Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Presupone una formación clínica, experiencia con los trastornos de la personalidad y con las terapias de exposición, y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica. Los criterios diagnósticos se reformulan aquí con nuestras propias palabras, nunca se reproducen. Dos advertencias propias de esta indicación. Estos pacientes también evitan la terapia y rara vez dicen cuando algo no va bien: un tratamiento que parece ir bien puede estar apagándose, sección 31. Y el aislamiento prolongado se acompaña a menudo de una depresión, de un consumo de alcohol y a veces de ideas suicidas que el paciente no se atreve a decir, sección 9.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Personalidad evitativa en el adulto, en régimen ambulatorio, con sufrimiento o repercusión, y un deseo de relaciones o de actividades que la evitación impide.
Modelo de referencia. Una terapia cognitivo-conductual de los trastornos de la personalidad, centrada en el círculo de la evitación y en la creencia de inadecuación, que integra la exposición graduada y los experimentos conductuales procedentes de los tratamientos de la ansiedad social, el trabajo sobre las conductas de seguridad y la atención centrada en uno mismo, y elementos tomados de la terapia de esquemas y de los enfoques centrados en la compasión para la vergüenza y la autocrítica.
Formato. Un tratamiento de alrededor de un año, es decir, unas cuarenta sesiones; este manual describe dieciséis sesiones clave, organizadas en cinco fases, con los puntos de extensión indicados. Sesiones de 50 minutos, semanales. Tareas entre todas las sesiones. Sesiones de recuerdo.
Mecanismo diana. Hacer visible el círculo que une la creencia de inadecuación, la anticipación del juicio, la evitación y la ausencia de experiencia contraria; reducir la evitación y las conductas de seguridad; poner a prueba las predicciones de rechazo; soportar las emociones en lugar de huir de ellas; afirmarse; acercarse a la intimidad; atravesar el rechazo real; y construir una vida elegida con una autocrítica suavizada.
| Fase |
Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| I. Alianza |
1 |
Hacer posible la venida |
Motivo formulado, evitación de la terapia anticipada |
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2 |
Objetivos para una vida elegida |
Objetivos escritos, encuadre establecido |
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3 |
Evaluar |
Estado de ánimo, alcohol, riesgo y aislamiento evaluados |
| II. Comprender |
4 |
El círculo de la evitación |
Círculo dibujado con una situación real |
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5 |
Lo que la evitación protege y cuesta |
Balance escrito |
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6 |
Conductas de seguridad y atención en uno mismo |
Conductas identificadas, experimento en sesión |
| III. Cambiar |
7 |
Exponerse |
Jerarquía construida, primer escalón |
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8 |
Poner la predicción a prueba |
Un experimento hecho y revisado |
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9 |
Dejar de huir de las emociones |
Evitación emocional identificada, una emoción acogida |
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10 |
Balance a mitad del recorrido |
Medidas repetidas, plan revisado |
| IV. Relaciones |
11 |
Afirmarse |
Una petición o una negativa expresada |
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12 |
La intimidad |
Una revelación progresiva hecha |
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13 |
El rechazo real |
Un rechazo atravesado sin conclusión global |
| V. Consolidar |
14 |
La creencia de inadecuación |
Creencia revisada con la historia y las pruebas |
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15 |
Autocrítica y vida elegida |
Voz amable practicada, proyectos iniciados |
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16 |
Balance, recaída, continuación |
Plan escrito, medidas repetidas |
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. Un lugar central de la exposición, mayor que en cualquier otro manual de esta serie. Un paciente de una gran docilidad aparente, que dice que sí a todo y hace poco. Y una vergüenza discreta, permanente, que tiñe toda la vida.
2. Antes de empezar
A quién va dirigido este programa
A psicólogos, psiquiatras y psicoterapeutas formados en terapia cognitivo-conductual, con práctica en la exposición y experiencia en los trastornos de la personalidad, que puedan apoyarse en una supervisión.
Las cuatro decisiones previas
1. ¿Se trata de una personalidad evitativa, de una ansiedad social o de ambas? El solapamiento es amplio, y la distinción cambia sobre todo la duración y el lugar del trabajo sobre la creencia. Secciones 7 y 11.
2. ¿Hay una depresión, un consumo de alcohol o un riesgo suicida? Sección 9.
3. ¿Hay otro trastorno que tratar primero o en paralelo? Una depresión grave, una adicción, un trastorno del espectro autista no reconocido. Sección 7.
