Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica en terapia cognitivo-conductual, una experiencia en exposición con prevención de respuesta, una capacidad para evaluar un riesgo suicida y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica. Los criterios diagnósticos están aquí reformulados con nuestras propias palabras y nunca reproducidos: remítase a los manuales originales para la letra del texto. Dos advertencias propias de esta indicación. El riesgo suicida es aquí elevado y se dice poco: se busca desde la primera sesión y en cada etapa difícil, y la sección 10 dice cómo. Este manual no incluye deliberadamente ninguna cifra de peso, de medida corporal ni de cantidad, porque esas cifras se convierten en objetivos y en rituales. Por último, este texto no está destinado a las personas afectadas ni a sus allegados: si usted piensa en morir, contacte sin esperar con los servicios de urgencia de su país o con una línea de prevención del suicidio.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Trastorno dismórfico corporal en el adulto, cualquiera que sea el grado de insight, dismorfia muscular incluida. Una sección adapta el programa al adolescente (sección 40).
Modelo de referencia. Una terapia cognitivo-conductual específica del trastorno, tal como la describen los manuales publicados de Wilhelm, Phillips y Steketee (2013) y de Veale y Neziroglu (2010): formulación, trabajo motivacional, exposición con prevención de los rituales, reeducación perceptiva ante el espejo, reestructuración cognitiva y prevención de la recaída. El modelo cognitivo de Veale (2004) da su lógica.
Formato. Dieciséis sesiones semanales de 60 minutos, ampliadas a 90 minutos cuando la exposición se hace en sesión o fuera. Dos sesiones de recuerdo, al mes y a los tres meses. Es el volumen del ensayo de Veale, Anson y cols. (2014), y es próximo al protocolo de catorce sesiones evaluado en el adolescente (Mataix-Cols y cols., 2015). Otros protocolos evaluados son más largos: los ensayos de Wilhelm y cols. contaban con veintidós sesiones a lo largo de veinticuatro semanas (2014, 2019). Las formas graves pueden requerir más.
Mecanismo buscado. No la apariencia, ni la opinión que la persona tiene de ella, sino lo que mantiene la preocupación: una atención fijada en una imagen interior de uno mismo, comparaciones incesantes, y rituales — comprobar, camuflar, hacerse tranquilizar, evitar — que alivian poco y confirman cada vez que el problema es efectivamente la apariencia.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Evaluar, medir, asegurar |
Medidas de partida, riesgo evaluado, plan de seguridad |
| 2 |
Dos hipótesis |
Hipótesis escritas, objetivos, tratamientos estéticos suspendidos |
| 3 |
La formulación |
El círculo escrito con sus palabras |
| 4 |
Los rituales y las comprobaciones |
Inventario, primer ritual detenido |
| 5 |
El espejo |
Reglas del espejo, primera descripción neutra |
| 6 |
El camuflaje y la escala |
Escala de exposición puntuada |
| 7 |
La primera exposición |
Una salida sin camuflaje, predicción puesta a prueba |
| 8 |
La atención y las comparaciones |
Exposición con la atención hacia fuera |
| 9 |
La reaseguración y el entorno |
Acuerdo escrito con un allegado |
| 10 |
Los pensamientos |
Dos experimentos conductuales |
| 11 |
El espejo, segundo tiempo |
Descripción del cuerpo entero, sin ritual |
| 12 |
La cirugía y los tratamientos estéticos |
Decisión escrita, coordinación acordada |
| 13 |
Lo que se supone que aporta la apariencia |
Creencia central revalorada |
| 14 |
Recuperar lo que se ha abandonado |
Tres recuperaciones fechadas |
| 15 |
Consolidar |
Semana sin ritual planificada |
| 16 |
Plan personal y prevención de la recaída |
Plan escrito, medidas repetidas |
Lo que la persona se lleva. Diez fichas imprimibles, enumeradas en la sección 45: mi registro, mi plan de seguridad, mi círculo, mis rituales, el espejo de otra manera, mi escala y mis exposiciones, lo que me digo, antes de un tratamiento estético, el rincón de los allegados, mi plan para después.
Lo que distingue este programa de los otros manuales de este sitio. Tres cosas. Una regla mantenida en cada sesión: nunca se discute la apariencia; se propone una segunda hipótesis y se la pone a prueba. Un plan de seguridad propuesto a todos, porque el riesgo suicida es elevado y se dice poco. Y una sección entera sobre las peticiones estéticas, ni prohibidas ni combatidas, sino suspendidas y discutidas con quienes las practican.
2. Antes de empezar
A quién va destinado este programa
Este texto se dirige a psicólogos, psiquiatras, psicoterapeutas y médicos formados en terapia cognitivo-conductual, que ya han conducido exposiciones con prevención de respuesta, que saben evaluar un riesgo suicida y que tienen acceso a una supervisión.
