1. El programa de un vistazo
Indicación. El programa se dirige a un adulto cuyo valor personal depende casi por completo de la búsqueda de exigencias elevadas que se impone a sí mismo, en al menos un ámbito de su vida que le importa, y que mantiene esas exigencias a pesar de lo que le cuestan. Es lo que la literatura llama perfeccionismo clínico (sección 4). Puede ser el motivo principal de la demanda, o un proceso que mantiene una ansiedad, un estado de ánimo bajo o un agotamiento. Supone que la criba de la sección 3 se ha hecho: un trastorno de la conducta alimentaria activo, un trastorno obsesivo-compulsivo, un episodio depresivo moderado o grave o un riesgo suicida agudo pasan por delante.
Modelo de referencia. Una terapia cognitivo-conductual del perfeccionismo, surgida del análisis del perfeccionismo clínico de Shafran, Cooper y Fairburn (2002) y del protocolo que de él extrajeron Egan, Wade y cols. (2014). Se apoya en una formulación personal, en experimentos conductuales que ponen a prueba las reglas, en la reducción de las comprobaciones, de la evitación y del aplazamiento, en el trabajo sobre los sesgos de evaluación y sobre la autocrítica, y en la ampliación de aquello sobre lo que la persona basa su valor. El manual la describe por sus principios publicados, sin reproducir los materiales de sus autores.
Formato. Diez sesiones individuales de 50 minutos, la primera de 75 minutos, una vez por semana, y después tres sesiones de recuerdo, al mes, a los tres meses y a los seis meses. Este formato se inspira en el primer ensayo controlado, que constaba de diez sesiones en ocho semanas (Riley y cols., 2007), y en el protocolo de referencia, dividido en diez módulos que habitualmente se imparten en ocho semanas (Kothari y cols., 2016). La duración de las sesiones, y la de la primera, son elecciones de este programa. Las tareas entre sesiones son breves, y pueden hacerse de forma imperfecta: eso forma parte del tratamiento.
Mecanismo buscado. El programa no pide a la persona que baje sus exigencias en todas partes. Busca desvincular su valor de sus resultados, hacerle comprobar mediante la experiencia lo que ocurre realmente cuando hace un poco menos, suprimir las conductas que impiden esa comprobación y corregir la forma sesgada en que juzga lo que ha hecho.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Evaluar, cribar, establecer el marco |
Criba hecha, riesgo evaluado, medidas de partida, registro entregado |
| 2 |
El círculo del perfeccionismo |
Círculo personal dibujado con ejemplos de la semana |
| 3 |
Lo que aporta, lo que cuesta |
Balance en cuatro casillas, tres objetivos, una encuesta lanzada |
| 4 |
Los primeros experimentos de lo «suficientemente bueno» |
Dos experimentos escritos, uno hecho en sesión |
| 5 |
Comprobar menos, evitar menos, posponer menos |
Límites cifrados, primera etapa de una tarea pospuesta con fecha, medidas intermedias |
| 6 |
Las gafas del perfeccionismo |
Tres sesgos identificados en ejemplos reales, cuaderno de lo que ha funcionado |
| 7 |
Lo que le da valor |
Gráfico de tarta actual y deseado, dos acciones con fecha |
| 8 |
La autocrítica |
Respuesta escrita a la voz crítica, pauta tras un error |
| 9 |
Los demás, el descanso y el placer |
Una imperfección mostrada o fechada, dos momentos sin nada en juego programados |
| 10 |
Balance y prevención de recaídas |
Medidas repetidas, plan para lo que viene escrito |
Lo que la persona se lleva. Ocho fichas imprimibles, enumeradas en la sección 32: un registro, su círculo, sus experimentos, sus límites, sus sesgos, lo que le da valor, su respuesta a la autocrítica y su plan para lo que viene.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Trata un proceso y no un trastorno, lo que le obliga a empezar por una criba más amplia y a decir cuándo debe tomar el relevo otro manual. Se dirige a menudo a personas que funcionan bien en apariencia y que se aferran a lo que las hace sufrir. Y debe impedir sin cesar que el perfeccionismo se adueñe del propio tratamiento.