4. ¿Desea el paciente tener relaciones? Es lo que distingue la evitación del desapego esquizoide, y lo que da su dirección al tratamiento.
Lo que este programa no trata
Las depresiones graves, que se tratan primero.
Los pacientes cuya retirada se debe a una ausencia de deseo de relación, que corresponden al manual de la personalidad esquizoide.
Los trastornos del espectro autista, que requieren otra comprensión de las dificultades sociales, aunque algunos elementos del programa puedan servir.
Las retiradas sociales masivas de larga duración en el adulto joven, que requieren a menudo un trabajo con la familia y un dispositivo más intensivo.
Lo que este programa no es
No es un entrenamiento para volverse extravertido, sociable o popular. No es una terapia de apoyo que tranquilice al paciente sobre su valía semana tras semana. No es un programa que empuje al paciente a situaciones que no ha elegido.
Cómo utilizarlo
Lea primero las secciones 3 a 14, y después la sección 32 sobre la exposición antes de la sesión 7. Lea la sección 31 antes de la primera sesión: la evitación de la terapia empieza a veces desde la petición de cita. Las sesiones descritas son sesiones clave; las sesiones 7 y 8, en particular, ocupan a menudo varias. La sección 39 dice lo que no hay que soltar.
3. El cuadro clínico
Lo que define el trastorno
Un patrón duradero y generalizado de inhibición social, de sentimiento de ser inadecuado y de hipersensibilidad a la evaluación negativa, instalado desde el comienzo de la edad adulta y presente en contextos variados.
Las formas que adopta
Evitar las actividades profesionales que implican contactos importantes, por miedo a la crítica o al rechazo: rechazar un ascenso, un puesto en equipo, una presentación.
Relacionarse con los demás solo cuando se está seguro de caer bien.
Mostrarse reservado en las relaciones íntimas por miedo a hacer el ridículo o a ser humillado.
Estar preocupado por el temor a ser criticado o rechazado en situaciones sociales.
Estar inhibido en las situaciones nuevas, por la sensación de no estar a la altura.
Percibirse como socialmente incompetente, poco atractivo o inferior a los demás.
Mostrarse reacio a asumir riesgos o a emprender actividades nuevas, por miedo a pasar vergüenza.
Lo que describen los pacientes
Una vida a distancia. El deseo de relaciones y el miedo que despiertan. La impresión de ser transparente, o al contrario de ser observado y juzgado. La certeza de ser aburrido, torpe, sin interés, poco atractivo. Veladas rumiadas durante días. Invitaciones rechazadas y luego lamentadas. Un sentimiento de vergüenza antiguo, discreto, que no los abandona. Y a menudo la convicción de haber «sido siempre así».
Lo que se ve en consulta
Un paciente educado, discreto, que habla poco de sí mismo, que busca con la mirada lo que debería responder, que se disculpa, que minimiza sus dificultades y sus logros, que dice que sí con facilidad, y que se sonroja o se calla cuando alguien se interesa por él. A veces un paciente que llega muy pronto, o que no llega.
El coste invisible
La personalidad evitativa produce pocos conflictos y pocas crisis. Su coste se mide en lo que no ha ocurrido: los estudios no continuados, los puestos rechazados, las relaciones nunca empezadas, los hijos no tenidos, las amistades que se dejaron apagar. Ese coste, a menudo, ni se ve ni se dice.
Epidemiología
La personalidad evitativa forma parte de los trastornos de la personalidad más frecuentes en población general y en consulta. Aparece con una timidez y una inhibición a menudo presentes en la infancia, pero la mayoría de los niños tímidos no desarrollan este trastorno. Se asocia a una repercusión laboral y social duradera y a una baja calidad de vida.
4. El círculo de la evitación
El modelo que guía este programa es cognitivo y conductual. Se presenta al paciente sin jerga.
La pieza central
Una creencia de inadecuación: no tengo interés, soy inferior, hay algo en mí que no funciona, si la gente me conociera de verdad, me rechazaría. Se acompaña de una creencia sobre los demás —la gente juzga, van a ver mis defectos— y de una regla: para no ser rechazado, no mostrarse.
Se forma a menudo en el encuentro de un temperamento inhibido con una historia de críticas, burlas, rechazos, humillaciones en el colegio o en la familia, o con un entorno en el que uno no se mostraba. No se impone.