No está destinado ni a las personas afectadas ni a sus allegados. Describe rituales, conductas de camuflaje y zonas del cuerpo con una precisión que, leída por una persona afectada, podría alimentar la comparación y la comprobación.
Las cuatro decisiones previas
¿Hay un riesgo suicida actual? Es frecuente en este trastorno, se busca explícitamente y se trata antes o al mismo tiempo. Sección 10.
¿Hay una intervención estética programada? Si una cirugía, una inyección o un tratamiento está previsto en las semanas que vienen, la sesión 12 pasa al tercer lugar. Sección 11.
¿Se trata realmente de un trastorno dismórfico corporal? Y no de un trastorno de la conducta alimentaria, de una ansiedad social, de una depresión o de un trastorno psicótico. Secciones 3 y 8.
¿La gravedad exige un tratamiento combinado? Cuando la repercusión es grave, la recomendación del NICE es asociar un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina a la terapia (National Institute for Health and Care Excellence, 2005). Eso se decide con un médico desde el principio. Sección 15.
Lo que este programa no trata
No trata por sí solo una crisis suicida. Cuando el riesgo es elevado e inmediato, la prioridad es la seguridad, y el manual Conductas suicidas en el adulto: manual del terapeuta toma el relevo.
No trata un trastorno de la conducta alimentaria. Los manuales Anorexia nerviosa: manual del terapeuta y Bulimia y trastorno por atracón: manual del terapeuta se aplican entonces.
No sustituye un dictamen médico cuando una particularidad física real — una afección de la piel, una cicatriz, una caída del cabello — merece un tratamiento. Sección 11.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 6, 10, 11, 35 y 36: el modelo, el riesgo suicida, las peticiones estéticas, la exposición y el espejo. Cada sesión está descrita según el mismo armazón: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso.
Tres advertencias propias de este motivo de consulta.
La persona casi nunca viene por eso. Viene por una depresión, una ansiedad social, un abandono de los estudios — o la envía un dermatólogo o un cirujano. La vergüenza hace que no diga espontáneamente lo que la ocupa horas al día. Hay que hacer la pregunta.
No cree tener un problema psicológico. Cree tener un problema de piel, de nariz o de espalda. Por eso existe la sesión 2, y por eso no consiste en convencerla de lo contrario.
Y la reaseguración le acecha. Decir «pero si no se ve nada» es el reflejo más natural del mundo. Es también el primer ritual que usted realizaría en su lugar.
3. Cuatro cuadros que no hay que confundir
1. La preocupación ordinaria
Lo que usted observa. Una insatisfacción a propósito de una parte del cuerpo, a veces viva, sin rituales organizados ni evitación. La persona puede pensar en otra cosa, salir, ser fotografiada.
Lo que eso implica. Ningún tratamiento.
2. El trastorno dismórfico corporal
Lo que usted observa. Una preocupación que ocupa horas, por una particularidad que los demás no ven o juzgan mínima, con rituales — espejo, comparación, camuflaje, aseo interminable, peticiones de reaseguración — y una evitación que estrecha la vida.
Lo que orienta. La distancia entre lo que la persona ve y lo que los demás ven, y la organización del día en torno a esa particularidad.
Lo que eso implica. Es el programa descrito aquí.
3. La particularidad real y visible
Lo que usted observa. Una cicatriz, una malformación, una afección de la piel manifiesta, con un sufrimiento a la medida de lo que se ve.
Lo que orienta. La proporción. Cuando existe una particularidad leve pero la preocupación es manifiestamente desproporcionada, el diagnóstico de trastorno dismórfico corporal sigue siendo posible.
Lo que eso implica. Un acompañamiento de la adaptación a una diferencia visible y, en su caso, un tratamiento médico.
4. El trastorno de la conducta alimentaria
Lo que usted observa. La preocupación recae sobre el peso o la silueta, con restricción, atracones o compensaciones.
Lo que eso implica. Otro manual, aunque los dos trastornos puedan coexistir. Sección 8.
Las tres preguntas de la clasificación
«¿Hay alguna parte de su apariencia que le preocupe mucho, y en la que le gustaría pensar menos?» Abre la puerta. La vergüenza hace que deba plantearse, no esperarse.
«¿Cuánto tiempo al día piensa en ello, contándolo todo?» Separa la preocupación ordinaria del trastorno. Entre las preguntas de detección que propone, la recomendación del NICE considera excesivo pensar en ello más de una hora al día (National Institute for Health and Care Excellence, 2005).
«¿Qué le impide eso hacer?» Mide la repercusión y hace aparecer la evitación.
4. Lo que se observa
La preocupación
Lo que usted observa. Pensamientos sobre una o varias zonas — la piel, la nariz, el cabello, los dientes, los ojos, el vientre, los genitales, la simetría del rostro, la espalda — que vuelven sin cesar, son difíciles de apartar y ocupan a menudo varias horas al día. La zona puede cambiar con los años, y a menudo coexisten varias zonas.