2. Antes de empezar
Las cuatro decisiones previas
¿Es el perfeccionismo la puerta de entrada adecuada? Es la pregunta más importante del manual. El perfeccionismo es más elevado en las personas con trastornos de la conducta alimentaria, con trastornos de ansiedad, entre ellos el trastorno obsesivo-compulsivo y la ansiedad social, o con depresión, que en las personas que no los padecen (Egan y cols., 2011). Cuando uno de estos trastornos está en primer plano, se trata primero con su propio manual, y el trabajo sobre el perfeccionismo se añade como módulo, en el momento en que ese manual lo prevé. Este orden es una elección de prudencia de este programa: esos trastornos tienen tratamientos de eficacia establecida, y los ensayos del tratamiento del perfeccionismo se han llevado a cabo sobre todo en personas sin un trastorno constituido (sección 11). Las secciones 3 y 8 dicen cómo decidir.
¿Hay riesgo suicida? El perfeccionismo está asociado a las ideas suicidas, y ese riesgo se esconde a menudo detrás de una fachada de control (sección 9). Se busca en la sesión 1, y después en cada punto de medida y tras cada fracaso o cada humillación.
¿Hay un peligro para el cuerpo? Unas exigencias que afectan a la comida, al peso, a la silueta o al deporte, con una pérdida de peso, restricciones o vómitos, imponen una valoración médica antes que todo lo demás (sección 9).
¿Está la persona agotada? Un agotamiento profesional instalado cambia el orden del trabajo: la recuperación y la situación laboral van primero, con Agotamiento profesional (burnout): manual del terapeuta, y el perfeccionismo se trata después, o en la sesión 5 de este manual, dedicada a las reglas que agotan.
Lo que este programa no trata
No trata un trastorno constituido de la conducta alimentaria ni un trastorno obsesivo-compulsivo, que tienen su propio manual y su propio tratamiento (sección 8).
No trata por sí solo una personalidad obsesivo-compulsiva. Diez sesiones son demasiado cortas para un modo de funcionamiento antiguo y generalizado; este programa puede constituir una parte del seguimiento más largo que describe su manual (sección 3).
No cambia un entorno que exige realmente la perfección. Un puesto en el que el error se sanciona sin matices, una familia que humilla en cada fracaso, una competición deportiva de alto nivel: la terapia ayuda a la persona a distinguir lo que depende de ella, pero no transforma esos contextos (sección 27).
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 3, 5, 9 y 26: la criba, el círculo que mantiene el perfeccionismo, la seguridad y los experimentos conductuales. Son los cuatro lugares donde un error cuesta más. Hay tres advertencias propias de esta demanda.
La persona se aferra a lo que la hace sufrir. Sus exigencias le han valido a menudo éxitos, estima, un lugar. Decirle de entrada que son un problema desencadena una defensa, y es legítimo. El programa empieza por mirar con ella lo que le aportan y lo que le cuestan, y es ella quien decide lo que quiere cambiar (sesión 3).
El perfeccionismo entra en la terapia. El registro se lleva con un cuidado extremo, la ficha se pasa a limpio, el experimento de lo «suficientemente bueno» se prepara durante tres horas. Usted lo detecta, lo nombra con humor y sin reproche, y lo convierte en un objeto de trabajo (sección 14).
Su propio perfeccionismo también cuenta. Querer aplicar este programa al pie de la letra, corregir cada ficha, no dejar que ninguna sesión se alargue: mostraría exactamente lo que pide a la persona que suelte. Un terapeuta que reconoce un error sin darle más importancia enseña más que un argumento.
3. Cuatro cuadros que no hay que confundir
Bajo la palabra «perfeccionismo» se presentan cuatro situaciones, y no requieren la misma conducta.
