1. El programa de un vistazo
Indicación. El programa se dirige al adulto que presenta una personalidad obsesivo-compulsiva, atendido en régimen ambulatorio, cuando el trastorno le causa un sufrimiento o una repercusión, a él o a su entorno, y formula una demanda, aunque se refiera a un síntoma asociado.
Modelo de referencia. Una terapia cognitivo-conductual de los trastornos de la personalidad, centrada en el círculo del control y en el perfeccionismo clínico (sección 4). Integra los experimentos conductuales, llamados aquí experimentos de imperfección: el paciente hace voluntariamente algo «suficientemente bien» y observa lo que ocurre (sección 32). Integra también la resolución de problemas, el trabajo sobre las emociones y elementos tomados de la terapia de esquemas, que relaciona las creencias con la historia del paciente (sesión 14). El manual menciona, con su atribución, la terapia dialéctica conductual radicalmente abierta, concebida por Lynch para los trastornos del sobrecontrol (sección 4), sin reproducir su material.
Formato. Un tratamiento de alrededor de un año, es decir, unas cuarenta sesiones semanales de 50 minutos. Este manual describe dieciséis sesiones clave, organizadas en cinco fases; cada una puede ocupar dos o tres (sección 2). Las tareas entre sesiones son cortas y deliberadamente imperfectas. Tras el final del programa, tres sesiones de recuerdo, al cabo de uno, tres y seis meses, se añaden a este año de tratamiento (sesión 16).
Mecanismo diana. Hacer visible el círculo que une las creencias sobre el error y el control, la ansiedad, las conductas de control y la ausencia de experiencia de imperfección; experimentar el «suficientemente bien»; decidir y terminar; delegar; acoger y expresar las emociones; flexibilizar las reglas impuestas a los allegados; recuperar el descanso y el placer; y sustituir las reglas por valores.
| Fase |
Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| I. Alianza |
1 |
Encontrarse sin lucha de poder |
Motivo formulado, precisión respetada |
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2 |
Objetivos formulados en costes |
Objetivos escritos, encuadre establecido |
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3 |
Evaluar |
Agotamiento, estado de ánimo y riesgo evaluados |
| II. Comprender |
4 |
El círculo del control |
Círculo dibujado con una situación real |
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5 |
Lo que el perfeccionismo protege y cuesta |
Balance escrito |
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6 |
Las reglas y los «hay que» |
Reglas enumeradas, dos examinadas |
| III. Cambiar |
7 |
Suficientemente bien |
Dos experimentos de imperfección realizados |
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8 |
Decidir y terminar |
Una tarea aplazada terminada |
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9 |
Delegar y dejar hacer |
Una tarea delegada sin retomarla |
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10 |
Balance a mitad del recorrido |
Medidas repetidas, plan revisado |
| IV. Relaciones |
11 |
Las emociones |
Una emoción identificada y expresada |
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12 |
Flexibilidad en la pareja y la familia |
Un compromiso negociado |
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13 |
El tiempo libre y el placer |
Momentos sin utilidad planificados y vividos |
| V. Consolidar |
14 |
Creencias e historia |
Creencias vinculadas a la historia y revisadas |
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15 |
Valores en lugar de reglas |
Valores escritos, amabilidad hacia uno mismo practicada |
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16 |
Balance, recaída, continuación |
Plan escrito, medidas repetidas |
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. Un paciente que a menudo considera sus rasgos virtudes, y que en parte tiene razón. Un tratamiento cuyas tareas deben hacerse, ellas mismas, de forma imperfecta. Y una sesión que puede convertirse, sin que nadie lo note, en un debate sobre la mejor manera de hacer la terapia.
2. Antes de empezar
Las cuatro decisiones previas
1. ¿Se trata de una personalidad obsesivo-compulsiva, de un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) o de ambos? El tratamiento no es el mismo. Sección 7.
2. ¿Hay agotamiento, depresión o riesgo suicida? Sección 9.
3. ¿Hay un trastorno del espectro autista que explique la rigidez? Sección 7.
4. ¿Qué reconoce el paciente como un coste? Es el único punto de partida posible. Sección 16.
Lo que este programa no trata
El trastorno obsesivo-compulsivo, que requiere un tratamiento de exposición con prevención de respuesta, eventualmente asociado a este programa cuando ambos trastornos coexisten: sección 36.
Las depresiones graves y los agotamientos con cese completo de las actividades, que se tratan primero.
La anorexia nerviosa, incluso cuando el perfeccionismo desempeña en ella un papel importante.
El trastorno por acumulación, que tiene su propio tratamiento.