Los eslabones
1. La situación. Una invitación, una reunión, una llamada, una cita, un cumplido, una petición que hacer.
2. La anticipación. Predicciones de juicio y de rechazo: no sabré qué decir, van a ver que soy aburrido, me voy a poner rojo.
3. La emoción. Ansiedad, vergüenza, a veces tristeza.
4. La evitación, en varias formas:
la evitación de la situación —no ir, rechazar, cancelar—;
la evitación dentro de la situación, mediante conductas de seguridad —callarse, quedarse al margen, no mirar, preparar lo que se va a decir, beber, irse pronto—;
la evitación emocional y cognitiva —no pensar en lo que se desea, no sentir, anestesiarse, distraerse—.
5. El alivio inmediato. La ansiedad baja. La evitación se refuerza.
6. La ausencia de experiencia contraria. El paciente nunca descubre que la situación habría podido ir bien, o que un momento torpe no habría tenido consecuencias. Las conductas de seguridad, cuando va de todos modos, le hacen creer que gracias a ellas se ha evitado lo peor.
7. Las consecuencias. Aislamiento, competencias no ejercidas, ocasiones perdidas, y a veces un comportamiento realmente distante que aleja a los demás.
8. La confirmación. No tengo amigos, así que debo de ser poco interesante.
La atención centrada en uno mismo
En la situación social, la atención del paciente se dirige hacia sus sensaciones, sus gestos y la imagen que cree dar. Construye una impresión de sí mismo visto desde fuera, mucho más negativa que lo que perciben los demás, y la toma por una información. Esta atención le impide además percibir las señales de interés o de benevolencia de los demás. Este mecanismo, descrito en el modelo de Clark y Wells para la ansiedad social, se aplica aquí en gran medida.
La rumiación
Antes de la situación, la anticipación. Después, una relectura que busca los errores y las señales de rechazo, y que convierte un momento corriente en prueba de fracaso.
Lo que hace el tratamiento
Hace visible el círculo, reduce la evitación y las conductas de seguridad mediante una exposición elegida, pone a prueba las predicciones, desplaza la atención hacia fuera, enseña a soportar las emociones, desarrolla las competencias de asertividad y de intimidad, y revisa la creencia de inadecuación con la experiencia acumulada.
Lo que el modelo explica al paciente
Que la evitación le protege de verdad, en el momento. Que a la larga le impide descubrir que las cosas podrían ocurrir de otro modo. Que lo que cree de sí mismo nunca se ha comprobado, porque nunca ha podido comprobarse. Y que vamos a comprobarlo juntos, a su ritmo.
5. Timidez, introversión y trastorno
Por qué existe esta sección
Porque la timidez y la introversión son rasgos frecuentes, a veces valiosos, y el tratamiento no debe convertirse en una normalización hacia la extraversión. Y porque algunas culturas valoran la reserva, la modestia y la contención.
Lo que hay que distinguir
La introversión: una preferencia por la soledad, los grupos pequeños, la calma. No se acompaña de miedo ni de sufrimiento, y no impide las relaciones deseadas.
La timidez: un apuro en las situaciones nuevas o con desconocidos, que se atenúa con la familiaridad y no impide una vida elegida.
La ansiedad social: un miedo marcado al juicio en situaciones sociales o de actuación, con evitación y repercusión.
La personalidad evitativa: una inhibición generalizada que se extiende a la mayoría de las relaciones, incluidas las íntimas, y una imagen de sí mismo duraderamente negativa.
Las normas culturales
En numerosos contextos se espera reserva, modestia, contención ante los mayores o los superiores, o dificultad para hablar de uno mismo. La aculturación, el idioma o una migración reciente también pueden producir una inhibición social sin trastorno. Se establece el diagnóstico por el sufrimiento y la repercusión en el contexto del paciente, no por una desviación respecto a una norma de soltura social.
Lo que usted busca
Una vida elegida, no una personalidad distinta. Un paciente introvertido y reservado, que tiene dos amigos cercanos, un trabajo a la medida de sus capacidades y una relación que deseaba, ha alcanzado el objetivo.
El peso de la etiqueta
El término «evitativa» puede entenderse como un reproche o como la confirmación de un defecto profundo. Se habla más bien de miedo al juicio, de una manera de protegerse que cuesta cara y de una imagen de sí mismo muy severa. Si el paciente pregunta, se responde con honestidad, diciendo que este trastorno se trata mejor que muchos otros.