1. La exigencia que ayuda
Lo que usted observa. Una persona apunta alto, le gusta el trabajo bien hecho, se implica mucho y obtiene satisfacción de ello. Un error la contraría, y después pasa a otra cosa. Su valor no se vuelve a poner en juego con cada resultado.
Lo que orienta. La ausencia de miedo al error, la capacidad de pararse cuando es suficiente, y un coste bajo para el sueño, las relaciones y el placer. La investigación habla aquí de aspiraciones perfeccionistas, menos ligadas al sufrimiento que las preocupaciones perfeccionistas, hechas de miedo al error y de duda (secciones 4 y 8).
Lo que implica. Ningún tratamiento. Si la persona consulta por otra cosa, sus exigencias no son un objeto de trabajo.
2. El perfeccionismo clínico, sin trastorno constituido
Lo que usted observa. El valor de la persona depende casi por completo de sus resultados en uno o varios ámbitos. El fracaso desencadena una autocrítica severa; el éxito no tranquiliza, porque enseguida se juzga demasiado fácil y el listón vuelve a subir. La persona comprueba, rehace, pospone, evita, y lo paga en tiempo, en sueño, en relaciones.
Lo que orienta. El coste, la rigidez de las reglas, y ese movimiento con dos salidas en el que tanto el fracaso como el éxito mantienen el sistema (Shafran y cols., 2002). Una ansiedad, un estado de ánimo bajo o una fatiga pueden acompañarlo sin formar un trastorno en primer plano.
Lo que implica. Es el programa que aquí se describe.
3. El perfeccionismo al servicio de un trastorno
Lo que usted observa. Los mismos mecanismos, pero en el centro de un trastorno que tiene su propia lógica: la restricción alimentaria de la anorexia, las comprobaciones de un TOC, la preocupación permanente de la ansiedad generalizada, el miedo a ser juzgado de la ansiedad social, la autocrítica de un episodio depresivo.
Lo que orienta. Lo que organiza la vida de la persona. Si es el trastorno, es él lo que se trata primero. El perfeccionismo es entonces un factor que mantiene el trastorno y que predice una peor respuesta al tratamiento del TOC, de la ansiedad social y de la depresión (Egan y cols., 2011).
Lo que implica. Primero el manual del trastorno (sección 8), con este programa como módulo, o después, cuando el perfeccionismo sigue siendo elevado una vez mejorado el trastorno.
4. La personalidad obsesivo-compulsiva
Lo que usted observa. Un perfeccionismo que se inscribe en un conjunto antiguo y generalizado: preocupación por el orden, las reglas y las listas, dificultad para delegar, para tirar cosas, para gastar, rigidez moral, emociones mantenidas a distancia, exigencias impuestas a los allegados.
Lo que orienta. La antigüedad, la extensión a todos los ámbitos, y el hecho de que la persona vive a menudo sus rasgos como virtudes y atribuye las dificultades a los demás.
Lo que implica. Personalidad obsesivo-compulsiva: manual del terapeuta, en un seguimiento más largo.
Las otras tres cosas que hay que haber descartado
Un trastorno del espectro autista. La necesidad de reglas, la búsqueda de exactitud y la dificultad para cambiar de manera de hacer las cosas pueden deberse a él. Lo que orienta: dificultades de comunicación social e intereses restringidos presentes desde la infancia. Autismo en el adulto: manual del terapeuta describe la evaluación.
Un agotamiento profesional. Puede ser el precio de unas exigencias insostenibles, impuestas o elegidas (sección 8).
Y un entorno realmente exigente. Una persona que comprueba tres veces una dosis en un servicio sanitario o un cálculo de estructuras no da muestras de perfeccionismo clínico: la cuestión es saber si la comprobación reduce un riesgo real, y a qué precio (sección 27).
Las tres preguntas de la criba
«¿Qué pasa dentro de usted cuando no alcanza lo que se había propuesto?» Aísla la dependencia del valor de uno mismo respecto de los resultados y la autocrítica.