Cómo utilizarlo
Lea primero las secciones 3 a 14: fundamentan las decisiones de las sesiones. Lea la sección 31 antes de la primera sesión: la lucha de poder y la intelectualización empiezan a menudo desde la primera hora. Las sesiones descritas son sesiones clave; cada una puede ocupar dos o tres. La sección 39 dice lo que no hay que soltar. La carpeta del paciente consta de siete fichas: 1, «Lo que me cuesta» (sesiones 2 y 5); 2, «Mi círculo» (sesiones 4 y 5); 3, «Mis reglas» (sesiones 6 y 12); 4, «Suficientemente bien» (sesiones 7, 8, 9 y 15); 5, «Lo que siento, lo que digo» (sesiones 11 y 12, sección 33); 6, «El rincón de los allegados», que el paciente entrega si lo desea (sesión 12); 7, «Mi plan para después» (sesiones 13 a 16).
3. El cuadro clínico
Lo que define el trastorno
El trastorno se define por un patrón duradero y generalizado de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a costa de la flexibilidad, la apertura y la eficiencia, instalado desde el comienzo de la edad adulta y presente en contextos variados.
Las formas que adopta
Una preocupación por los detalles, las reglas, las listas, la organización o los horarios, hasta perder de vista el objetivo de la actividad.
Un perfeccionismo que impide terminar: un proyecto nunca se acaba porque no cumple unas exigencias demasiado estrictas.
Una dedicación excesiva al trabajo y a la productividad, en detrimento del ocio y las amistades, sin que la situación económica lo imponga.
Una conciencia moral escrupulosa e inflexible en cuestiones de ética o de valores, más allá de lo que explican la cultura o la religión.
Una incapacidad para desprenderse de objetos gastados o inútiles, incluso sin valor sentimental.
Una reticencia a delegar o a trabajar con otros, salvo que se sometan exactamente a su manera de hacer.
Una avaricia hacia uno mismo y hacia los demás; el dinero se ahorra en previsión de catástrofes futuras.
Rigidez y obstinación.
Lo que describen los pacientes
Rara vez hablan de perfeccionismo. Describen un trabajo que nunca termina, compañeros negligentes, una pareja que no ordena, hijos que no hacen lo que se espera, cansancio, una tensión permanente, insomnio, la impresión de no poder descansar nunca, una irritación frecuente y contenida. Describen también, cuando la alianza lo permite, un miedo al error, una culpa fácil, una dificultad para sentir placer y una soledad en medio de sus obligaciones.
Lo que se ve en consulta
Se suele ver a un paciente puntual, preciso, que corrige las formulaciones, que trae notas, que detalla mucho, que busca la palabra exacta, que tiene dificultades para responder a una pregunta sobre lo que siente, que puede cuestionar un método o un cuestionario mal diseñado, y que quiere hacer la terapia correctamente. Sus afectos son contenidos, su calidez reservada, y a veces deja ver una irritación ante la imprecisión.
Rasgos vividos como cualidades
Los rasgos obsesivos son en gran medida egosintónicos: el paciente los considera rigor, seriedad, honestidad, fiabilidad. Y a menudo son en parte cualidades, reconocidas y recompensadas. El problema no es el rigor; es que no puede relajarse cuando la situación lo exigiría.
Epidemiología
La personalidad obsesivo-compulsiva es, en varios estudios en población general, uno de los trastornos de la personalidad más frecuentes. Está presente en una minoría importante de los pacientes con TOC y es frecuente en la anorexia nerviosa. Se asocia a depresión, ansiedad, agotamiento profesional y dificultades relacionales, y supone para el entorno un coste a menudo subestimado.
4. El círculo del control
El modelo que guía este programa es cognitivo y conductual. Se presenta al paciente sin jerga.
La pieza central
En el centro del círculo se encuentran unas creencias sobre el error y el control: un error es inaceptable, si no es perfecto, es un fracaso, si no lo controlo todo, todo se derrumbará, soy responsable de todo lo que pueda salir mal. Se acompañan de creencias sobre los demás —los demás son negligentes, no se puede contar con ellos—, sobre las emociones —mostrar las emociones es perder el control— y sobre el valor —valgo lo que produzco, y lo que hago correctamente—.
Se forman en historias variadas: un entorno exigente donde el error se criticaba o se castigaba, un valor otorgado al rendimiento y al deber, emociones poco toleradas, un temperamento ansioso o concienzudo, a veces un caos familiar que hizo del orden una protección. No se le impone al paciente este vínculo con su historia.
Los eslabones
1. La situación. Una tarea, una decisión, un imprevisto, una tarea confiada a otro, un gasto, un desorden, una emoción, un momento sin nada que hacer.
2. Los pensamientos. No está suficientemente bien, y si me equivoco, lo va a hacer mal, estoy perdiendo el tiempo.
3. La emoción. Ansiedad, malestar, irritación, culpa.
4. Las conductas de control:
comprobar, rehacer, corregir;
planificar, hacer listas, organizar más allá de lo útil;
aplazar lo que no se puede hacer perfectamente, o no decidir mientras no haya certeza;
hacerlo uno mismo en lugar de delegar, o retomar lo que se ha delegado;
imponer las propias reglas a los demás;
trabajar más;
contener las emociones, guardar, ahorrar.
