En ese caso, un entrenamiento específico se justifica, pero después del trabajo sobre la atención y las precauciones, nunca antes. Propuesto de entrada, confirma que el problema es exactamente lo que el paciente cree.
El paciente enrojece realmente mucho. ¿Cambia algo eso?
El programa sigue siendo el mismo, y las encuestas de la sesión 7 son especialmente útiles: lo que la gente piensa de alguien que enrojece es casi siempre más benévolo de lo que se supone. Evite tratar el rubor como un síntoma que hay que suprimir; lo que se trata es su significado.
¿Hay que implicar a la pareja o a la familia?
El protocolo no lo prevé y faltan datos. En la práctica, una sesión de información para la pareja es a veces útil, sobre todo cuando facilita de buena fe las evitaciones: hablando en su lugar, haciendo las llamadas. En ese caso el mensaje es simple: dejar de ayudar en las evitaciones, es decir, dejar de hacer las cosas en lugar del paciente.
¿Cuántos pacientes mejoran?
En los ensayos sobre el modelo de Clark y Wells, la mayoría de los pacientes tratados ya no cumple los criterios diagnósticos al final, y las ganancias se mantienen en el seguimiento. Las cifras exactas varían según los ensayos y los umbrales elegidos; anuncie una mejoría marcada como resultado más probable, sin prometer una desaparición.
El paciente trabaja en casa y casi no tiene situaciones sociales. ¿Qué hacer?
Se ha vuelto frecuente y es una trampa: la ausencia de situaciones se parece a una mejoría. Dos consecuencias prácticas. Primero, hay que construir las situaciones en lugar de esperarlas: un curso nocturno, una asociación, una actividad que imponga interacciones no elegidas. Segundo, las situaciones a distancia tienen sus propias conductas de seguridad, que se tratan como el resto: cámara apagada, micrófono silenciado por defecto, mensajes escritos en lugar de llamadas, frases reescritas diez veces. La videoconferencia es además un excelente terreno para la retroalimentación en vídeo, ya que la grabación es sencilla —con la reserva del consentimiento y de las reglas de conservación de la sección 12: grabación únicamente local, nunca en los servidores de la plataforma.
¿Se trata la ansiedad social antes o después de una adicción?
Depende de la gravedad y de la función. Un consumo de alcohol leve, claramente al servicio de la evitación social, se trata dentro del programa: se convierte en una de las conductas de seguridad que hay que abandonar, y a menudo funciona bien. Una dependencia establecida se trata antes o conjuntamente, con el dispositivo especializado adecuado. La regla simple: si el paciente no puede atravesar una situación social sin beber, el programa no puede empezar, porque ningún experimento será interpretable.
¿Qué hacer cuando hay un signo visible real: tartamudez, temblor, sudoración intensa?
El DSM-5-TR prevé este caso: el miedo no debe guardar relación con esa condición, o debe ser excesivo respecto a ella. En la práctica, el programa se aplica, con dos adaptaciones. Las encuestas se refieren a lo que la gente piensa realmente de una tartamudez o de una sudoración, y las respuestas son a menudo mucho menos duras de lo previsto. Y los experimentos no buscan ocultar el signo, sino verificar lo que produce cuando no se oculta. Un tratamiento médico del signo, cuando existe, se lleva en paralelo y sin aplazarlo.
¿Puedo entregar este programa a mi paciente?
No. Está escrito para usted y contiene lo que no hay que decir. Entréguele las siete fichas de la sección 30: están hechas para eso.