«¿Y cuando lo alcanza?» Aísla el segundo movimiento del círculo: el éxito borrado, el listón subido.
«¿Sus exigencias tienen que ver con la comida, el peso, el cuerpo o el deporte? ¿Le ocurre tener que comprobar o rehacer algo hasta que esté bien, incluso cuando sabe que es inútil?» Busca los dos trastornos que más cambian la conducta.
4. Las dimensiones del perfeccionismo
El perfeccionismo se ha descrito de varias maneras, y esas descripciones no coinciden. Conocerlas le ayuda a leer los estudios, a elegir una medida y a reconocer lo que vive la persona.
Tres direcciones: hacia uno mismo, hacia los demás, procedente de los demás
Hewitt y Flett (1991) distinguieron tres dimensiones. El perfeccionismo orientado hacia uno mismo consiste en imponerse estándares elevados y juzgarse con severidad. El perfeccionismo orientado hacia los demás consiste en exigir la perfección a quienes nos rodean. El perfeccionismo socialmente prescrito es la convicción de que los demás esperan de uno la perfección y solo lo aceptarán con esa condición. Esta tercera dimensión forma parte de las preocupaciones perfeccionistas, las más ligadas al malestar (sección 8), y es la que predice el aumento de las ideas suicidas a lo largo del tiempo (Smith y cols., 2018).
Seis facetas, entre ellas el miedo al error
Frost y sus colegas (1990) describieron el perfeccionismo mediante varias facetas: la preocupación por los errores, los estándares personales, las expectativas y las críticas percibidas de los padres, la duda sobre las propias acciones y la organización. La preocupación por los errores, es decir, el miedo a equivocarse y lo que un error desencadena, es la principal medida de resultado de varios ensayos de tratamiento (sección 10).
Dos grandes familias: aspiraciones y preocupaciones
Agrupando esas facetas, los investigadores identificaron dos grandes familias (Stoeber y Otto, 2006). Las aspiraciones perfeccionistas reúnen los estándares personales elevados y el perfeccionismo orientado hacia uno mismo. Las preocupaciones perfeccionistas reúnen el miedo al error, la duda, el perfeccionismo socialmente prescrito y la discrepancia percibida entre las propias expectativas y los propios resultados (Smith y cols., 2018). Esta distinción estructura la mayoría de los metaanálisis citados en este manual.
La autopresentación perfeccionista
Hewitt, Flett, Sherry y sus colegas (2003) añadieron una dimensión interpersonal: la necesidad de parecer perfecto. Comprende tres facetas: presentarse como perfecto, no dejar ver nunca una imperfección y no hablar nunca de ella. En sesión, puede explicar que una persona minimice sus dificultades, no diga que está mal y oculte sus ideas suicidas (sección 9).
El perfeccionismo clínico
Shafran, Cooper y Fairburn (2002) propusieron una definición pensada para la clínica: la dependencia excesiva de la evaluación de uno mismo respecto de la búsqueda decidida, y del logro, de exigencias personales elevadas, en al menos un ámbito que importa, a pesar de las consecuencias negativas. No describe un rasgo de personalidad, sino un mecanismo que puede identificarse y tratarse. Es la definición de este manual.
Lo que describe la persona
Rara vez habla de perfeccionismo. Describe un trabajo que nunca se termina, correos releídos varias veces, informes empezados en el último minuto por no poder hacerlos «como es debido», aficiones convertidas en rendimientos, una incapacidad para alegrarse de un éxito, y una voz interior que nunca se toma vacaciones. Los ámbitos en juego varían: el trabajo o los estudios, el cuerpo, el deporte, la casa, la crianza de los hijos, las relaciones.
5. Lo que mantiene el perfeccionismo clínico
El modelo cognitivo-conductual describe un círculo que se cierra sea cual sea el resultado (Shafran y cols., 2002; Egan, Wade y cols., 2014). El tratamiento se dirige a cada uno de sus eslabones.