Lo que la persona dice. «Desfigurado», «monstruoso», «deforme», «horrible». Rara vez «no muy guapo». El vocabulario es una información clínica.
Los rituales
Lo que usted observa. Conductas repetitivas en respuesta a la preocupación: mirarse en el espejo o en cualquier superficie que refleje, asearse o maquillarse largamente, peinarse y volver a peinarse, tocar o palpar la zona, rascarse la piel, cambiarse de ropa, fotografiarse y comparar las fotos, preguntar si «se ve», buscar en internet tratamientos u opiniones.
Los rituales mentales. Comparar la propia apariencia con la de los demás, tanto en la calle como en las pantallas, es el más frecuente, y casi siempre se olvida porque no se ve.
El camuflaje
Lo que usted observa. Maquillaje, peinado, gorra, gafas, barba, ropa ancha o superpuesta, postura, mano delante de la boca, sitio elegido en la sombra, perfil presentado a los demás. Es a menudo tan antiguo que la persona ya no lo percibe. Es una conducta de seguridad: impide descubrir que la particularidad, mostrada, no produce lo que se teme.
La evitación
Lo que usted observa. Fotografías, piscinas, citas amorosas, sexualidad, luz del día, clases, videoconferencias, y a veces cualquier salida.
Las ideas de referencia
Lo que usted observa. La convicción de que los demás notan la particularidad, la miran, hablan de ella o se burlan. La CIE-11 hace de ello una manifestación frecuente del trastorno. No indican, por sí solas, un trastorno psicótico.
El insight
Lo que usted observa. Un continuo que va de «sé que seguramente exagero» a la certeza de estar desfigurado. En una comparación directa con el trastorno obsesivo-compulsivo, la mayoría de las personas con trastorno dismórfico corporal tenían un insight escaso o ausente, mientras que la mayoría de las personas con TOC tenían un insight bueno o excelente (Phillips y cols., 2012).
Lo que eso cambia. Menos de lo que se cree. Las personas convencidas responden a la terapia y a los inhibidores de la recaptación de serotonina (Veale, Anson y cols., 2014; Phillips y cols., 2002). Lo que cambia es la manera de iniciar el trabajo: sesión 2.
La repercusión
Es a menudo masiva: estudios interrumpidos, empleo perdido, aislamiento, vida afectiva suspendida, gastos considerables. La dismorfia muscular, que tiene sus particularidades, se trata en la sección 38.
5. Lo que mantiene el trastorno
Cuatro mecanismos, y el tratamiento los aborda todos.
La atención dirigida hacia uno mismo, y la imagen interior
En las situaciones sociales y ante el espejo, la atención se fija en la zona y en una imagen interior de uno mismo, viva y deformada, más que en lo que es realmente visible o en los demás (Veale, 2004). Cuanto más se estrecha la atención, más se agranda el detalle, y más verdadera parece la imagen interior. En las personas afectadas, incluso un paso breve ante el espejo parece bastar para desencadenar esa atención dirigida hacia uno mismo y el malestar que la acompaña (Windheim y cols., 2011).
Lo que el tratamiento hace con ello. Desplaza la atención hacia fuera y hacia el conjunto. Sesiones 5, 8 y 11.
El juicio y la comparación
La imagen se juzga según criterios idealizados, por comparación con los demás, y cada comparación está perdida de antemano puesto que enfrenta una zona aislada a rostros enteros. A ello se añade la rumiación: «por qué yo», «y si empeorara».
Los rituales, el camuflaje y la evitación
Alivian a veces, tranquilizan rara vez, e impiden siempre lo mismo: descubrir que la particularidad, vista entera y sin corrección, no produce el rechazo temido. Cada ritual confirma además que el problema es la apariencia, puesto que uno se ocupa de ella. El paso por el espejo, en particular, no sigue el modelo simple de una comprobación que apacigua: es una serie de conductas de seguridad de la que casi siempre se sale peor (Veale y Riley, 2001).
El valor concedido a la apariencia
Detrás de la preocupación se encuentra casi siempre una ecuación: «si soy feo, no valgo nada», «nadie puede quererme así», «mientras esto no esté resuelto, mi vida no puede empezar». La apariencia se ha convertido en la medida del valor personal. A menudo se encuentran burlas o acoso en la historia, y las imágenes negativas y deformadas de uno mismo podrían estar ligadas al recuerdo de esos acontecimientos (Willson y cols., 2016).
Lo que el tratamiento hace con ello. Sesión 13.
El círculo completo
Un desencadenante — un reflejo, una foto, una luz, una mirada — atrae la atención hacia la zona. La imagen interior se impone. Es juzgada, comparada, y la vergüenza o la ansiedad suben. Sigue un ritual, o una evitación. Alivia poco o nada, y confirma que el problema es la apariencia. La preocupación vuelve más rápido la vez siguiente.
Es el esquema que usted dibuja en la sesión 3.