5. El alivio inmediato. La sensación de control vuelve, la ansiedad baja. Las conductas se refuerzan: como alivian, vuelven a aparecer en la situación siguiente.
6. La ausencia de experiencia de imperfección. El paciente nunca descubre que un trabajo «suficientemente bueno» habría bastado, que un error habría sido reparable, que un compañero podría haberlo hecho de otro modo sin catástrofe.
7. Las consecuencias. Agotamiento, retrasos, conflictos, relaciones tensas, un entorno controlado o que se aleja, ausencia de descanso y de placer, y a veces errores reales producidos por el cansancio.
8. La confirmación. Sea cual sea el desenlace, el paciente saca de él una conclusión que refuerza las creencias de partida y cierra el círculo: menos mal que lo comprobé; o si hubiera sido más riguroso.
El perfeccionismo clínico
Lo que caracteriza al perfeccionismo convertido en problema es que la valía personal depende de la búsqueda de exigencias elevadas, mantenidas a pesar de sus costes, y que alcanzar un objetivo no tranquiliza: se sube el listón o se juzga insuficiente el éxito. Este mecanismo, descrito por Shafran, Cooper y Fairburn (2002), se encuentra en numerosos trastornos y en el centro de este. Cuando este perfeccionismo clínico se presenta sin el funcionamiento rígido, de larga evolución y extendido a todos los ámbitos que define el trastorno, en particular sin control de los allegados ni de las emociones, el manual Perfeccionismo: manual del terapeuta propone un protocolo más breve, de diez sesiones, centrado únicamente en este proceso.
El sobrecontrol
La constricción emocional, la rigidez, la vigilancia ante las amenazas y una baja apertura a las experiencias nuevas forman un perfil que algunos autores describen como sobrecontrol, que aísla socialmente porque los demás perciben a la persona como distante y difícil de conocer.
Lo que hace el tratamiento
Hace visible el círculo, pone a prueba las creencias mediante experimentos de imperfección, reduce las conductas de control, trabaja la decisión, la delegación y la flexibilidad relacional, abre espacio a las emociones, el descanso y el placer, y sustituye las reglas rígidas por valores elegidos.
Lo que el modelo explica al paciente
Que su rigor le ha servido mucho. Que las comprobaciones y el control le alivian de verdad, en el momento. Que le impiden saber si ese alivio era necesario. Y que vamos a comprobarlo, de forma metódica, lo que debería convenirle.
5. Rigor, conciencia profesional, TOC y trastorno
Por qué existe esta sección
Porque el rigor, el sentido del deber y la organización se valoran, a veces son indispensables en ciertos oficios, y porque el nombre del trastorno alimenta una confusión constante con el trastorno obsesivo-compulsivo.
Lo que hay que distinguir
La conciencia profesional: rigor, fiabilidad, sentido del detalle, que se adaptan a la situación y dejan espacio a la vida.
Los rasgos obsesivos marcados, sin sufrimiento ni repercusión importantes.
El trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva: una rigidez que no se relaja cuando la situación lo exigiría, con repercusión para el paciente o para su entorno.
La confusión con el TOC
A pesar de su nombre, son dos trastornos distintos. El TOC se caracteriza por obsesiones —pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos, vividos como absurdos o perturbadores— y compulsiones que buscan neutralizar la ansiedad que producen. El paciente las vive generalmente como ajenas a sí mismo. La personalidad obsesivo-compulsiva no implica necesariamente obsesiones ni compulsiones; describe una manera de ser, vivida como la correcta. Ambos pueden coexistir. En francés, el término psicoanalítico de «neurosis obsesiva» añade confusión.
Las normas profesionales y culturales
Algunas profesiones exigen un control estricto: cirugía, aviación, contabilidad, control de calidad. Algunas culturas y algunas tradiciones religiosas valoran el orden, el ahorro, la sobriedad, el rigor moral. Se evalúa la rigidez fuera de lo que exigen la profesión y la cultura, y su coste.
Lo que usted busca
Un rigor elegido: poder ser exigente cuando es útil, y relajarse cuando no lo es. Un paciente riguroso en su trabajo, capaz de entregar un informe suficientemente bueno, de dejar que su pareja ordene de otra manera y de pasar un domingo sin producir nada, ha alcanzado el objetivo.
El peso de la etiqueta
El término «obsesivo» se entiende a menudo como «maniático» o como «enfermo». Se habla más bien de exigencias muy altas, de una necesidad de control que cuesta cara y de una dificultad para soltar. Si el paciente pregunta el nombre del diagnóstico, se responde con honestidad y se explica la diferencia con el TOC.