El valor pendiente de los resultados
En el centro del círculo se encuentra una evaluación de uno mismo que descansa casi por completo en el éxito en uno o unos pocos ámbitos. Lo que está en juego en cada tarea no es entonces la tarea, sino el valor de la persona. Un metaanálisis de 83 artículos encontró una asociación negativa media entre preocupaciones perfeccionistas y autoestima, y una asociación casi nula con las aspiraciones, lo que apoya indirectamente este modelo (Khossousi y cols., 2024).
Reglas rígidas
Las exigencias adoptan la forma de reglas inflexibles, a menudo formuladas con «tengo que» y «hay que»: «tengo que releer todo lo que envío», «una nota por debajo de 16 es un fracaso», «no puedo mostrar un trabajo inacabado». Su rigidez hace que a menudo sean imposibles de cumplir, y que una desviación mínima equivalga a un fracaso completo.
El miedo al fracaso y las conductas que lo calman
Para evitar el fracaso temido, la persona adopta conductas que la alivian en el momento: comprueba, rehace, compara, pide confirmación, prepara más de lo necesario, evita las tareas en las que podría fracasar y pospone aquellas que no puede hacer perfectamente. El aplazamiento es aquí una evitación: un metaanálisis encontró una asociación positiva, de pequeña a moderada, entre preocupaciones perfeccionistas y procrastinación, y una asociación negativa de la misma magnitud con las aspiraciones (Sirois y cols., 2017).
Lo que estas conductas impiden. Impiden a la persona descubrir lo que pasaría si hiciera menos. Cada comprobación que precede a un éxito se lleva el mérito del éxito; ninguna experiencia viene a mostrar que el resultado habría sido el mismo sin ella. Es el mecanismo central, y es lo que los experimentos conductuales vienen a deshacer (sección 26).
Las gafas del perfeccionista
La evaluación de lo que se ha hecho está sesgada de forma previsible. El pensamiento de todo o nada clasifica cada resultado como éxito total o como fracaso. La atención selectiva retiene el error y olvida el resto. El éxito se descalifica, atribuido a la facilidad de la tarea o a la suerte. Y el doble rasero juzga con severidad en uno mismo lo que se disculparía en otro. Estos sesgos hacen que la persona tenga casi siempre la impresión de haber fracasado.
Las dos salidas del círculo
Si la persona no alcanza su estándar, se critica duramente, se siente ansiosa o abatida, y redobla esfuerzos y comprobaciones.
Si lo alcanza, el éxito se descalifica, y el estándar se revisa al alza, porque era «demasiado fácil». Es este segundo movimiento el que hace que el perfeccionismo clínico sea tan costoso: no hay ningún resultado que permita detenerse (Shafran y cols., 2002).
La autocrítica
Dunkley y sus colegas (2006) mostraron, en una muestra de estudiantes y en una muestra de pacientes con trastorno por atracón, que la autocrítica explica el vínculo entre perfeccionismo y síntomas depresivos, ansiosos y alimentarios, en mayor medida que la altura de los estándares. Por eso el programa le dedica una sesión entera (sesión 8).
El estrechamiento de la vida
A fuerza de dedicar su tiempo a los ámbitos en los que se juzga, la persona descuida aquellos en los que no se juzga: los amigos, el descanso, las aficiones sin nada en juego. Su valor descansa entonces en todavía menos cosas, lo que hace cada fracaso más amenazante. Y cuando subsiste una afición, a menudo se convierte en un rendimiento más.
El círculo completo
Un valor pendiente de los resultados impone reglas rígidas; el miedo a no cumplirlas empuja a comprobar, a evitar y a posponer, lo que impide descubrir que un resultado «suficientemente bueno» habría bastado. Los sesgos hacen ver un fracaso casi en todas partes, el fracaso redobla la autocrítica y los esfuerzos, el éxito hace subir el listón, y la vida se estrecha. Es el círculo que usted dibuja con la persona en la sesión 2.